Pacientii cu insuficienta cardiaca acuta

dezvolta frecvent insuficienta cardiaca

cronica
Pacientii cu insuficienta cardiaca
cronica se decompenseaza frecvent
(devin acuti)
Clasa de Definitie Cuvinte de utilizat
recomandare
Clasa I Evidenta si/sau agreement general Este
ca un tratament sau procedura este recomandat/indi
benefic, folositor si efectiv cat
Clasa II Evidenta conflictuala si/sau
divergenta de opinii despre
utilitatea/eficienta unui tratament
sau procedura
clasa IIa Greutatea evidentei/opiniei este in De luat in
favoarea eficientei considerare
clasa IIb Eficienta este mai putin bine stabilita Poate fi luat in
considerare
Clasa III Evidenta sau agreement general ca Nu se recomanda
tratamentul sau procedura nu sunt
eficiente sau chiar daunatoare in
unele cazuri
Nivel de evidenta A Date derivate din studii clinice multiple sau
meta-analize
Nivel de evidenta B Date derivate dintr-un singur studiu clinic sau din
studii mari ne-randomizate
Nivel de evidenta C Consens de opinii ale expertilor si/sau studii mici,
studii retrospective, registre
 Un raspuns clinic la un tratament strict
pentru insuficienta cardiaca nu este
suficient pentru diagnostic, dar este util
cand diagnosticul ramane neclar dupa
investigatii diagnostice corespunzatoare.
 IC este un sindrom clinic in care pacientii au:
Simptome tipice de IC (dispnee de efort sau repaus,
fatigabilitate, lentoare, edeme ale memebrelor inferioare)
si

Semne tipice de IC (tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, revarsat

pleural, jugulare turgescente, edeme periferice, hepatomegalie)
si
Evidenta obiectiva de modificari structurale si functionale ale inimii in
repaus (cardiomegalie, zgomot 3, sufluri cardiace, anomalii
echocardiografice, cresterea peptidelor natriuretice)
Aspect clinic dominant Simptome Semne
Edeme Dispnee, fatigabilitate, Edeme periferice,
periferice/congestie anorexie jugulare turgescente,
edem pulmonar,
hepatomegalie, ascita,
incarcare cu lichide,
casexie
Edem pulmonar Dispnee severa in repaus Raluri, revarsat pleural,
tahicardie, tahipnee
Soc cardiogen (sindrom Confuzie, slabiciune, Perfuzie periferica
de debit mic) extremitati reci) proasta, TAs < 90mmHg,
Anurie sau oligurie
TA crescuta (IC Dispnee De obicei TA crescuta,
hipertensiva) HVS si FE pastrata
IC dreapta Dispnee, fatigabilitate Evidenta de disfunctie de
VD, jugulare turgescente,
edeme periferice,
 Cei mai multi pacienti cu IC au evidenta
atat de disfunctie sistolica cat si
diastolica in repaus sau la efort.
Pacientii cu IC diastolica au simptome
si/sau semne de IC dar au pastrata FE
peste 45-50%.
IC cu fractie de ejectie pastrata este
prezenta la jumatate din pacientii cu IC.
 Nou diagnosticata
La prima prezentare
Acuta sau cu debut lent
Tranzitorie
Cronica
Persistenta
Stabila, agravata sau decompensata
Severitate bazata pe simptome si
activitate fizica
Clasa I Nici o limitare a activitatii fizice. Activitatea
fizica obisnuita nu produce fatigabilitate,
palpitatii sau dispnee

Clasa II Usoara limitare a activitatii fizice. Confortabil

in repaus dar activitatea obisnuita poate da
fatigabilitate, palpitatii ,dispnee
Clasa III Limitare marcata a activitatii fizice.
Confortabil in repaus dar activitati mai mici
decat cele obisnuite duc la fatigabilitate,
palpitatii, dispnee
Clasa IV Incapabil de orice activitate fizica fara
disconfort. Simptome prezente in repaus. La
orice incercare de activitate, disconfortul
Stadii de IC bazate pe structura si
alterarea miocardului
Stadiul A La risc inalt pentru aparitia IC. Nici o
anomalie structurala sau functionala
identificata. Fara semne sau simptome
Stadiul B Boala cardiaca dezvoltata structural
care este puternic asociata cu aparitia
IC dar fara semne si simptome
Stadiul C IC simptomatica asociata cu boala
cardiaca structurala
Stadiul D Boala cardiaca structurala avansata si
simptome marcate de IC la repaus in
ciuda unui tratament maximal.
Boala coronariana Multiple manifestari
HTA Adesea asociata cu HVS si FE pastrata
Cardiomiopatii Familiale/genetice sau nu (inclusiv miocardite)
Hipertrofice, dilatative, restrictive, distrofia aritmogena
de VD

