Sunteți pe pagina 1din 100

1

Funciile rinichiului normal


1) Excretorie - eliminarea:
produilor de catabolism
substanelor toxice

2)Homeostatic - meninerea echilibrelor:


hidro-electrolitic
acido-bazic
3)Metabolic - metabolizare:
principii alimentare
substane humoral-hormonale
4) Endocrino-humoral
secreia de renin i alte substane vasoconstrictoare
secreia de eritropoietin
hidroxilarea vitaminei D2
5) Reglarea TA
2
Definiia clasica a IRC
Sindrom:
cu etiologie multipl,
caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea
rinichilor de a asigura normal funciile lor,
avnd drept substrat morfopatologic leziuni
organice ireversibile bilaterale sau unilaterale n caz
de rinichi unic congenital sau dobndit,
cu evoluie stadial, cronic, progresiv, ireversibila
spre terapii de substitutie renala si exitus.

3
Boala cronic de rinichi
1. Afectare renal cu durat 3 luni, definit prin anomalii
structurale sau funcionale ale rinichiului,
manifestate prin:
leziuni morfopatologice ale rinichiului
i/sau
indicatori ai afectri renale, inclusiv investigaii ale
sngelui, urinii sau imagistice anormale

sau

2. FG<60mL/min/1,73m2 cu durat 3 luni

National Kidney Foundation: K-DOQI. Am J Kidney Dis, 39[Suppl 1]:S1-s26;2002


4
Clasificarea actuala a IRC
Formula Cockcroft-Gault (ml/min/1,73mp)
(140 - vrsta) x greutatea
RFG =----------------------------------------- x 0,85 (femei)
Creatinina seric x 72

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) :


eGFR =170 x PCr - 0.999 x Age - 0.176 x BUN - 0.170 x Albumin 0.318 x 0.762 (for
women) x 1.180 (for blacks)
CKD-EPI
GFR = 141 X min(Scr/,1) X max(Scr/,1)-1.209 X 0.993Age X 1.018 [if female] X
1.159 [if black]
Where Scr is serum creatinine (mg/dL), is 0.7 for females and 0.9 for males,
is 0.329 for females and 0.411 for males, min indicates the minimum of Scr/
or 1, and max indicates the maximum of Scr/ or 1.
www.mdrd.com/ www.nephron.com GFR adult 5
Relaia creatinin seric - FG
Creatinina seric depinde de:
Vrst
Sex
Masa corporal
Creatinin seric (mg/dL)

Masa muscular
Etnie
Relaia CrS FG nu este liniar

CrS >1,4mg/dL ~ FG <50mL/min

CrS nu este un indicator fiabil pentru


filtratul glomerular

6
Why Estimate GFR From SCr (eGFR), Instead
of Using SCr for Kidney Function?

SCr eGFR (mL/min/1.73


Age Gender Race (mg/dL) m2) CKD Stage
20 M B* 1.3 91 1

20 M W 1.3 75 2

55 M W 1.3 61 2

20 F W 1.3 56 3

55 F B 1.3 55 3

50 F W 1.3 46 3
7
Ce facem cu pacienii?
Clasificarea ACTUALA a BCR (2013)

Medicul de familie monitorizeaza stadiile 1, 2, 3a BCR


Nefrologul monitorizeaza stadiile 3b, 4, 5 BCR
Adaugarea albuminuriei in clasif BCR !!!!!! 8
Prevalena bolii cronice de rinichi
n SUA
10.9% - BCR
0.1% - Decompensare renal FG<15mL/min
0.2% - Afectare renal cu FG 15-20mL/min
4.3% - Afectare renal cu FG 30-59mL/min
3.0 - Afectare renal cu FG 90-60mL/min
3.3% - Afectare renal cu FG >90mL/min

89.1% - Populaie normal


Factori de risc ?

9
Etiologie Rom EDTA SUA
Glomerulonefrite 51,3 24,1 12,7
Nefropatii interstiiale 21,8 19,4 6,7
Obstructive 5,4
Neobstructive 16,4
Pielonefrite 9,3
Toxic-medicamentoase 2,1
Metabolice 3,9
Nefropatie endemic balcanic 1,1
Nefropatii diabetice 12 13,1 24,5
Polichistoz renal 4,7 8,2 4,4
Nefropatii vasculare 7 9,8 31,2
Boli sistemice 1,8 6,4 1,7
Altele 2,5 16,5 4,6
Necunoscut 1 14,4 2,3

10
Morfopatologie
Macroscopic
rinichi mici atrofici, bilateral, simetirci/asimetrici, functie de
boala primara!!!
suprafa neregulat
decapsulare dificil
pe seciune: tergerea diferenei ntre cortical i medular
chisturi dobndite
EXCEPTIE: nefropatia diabetica, amiloidoza renala, boala
polichistica renala autosomal dominanta
Microscopic
tergerea structurii renale
esut fibros, scleros

11
Patogenie
Teoria nefronului patologic (Oliver, 1950)
Teoria nefronului intact (Hayman, Merill, Platt, Bricker)
Modificri cantitative:
reducerea FSR, FG, Tm tubular
Modificri calitative:
modificarea EF a diferiilor solui, ca expresie a interveniei
mecanismelor adaptative (compensatorii): crete FE a Na, K, Cl, PO4,
urat etc
Modificri defective:
reducerea capacitii de conservare a Na
reducerea amoniogenezei
reducerea capacitii de concentrare a urinii

