ASTMUL

GLOBAL INNITIAVE FOR

ASTHMA
GINA

boal inflamatorie cronic a cilor

respiratorii mari i mici
Obstructia in astm:
- bronhoconstrictie
- edem
- mucus
- remodelare bronsica initial reversibila
spontan sau sub terapie
La indivizi susceptibili inflamaia
determin:
1. obstrucia
difuz a fluxului aerian
variabil ca intensitate
frecvent reversibil spontan sau la
tratament

2. amplificarea hiperreactivitii
bronice preexistente
La indivizi susceptibili inflamaia
determin:
episoade recurente de dispnee
wheezing, tuse,
senzaie de constricie toracic

ndeosebi noaptea i dimineaa

 Numeroase celule implicate n
reacia inflamatorie
fibrele musculare
netede
celulele epiteliale
eozinofile
mastocite/bazofile rezident
e
limfocite T i B
migrate i
celule dendritice rezidente
 Definiia histologic
denudarea epiteliului
cilor respiratorii

depunerea de colagen
la nivelul membranei
bazale i subepitelial =
fibroz
hiperplazia i
hipertrofia fibrelor
musculare netede
numr crescut de
miofibroblati
 Definiia histologic
hiperplazia i
hipertrofia celulelor
mucosecretante i a
glandelor din
submucoas
infiltrat inflamator
cronic

neovascularizaie

elastoliz
remodelare bronic
 Definiia fiziopatologic

Pentru aduli documentarea

reversibilitii obstruciei:

1. Variabilitatea diurn PEF cu 10-20%

2. Creterea VEMS cu 15% la 15 min. de

la bronhodilatator
 Epidemiologie

Prevalena:
10% la copii
> 75% cazuri debut < vrsta de 10 ani
cea mai frecvent boal cronic a copilriei
n copilrie sex ratio 2/1 apoi egalizare
5% la aduli
evoluie parial paralel cu a atopiei
dublarea prevalenei n 1989 comparativ cu 1964
(studiul Aberdeen)
Mortalitatea:
1-5/105
60 000 decese anual ndeosebi la
vrste tinere prin forme severe
incorect evaluate i tratate pe termen
scurt (atacul de astm) i lung
 Factori de risc (cauzele)
Terenul genetic
Atopia
Programarea fetal
Vindecarea epiteliala
cu defect Factorii de mediu

Profil T
helper 2

HRB
 Atopia

Predispoziia organismului de sintez

IgE specifice la antigene inofensive din
mediu

Singurul factor de risc demonstrat

pentru astm

Crete riscul de 10-20 X, ndeosebi

pentru debutul atopiei la vrste tinere
 Programarea fetal

AHC de atopie sau astm, ndeosebi materne, sunt

factor de risc

Alergenele trec placenta n cantiti sczute cu

sensibilizare in utero
 Vindecarea epitelial cu defect

Susceptibilitate nnscut crescut a

epiteliului respirator la apoptoza indus prin
stress oxidativ sau ali stimuli, amplificat
n prezena celulelor inflamatorii

vindecarea epiteliului respirator se face cu

defect cu activarea persistent a
subunitii trofice epitelio-mezenchimal
Hiperreactivitatea bronic

motenit dobndit
inflamaia

remodelarea
Hiperreactivitatea bronic

tranzitorie persistent

eozinofile, bazofile, inflamaie minim i

mastocite prin predominana
intermediul LT remodelrii
 Remodelare
Inflamaie
Inflamaie cronic
acut
Obstrucia
ireversibil
a CR
Exacerbri
Simptome: dispnee HRB
expiratorie, tuse,
wheezing,
constricie toracic
 Factori de risc (cauzele)

inflamaia

HRB simptome
Obstrucia
CR

triggeri
Profil T HRB
helper 2

INFLAMAIE MINIM PERSTENT

TRIGGERI

simptome
 TRIGGERI

specifici nespecifici

Inflamaie Inflamaie
mediat IgE non-IgE
 pneumalergene trofoalergene

specifici

alergene alergene
medicamentoase profesionale
 Aspirina, betablocante, IEC,
AINS, pirazolone, sulfii,
efort colorani, conservani

Reflux nespecifici
GE

Aer rece, poluare,

inversiuni termice, Infecii CR
mirosuri puternice, etc.
Importanta infeciilor virale ca trigger al
exacerbrilor astmatice
80-85% la copii; 2/3 rhinovirus

76% la adulti v. influenza

Infeciile virale actioneaz sinergic cu

alergenii i poluanii ca trigger al
exacerbrilor astmatice

Sensibilizare la alergen + expunere + infecie

viral = 8x risc de exacerbare
 Inflamaia acut

Reacia precoce Reacia tardiv

activare recrutare celule
mastocite i inflamatorii n CR
macrofage
eliberare activare
eozinofile,LTC
D4, bazofile,
mediatori citokine, neutrofile i
proinflamatori chemokine macrofage
Consecine inflamaiei acute - reacia
precoce i tardiv:

bronhoconstricie
stimularea secreiei de mucus
vasodilataie
exudare plasm i proteine plasmatice
n lumenul CR