Droguri Beta-blocante, antagonisti de calciu, antiaritmice,

citotoxice
Toxice Alcool, medicatie, cocaina, mercur, cobalt, arsenic
Endocrine Diabet zaharat, hipo/hipertiroidism, sindrom Cushing,
insuficienta adrenala, exces de hormon de crestere,
feocromocitom

Nutritionale Deficiente de tiamina, seleniu, carnitina. Obezitate,

casexie
Infiltrative Sarcoidoza, amiloidoza, hemocromatoza, boli de tesut
conjunctiv
Simptome Dispnee Ortopnee, dispnee
fatigabilitate paroxistica nocturna
Fatigabilitate, lentoare
Evenimente CV BCI Tromboliza
IM PTCA
Interventie CABG
Alte chirurgii
Stroke sau boala
vasculara periferica
Boli valvulare sau
disfunctii
Profil de risc Istorie familiala, fumat,
hiperlipemie, HTA,
diabet
Raspuns la terapia
curenta sau anterioara
Aparenta Stare de alerta, nutritionala, greutate
Puls Frecventa, ritm, caracter
TA Sistolica, diastolica, presiunea pulsului
Incarcare cu lichide Jugulare
Edeme periferice (tibiale si sacrate),
hepatomegalie, ascita,
Plaman Frecventa respiratorie
Raluri
Revarsat pleural
Inima Deplasarea apexului
Ritm de galop
Sufluri sugerand disfunctii valvulare
 Destinata unui estimat clinic privind
severitatea afectarii circulatorii in tratamentul
IMA

Stadiul I Fara IC. Fara semne clinice de decompensare cardiaca.

Stadiul II IC. Criterii de diagnostic inclusiv raluri, galop, hipertensiune
pulmonara venoasa. Congestie pulmonara cu raluri umede
in jumatatea inferioara a campurilor pulmonare.
Stadiul III IC severa. Edem pulmonar franc cu raluri diseminate.
Stadiul IV Soc cardiogen. HipoTA (TAs<90mmHg) si evidenta de
vasoconstrictie periferica precum oligurie, cianoza si
transpiratii.
 Destinata sa descrie statusul clinic si
hemodinamic in IMA

1. Perfuzie si presiune pulmonara capilara (PPC) normale (PPC estimata

sau presiune in AS)
2. Perfuzie proasta si PPC scazuta (hipovolemie)
3. Presiune de perfuzie aproape normala si PPC crescuta (edem
pulmonar)
4. Perfuzie proasta si PPC crescuta (soc cardiogen)
ANOMALIE CAUZE IMPLICATII CLINICE
Tahicardie sinusala IC decompensata, anemie, Evaluare clinica, laborator
febra, hipertiroidie

Bradicardie sinusala Beta-blocante, digitala, Evaluarea terapiei,

antiaritmice, hipotiroidie, laborator
boala de nod sinusal

Tahicardie Hipertiroidie, infectie, IC Conducere AV incetinita,

atriala/flutter/fibrilatie decompensata, infarct conversie medicala,
electroconversie, ablatie,
anticoagulare

