Semiologia bolilor renale si ale tractului urinar

Anamneza i istoricul bolilor renale

Examenul general si local in bolile in

afectiunile renale
 Tulburri de diurez
Diureza = cantitatea de urin eliminat ntr-un interval
normal:
de timp 800-2000 ml/24 h sau 0,5-1,5 ml/min

Poliuria: = creterea diurezei peste 2000 ml/24 h

Mecanisme de producere
Fiziologic Poliuria de filtrare: filtrrii glomerulare
Patologic fiziologic
patologic
Tranzitorie
Diureza osmotic: reabsorbiei tubulare
Persistent obligatorii de ap

De cauz renal Hidruria: absorbiei facultative de ap

lipsa ADH: diabet insipid
De cauz extrarenal
lipsa de rspuns la ADH a celulelor
int din tubul distal: diabet insipid
nefrogen
Oliguria: = reducerea diurezei ntre 800-500 ml/24 h

Fiziologic Cauzele oliguriei patologice

Patologic Cauze renale
oligurie cu densitate normal: GNAc
Tranzitorie
oligurie cu densitate : NTI cronic
Persistent
acutizat

De cauz renal Cauze prerenale: hipoTA sau/i dezechilibre

hidroelectrolitice
De cauz extrarenal
oligurie cu densitate normal sau
Cauze postrenale: afeciuni obstructive postrenale

Oliguria subizostenuric are semnificaia unei anurii

 Oligo-anuria: = reducerea diurezei ntre 500-300 ml/24 h

Anuria: = reducerea diurezei sub 300 ml/24 h

ntotdeauna patologic
Diagnostic diferenial:
Cauzele anuriei retenia acut de urin
Tranzitorie
Persistent Cauze iniial funcionale n anurie sondaj vezical
De cauz renal Cauze organice negativ
De cauz extrarenal
Prognostic
rezervat
 Nicturia: = cantitatea de urin format i eliminat
n timpul nopii =/>dect cea din cursul
zilei N diureza nocturn = 1/ 4 diureza totala

Mecanisme:
Clinostatismul i hipervagotonia nocturne fluxul plasmatic renal i filtrarea glomerular -
fenomene mai intense la bolnavii cu retenie hidro-salin sau n IRC compensat

Opsiuria: = eliminarea ntrziat a urinei n raport cu

momentul ingestiei hidrice N dup aprox. 4 ore
Cauze:
Tulburrile absorbiei, transportului i controlului hormonal al circuitului apei n organism -
ciroza hepatic cu hipertensiune portal, tulburri ale secreiei sau inactivrii aldosteronului, ADH,
estrogenilor
 Tulburri de miciune
Miciunea normal = spontan, nedureroas, complet, diurn,
voluntar, contient, frecven 3-4 ori/24 h

Polachiuria = creterea frecvenei miciunilor

ingestia de lichide
Clasificare sindroame hidropigene
tratate cu diuretice
Este regula n afeciunile vezicale Dup durat:
Diabet insipid
tranzitorie Diabet zaharat
IRC
Nu apare n glomerulopatii
permanent litiaz vezical
Apare de regul n nefropatiile Dup perioada n care prolaps uterin
interstiiale bacteriene, la care intensitatea este maxim:
aII-a jumtate a
debutul infeciei este vezical
diurn nopii, la vrstnic:
adenom de prostat
n disectazia de col vezical are indiferent de vrst:
caracter voluntar nocturn: TBC uro-genital
 Miciunea rar = reducerea numrului de miciuni 1-2 ori/24 h
Cauze:
Afeciuni renale grave
Sindroame nevrotice
Creterea capacitii vezicale

Disuria = dificultate la nceperea, desfurarea sau

terminarea actului micional
Jet ntrerupt, filiform, spiralat, pictur cu pictur:
urineaz pe bombeu tumori prostatice
Disurie+dureri lombareRVU Clasificare:
Mai frecvent la brbai;
afeciuni vezicale
la femeii n afeciuni genitale Iniial

Compensat hipertrofia detrusorului Terminal

leziuni medulare
Complet
afeciuni uretrale

Decompensatreziduu vezical RVU Postmicional pericistit

 Retenia de urin = incapacitatea vezicii urinare de a-i goli
coninutul
Clasificare
Retenia incomplet Fr distensie vezical
Cu distensie vezical
de urin: Reziduu 250-400ml