12
Toxine uremice
Creatinin Depresie contractilitate, inhibiie ClCN, hemoliz
Acid guanidinosuccinic Sindrom hemoragipar prin inhibarea FP3,
inhibiie generare superoxid, convulsii

Metilguanidin Tulburri digestive, neurologice, hemoliz,


inhibarea eritropoezei
Acid guanidinopropionic Hemoliz prin inhibiia G6PD
Acid uric Gut secundar, pericardit, boal vascular
Compui fenolici Sindrom hemoragipar prin trombopatie, tulburri
neuro-psihice
Dimetil- i trimetilamine Neurotoxice
Mioinozitol Neurotoxic (in vitro)
Polipeptide GM 500-2000 Polinevrit, pericardit, encefalopatie (?)
(molecule medii)
14
15
BCR Stadiul 0
Factori de risc pentru Boala Cronic de Rinichi
i
eFG >90mL/min/1.73m2 > 3luni
dar

Indicatori de afectare renal abseni

16
BCR - Factori de risc
Factori de susceptibilitate Factori de iniiere
Socio-demografici Socio-demografici
Vrsta naintat Expunere la substane
Etnie chimice i condiii de mediu
(afro-americani, hispanici etc) Clinici
Paupertate Diabet zaharat
Nivel sczut de educaie Hipertensiune arterial
Clinici Boli autoimune
Istoric familial de boli renale Infecii sistemice
Greutate mic la natere Infecii urinare
Reducerea masei rinichilor Litiaz reno-urinar
Antecedente de IRA Obstrucii ale tractului urinar
Gref renal funcional Medicamente nefrotoxice

17
BCR Stadiul 1
eRFG >90mL/min/1.73m2
DAR
Anomalii morfologice renale >3 luni
i/sau
Anomalii biochimice sanguine sau urinare

18
Indicatori de leziune renal
Anomalii anatomice
Explorri imagistice- echografice
Explorri morfopatologice la PBR- GNC, NTIC

> 3 luni

Anomalii ale examenului de urin


Proteinuria >250mg/zi (Albumin >30mg/zi)
Sedimentul urinar patologic

19
BCR Stadiul 2-4
eRFG Funcie renal
(mL/min/1.73m2) rezidual
Stadiul 2 89-60 89-60%
Stadiul 3 59-30 59-30% >3 luni
Stadiul 4 29-15 29-15%
Stadiul 5 <15 <15%
sau dializ

20
Stadiul compensat - Faza poliuric ~ BCR std 2

Numr nefroni funcionali: 50% 35%


Mecanisme compensatorii:
hipertrofia/hiperplazia nefronilor restani
poliuria compensatorie
Criterii:
D>1022
Us=N, Crs~ 1-1.5 mg/dl
Cl Cr=60-90 ml/min
Nr. hematii: 4 3,5 milioane ANEMIE USOARA

21
Stadiul compensat Retentie azotata fixa
~BCR stadiul 3
Numr nefroni funcionali: 35%25%
Mecanisme compensatorii:
HTA
retenia azotat fix

Criterii:
D>1017
Us=50-100, Crs=1,5-2,5 ( 3 la tineri, sex M)
Cl Cr=5930 ml/min/1.73 mp
Substadii 3a eRFG= 45-59 ml/min
3b- eRFG= 30-44 ml/min
Nr. hematii: 3.5-3 milioane ANEMIE MODERATA
22
Stadiul decompensat (pre-uremic)
~ BCR / IRC std 4
Numr nefroni funcionali: 25%10%
Mecanisme compensatorii - depite
alterri ale - izovolemiei
- izoioniei
- izotoniei
- izohidriei
Criterii:
D>1010-1011
Us=100, Crs> 2,5-3 mg/dl
Cl Cr=29 15 ml/min
Nr. hematii: 3- 2.5 milioane ANEMIE MODERAT-SEVERA
Incep sa apara manifestari clinice, fruste, ale uremiei!!

23
Stadiul uremic ~ IRC std 5
Numr nefroni funcionali: < 10%
Apar suferine pluriviscerale
Criterii:
D >1010 / <1010
Us >300-500; Crs >6
Cl Cr <15ml/min
Nr. hematii <2.4 milioane
ANEMIE SEVERA (exc: boala polichistica renala,
fumatori cu BPOC severa)

24
Stadiul de uremie depit- IRC std 5 HD/
5 DP/ 3-5 T
Supravieuire posibil prin:
Hemodializ- 5 D
Dializ peritoneal- 5 D
Transplant renal- 5 T
Trat conservator- pac. varstnici >80 ani- suprav la 1 an ~
similara/mai buna conservator vs dializa
Criterii:
U s, Cr s variabile
Cl U, Cl Cr variabile
Nr. Hematii ~ 2 milioane (fara trat cu Epoetin si
preparate de fier)

25
Tulburarea echilibrului HE

26
Apa n IRC
Deshidratarea extracelular
(cea mai frecvent anomalie n IRC)
Hiperhidratarea (global/extracelular):
Sindrom nefrotic
Ciroz hepatic
Insuficien cardiac
Iatrogen(exces aport pev/po la indicatie medic)

27
Sodiul n IRC
A) Negativarea balanei sodiului Hipo Na
cea mai frecvent tulburare a homeostaziei sodiului n
IRC
Mecanism: pierderea obligatorie de sodiu din IRC (creterea
excreiei fracionale)