Aritmii ventriculare Ischemie, infarct, Laborator, test de efort,

cardiomiopatii, miocardita, coronarografie,
hipoKemie, hipoMg-emie, electrofiziologie, ICD
supradozaj digitalic
ANOMALIE CAUZE IMPLICATII CLINICE
Ischemie/infarct Boala coronariana Echo, troponina,
coronarografie,
revascularizare
HVS HTA, boala de valva aortica, Echo Doppler
CMH
Bloc AV Infarct, toxicitate Evaluarea terapiei, boala
medicamentoasa, miocardita, sistemica, cardiostimulare
sarcoidoza
Microvoltaj Obezitate, emfizem, Echo, radiologie
pericardita lichidiana,
amiloidoza
Morfologie de Dissincronism electric Echo, resincronizare
BRS cu
QRS>120msec
Anomalie Cauze Implicatii clinice
Cardiomegalie VS, VD, atrii dilatate Echo/Doppler
Revarsat pericardic
HVS HTA, stenoza Ao, CMH Echo/Doppler
Aspect normal Congestia pulmonara putin De reconsiderat dg
probabila (daca nu este tratat);
Boala pulmonara severa
putin probabila
Congestie venoasa Presiune de umplere VS IC stanga confirmata
pulmonara crescuta
Edem interstitial Presiune de umplere VS IC stanga confirmata
crescuta
Anomalie Cauze Implicatii clinica
Revarsat pleural Presiuni de umplere crescute De considerat etiologia
IC probabila daca este noncardiaca
bilateral Daca este abundenta, de
Infectie pulmonara, revarsat considerat
postchirurgie sau malignitate toraconcenteza
diagnostica sau
terapeutica
Linii Kerley B Presiune limfatica crescuta Stenoza mitrala sau IC
cronica
Campuri Emfizem sau embolism CT spiral, spirometrie,
pulmonare clare pulmonar echo
Infectie Pneumonia poate fi secundara Se trateaza atat infectia
pulmonara stazei pulmonare cat si IC
Infiltrate Boala sistemica De continuat investigatiile
pulmonare diagnostice
Anomalie Cauze Implicatii clinice
Creatinina Boala renala De calculat FG
crescuta>150mol/L IEC, ARB, De considerat
antialdosteronice schimbarea medicatiei
De cautat K si ureea
Anemia (<13g/dl la barbati, IC cronica, Investigatii diagnostice
<12g/dl la femei hemodilutie, pierdere Reconsiderare
de fier, IRC, boala terapeutica
cronica
Hipo natremie IC cronica, De considerat restrictie
(<135mmol/L) hemodilutie, diureza, de apa, restrictie de
eliberare de diuretice
vasopresina Ultrafiltrare, antagonisti
de vasopresina
Hipokaliemie (3,5mmol/L) Diuretice, Risc de aritmii
hiperaldosteronism De considerat supliment
secundar de K, IEC, ARB,
antialdosteronice
Anomalie Cauze Implicatii clinice
Hiperkaliemie (>5,5mmol/L) IRC, supliment de K, Modificarea
blocanti de sistem RAA tratamentului
Evaluare de functie
renala si pH
Risc de bradicardie
Hiperglicemie (>6,5mmol/L) Diabet, rezistenta la Evaluarea hidratarii,
insulina tratamentul intolerantei
la glucoza
Hiperuricemie (>500mol/L) Tratament diuretic, Allopurinol, reducerea
guta, malignitate dozei de diuretice
BNP>400pg/ml, NT- Cresterea stressului de Posibila IC
proBNP>2000pg/ml perete de VS Indicatie de echo
De considerat
tratamentul
Anomale Cauze Implicatii clinice
BNP<100pg/ml, NT- Stress de perete normal Reevaluare diagnostica
proBNP<400pg/ml IC putin probabila daca
nu este tratat
Albumina crescuta Deshidratare, mielom Rehidratare
(>45g/L)
Albumina scazuta Nutritie proasta, pierdere De continuat
(<30g/L) renala investigatiile
Transaminaze crescute Disfunctie hepatica De continuat
IC dreapta investigatiile
Toxicitate Congestie hepatica
medicamentoasa Reconsiderarea terapiei
Anomalie Cauze Implicatii clinice
Troponine crescute Necroza miocitara De evaluat patternul
Ischemie prelungita, IC (usor crescute in IC
severa, miocardita, severa)
sepsis, IRC, embolism Coronarografie
pulmonar Evaluare pentru
revascularizare

Teste tiroidiene anormale Hiper/hipo tiroidism Tratarea anomaliei

Amiodarona tiroidiene
Examen de urina Proteinurie, glicozurie, Teste diagnostice
bacterii Tratamentul infectiei
INR>2,5 Supradoza de Evaluare doza de
anticoagulant anticoagulant
Disfunctie hepatica Evaluare functie
hepatica
CRP>10mg/L, neutrofilie Infectie, inflamatie Evaluare diagnostica
 Ex. Clinic, ECG, Rx