OBSTRUCIA
CILOR
RESPIRATORII
Inflamai
a cronic
 Inflamai
a cronic

caracter
precoce
sistemic

multifactoriala
Caracter sistemic

ntregul SI al mucoaselor cu
localizare preferenial la nivelul
mucoasei respiratorii, snge, MO
 multifactoriala

Triggeri Numeroase
multipli celule
implicate
Mastocit
Eozinofil
LT
DC FMN epiteliu
 Inflamaia prin reacie imun

1 Celulele dendritice:
numr crescut n epiteliul i submucoasa CR

rol cheie n:
- captarea i prelucrarea atg.
- prezentarea ctre LT i orientarea ctre profil T
helper 2
2. LT:
DC migreaz n gg. lf. unde prezint atg. n
asociere cu MHC cl.II ctre LT helper 2
LT helper 2 secret IL4, IL5, IL6, IL9, IL13

3. Limfocitul B
secreie IgE, leucotriene

4. Mastocitul
IgE+Atg degranulare mastocitara
Inflamaia neurogen :
mediatorii inflamatori sau contactul cu factori
trigger determin stimularea terminaiilor
nervoase aferente din CR cu:
1. eferen vagal bronhoconstrictoare
important n exacerbri i n astmul indus de beta blocante,
stress
accentuat prin deficitul rc. M2 indus de infecii virale,
expunere la alergen, MBP

2. reflex de axon cu sinteza i eliberarea din

sistemul NANC a takininelor: substana P, NGF,
neurokinina A
Mecanismele cronicizrii inflamaiei
persistena stimulului antigenic:
expunere cronic la alergen peren
autoalergen n astmul intrinsec
infecie latent (adenovirus, VSR,
C.pneumoniae) ce stimuleaz profilul TH2

Expansiunea LT (CD4 i CD8) alergen-

independente cu producie local AUTONOM
de IgE PERSISTENA INFLAMAIEI
ALERGICE INDEPENDENT DE ALERGEN
Inflamaia din astm particulariti
regionale
CR mari i mici

pattern inner pattern outer

accesibil numai
medicaiei sistemice
Fiziopatologie
 Disfuncie modificri
ventilatorie ale reculului
obstructiv elastic
Obstrucia CR alveolar

scderea creterea hiperinflaie

volumelor rezistenei
pulmonare la flux
Anomalii
V/Q
 Hipoventilaia alveolelor perfuzate

obstrucie Hipoxemie
moderat

Polipnee reflex
moderat

Hipoxemie cu normocapnie =
IR de tip I
 Hipoventilaia alveolelor perfuzate

obstrucie Hipoxemie
sever

Polipnee reflex

Hipoxemie cu hipocapnie i
alcaloz respiratorie
 Hipoventilaia alveolelor perfuzate

obstrucie Hipoxemie
foarte
sever/
prelungit Polipnee reflex

Hipoxemie cu hipercapnie i
acidoz respiratorie = IR de tip II
 polipnee + hipoxemie

epuizarea musculaturii
respiratorii/diminuarea
micrilor toracelui

accentuarea hipoventilaiei
alveolare
 Tablou clinic

Atacul acut de astm

Exacerbarea astmatic
Atacul acut de astm
substrat = inflamaia acut
noaptea/dimineaa devreme
la contact cu factorii trigger
total reversibil spontan sau prin terapie

triada: dispnee + tuse +wheezing

senzaia de constricie toracic/moarte
iminent
Dispneea

dispnee expiratorie cu polipnee n

atacul moderat/sever i cu
bradipnee n astmul uor

se coreleaz cu gravitatea
obstruciei CR
Wheezing -ul

obstrucia CR mari
semn suplimentar de gravitate

se aude n ambii timpi ai

respiraiei, predominent n expir
Tusea

iniial uscat

apoi umed cu expectoraie

translucid-albicioas, vscoas,
aderent, frecvent perlat
prin mulaje mucoase broniolare
Atacul acut de astm

examenul obiectiv:
wheezing
hipersonoritate pulmonar i expir
prelungit
raluri sibilante pe ambele hemitorace,
rare ronflante i uneori subcrepitante
 Examen obiectiv:
Obstruciile moderate i severe

tahipnee
tahicardie
manifestri insuficien respiratorie:
- cianoz i anxietate - hipoxemie
- cefalee, transpiraii, creterea tensiunii
arteriale sistolice -hipercapnie
Examen obiectiv:

Obstrucie foarte sever

silentium respirator
tahipnee cu utilizarea musculatorii respiratorii accesorii
puls paradoxal

manifestri de encefalopatie hipercapnic - perioade

de agitaie alternnd cu somnolen i flapping
tremor.
astenia extrem i epuizarea musculaturii respiratorii
cu bradipnee - !!! stop respirator
 Atacul acut de astm - severitate