Mrimea reziduului:
afeciuni vezicale sondaj
afeciuni uretrale cistografie
afeciuni ale prostatei postmicional
ecografie
afeciuni neurologice
medulo-lombare sau periferice
instalare cronic
afeciuni extraurinare INFECIA ESTE REGULA

instalare acut corpi strini intravezico-uretrali

(mult mai rar) inflamaii grave ale cilor urinare TENESME VEZICALE+ GLOB VEZICAL
Retenia complet n absena sondajuluiMiciune
de urin: brusc, la persoane care nu au mai prin prea-plin
prezentat simptomatologie urinar EXCEPIONAL RUPTUR VEZICAL
acut:
TENESME VEZICALE+ GLOB
agravarea boli de fond care a VEZICAL+EPISOADE DE INFECIE
produs retenie incomplet de urin URINAR SEVER
cronic:
 Miciunea
imperioas = nevoia stringent de a urina imediat ce a
aprut senzaia de miciune
Cauze:
Cistite
Afeciuni ale uretrei posterioare
Malformaii pelviene
Incontinena de
= pierderea funciei de rezervor a vezicii
urin
urinare, urina scurgndu-se din vezic,
total/parial, contient/incontient
VU cu reziduu post-
miciune prin prea-plin micional
Clasificare:
Sondaj vezical pozitiv
Fals VU goal permanent
paralizia sfincterului vezical Sondaj vezical negativ
Adevrat
maturare incomplet a
controlului sfincterian
ENUREZIS = pierdere involuntar i incontient de urin
slbirea planeului perineal
sau sfincterian uretro-vezical
 MOALE, LAS
UOR GODEU PUFOS

TEMPERATURAEDEMUL RENAL ALB

LOCAL
NORMAL
INIIAL
LA PLEOAPE,
MATINAL
 Hematuria
eliminarea in urina a unui numar anormal de
Definiie: hematii

NORMAL: < 2 hematii/camp sau <1000 hematii /cm3/min

H. Microscopic: 1000-1.000.000 hematii /cm3/min
H. Macroscopic: >1.000.000 hematii /cm3/min sau 18 ml snge/l urin

Alte substane ce pot Cauze:

colora urina Reno-urinare
Urocromi
Urobilin renale
Bilirubin direct
Urai pielo-ureterale
Medicamente vezicale
Hemoglobin
Mioglobin uretro-prostatice
Porfirine Generale
 Sediul i etiologia hematuriei: hematurie de cauza
glomerulara
Sedimentul urinar calitativ
Hematii dismorfe +/-
cil H
Hematii izomorfe hematurie de cauza
nonglomerulara

hematurie iniialsediu subvezical

Proba celor 3 pahare
Pahar
Pahar hematurie terminalsediu vezical
Pahare ++
hematurie totalsediu nalt
Sediment urinar cantitativ minutat

Alte investigatii: RRS, UIV, PBR, CT/RMN etc

 LEUCOCITURIA
Definiie: Numar crescut de leucocite n urin
TBC renal
Litiaz infectat
NORMAL: 1-2 leucocite/cmp microscopic sau Neoplasm
max 5-6 leucocite/mm3 la proba Stansfeld sau Nefrite interstiiale
5000-6000 leucocite/min la proba Addis
Cistit
Diverticuli
Piurie: >100.000 leucocite /mm3 Malformaii
Litiaz
Diagnostic diferenial Cauze: Neoplasm
Urina tulbure ce Renale
TBC
conine urai,
Uretrit
fosfai, carbonai parenchimatoase
Urina cu aspect Prostatit
lptos din chilurie vezicale
Puroiul de uretro-prostatice Abces perirenal,
origine uretral perirectal, apendicular
sau genital Extrarenale
deschis n cile
urinare
 Proteinuria Urina primar:
2-20 g proteine
95% din proteine
resorbite n TCP
Urina
final:
sub 100 mg
180-200 l plasm/24h proteine/24h
50% din
plasm
50%
albumine secretate
tubular
fr fraciuni globulinice

75% n clinostatism
25% n ortostatism
ADULT SNTOS:
sub 150 mg/24h Crescut n:
Microalbuminuria febr
efort intens
= albumina ntre 30-
perfuzii cu albumin
300mg/zi administrare de
droguri presoare
Mecanisme Proteine care traverseaz filtrul glomerular i scap reabsorbiei tubulare
Proteine tisulare renale: secretate tubular/rezultat al leziunilor tubulare
Proteine de tract urinar: vezic, uretr, glande accesorii/inflamaie
Albumin 5-25 mg
Analiza calitativ Proteine plasmatice-50% IgG
Proteine neplasmatice-50% IgM
Lan uor
Lan uor
2 microglobulin
Alte P i urme 20 mg