Pierdere de sodiu

Anorexie Hipotonie osmotic extracelular Vrsturi

Aport redus de sodiu Pierderi crescute de sodiu

28
Sodiul n IRC
B) Pozitivarea balanei sodiului- Hiper Na
Mecanisme:
1. Scderea FG
2. Hiperaldosteronism
3. Creterea presiunii n calea urinar
Consecine:
Retenie corespunztoare de ap, rezultnd
hiperhidratare

29
Potasiul n IRC - hiperkaliemia (>5,2mEq/L)
Cauze i mecanisme
1. Aport >60-90 mEq K+/zi
Alimentar
Medicamente: substitueni ai NaCl; KCl; antibiotice
2. Scderea excreiei renale a K+:
a) Scderea FG (oligurie)
b) Scderea reversibil a secreiei tubulare de K+:
c) Scderea aldosteronului:
- Deficit de stimulare a secreiei de aldosteron
(i) Scderea sintezei de renin (NI, DZ, vrstnici, AINS)
(ii) Scderea angiotensinei (IECA, BR AT 1, betablocante)
(iii) Antagoniti ai aldosteronului (spironolacton)
d) Scderea rspunsului tubular la aldosteron:
amiloidoz, NI (anemie falciform, LED), rejet TR

30
Potasiul n IRC - hiperkaliemia
Cauze i mecanisme
3. Modificri ale distribuiei K+
a) Acidoz
b) Hipoxie tisular
c) Distrucii tisulare ntinse
d) Hipercatabolism (infecii severe, hiperpirexie etc)
e) Antianabolism (tetracicline)

Manifestri
Cardio-vasculare Neuro-musculare Digestive
Bradicardie Prestezii Grea
Aritmii Sbiciune muscular Vrsturi
Asurzirea zgomotelor cardiace Paralizie flasc Dureri abdominale
Scderea PA Ileus dinamic

EKG:
- Unde T ascuite, supranlate, - Diminu amplitutinea undei P
- QT scurtat - Alungire PR
- Subdenivelarea ST - Bloc AV
- Lrgirea QRS - FV

31
Potasiul n IRC - hipokaliemia (<3.5mEq/L)

Cauze i mecanisme
1. Aport sczut de K+ (diet, anorexie)
2. Pierderi de K+
a) Extrarenale (vrsturi, diaree-laxative, fistule)
b) Renale:
- Renin crescut: HTA malign, HTRV
- Renin sczut: hiperaldosteronism primitiv
- Renin variabil: SN, ICG, ciroz hepatic, diuretice,
liquiritia/analogi
3. Modificarea distribuiei K+:
- alcaloz acut iatrogen;
- glucoz+insulin iv

32
Potasiul n IRC - hipokaliemia
Manifestri
1. Neuro-musculare:
Slbiciune muscular
Paralizie flasc, cu arefelxie
Confuzie, depresie, apatie
2. Digestive
Ileus i dilataie gastric
3. EKG
Bradicardie
Amplitudine P crescut
ST deprimat progresiv
T izoelectric/bifazic
U proeminent
Intervalul QT crete
Durata complexului QRS crete
Tulburri de coducere AV
Tulburri de ritm

33
Calciul n IRC
METABOLISMUL CALCIULUI N BCR
Hipocalcemie (<4,2mEq/L)
Mecanisme hipocalcemiei din IRC
1) Aport alimentar sczut de calciu
2) Absorbie intestinal sczut a calciului prin:
a) Deficit de Vit D activ
b) Exces de fosfai (sulfai) n secreiile digestive
c) Alterarea enterocitelor de ctre toxinele uremice
3) Hiperfosfatemie
4)Rezistena scheletului osos la aciunea PTH

34
Fosfaii n IRC
Hiperfosfatemie + Hipofosfaturie
Mecanismele hiperfosfatemiei
1) Scderea eliminrii renale (ClCr <35 mL/min)
2)Mobilizare crescut din schelet (hiperparatiroidism secundar)
3)Absorbie intestinal crescut a fosfailor
Consecinele hiperfosfatemiei sunt
HIPOCALCEMIA i HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR prin:
Reducerea calciului ionic
Scderea absorbiei intestinale a calciului
Inhibarea 1alfa-25OH Vit D hidroxilazei (deficit de Vit D activ)
Rezistena scheletului la aciunea PTH

35
Tulburrile echilibrului AB

36
Echilibrul AB normal
pH sanguin normal 7.35-7.45 (6.8-8)
Rinichiul normal particip la meninerea EAB prin:
eliminarea zilnic a 60-90 mEq H+ (1mEq H+/kg),
rezultai din metabolism, sub forma ionilor de amoniu
(60%) i a aciditii titrabile (40%)
resorbia (regenerarea) bicarbonailor

37
Echilibrul AB n IRC
ACIDOZ METABOLIC (cea mai frecvent anomalie)
Mecanisme:
Reducerea amonioformrii
Reducerea aciditii titrabile (FG <20 mL/min)
Reducerea reabsorbiei (regenerrii) bicarbonailor
Retenia acizilor nevolatili
Consecine:
pH sanguin 7.3-7.2; HCO3- 12-15 mEq/L;
Dispnee acidotic, Kussmauhl
TA scade
Com, convulsii
Mecanism compensator al anemiei, prin meninerea capacitii de
disociere a hemoglobinei
Mecanism compensator al hipocalcemiei: menine [calciu ionic]