Peptide natriuretice

BNP<100pg/ml BNP 100-400pg/ml BNP>400pg/ml

NT-proBNP<400pg/ml NT-proBNP NTproBNP>2000pg/ml
400-2000pg/ml

IC cronica putin Diagnostic incert IC cronica probabila

probabila
Parametru Anomalie Implicatii clinice
FE a VS <45-50% Disfunctie sistolica
Functia VS globala Akinezie, hipokinezie, diskinezie IM, ischemie,
sau focala cardiomiopatie,
miocardita
Diametru end >55-60mm Incarcare de volum IC
diastolic posibila
Diametru end >45mm Incarcare de volum
sistolic posibila disfunctie
sistolica
Fractie de scurtare <25% Disfunctie sistolica
AS >40mm Presiune de umplere
crescuta
Disfunctie de valva
mitrala
FiA
Grosimea VS HVS (>11-12mm) HTA, stenoza Ao, CMH
Parametru Anomalie Implicatii clinice
Structura si Stenoze si regurgitari Pot fi cauze initiale de IC sau
functie valvulare (mai ales Stenoza cauze de complicatie
valvulara Ao si insuficienta Mi) Evaluare de gradiente si fractie
de regurgitare, consecinte
hemodinamice
De considerat chirurgia
Profil de flux Pattern de umplere Indica disfunctia diastolica
diastolic mitral diastolica precoce si tardiva
Regurgitare >3m/sec Presiune de VD crescuta-
tricuspidiana suspect HT pulmonara
(peak velocity)
Pericard Revarsat, hemopericard, Tamponada, uremie, cancer,
ingrosare boala sistemica, pericardita
(acuta, cronica, constrictiva)
Viteza de <15cm Scaderea volumului bataie
fluxului Ao
Vena cava Dilatata, flux retrograd Crestere de presiune in AS
Indice Doppler Pattern Consecinte
Raport E/A Restrictiv (<2, timp de Presiuni de umplere
decelerare<115 pana la crescute
150msec) Incarcare de volum
Relaxare intarziata <1 Presiuni de umplere
normale
Complianta redusa

Normal>1 Poate fi si pseudonormal

Durata A mitral-A >30msec Presiuni de umplere
pulmonar normale
<30msec Presiuni de umplere
crescute
ELEMENT DE DIAGNOSTIC Sustine daca este Infirma daca este
prezent normal sau absent
Simptome compatibile ++ ++
Semne compatibile ++ +
Disfunctie cardiaca la ECHO +++ +++
Raspunsul simptomelor sau semnelor +++ ++
la terapie
ECG normal ++
ECG anormal ++ +
Aritmii +++ +
ELEMENT DE DIAGNOSTIC Sustine daca este Infirma daca este
prezent normal sau absent
LABORATOR
BNP/NT-proBNP crescut +++ +
BNP/NT-proBNP scazut/normal + +++
Hiponatremie + +
Disfunctie renala + +
Troponina moderat crescuta + +
RADIOLOGIE
Congestie pulmonara +++ +
Reducerea capacitatii de efort +++ ++
Teste functionale pulmonare + +
anormale
Hemodinamica anormala in +++ ++
repaus
 Prezenta de semne si simptome de IC
Functie sistolica normala sau numai
moderat alterata (FE a VS > 45-50%)
Prezenta disfunctiei diastolice (relaxare
anormala de VS sau rigiditate diastolica)
Demografie Clinica Electrofiziol Functie Laborator Imagistic
ogie a
Varsta HipoTA Tahicardie Reducerea Crestere FE a VS
activitatii mare de scazuta
Etiologia Clasa NYHA Unde Q fizice BNP/NT
ischemica III-IV proBNP
QRS largi Peak de
Moarte Spitalizare VO2 scazut Hiponatremie
subita recenta HVS
resuscitata pentru IC Troponine
Aritmii crescute
ventriculare
complexe Biomarkeri
crescuti,
activare
neurohormon
ala
Demografie Clinica Electrofiziol Functie Laborator Imagistica
ogie
Complianta Tahicardie Variabilitate Distanta Crestere Volum de VS
redusa scazuta de mica la de crescut
Raluri frecventa testul de 6 creatinina/
Disfunctie cardiaca minute uree Index cardiac
renala Stenoza redus
Ao Alternanta Respiratie Bilirubina
Diabet de unda T periodica crescuta Presiune de
Index de umplere VS
Anemie masa FiA Anemie crescuta
corporala
BPOC scazut Crestere HTP
de acid
Depresie Apnee de uric Functie VD
somn redusa
 ESC reprezinta o populatie de >900 mil si 51 de
tari
15 mil persoane au IC
Disfunctia de VS are aceeasi prevalenta
4% din populatie are IC simptomatica sau nu
Prevalenta este in Europa de 2-3% si creste
brusc peste 75 de ani
Intre 70-80 de ani prevalenta ajunge la 10-20%
La tineri IC este mai frecventa la barbati, la
varstnici prevalenta este egala intre sexe
 Prevalenta IC creste
Imbatranirea populatiei
Succesul in tratarea BCI si profilaxiei
secundare a BCI
In unele tari EU, mortalitatea prin IC scade
datorita tratamentului modern
IC cu FE pastrata este mai frecventa la
varsnici, femei, HTA, diabet
IC este cauza de spitalizare acuta in 5% din
cazuri, ocupa 10% din paturi, si consuma 2%
din cheltuielile de sanatate
 50% din pacienti mor in urmatorii 4 ani
40% din pacientii spitalizati pentru IC mor sau
sunt respitalizati in timpul unui an
IC cu FE pastrata este prezenta la jumatate
din pacientii cu IC
Prognosticul acestor pacienti este similar cu
cel al pacientilor cu disfunctie sistolica
Diagnosticul clinic este adesea gresit la
femei, batrani si obezi
 Five-year survival following a first admission to any Scottish hospital in 1991 for heart
failure, myocardial infarction and the four most common sites of cancer specific to men
and women.

Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322

2001 European Society of Cardiology

 Modelul hemodinamic al IC
Crestere de
Injurie postsarcina
miocardica

Vasoconstrictie
periferica
Debit cardiac
scazut
 Activaraea neurohormonala in IC

Scaderea
contractilitatii
ventriculare

Cresterea Reducerea debitului

rezistentei la flux cardiac

Cresterea Activare
rezistentei neurohormonala
periferice compensatorie
Mecanisme fiziopatologice in IC

A. Mecanisme fiziopatologice in insuficienta miocardica

1. Alterarea cardiomiocitelor contractilitate,

complianta
Consecinte:
defect in productia si utilizarea de ATP
modificari ale proteinelor contractile
decuplarea procesului excitatie contractie
numarul de cardiomiocite

impiedicarea relaxarii cardiomiocitelor cu scaderea

compliantei miocardului
alterarea sistemului simpatico-adrenergic(SAS)
numarului de 1-receptori de pe suprafata cardiomiocitelor
2. Modificari in controlul neurohumoral al functiei inimii

Fiziologic: SNS contractilitate

FC
activitate de pacemakeri cardiaci

Mechanism: activitate simpatica cAMP

Ca ++i contractilitate

activitate simpatica influenta

parasimpatica asupra inimii

Fiziopatologic: controlul normal neurohumoral este

schimbat si este creat un mecanism
neurohumoral patologic
IC cronica este caracterizata printr-o imbalanta a mecanismelor
adaptative neurohumorale care rezulta intr-o excesiva vasoconstrictie
si retentie de sare si apa

Catecolaminele : - concentratie in sange :

- norepinephrina 2-3x mai mare in repaus decat la sanatosi
- norepinephrina circulanta este crescuta mult mai mult, pentru un
efort egal, la pacientii cu IC cronica fata de subiectii sanatosi

- numarul de beta 1 receptori adrenergici

sensibilitatea cardiomiocitelor la catecholamine
contractilitatea

Sistemul renina angiotensina aldosteron

IC perfuzia renala stim. sistemului RAA
Important:

Catecolaminele si sistemul RAA = mecanism compensator

Functia cardiaca si TA arteriala

Rolul angiotensinei II in dezvoltarea insuficientei

cardiace
vasoconstriction ( in vasele de rezizstenta)

retentie de Na volumului circulant

eliberare de arginin vasopresina (AVP )

din neurohipofiza
 facilitarea eliberarii de norepinephrina din terminatiile
nervoase simpatice

sensibilitatea peretelui vascular la norepinephrina

efect mitogenic pe musculatura neteda din vase si pe

cardiomiocite hipertrofie

Constrictia arteriolei eferente ( in glomerul )

senzatie de sete

secretia de aldosteron din glanda adrenala

conctractie mezangiala rata filtrarii glomerulare

Modificari Modificari
functionale structurale

Inotropism crescut Hipertrofie

Tahicardie Crestere de tesut
Vasoconstrictie nonmuscular
Retentie hidrosalina Creste expresia genelor
cardiace adulte

Creste necesarul de energie

Alterarea conditiilor de umplere
Alterarea proprietatilor vasculare/diastolice
Efect proaritmic
 Disfunctie miocardica

Reducerea perfuziei
sistemice

Activare RAA, SNS,

citokine

Alterarea
expresiei Crestere si Ishemie, depletie Toxicitate
genelor remodelare de energie directa

Apoptoza Necroza

Moarte celulara
Definitia insuficientei cardiace diastolice

Procesul fiziopatologic caracterizat prin simptome si semne de

insuficienta cardiaca, care este produs prin cresterea rezistentei la
umplere a ventriculilor si cresterea presiunii diastolice intraventriculare

Insuficienta cardiaca diastolica primara

- fara semne si simptome de disfunctie sistolica
- ! pana la 40% din pacientii care sufera de IC!

Insuficienta cardiaca diastolica secundara

- disfunctia diastolica este consecinta unei disfunctii sistolice
initiale
 Fiziopatologia insuficientei cardiace diastolice

IC sistolica = insuficienta functiei de ejectie a inimii

IC diastolica = insuficienta de umplere a ventriculilor,

resistenta la umplere a ventriculilor

Insuficienta diastolica este o entitate clinica larg

recunoscuta

Dar, care ciclu cardiac este diastola reala ?

Principalele mecanisme patologice ale IC diastolice

1. Dezordini structurale rigiditatea pasiva a camerelor

a) intramiocardic
e.g. fibroza miocardica, amiloidoza, hipertrofie,
ischemie miocardica...

b) extramiocardic e.g. pericardita constrictiva

2. Dezordini functionale relaxarea camerelor e. g. ischemie

miocardica , hipertrofie avansata a
ventriculilor,
asinchronism in functia miocardica
Cauze si mecanisme care participa la impidicarea
relaxarii ventriculare

a) Modificari fiziologice in relaxarea camerelor date de:

contractie ventriculara prelungita
Relaxarea ventriculilor nu este afectata !

b) Modificari patologice in relaxarea camerelor date de:

Impiedicarea procesului de relaxare

relaxare intarziata (retardata)

Relaxare incompleta (incetinita)

 Consecintele relaxarii ventriculare afectate

- umplerea ventriculilor este mai dependenta de diastaza

si de sistola atriilor decat la subiectii sanatosi

Simptome si semne:
Intoleranta la efort = semn precoce de insuficienta diastolica
fluxul coronar in diastola

Cauze si mecanisme implicate in dezvoltarea

rigiditatii ventriculare

Complianta ventriculara = proprietate pasiva a ventriculilor

Surse de complianta: cardiomiocitele si alt tesut cardiac care

se intinde
 Complianta ventriculara este produsa de anomalii structurale
localizate in tesutul miocardic si extramiocardic

a) Cauze intramiocardice : fibroza miocardica, hipertrofia peretelui

ventricular, cardiomiopatia restrictiva

b. Cauze extramiocardice : pericardita constrictiva

Rolul remodelarii miocardice in geneza insuficientei

cardiace
remodelarea adaptativa a inimii

remodelarea patologica a inimii

 Principalele cauze si mecanisme implicate in
remodelarea patologica a inimii
1.Cresterea cantitatii si marimii miocitelo = hipertrofia
Data de : - incarcare de volum si/sau presiune
(hipertrofie excentrica, concentrica )