Clasificare clinic Tamm-Horsfall 40mg

Intermitent
Altele
Persistent
Copii, adolesceni,
tineri:
Diverse nefropatii ortostatism
hiperlordoz
Clasificare fiziopatologic efort prelungit
Proteinurie glomerular
postprandial
Proteinurie tubular
Proteinurie de flux
Proteinurie tisular
Alte proteinurii
 Prin ultrafiltrare, datorit tulburrilor de permselectivitate glomerular
0,2 - peste 20 g/24h
Mecanism
nefrotic: peste 3,5 g/24h/1,73m2
Proteinuria glomerular

nonnefrotic: sub 3,5 g/24h/1,73m2

selectiv: predomin albuminele

neselectiv: albumine+majoritatea globulinelor plasmatice n
proporii similare celor din ser
stri febrile
dup efort mare
Tranzitorie: sub 1 g/24h; zile/sptmni; fr HTA, temperaturi
sediment normal, funcie renal normal extreme
Clinic Ortostatic: max 2 g/24h; dispare dup repaus, insuficiena
reapare dup ortostatism prelungit; sediment normal cardiac congestiv
dup convulsii
Microalbuminurie: creterea excreiei albuminei n
prezena unei proteinurii sub 150mg/24h nefropatia
Nonnefrotic: 150 mg-3,5 g/24h diabetic la debut
HTA esenial
De rang nefrotic peste 3,5 g/24h
selectiv
neselectiv
 Prin reabsorbie inadecvat a proteinelor ce filtreaz
glomerularsecreie tubular : n NTI
Mecanism albumin sub 15%, proteine cu GM mic n urin
0,2 - 2 g/24h 2 - micgroglobulin
-globulin
Proteinuria tubular

scderea resorbiei tubulare:

-globulin
hipersecreia tubular:
lizozim
2-microglobulin
n urin
IgM
IgA

Cauze
Toxic endogen: lanuri uoare ce lezeaz tubii (MM),
lizozimurie(leucemia mielomonocitara)
Toxic exogen: Hg, Pb, Cd, tetraciclin veche
Nefropatii tubulo-interstiiale ce lezeaz predominant TCP: LES, NTIAc de
sensibilizare, uropatie obstructiv, NTICr, sindrom Fanconi
 Proteinuria de flux perfuzii cu albumin
mielom
n hiperproteinemiile cu proteine variate i/sau modificate ce multiplu(proteinurie
traverseaz uor capilarele glomerulare Bence Jones)
Proteinuria per se Nu este un indicator de boal renal leucemia
Nu se nsoete de edeme ! mielomonocitar
0,2 - zeci de g/24h ( lizozimurie )
boala Franklin
(fragmente Fc)
Proteinuria tisular distrugeri tisulare,
hemoliz
n leziuni de tip inflamator sau neoplazii de tract urinar (hemoglobinurie,
sub 0,5 g/24h mioglobinurie)

Alte proteinurii
Efracii limfatice, arteriale, venoase n cile urinare
 Sediu
prerenal
proteine
patologice
Sediu renal din snge
permeabilitiiglomerulare
tulburri de reabsorbie
tubular
hipersecreie tubular
Proteinurie minim: sub 0,5 g/24h
nefropatii interstiiale
nefroscleroza hipertensiv
Sediu postrenal nefropatii tubulare
afeciuni postrenale
infecii i tumori de
IRC sever
tract urinar
Proteinurie mijlocie: 0,5-3g/24h
glomerulopatii acute/cronice,
primare/secundare
Proteinurie masiv: peste 4-5 g/24h
glomerulopatii cu sindrom nefrotic
Proteinurie + Hematii dismorfice: glomerulopatie
mielom multiplu
Proteinurie + Hematii normale: leziune de tract urinar filarioz
 Alte semne
Pneumaturia = prezena de gaze n urin
Cauze:
Fistulizarea poriunii terminale a intestinului n cile urinare
Fermentarea glucozei n urin la bolnavii cu DZ
Chiluria = prezena de limf n urin

Cauze:
Chiluria+ProteinurieHipoproteinemie Obstrucia canalului toracic n filarioz
SIMULEAZ SINDROMUL NEFROTIC
Efracii neoplazice ale cilor limfatice urinare

Lipiduria = prezena de lipide n urin

Cauze:
Sindromul nefrotic

URINA NORMAL NU CONINE LIPIDE Leucodistrofia metacromatic

Boala Fabry
 Semiologia bolilor renale si ale tractului urinar

Urina normal i patologic

EXAMENUL FIZIC AL URINEI

EXAMENUL CHIMIC AL URINEI
ALI COMPUI URINARI
COMPONENI URINARI ANORMALI
EXAMENUL MICROSCOPIC AL
SEDIMENTULUI URINAR
 800 - 2000ml/24h sau 0,5 - 1,5 ml/min sau 20 ml/kg
Diureza diurn: Diureza nocturn = 4:1 - 2:1 Fiziologic
Volum aport excesiv de lichide
Diureza minim necesar pentru eliminarea
cataboliilor de ctre un rinichi normal: 500ml Patologic
afeciuni tubulare
Examenul fizic al urinei