38
39
Manifestrile clinice ale uremiei
NEUROLOGIC IRC
IRC PSIHIC
Cefalee, apoplexie (AVC, hematom subdural), PRINCIPALELE
PRINCIPALELEMANIFEST
MANIFEST RI
MANIFESTRI Euforie nemotivat, depresie,
oboseal, letargie, com, insomnii/somnolen, astenie, anxietate, demen, psihoz
iritabilitate muscular, asterixis,
Sd. de dezechilibru osmotic, crize convulsive, OCULAR
mioclonii, encefalopatie uremic sau aluminic Sd. de ochi roii, conjunctivit,
keratit, calcificri pericorneene,
RESPIRATOR retinopatie hipertensiv
Dispnee Ksmaul, respiraie Cheyne-Stokes
Plmnul uremic, Pneumopatii acute ENDOCRIN
Pleurezie Hiperparatiroidism secundar
Tulburri gonadice:
GASTROINTESTINAL-PANCREATIC-HEPATIC - amenoree, infertilitate
Gur uscat, grea, vrsturi, foetor uremic, - disfuncie sexual, impoten
stomatit , gingivite, glosit, parotidite, anorexie, - pierderea libidoului, aspermie
gastroenterite, ulcus gastro-duodenal, sngerri Insulin, glucagon
digestive, colici intestinale, diaree Disfuncii tiroidiene
Insuficien pancreatic, pancreatit
Alterri ale funciilor metabolice hepatice CARDIOVASCULAR
Hepatite virale B i C HTA, pericardit, cardiomiopatia
Ateroscleroz, IVS acut, IC
HEMATOLOGIC Aritmii diverse
Anemie normocrom, normocitar
Leucocitoz moderat DERMATOLOGIC
Sindrom hemoragipar mixt Uscciunea tegumentelor, paloare
tegumentar cu tent murdar,
NEUROPATIE PERIFERIC pigmentare (semn Terry), prurit, chi-
Sd. gambelor nelinitite, burning feet syndrom, ciura uremic, echimo-ze,erupii di-
parestezii, hiperreflectivitate, contracturi muscu- verse, edeme faciale i la glezne0
lare, sughi, paralizie
Sd. de tunel carpian IMUNOLOGIC
URINA
Oligurie, nicturie Deficit imunitar
METABOLIC Infecii bacteriene i virale
Deshidratare, rareori hiperhidratare, Izo-/subizostenurie
Intoleran la glucide, hiperlipoproteinemie, Proteinurie BIOCHIMIC
Malnutriie protein-caloric Leucociturie Produi retenie azotat crescui
Dureri osoase, gut, condrocalcinoz Cilindrurie Alterri ale ionogramei sanguine (Na+,
osteodistrofie, osteomalacie (carenial, aluminic), Infecii urinare K+, hipocalcemie, hiperfosfatemie),
amiloidoza beta2-microglobulinic Litiaz acidoz metabolic, Cluree,
Hipotermie ClCr, ClPAH sczute
40
Manifestrile digestive
Bucale
Foetor amoniacal, uremic
Mecanisme
Glosita
retenia azotat
Gingivita
descompunerea ureei NH3
Stomatita uree+NH3=carbamat de amoniu
Parotidite: uni-/bilaterale tulburri hidro-electrolitice
Gastrice - Gastrita uremic Substrat
Intestinale - Enterocolita uremic inflamaie
hemoragii
Pancreatice - Pancreatit
necroze perforaii
Hepatice
Hepatoz
Hepatit
Hemocromatoz

41
Manifestri cardio-vasculare
HTA
Prevalen - 70-80% la iniierea TSFR
Mecanisme
Hipervolemie (retenie hidro-salin)
Intervenia SRA A
Intervenia sistemului nervos simpatic (catecolaminele)
Disfuncia endotelial:
ET
NO (Inhibarea NO-sintetazei)
Producia de subst vasodepresoare: PG, KK, FNA
Hiperreactivitatea pereilor arteriali la substanele
vasoconstrictoare (creterea coninutului n Na+ al pereilor
arteriali)
Creterea Ca2+ intracelular (?)
Inhibitori circulani ai Na+K+-ATP-azei (?)
Ali factori (medicamente, complian perei vasculari)

42
Manifestri cardio-vasculare
hTA
Mecanisme
Hipovolemie
Exces de medicaie antihipertensiv
Disfuncie miocardic sistolic
Disfuncie SNV - polineuropatie vegetativ
Pericardit (tampnad cardiac, constricie pericardic)

43
Manifestri cardio-vasculare
Pericardita - clopotul de moarte al uremicului - R Bright, 1827
Frecven - 30% din uremici
Patogenie
Teoria toxic
Teoria mecanic (Widal i Weil)
Teoria infecioas (Merrill)
Teoria sindromului hemoragipar
Clinic:
pericardit sero-fibrinoas, puin exudativ, la cei dializati
devine hemoragica, datorita admin de heparina