Uor Moderat Sever

Dispnee la mers Dispnee de repaus Dispnee sever de
care permite care condiioneaz repaus ce permite
vorbirea n fraze i vorbirea n rostirea doar a
decubitul dorsal propoziii i cuvintelor
preferina pentru
poziia eznd
Wheezing moderat Wheezing Wheezing sever sau
accentuat nlocuit de
silentium
respirator
Frecvena cardiac Frecvena Tahicardie peste
sub 100/minut cardiac ntre 100- 120/minut
120 /minut
 Atacul acut de astm - severitate

Uor Moderat Sever

PEF peste PEF ntre 60- PEF sub 60%

80% 80%
PaO2 PaO2 peste 60 PaO2 sub 60
normal mmHg mmHg
PaCO2 Normalizarea PaCO2 peste
sczut prin PaCO2 45mmHg
hiperventilaie
Starea de ru astmatic

criza sever i prelungit de astm

rezistent la medicaia antiastmatic
uzual
nsoit de insuficien respiratorie cu
normo- sau hipercapnie
Atacul acut de astm
Stereotipia de loc i de timp
Factorii trigger

Frecvena
Durata
Severitatea

Condiii de oprire criz -

spontan/medicamentos
Exacerbarea astmatic
Substrat = inflamaia cronic

agravarea simptomelor de astm pe o

perioad de cteva zile/sptmni
Exacerbarea astmatic

Uoar
Scderea PEF cu < 20% fa de
valorile ideale

Simptome nocturne

Creterea necesarului de
medicaie 2 agonist
Exacerbarea astmatic

Sever

Scderea PEF cu > 30% fa de

valorile ideale n dou sau mai
multe zile consecutive

Necesar de corticoterapie p.o.

 Explorri paraclinice

1. Probe funcionale respiratorii

2. Evaluarea HRB

3. Monitorizarea neinvaziv a inflamaiei

1. Probe funcionale respiratorii

diagnostic pozitiv / de severitate/

evaluarea eficienei tratamentului
automonitorizare PEF = debit expirator
de vrf

volume pulmonare: VEMS; FVC; MEF

50 (curbe flux - volum sau volum -timp)

pletismografia: VR, CRF, compliana,

rezistena la flux

gazometria: la valori PEF < 40%

automonitorizare PEF
evalueaz starea CR mari = sensibilitate
sczut obligatoriu se coreleaz
periodic cu volumele pulmonare
ieftin, simplu

se msoar dimineaa nainte de

bronhodilatator i seara dup
bronhodilatator i n atacul acut de astm

cea mai mare din trei determinri

exprimarea se face n procente
prin raportare la:
cel mai bun PEF personal
PEF ideal

cel mai bun PEF personal se obine

dup 2-3 sptmni de tratament
prin monitorizare de 2-4 ori/zi
automonitorizare PEF

n astm valoarea cea mai sczut

se nregistreaz dimineaa =
morning - dipper

scderea cu > 50% dimineaa i

cu simptome minime ziua = astm
instabil cu risc crescut de stop
respirator
Automonitorizare PEF - diagnostic
pozitiv

- variabilitate diurn > 10 % fr

tratament bronhodilatator sau > 20% cu
tratament bronhodilatator
Volume pulmonare

mai costisitoare
Indicaii:
n evaluarea iniial
dup stabilizarea bolnavului
n exacerbare
periodic la 1-2 ani pt. corelaie cu
automonitorizarea PEF
Diagnostic pozitiv prin:

creterea VEMS cu > 12 - 15% la 15

minute de la inhalarea unui
bronhodilatator

scderea VEMS cu > 12-15% dup 15

minute de la inhalarea unui
bronhoconstrictor/alergen

scderea VEMS cu > 12- 15% dup 6

minute de alergare sau efort
Evaluarea HRB
test bronhoconstrictor

HRB nespecific - metacolin, AMP, efort

HRB specific - alergen

test bronhodilatator

HRB nespecific - beta 2 simpaticomimetice

Evaluarea HRB

Indicaii:
n evaluarea iniial
n diagnosticul astmului profesional
dup stabilizarea bolnavului
Monitorizarea neinvaziv a inflamaiei
Sputa indus - citologic, mediatori,
proprieti tensioactive

NO n aerul expirat - chemiluminiscen

Condensat al aerului expirat pH, mediatori

Examen snge - eozinofilie, ECP, IL5

Examen urin - LTE4, U- EPX

Sputa indus: 3 fenotipuri inflamatorii n
astm

41% astm eozinofilic

(>1% EO n sputa indus)

28% astm neutrofilic

(>61% PMN n sputa indus)

31% astm paucigranulocitic

(macrofage abundente n sputa
indus)
 Explorri conexe
Diagnostic alergologic - teste cutanate,
IgE specifice, etc.

Evaluare co-morbiditate: rinita/sinuzita,

reflux GE, obezitate, infectii pulmonare
cronice (mycoplasma, chlamydia), afectiuni
asociate (HTA, BCI, ICC, osteoporoza)
Profil psihologic
Evaluarea mediului: domiciliu, loc de munca