afeciuni interstiiale
Valori normale: 1001 - 1040
(prin leziuni tubulare
peste 1010: hiperstenurie secundare)
= 1010: izostenurie diabet insipid
fazele avansate ale IRC
Densitate sub 1010: subizostenurie
Osmolaritatea reflect mai fidel funcia Fiziologic
de concentrare a rinichiului limitarea aportului de
Densitate sczut:
lichide
ingestia de alimente excesiv
Densitate crescut: de uscate/srate
pierderi excesive extrarenale
Peste 1040
proteinurie masiv
Urina proaspt emis: transparent, clar glicozurie masiv
Modificri de transparen: dup UIV
Transparen precipitare de sruri
dup administrarea de
multiplicare microbian
prezena de leucocite, hematii dextran
 pH = 4,6 - 8
Reacie Aciditatea: sruri acide, acizi disociai, acizi organici
parial redus de secreia tubular de amoniac
Urini acide: acidoza metabolic
Urini alcaline: vrsturi acide abundente, ITU cu aport excesiv de lichide
germeni ureazosecretori reducerea perspiraiei
administrare de diuretice
diet bogat n vegetale
Caracteristic, datorat acizilor volatili nefrite interstiiale cronice
Urini infectate: miros amoniacal, uneori fetid
DZ necompensat
Diabet, inaniie: miros de mere putrede (corpi
cetonici
diabet insipid
Miros
Ingestia de sparanghel, hrean, usturoi: miros IRC
neplcut (mercaptani) IRA - faza de reluare a
Urina conservat: miros amoniacal diurezei
(descompunerea ureei)

urina concentrat
Urina normal: galben (pigmeni fiziologici)
aport hidric redus
de origine renal: urocrom
de origine extrarenal: pigmeni biliari,
hipersudoraie
urobilin, porfirine febr
Culoare Urini decolorate dieta hiperproteic
Urini hipercrome hematuria
melanurie
diverse substane
 Normal: filtreaz glomerular 800 - 1500 mg/24 h
Examenul chimic al urinei - produi azotai
Creatinina
Se elimin integral prin urin
Secreia tubular apare doar n reducerea sever a numrului de nefroni
funcionali activi

Normal: 20 - 40 g/24 h - URIN

Ureea Excretat urinar: indicator al capacitii de concentrare a rinichiului
Cu ct debitul urinar scade, cu att proporia de uree eliminat fa de cea filtrat
scade
La bolnavii cu afeciuni renale: trebuie corelat cu mrimea diurezei, coninutul
dietar n proteine, starea funcional tubular

Gut
Acidul uric Normal: 0,4 - 2 g/24 h - URIN LGC
Valori crescute ale uricozuriei
Numeroi ageni farmacologici Policitemia vera
influeneaz uricemia i uricozuria Stri febrile Uricacidurie
(hiperuricemiani, hipouricemiani) Sarcin toxic
Sindrom Fanconi
Sindromul de liz tumoral
Examenul chimic al urinei - substane anorganice

Compoziia ionic a plasmei Compoziia ionic a urinei

Cationi Anioni Cationi Anioni

Na Cl Na Cl
142 mEq/l 103 mEq/l 120 - 190 mEq/l 120 - 190 mEq/l
K HCO3 K HCO3
5 mEq/l 27 mEq/l 50 mEq/l 20 - 30 mEq/l
Ca HPO4 Ca HPO4
5 mEq/l 2 mEq/l 150 - 250 mEq/l 25 - 30 mEq/l
Mg Acizi organici Mg
5 mEq/l 6 mEq/l 8 mEq/l
Proteine
16 mEq/l
Total Cationi Total Anioni
155 mEq/l 155 mEq/l
 Normal: 110 - 250 mEq/ 24 h - URIN
Clorul 95 - 105 mEq/l - SNGE
Variaz n funcie de perspiraie i de aportul de sare
Anomalii asociate frecvent cu tulburri de eliminare a produilor azotai sau
ale echilibrului acido-bazic secundare suferinei tubulare renale

Normal: 100 - 200 mEq/ 24 h - URIN

135 - 145 mEq/l - SNGE
Filtreaz glomerular, se reabsoarbe 80% n TCP, restul reabsorbiei: sub
control hormonal n TCD i tubii colectori
Sodiul
Dependent de aportul de sare i de starea funcional a rinichiului
Ofer date globale asupra strii funcionale a rinichiului, glandelor
suprarenale, echilibrului acido-bazic i hidro-electrolitic