- Stimulare hormonala a cardiomiocitelor prin

norepinephrina, angiotensina II

2. Cresterea % de celule non-miocitare in miocard

si influenta lor asupra structurii si functiei inimii

a. Celule endotheliale endotelinele : abilitate mitogenica

stimularea cresterii celulelor musculare netede din vase,
a fibroblastilor
b. fibroblastii - productie de colagen
Subiect de educatie Competente si comportamente
Definitia si etiologia Sa inteleaga cauza IC si de ce apar simptomele
IC
Simptome si semne Sa monitorizeze si sa recunoasca semnele de IC
de IC Sa se cantareasca zilnic si sa recunoasca cresterea
brusca in greutate
Sa stie cand sa apeleze la serviciile medicale
Sa foloseasca flexibil diureticele daca au indicatie
Tratament Sa inteleaga indicatiile, dozele si efectele
farmacologic medicamentelor
Sa recunoasca efectele secundare
Modificarea factorilor Sa inteleaga importanta opririi fumatului
de risc Sa-si monitorizeze TA daca este hipertensiv
Sa-si mentina sub control glicemia daca este diabetic
Sa evite obezitatea
Dieta Restrictie de sare, evitarea ingestiei de cantitati mari de
lichide, alcool cu moderatie, prevenirea malnutritiei
Subiect de educatie
Efort fizic
Activitate sexuala
Imunizarea
Somn si probleme de respiratie
Competente si comportamente
Sa fie asigurat si confortabil cu activitatea
fizica
Sa inteleaga beneficiul activitatii fizice
Sa faca regulat exercitii fizice
Sa fie asigurat cand se antreneaza intr-un act
sexual si sa discute problema cu personalul
medical
Sa inteleaga problemele sexuale si strategiile
de convietuire cu ele
Sa se vaccineze antigripal si impotriva
infectiilor pneumococice
Sa inteleaga comportamente preventive
cum ar fi scaderea in greutate daca este
obez, incetarea fumatului, alcoolului
(eventual sa invete terapii)
Subiect de educatie Competente si comportamente
Aderenta Sa inteleaga importanta urmarii tratamentului
recomandat si a mentinerii motivatiei de a-l urma
Aspecte psihosociale Sa inteleaga ca simtomele depresive si disfunctiile
cognitive sunt comune in IC si importanta suportului
social. Sa invete despre tratamentul acestora daca
este cazul
Prognostic Sa inteleaga factorii cei mai importanti de
prognostic si sa ia decizii realiste. Sa caute suportul
psihosocial daca are nevoie.
1. Prognostic Reducerea mortalitatii
2. Morbiditate Ameliorarea simptomelor si semnelor
Cresterea calitatii vietii
Eliminarea edemelor si retentiei hidrice
Cresterea capacitatii de efort
Reducerea fatigabilitatii si dispneei
Reducerea necesitatii de spitalizare
Oferirea de ingrijiri terminale
3. Profilaxie Aparitiei de alterari miocardice
Progresiei alterarilor miocardice
Remodelarii
Reaparitiei simptomelor si retentiei de apa
Spitalizarii
 IC simptomatica

Diuretic+IEC (BRA)
Titrare pentru stabilitate
clinica

Betablocant
DA NYHA II-IV?
NU
+Antagonist de ALD

NYHA II-IV?
DA NU

FE<35% NU

RS FC>70b/min
Ivabradina
QRS>120
NU
DA msec?
ICD Acelasi
Resincronizare tratament
 Noncardiovasculare Cardiovasculare
Anemie, Ischemie
Boli pulmonare HTA
Disfunctie renala Disfunctie valvulara
Disfunctie tiroidiana Disfunctie diastolica
Diabet FiA
Aritmie ventriculara
Bradicardie
 Un IEC este recomandat la toti pacientii
cu IC simptomatica si FE=<40%
Tratamentul cu IEC imbunatateste
functia VS, calitatea vietii, reduce
spitalizarile pentru agravarea IC si
prelungeste viata
Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A
La pacientii spitalizati, tratamentul
trebuie initiat inaintea externarii
 Un BRA este recomandat la toti pacientii cu
IC si FE=<40% care:
Raman simptomatici in ciuda unui tratament
optimal cu IEC si blocante
Ca alternativa pentru pacientii intoleranti la IEC
Indiferent daca pacientii sunt tratati cu un
inhibitor de ALD
Tratamentul cu BRA, imbunatateste functia
VS, calitatea vietii, reduce spitalizarile pentru
agravarea IC
Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A
 Tratamentul reduce riscul de moarte CV
Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenta B