44
PERICARDITA UREMICA

45
46
Manifestri cardio-vasculare
Cardiomiopatia uremic
Frecven - 66%
Patogenie
1) Factori vasculari
HTA
Ateroscleroz coronarian
Fistula arterio-venoas
2) Sanguini
Anemia
Tulburri hidro-electrolitice (hiper/hipofosfatemie, calcemie, kalieme)
Tulburri ale EAB
Toxine uremice nedializabile
3) Metabolici
Carene proteice/vitaminice
Amiloidoza
Hiper PTH
Hemocromatoza
4) Miocardici
Cardiomegalia
Aritmii

47
Manifestri cardio-vasculare
Tulburrile de ritm si de conducere
Cauze:
boala ischemic cardiac
hipertrofia ventricular stng
tulburri hidro-electrolitice (mai ales K, Ca, Mg, PO4)
pericardita
amiloidoz cardiac
intoxicaia digitalic
Tipuri de tulburri de ritm
extrasistole atriale/ventriculare
fibrilaie atrial
tahicardie paroxistic supraventricular/ventricular

48
Manifestri respiratorii
Dispnee
sine materia - Kssmaul
Plmn uremic
Patogenie
Suprancrcare hidric, HTA, insuficien cardiac
Toxine uremice, hipoxia, anemia
Hipoproteinemia
Mecanisme imunologice
Alterarea surfactantului alveolar
Clinic: discrepan grad dispnee - examen obiectiv
Radiologic: opaciti bilaterale, n fluture, cu baza hilar i infrahilar,
fr contur net, de intensitate subcostal, neomogene
Pleurita/pleurezia uremic

49
PLAMAN UREMIC

50
Manifestri neurologice
ENCEFALOPATIA UREMIC
Patogenie:
Tulburrile HE i AB
Sindromul de dezechilibru osmotic
Edem cerebral de cauz hipertensiv
Efect advers al medicaiei
Hiperparatiroidism cu calcificari cerebrale
Clinic:
Manifestri psihice: tulburri ale somnului, modificri ale ateniei i
concentrrii, astenie, iritabilitate, anxietate, nesiguran, delir,
somnolen, com
Manifestri motorii: disartrie, asterixis, tremurturi, mioclonii, eventual
convulsii (sindrom convulsivant uremic)

51
Manifestri neurologice
POLINEUROPATIA UREMIC
Patogenie:
Suferin metabolic axonal, care nu poate fi
suplinit de corpul neuronal:
transketolaz
Na/K ATP-aza
alte enzime
Determinat de:
Acumularea de toxine uremice : mioinozitol, metilguanin
Acumularea de calciu (hipeparatiroidism secundar)
Deficit de tiamin

52
Manifestri endocrine
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
Patogenie:
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Deficit de 1,25 (OH)2D3
Deficit de catabolism renal al PTH
Rezistena scheletului la aciunea PTH
Acidoza de lung durat
Creterea nivelurilor circulante ale vit A
Pierderea calciului n baia de dializ
Accentuarea hiperfosfatemiei
(diet liber - diurez absent)
Acumularea n schelet de oligoelemente (Al, F, Cd, Mn)
Heparinoterapia de lung durat

53
Insuficien renal cronic

Excreie PO43- Distrucie nefroni

Inhibiie 1a vit D3
Hiperfosfatemie Calcitriol
hidroxialaz

Calcificri Ca X P
metastatice
absorbie
[Ca2+]
intestinal Ca2+

supresia calcitriol
PTH dependent a secreiei
PTH

Osteitis fibroza Forme mixte Osteomalacie


Osteodistofie renal
54
Osteodistrofia renal

Clinic:
Dureri osoase
Scderea duritii osului
Eventual, fracturi spontane
Deformri osoase
Artrit/periartrit microcristalin (pseudoguta
McCarthy)
Rupturi de tendoane
Prurit
Calcifilaxie
Rar, miopatie proximal
55
Calcificrile prilor moi
Apar cnd produsul fosfo-calcic (n mg/dL) depete 70
Localizare
Articular, periarticular - pseudoguta McCarthy
Oculare (conjunctivale, corneene) - ochii roii
Cutanate - prurit
Vasculare (subintimal sau n medie, precoce la art pedioas)
Parenchimatoase (miocardice, renale, splenice etc)

56
57
CALCIFILAXIE

58
Manifestri endocrine
Tulburrile gonadice
Testosteronul -Scade, datorit:
creterii metabolizrii (hepatic i extrahepatice)
scderii produciei de testosteron
Estradiolul
Crete, datorit activrii transformrii extrahepatice a testosteronului
Alterarea sistemului hipotalamus-hipofiz-testicul
Scad FSH i LH:
Suprimarea spermatogenezei
Ginecomastie bilateral

Consecine: la brbai: impoten; ginecomastie


la femei: dismenoree; metroragii
la ambele sexe: scderea libidoului; sterilitate
59
Anemia renal - Caracteristici
Normocrom, normocitar
(foarte rar, macrocitar deficit folati nutritional ,sau
hipocrom, microcitar- deficit fier, prin pierderi, dieta)
Anizo- poikilocitoz (schizocite, sferocite)
Moderat sever (Hb7g/dL, Ht21-22%) functie de
gradul IRC
Bine tolerat clinic:
Acidoz metabolica