Normal: 40 - 80 mEq/l - URIN

3,5 - 5 mEq/l - SNGE
Potasiul Raportul normal Kaliurez/Natriurez = 1/3 - 1/6
Hiperkaliemiile cu risc vital : cele nsoite de diurezei sub 500ml/24h
 Proteinuria Normal: sub 150 mg/24 h

Glucozuria Normal: sub 100 mg/24 h

Componeni urinari anormali

Glucoza: integral reabsorbit n TCP; glicemia > 180

mg/dleliminare renal prin depirea capacitii de
transport
Utilitate:
depistare DZ
confirmare DZ
urmrirea eficienei terapeutice

+Hiperglicemie: Fr Hiperglicemie:
DZ
diabet renal
Hipertiroidism
Afectare TCP congenital sau
Acromegalie
dobandita
Hiperplazii/tumori
corticosuprarenaliene
Stress
Afeciuni cerebrale
IM la 70% din gravidefr
Diet hiperglicemic
semnificaie
 Normal: abseni
Corpi cetonici
Diabet zaharat decompensat
Anorexie, post prelungit
Febr, tulburri gastro-intestinale, postanestezie
15% din bolnavii internai pentru boli acute

Prezena de hemoglobin liber n urin

Hemoglobinuria
Arsuri severe extinse
Sindrom de strivire
Hiperpirexie
Intoxicaii cu ciuperci, mucturi de arpe
Malarie
Anemii hemolitice
Hemoglobinurie paroxistic

Mioglobinuria ereditar
Mioglobinuria Deficitul de fosforilaz
Sindromul de strivire
Normal: Distrofia muscular progresiv
n urin = 0-2g/ml Polimiozita
n snge = 30-90 g/ml Ocluzia arterial - IM
Electrocutare
Intoxicaia cu CO
Insolaia sever
Examenul microscopic al sedimentului urinar Examen calitativ, simplu
Date comparative cu ale biopsiei renale

Urina normal
Rare celule epiteliale (sub 5/cmp microscopic)
Rare leucocite (1-3/cmp)
Foarte rare hematii (1-2/cmp)
Nu conine cilindri (eventual civa cilindri hialini)

Formaindicator al provenienei
Celule epiteliale Celule epiteliale grupate: ntotdeauna semnificaie
patologicproces inflamator intens

Peste 5 leucocite/cmp - tulbur urinainfecie

Leucocite urinar
Leucociturie patologic+cilindri leucocitari = origine
parenchimatoas
Leucocite peroxidazo-pozitive Sternheimer-
MalbinMarkeri ai PNC
 GRANULARI
Cilindrii HIALINI intotdeauna patologici, dar
Persisteni nespecifici: Necroza tubular
Leziuni glomerulare acut, GNC, Pielonefrit,
Temporari Nefroscleroza hipertensiv,
Stri febrile Intoxicaia cronic cu Pb
Exerciii fizice intense

LEUCOCITARI ERITROCITARI
Pielonefrite Afeciuni glomerulare
Nefrite interstiiale

EPITELIALI GRASOSI CEROI

NTA, NTIA IRC sever
GN proliferative PIGMENTARI
uneori si in GNRP
Sd nefrotic

Hematuria Hematuria microscopic patologic: peste 1 hematie/ mmc la

proba Stansfeld sau peste 1000 hematii/ml/min la proba Addis
 Semiologia bolilor renale si ale tractului urinar

Probele funcionale renale

1. TUBULARE
Proba de concentratie
Proba de dilutie Nu mai sunt utilizate de rutina
Proba de acidifiere

2. GLOMERULARE
Clearance: inulina, izotopi (IOTOLAMAT,
IOHEXOL, TECHNETIU..), creatinina
Formule Cockroft, MDRD, CKD-EPI, Scwartz
(copii)
 Definiie Volumul de plasm n ml epurat de ctre rinichi n unitatea de timp

Formula de calcul Cl (ml/min) = UxV/P

U= concentraia urinar, P cea plasmatic, V = volumul urinei
Clearance

Determinarea cantitativ a valorilor filtrrii glomerulare / fluxului

Utilitate plasmatic renal
Pentru substane filtrate i secretate, Cl > RFG
Pentru substane filtrate i reabsorbite, Cl < RFG
Pentru substane incomplet filtrate / i secretate i reabsorbite, Cl
ofer puine informaii

Clearance la inulin Pentru determinarea filtrrii glomerulare

Avantaje:
Filtrare glomerular liber
Nu e secretat/reabsorbit/sintetizat/metabolizat la nivel
tubular renal
Inert fiziologic Clearance-ul de inulin = RFG
Dezavantaj: = 130-120 ml/min/1,73 mp (la
Costul mare ambele sexe, ntre 20-30 ani)
Markeri radioizotopici ai RFG 125I - iothalamate
secreie tubular foarte mic
legare de proteine sub 5%
o singur doz de 20-35 microCi
costisitor
99mTc - DTPA
frecvent folosit pentru scanning
legare de proteine 4-10%
51Cr - EDTA:
nu se leag de proteine
filtreaz liber glomerular
costisitor

Iradiere sczut, pot fi folosii la gravide

 Semiologia bolilor renale si ale tractului urinar

COCKROFT GAULT
(140 Vrsta) Greutate
Clcr 0,85( F )
72 Crs(mg / dL)
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
GFR (mL/min/1.73 m2) = 175 (Crs)-1.154
(Vrst)-0.203 (0.742 dac e femeie) (1.212
dac este afroamerican)
CKD-EPI (Chronic Kidney Disease epidemiology
collaboration) ptr stadii mici ale BCR
RFG = 141 min (Crs /, 1) max(Crs /, 1)-1.209
0.993Age 1.018 [dac este femeie] 1.159 [dac este
afroamerican]
Crs creatinina seric n mg/dL,
este 0.7 pentru femei i 0.9 pentru sex masculin,
este -0.329 pentru femei i -0.411 pentru brbai
 Semiologia bolilor renale si ale tractului urinar

Imagistica aparatului renal

RADIOGRAFIA RENALA SIMPL
ECOGRAFIA
UROGRAFIA
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT AXIAL
EXPLORAREA RINICHILOR CU IZOTOPI
RADIOACTIVI
REZONANA MAGNETIC
BIOPSIA RENAL
 Echo Doppler
Ecografia
 calculi
configuraie nefrocalcinoz
exterioar calcificri
Radiografia renal simpl

poziie tuberculoase/tumorale
dimensiuni osteoame
corpi strini

NORMAL: RINICHII SUNT SIMETRICI, CONTUR

REGULAT, DIMENSIUNI EGALE, RINICHI DREPT
UOR INFERIOR CELUI STNG

coasta XI simfiza pubian CI: SARCINA

umbrele muchilor psoas i ale
apofizelor transverse vizibile
 EXAMINAREA CU SUBSTAN DE CONTRAST A
CILOR URINARE INTRA I EXTRARENALE

60-100 ml subst. contrast

i.v. n bolus CI n colic
Urografia

clieu 1: la 30 sec clieu 2: la 5 min

clieu 3: la 10 min. clieu 4: la 30 min.

Tomografia computerizat axial

TC
 SCINTIGRAFIE

PROBA LA CAPTOPRIL
Explorarea cu izotopi radioactivi

NEFROGRAM IZOTOPIC
Rezonana magnetic
RMN
 INDICAII: SN la adult, SN corticorezistent la copil,
suspiciune GN n boal sistemic
IRA sec. unei GNRP, lips de recuperare dup 3-6 spt.,
suspiciune NTI acut
IRC incert + rinichi de dimens. Normale
Boli sistemice cu afectare renala
Biopsia renal

Transplant: suspiciune rejet, recurena bolii de baz

Nefropatii ereditare
Proteinurie>1g/zi persistenta

CONTRAINDICAII:
absolute: diateze hemoragice, terapie anticoagulant, tumor
intrarenal, rinichi unic
relative: HTA necontrolata, afeciuni febrile, hidronefroz,
abcese perinefretice, nefrocalcinoz extensiv, anemie
sever, IRC terminal, obezitate marcat, chisturi multiple
 SINDROAME RENALE

SINDROM NEFRITIC ACUT

SINDROM NEFRITIC CRONIC
SINDROM NEFRITIC CRONIC ACUTIZAT
SINDROM GLOMERULAR RAPID PROGRESIV
SINDROM NEFROTIC
SINDROMUL NEFROPATIILOR INTERSTITIALE
SINDROAME TUBULARE
SINDROAME RENALE VASCULARE
SINDROM DE IRA
SINDROM DE IRC
 SINDROM NEFRITIC ACUT evolutie spre vindecare
de obicei
ETIOLOGIE : GNADPS; GN bact., virale, parazitare; Boli sistemice

CLINICA : Tipic - GNADPS: la 10-14 zile de la infecie streptoc. debut acut cu:
EDEME, HEMATURIE, OLIGURIE, HTA
PARACLINIC : SANGE :
URINA: - stigmate infectie (GNADPS)
proteinurie 1-3g/24h, neselectiva - scaderea complementului
hematurie micro/macro + cil. E + E dismorfe - imun: C , CIC, globuline
densitate normala - sd. Inflamator: VSH, alfa2 glob, PCR
PATOGENIE : IMUNA CIC : GNADPS, LES, etc
Ac. Anti MBG: Goodpasture
FIZIOPATOLOGIE :
Inflamatie glomerulara + proliferare endoteliala/mezangiala/epiteliala +
depozite de Ig +/- complement
OLIGURIE, RETENTIE HIDROSALIN

proteinurie RFG, FSR = N, FF EDEME HTA

SINDROM NEFRITIC CRONIC evolutie spre IRC

ETIOLOGIE : GN poststreptococic, GN infectiose, GN primitive

CLINIC :