Mduva osoas: tulburri n maturarea seriei eritrocitare

60
Anemia renal - Patogenie
1) Scderea produciei medulare de eritrocite
a)Deficit de producie renal a Epoetinei
b)Aciunea mielodepresiv a produilor de retenie azotat,
toxinelor uremice
c)Carena, tulburrile de mobilizare i de utilizare a Fe
d)Carenele proteice (diet carenat)
e)Perfuziile repetate de snge
2)Scurtarea duratei de via a hematiilor
a)Aciunea mediului uremic asupra hematiilor circulante
b)Deficitul de acid folic i de Vit B12
c)Hemoliza microangiopatic
3)Pierderi de snge
a)sngerri (diferite localizri- frecv GI= HDS, HDI)
b)pierderi - 3.5 L/an la bolnavii hemodializai
61
Policitemie- rara
Cauze
Polichistoz
Hidronefroze
Tuberculoza renal
Tumori renale

62
Alte manifestri hematologice
SINDROMUL HEMORAGIPAR
Patogenie:
1. Deficit calitativ trombocitar (FPIII, FPIV)
2. Fragilitate capilar crescut
3. Deficit al factorilor coagulrii (complex protrombinic)
accentuate de anemie
Manifestri clinice:
1. Echimoze, purpur, epistaxis, gingivoragii, hemoragii digestive,
genitale
2. Hemoragii cerebrale, hemopericard, hemoragii retroperitoneale
LEUCOCITOZA
(10 000 - 12 000/mmc) cu neutrofilie, n absena infeciei, dar
cu scaderea apararii anti-infectioase, datorita inhibarii
functiilor Leucocitare in mediul uremic!

63
Depresia imun toxinele uremice inhiba
imunitatea celulara+/- umorala

1. Frecven ridicat i gravitate mai mare a infeciilor


(inclusiv tuberculoza)
2. Utilitate redus a testelor cutanate de
hipersensibilitate la bolnavi cu IRC
3. Insucces frecvent al vaccinrii
4. Creterea incidenei neoplaziilor
5. Accelerarea bolii osoase i a suferinei vasculare

64
Manifestri cutanate
1) PALOARE MURDAR( tegumente palid-teroase)
1. Anemie
2. Vasoconstricie cutanat
3. Depozite intradermice de cromogeni neeliminai de
rinichiul insuficient
2)PRURIT
1. Atrofia glandelor sebacee
2. Compoziie sudoral modificat (uree, aa, lipide)
3. Depozitare intradermic de calciu
4. Proliferare intradermic a mastocitelor
5. Alterarea treminaiilor nervoase cutanate
3) UREMIDE
4) CHICIURA UREMIC
65
CHICIURA UREMICA

66
Malnutriia
Aport redus (calorii + proteine)
Restricie dietetic
Spitalizri frecvente i proceduri chirurgicale
Factori economici i psiho-sociali
Dializa indecvat
Surse de inflamaie (infecii)
Medicaie
Efectul procedurii de hemodializ (instabilitate cardio-vascular, grea)
Efectul procedurii de dializ peritoneal (disconfort abdominal, absorbia
glucozei din dializant)
Hipercatabolism
Factori generali (inactivitate fizic, aport energentic sczut, anomalii
endocrine, inflamaie, acidoz)
Factori legai de procedura de HD /DP

67
Tratamentul profilactic

68
1. Profilaxia primara a nefropatiilor cronice

2. Profilaxia secundar a IRC


1) Evitarea efortului fizic
2) Diet controlat: Lichide,NaCl,Aport caloric i proteine
3) Evitarea (tratarea precoce) a infeciilor, traumatismelor,
4) Evitarea: medicamentelor cu potenial nefrotoxic, vaccinrii, seroterapiei
perfuziilor cu snge i derivate, soluii proteice
5) Combaterea factorilor de progresie a IRC
a)HTA - control conform intelor de tratament fixate pentru persoanele cu
funcie renal normal (130/80mmHg)dar atentie la varstnici!!
b) Proteinuria:
mijloace specifice (tratament patogenic, dieta hipo-proteica)
mijloace nespecifice (IECA, BR AT1)
c) Hiperlipoproteinemia- statine, fibrai
d)Anemia epoetin+ terapia martiala
e) Hiperfosfatemia
f) Hiperuricemia 69
Strategia tratamentului de reducere a progresiei
Obiectivele tratamentului
Filtrat glomerular: n cretere, stabil, limitarea descreterii
Presiune arterial
<130/85mmHg (JNC VII)
<130/80mmHg (ADA) DZ
125/75mmg (JNC VI) DZ, IRC, proteinurie
Proteinurie
<0.5g/24 ore
LDL Colesterol
<100mg/dL (2.6mmol/L)

Momentul iniierii tratamentului


ct mai tardiv, daca uremia este tolerata!!!, nu neaparat la
eRFG = 14.9 ml/min/1.73 mp !!!!
- Stadiul 4-5 pentru transplant renal (eRFG 15-20 ml/min)

Durata tratamentului
toat viaa

70
Strategia tratamentului de reducere
a progresiei
1. Reducerea aportului de sare
2. Primul medicament
IECA sau BR AT 1 n doze mici, cu monitorizare a:
FG (reduceri <30%)
potasemiei (creteri <5.5mEq/L)
proteinuriei
Creterea dozelor pn la
atingerea obiectivelor terapeutice
doza maxim tolerat
3. Al doilea medicament:
adugarea unui diuretic
tiazidic (ClCr >30mL/min)
de ans (ClCr 30-15mL/min)
asociere tiazidic + ans (ClCr <15mL/min)
71
Strategia tratamentului de reducere a progresiei
4. Al treilea medicament
K <5.5mEq/L
BR AT1 sau IECA (dup caz) CV (-)
Blocant calciu non-dihidropiridinic/betablocant CV (+)
K >5.5mEq/L
Blocant calciu non-dihidropiridinic sau Beta blocant
Creterea dozelor pn la
atingerea obiectivelor terapeutice
doza maxim tolerat
5. In lipsa controlului PA !-
BCC non-dihidropiridinic sau Beta blocant
6. +/- Alfa blocant periferic
7. Asocieri probabil eficiente
Statine
Antialdosteronice !!! K
Vasodilatatoare- Pentoxifilina
72
Tratamentul patogenic

73
Dieta
Lichide
Forma comun 2000 mL
Forma poliuric 2500 mL
Forma oliguric: volumul diurezei + 500 mL
Sare
Forma comun 4-6 g/zi
Forma cu pierdere de sare 6-8 g/zi
HTA, IC, SN, Ciroz hepatic, edeme 2-3 g/zi
Calciu 800-1000mg/zi
Fosfai <800mg/zi

74
Dieta
Aport caloric - 30-35cal/kg zi
Glucide 4-5g/kg zi
Lipide 0.8-1 g/kg zi
Proteine
Cl Cr Proteine Cl U Proteine Stadiul Proteine
(mL/min) (g/kg zi) (mL/min) (g/kg zi) IRC (g/kg zi)
10-15 0.5 10 20-25 Deplin 1
15-20 0.55 15 25-30 compensare
20-25 0.60 20 30-35 Compensat 0.5-0.6
25-30 0.65 25 35-40 Decompensat 25-30
30-35 0.70 30 40-50 Uremic 25-30
35-40 0.75 35 50-60

75
Corectarea tulburrilor fiziopatologice

76
Tratamentul tulburrilor
metabolismului Na
Deshidratarea
aport corect de sodiu
repleie volemic cu soluie fiziologic
HD
Hiperhidratarea
corectarea aportului de ap i sare
diuretice de ans n doz mare
HD

77
Tratamentul tulburrilor
metabolismului K
Hiperkaliemia
Reducerea aportului exogen (alimente, medicamente)
Redistribuia potasiului
Glucoz 10-20% 500mL + insulin ( 1UI/4g glucoz pt non DZ)
Soluie bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
Betamimetice - salbutamol 0,5mg iv
Antagonizare efecte
Gluconat de calciu 10%. 10-30mL iv
Soluie NaCl 10%, 20% iv 10-20mL iv
Eliminare crescut
Cale digestiv - rini schimbtoare de ioni (Resonium, Kayexalate)
30-50g po/clism
Cale renal - Furosemid iv
Epuraie extrarenal- dializa
Hipokaliemia
KCl po (2g/zi)/iv (soluie 7,4%, 40-80mL/zi)

78
Tulburrile metabolismului fosfo-calcic
1) Corectarea aportului dietetic Ca/PO4
2) Controlul fosfatemiei (5-6mg/dL) - chelatori intestinali ai fosfailor:
carbonat de calciu (iniial, 1,5g calciu elemental/zi apoi pn la 3,0g/zi)
acetat de calciu (iniial 0,6g calciu elemental/zi, apoi pn la 1,2-1,5g calciu
elemental pe zi);
hidroxidul de aluminiu/srurile de aluminiu sunt formal contraindicate
sevelamer hidrocloric (Renagel).
4) Suplimentarea aportului de calciu
5) Derivai activi ai vitaminei D
- 1,25(OH)2D (calcitriol DCI, Rocaltrol capsule 0,25 sau 0,5g; Calcijex sol
inj 2g/mL)
- 1a(OH)D (alfacalcidol DCI, Alpha D3, capsule 0,25 sau 1g)
- analogi vit D- paricalcitol(Zemplar), pt hiper PTH cu Ca si P spre limita
inferioara a normalului
- Calcimimetice- Cinacalcet (Mimpara)pt HiperPTH cu Ca si P spre limita
superioara a normalului
6) Paratiroidectomia- hiper PTH sever, refractar, PTH> 1000, persistent
79
Tratamentul acidozei
Bicarbonat de sodiu 8,4% 100-200mL iv
THAM 100-200mL iv/zi

Tratamentul manifestrilor CV
HTA
Pericardita
Insuficiena cardiac
Tratamentul tulburrilor digestive
Igien bucal corect
Corectarea tulburrilor HE/AB
Antiemetice
Diaree - Carbonat de calciu
Vaccinare anti VHB 80
Tratamentul anemiei renale
I. Deficitul de eritropoietin
Eritropoietina umana recombinanta: Eprex, Neorecormon
Androgeni de sintez
Preparate de fier, folati, B12
Transplant renal
Reducerea la minimum a perfuziilor de mas eritocitar
II. Inhibiia toxic" a MO
Tratamentul sindromului de retenie a toxinelor uremice
Tratamentul de substituie a funciilor renale (HD, DP, TR)
III. Aciunea mediului uremic asupra hematiilor
Tratamentul sindromului de retenie a toxinelor uremice
Tratamentul de substituie a funciilor renale (HD, DP, TR)

81
Hemodializa
Dializa peritoneal
Transplantul renal

82
Etapele terapiei de substitutie in IRC

Interchangeable, depends on residual renal function


Ramesh Khanna & Karl D. Nolph
HEMODIALIZA
Indicaii de iniiere de urgen a dializei

Insuficiena renal cronic cu tulburari ale echilibrelor


hidro-electrolitic i acido-bazic:
severe;
necorectabile prin mijloacele terapeutice conservatoare;
Insuficiena renal cronic cu simptomatologie intens
sau cu risc vital:
pericardit;
insuficien cardic rezistent la terapia clasic;
malnutriie;
tulburri neurologice.