Prezente : GNC acutizata

HTA - precoce. agravata de instalarea IRC I. cardiac
Edeme - absente de obicei
dieta hipersodata
Diureza normala , oligurie in acutizari
aport hipoproteic prelungit
PARACLINIC :
IRA, IRCT
- proteinurie 0,5-2g/zi - creste in acutizari, scade in IRC, dupa IEC, AINS
- hematurie micro persistenta, in acutizari : macro + cil. H
- scadere cronica a RFG, cresterea retentiei azotate (evol. spre IRC)
SINDROM NEFRITIC CRONIC
ACUTIZAT

LIPSA INTERVALULUI LIBER ( acutizarea se face intrainfectios )

LIPSA STIGMATELOR DE INFECTIE STREPTOCOCICA ( apar dupa 2-3 sapt )

RETENTIA AZOTATA POATE AVEA VALORI MARI CARE NU SCAD DUPA

RELUAREA DIUREZEI
SINDROM GLOMERULAR RAPID PROGRESIV

ETIOLOGIE : GN postinfectioase, boli sistemice (PAN, Goodpasture), GNEC idiopatica

Proliferare epiteliala (extracapilara) cu formarea

SUBSTRAT MORFOLOGIC :
de crescenturi in > 50% din glomeruli

Debut ca un sindrom nefritic acut dar evolutia este

PARTICULARITATI :
foarte rapida (cateva luni) catre IRC terminala
 SINDROM NEFROTIC
modalitate particulara de
evolutie a unei GN

DEFINITIE : Ansamblul modificarilor clinicobiologice secundare proteinuriei

masive ( > 3,5g/1,73m2/ 24 ore)

SN pur: numai proteinurie

CLASIFICARE :
SN impur: proteinurie + hematurie + HTA

FIZIOPATOLOGIE : Alterarea permselectivitatii MBG

numai electrice (GN cu LM) pierdere predom. de

albumina = proteinurie
selectiva

electrice si dimensionale proteinurie neselectiva

SINDROM NEFROTIC pres. oncotice EDEME
sinteza hepatica
hipoalbuminemie
PROTEINURIE < 3g% DENUTRITIE
MASIVA
Ig INFECTII
antitrombina III TROMBOZE

transferina ANEMIE

Vit. D-binding protein VITAM. D

tiroxin-binding globulin HIPOTIROIDIE

Lp-lipaza HIPERLIPEMIE

LM RFG normal + hipovolemie activarea RAA, SN simpatic, ADH

alterare struc.MBG RETENTIE RENALA HIDROSALINA
RFG + hipervolemie, RA inhibat
 SINDROM DE NEFROPATIE INTERSTITIALA
Manifestari clinicobiologice secundare leziunilor tubulare de insotire

ETIOPATOGENIE :

infectii mec. ascendent PNA, PNC

medicamente mec. imunoalergic ex. Antibiotice, AINS

RVU inflamatie cronica interstitiala +/- infectie PNC atrofica

alterarea metab.
toxice Pb, analgezice, hipercalcemie
oxidativ/efect toxic direct

necunoscuta nefropatia endemica de Balcani

obstructiva , boli sistemice etc

SINDROM DE NEFROPATIE INTERSTITIALA

infectioasa = PNA : stare toxica +

leucociturie, bacteriurie, cil. leucocitari,
NTI ACUTA proteinurie tubulara

imunoalergica/toxica = tablou de IRA

scadere precoce a cap. de concentrare,

NTI CRONICA
poliurie, proteinurie mica, diselectrolitemii

PNC: rinichi mici, asimetrici Toxice: rinichi mici, simetrici

SINDROAME TUBULARE

ACUTE = toxice = IRA (necroza tubulara acuta)

CRONICE = toxice / ereditare

TCP: TCD:
aminoacidurie hipostenurie
glicozurie hipernatriureza
bicarbonaturie
fosfaturie

Fanconi, diabet renal, Boala chistica a

rahitism renal, medularei, acidoza
cistinurie etc tubulara distala etc
 SINDROAME RENALE VASCULARE
RELATIA HTA - RINICHI = BIDIRECTIONALA

NEFROSCLEROZA HIPERTENSIVA = leziunea renala

datorata unei HTA esentiale benigne cu evolutie de lunga durata,
pe rinichi anterior sanatosi
! MICROALBUMINURIA = marker precoce al nefroangiosclerozei

HTA PARENCHIMATOASA = HTA secundara unei nefropatii

cronice bilaterale: GNC, BPR, NTIC.
Cauze: retentie hidrosalina, activarea SRA, a SN simpatic,
hipersecretie de endotelina, mec. renopriv,

HTA RENOVASCULARA = HTA secundara stenozei de artera

renala
HTA din UREMIE, HTA la dializati mecanisme multiple
SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTA =
deteriorarea brusca a RFG cu cresterea produsilor de retentie
azotata in sange

INJURIE RENAL ACUT

ALTERAREA HEMODINAMICII NECROZ TUBULAR

Kf FSR OBSTRUCIE RETRODIFUZIE

TUBULAR TUBULAR

PUF

RFG
 SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTA
IRA PRERENALA
- SCADEREA VOLUMULUI INTRAVASCULAR
hemoragii
depletie de VEC: pierderi gastrointestinale, renale, cutanate
sechestrare de lichide: arsuri, sindrom de zdrobire, peritonite, pancreatite,
ileus dinamic, stari hipoalbuminemice, boli hepatice severe cu hipertensiune
portala

- SCADEREA DEBITULUI CARDIAC

disfunctie miocardica: infarct, ischemie, miocardite, cardiomiopatii, HTA,
valvulopatii, CPC, aritmii
tamponad pericardica

- SCADEREA RVP: sepsis, medicamente: vasodilatatoare, hipotensoare

- VASOCONSTRICTIE RENALA SEVERA - medicamente: AINS, ciclosporina A,

amfotericina B; sepsis; sindrom hepatorenal;
 SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTA
IRA INTRINSECA
- Boli renale vasculare ocluzive: ateroscleroza, embolie/tromboza de artera renala,
anevrism disecant de aorta, tromboza de vena renala
- Boli glomerulare sau ale vaselor mici intrarenale
a. glomerulonefrite acute
b. sindrom hemolitic-uremic
c. HTA maligna
d. sclerodermie
e. eclampsie
- Nefropatii interstitiale acute infectioase, alergice sau medicamentoase
- Afectare tubulara
a. Necroza tubulara acuta
- ischemica (toate cauzele prerenale)
- toxic: antimicrobiene, citostatice, ciclosporina, AINS,
substante de contrast
- pigmenturie: mioglobinurie, hemoglobinurie
b. Obstructie intratubulara acuta
- cristale: acid uric, metotrexate, aciclovir, sulfadiazina
- cilindrii: mielom multiplu
 SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTA

IRA POSTRENALA
- Pelvis si uretere
Obstructie intrinseca: calculi, cheaguri de sange, resturi de papila
necrozata, neoplasme
Obstructie extrinseca: neoplasm retroperitoneal sau pelvin, fibroza
retroperitoneala, ligatura accidentala intraoperator
- Vezica urinara
hipertrofie benigna sau cancer de prostata
carcinom vezical
litiaza
cheaguri de sange
vezica neurologica
- Uretra: stricturi, fimoza
SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA ACUTA
A. FAZA PREANURICA (DE DEBUT)
B. FAZA DE STARE (ANURICA)
C. FAZA POLIURICA (DE RELUARE A DIUREZEI)

INDICI URINARI - valoare orientativa

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
IRA prerenal IRAI
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Osm. urinei (mOsm/kg H2O) > 500 < 350
Na urinar, mmol/L < 20 > 40
Uree u./uree sg. >8 <3
Creatinin u/creat. sg. > 40 < 20
Index de insuficien renal <1 >1
Excreia fracionat de Na <1 >1
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
SINDROM DE INSUFICIENTA RENALA CRONICA
- diminuarea progresiva a RFG + cresterea creatininemiei
- urmare a unei boli sistemice sau a bolilor renale
cronice bilat./pe rinichi unic; uneori dupa o afect. acuta
(necroza corticala bilaterala)

2002 BOALA CRONICA DE RINICHI (BCR)

Prezena pentru o perioad de mai mult de 3 luni
a anomaliilor structurale sau functionale renale
cu sau fara scderea RFG sub valoarea de
60ml/min/1,73mp suprafa corporal sau numai
scaderea RFG<60ml/min/mp
CAUZELE BCR: DZ, HTA, GN, Boli chistice, NTIC, U. obst.
STADIALIZARE
STD Descriere RFG
(ml/min/
1,73mp)
1 Afect renala (modif 90 Asimptomatic
urinare /sg/imagistice)
cu RFG normal
Asimptomatic
2 Afect renala cu RFG 60-89
usor scazut
Simpt min, PTH,
3 Scadere moderata a 30-59 D3, EPO
RFG
4 Scadere severa a RFG 15-29 Sd uremic
Supravietuire
5 Insuficienta renala < 15 numai cu dializa
terminala