85
Contraindicaiile HD
Relative:
Vrsta naintat (peste 75 ani);
Boli cu deficiene funcionale severe ale altor organe
(insuficien cardic cu disfuncie sistolic sever,
insuficien hepatic, insuficien respiratorie etc);
capital vascular deficitar.
Absolute (??!!) NU MAI EXISTA:
IRC asociat cu cancer cu metastaze/generalizat sau
cu prognostic de supravieuire <1 an;
bolile psihice majore

86
Indicaii difereniale DPCA/HD
1. Capital vascular deficitar;
2. Bolnavi de diabet zaharat;
3. Bolnavi cu vrste extreme;
4. Instabilitate hemodinamic datorat/accentuat de
hemodializ;
5. Sindrom hemoragipar;
6. Alergie la heparin.

87
Principii ale DP
Contraindicaiile DPCA
Absolute:
Rezecii mezenterice ntinse; Cisto-/ureterostomii;
Tumori abdominale mari; Insuficien respiratorie;
Cecitate;
Ileus;
Bolnavi sub 18 ani, fr
Obezitate extrema; aparintori care s i asume
Comunicri pleuro- responsabilitatea terapiei;
peritoneale largi Psihoze, demen, retardare
nnascute/dobndite; mintal,
Intervenii chirurgicale cu Paralizii, osteo-artropatii cu
deschiderea peritoneului deficit funcional al minilor-
posterior; mpiedicnd efectuarea
schimburilor.
Enterostomii;

89
Contraindicaiile DPCA
Relative:
Cicatrici ntinse ale peretelui abdominal;
Hernii;
Radioterapie pe abdomen n antecedente;
Discopatii lombare;
Drenaj post-operator al cavitii abdominale;
Sarcina avansat;
Polichistoz renal cu dimensiuni foarte mari ale
rinichilor;
Diverticuloza colonic.

90
INDICATII TRANSPLANT RENAL
Toti pacientii cu BRCT, exceptie:
Neoplazii< 2 ani cu evolutie imprevizibila
Infectii cronice necontrolate- sifilis, TBC recent, etc.
Boli cardiovascular e severe
Tulburari neuro-psihiatrice severe
Varste extreme( CI relativa).
An adult donor kidney transplanted to the left iliac fossa
of an adult recipient.
Kidney Donor

Living related.

Living unrelated (emotionally motivated).

Cadaveric (Brain-dead)

Beating and non-beating heart.


CRITERIA FOR LIVING DONOR
SELECTION
- Blood relative.
- Highly motivated.
- ABO blood group-compatible.
- HLA-identical or haploidentical with
negative cross-match.
- Excellent/good medical condition with
normal renal function.
CRITERIA FOR CADAVER
DONOR SELECTION
- Irreversible brain damage.
- Normal renal function appropriate for age.
- No evidence of preexisting renal disease.
- No evidence of transmissible diseases.
- ABO blood group-compatible.
- Negative cross-match.
- Best HLA match possible, particularly at the
DR and B loci.
Matching between Recepient And Donor
A- Tissue typing
Determined by 6 antigens located on cell surface
encoded for by the HLA gen located on the short arm
of chromosom 6.
Class I antigens (HLA-A and HLA-B) are expressed on
the surface of most nucleated cells.
Class II antigen (HLA-DR) are expressed on surface of
activated lymphocytes.
These 6 antigens are refered to as major transplant
antigens.
The match between donor and recepient can range
from 0 to six.
Matching between Recepient And Donor
B- Cross matching

A laboratory test that determines weather a potential transplant

recepient has preformed antibodies against the HLA antigens of

the potential donor. (Donor Lymphocytest +Recepient Serum)

A Final CM is mandatory

C- Compatible ABO blood group, not necessary

recently!!!!!.
Factors Influencing The Longivity Of Renal
Allograft
Age
HLA matching
Delayed graft function
Ischemia time.
Number of acute rejection episodes.
Native kidney disease.
Ethnicity.
Others
Principles underlying current
immunosuppressive treatment
1- The benefits of a successful transplant outweight the risks of
chronic immunosuppression.

2- Immunosuppressive therapy is required indefinitely.

3- Multidrug regimens are generally employed.

4- Large doses of immunosuppressant drugs are used in the

early transplant period.


Classes of Maintenance Immunosuppressive Drugs
Class Examples

Immunophilin-binding
agents Calcineurin inhibitors
Cyclosporine
Tacrolimus (FK506)
Calcinurin-independent agents
Sirolimus (rapamycin)
Glucocorticoids Prednisone
Antimetabolites Purine inhibitors: nonselective
Azathioprine
Purine inhibitors:lymphocyte selective
Mycophenolate mofetil

Poorly understood mechanisms Deoxyspergualin*


Leflunomide*
*Experimental or not yet approved by Food and Drug Administration
(FDA).
Risks associated with chronic
Immunosuppression
1- Malignancy

2- Infection

3- Side effects of different drugs (steroids, CsA,

tacrolimus, MMF, ..)