La pacientii spitalizati, tratamentul trebuie

initiat inaintea externarii
 Un blocant va fi folosit la toti pacientii
cu IC simptomatica si FE=<40%
blocada imbunatateste functia VS,
calitatea vietii, reduce spitalizarile pentru
agravarea IC si prelungeste viata
Clasa de recomandare I, nivel de evidenta A

La pacientii spitalizati, tratamentul trebuie

initiat cu precautie inaintea externarii
 Adaugarea unui antagonist de ALD este
recomandata la toti pacientii simptomatici,
fara hiper Kemie sau disfunctie renala severa
Antagonistii de ALD reduc spitalizarile pentru
agravarea IC si cresc supravietuirea cand
sunt adaugati la terapia existenta, incluzand
un IEC
Clasa de recomandare I, nivel de evidenta B
La asemenea pacienti spitalizati, tratamentul
trebuie inceput inaintea externarii
 Diureticele sunt recomandate la
pacientii cu semne clinice sau simptome
de congestie
Diureticele duc la ameliorarea
simptomelor si semnelor de congestie
venoasa pulmonara sau sistemica
Diureticele duc la activarea sistemului
RAA si trebuie utilizate in combinatie cu
un IEC/BRA
Clasa de recomandare I, nivel de evidenta B
IEC Toti pacientii* Clasa I, Nivel A
BRA Intoleranta la IEC/persistenta Clasa I, Nivel A
semnelor sau simptomelor cu IEC/
blocada
blocant Toti pacientii* Clasa I, Nivel A

Antagonist Simptome de IC deja cu IEC* Clasa I, Nivel A

de ALD
Diuretic Toti pacientii cu semne sau simptome Clasa I, Nivel B
de congestie

*in afara contraindicatiilor sau intolerantei

 Doza initiala Doza tinta
IEC
Captopril 6,25 t.i.d 50-100 t.i.d
Enalapril 2,5 b.i.d 10-20 b.i.d
Lisinopril 2,5-5,0 o.d 20-35 o.d
Ramipril 2,5 o.d 5 b.i.d
Trandolapril 0,5 o.d 4 o.d
BRA
Candesartan 4 sau 8 o.d 32 o.d
Valsartan 40 b.i.d 160 b.i.d
Antagonisti de ALD
Eplerenona 25 o.d 50 o.d
Spironolactona 25 o.d 25-50 o.d
Beta-blocante
Bisoprolol 1,25 o.d 10 o.d
Carvedilol 3,125 b.i.d 25-50 b.i.d
Metoprolol succinat 12,5/25 o.d 200 o.d
Diuretic Doza initiala (mg) Doza zilnica uzuala (mg)
Diuretic de ansa*
Furosemid 20 - 40 40 - 240
Bumetanid 0,5 - 1.0 1-5
Torasemid 5 - 10 10 - 20
Tiazide**
Bendroflumetiazida 2,5 2,5 - 10
Hidroclorotiazida 25 12,5 - 100
Metolazona 2,5 2,5 - 10
Indapamida 2,5 2,5 - 5
*Dozele terbuie ajustate la volum/greutate; dozele mari pot afecta functia
renala si pot produce ototoxicitate
**Nu se utilizeaza la FG<30%, cu exceptia cazului cand sunt prescrise cu
diuretice de ansa
Diuretic Doza initiala Doza zilnica
(mg) (mg)
Diuretice care +IEC/ARA -IEC/ARA +IEC/ARA -IEC/ARA
economisesc
K***
Spironolactona/ 12,5 - 25 50 50 100 - 200
Eplerenona
Amilorid 2,5 5 20 40
Triamteren 25 50 100 200

***Antagonistii de aldosteronvor fi intotdeauna preferati altor diuretice

economisitoare de K
Problema Actiuni sugerate
HipoKemie/hipoMgemie Cresterea dozelor de IEC/ARA
Adaugarea de antagonist de aldosteron
Supliment de K
Supliment de Mg
Hiponatremie Restrictie de lichide
Stop tiazide sau schimb pe diuretic de ansa (daca
este posibil)
Reducerea dozei/stop diuretic de ansa (daca
este posibil)
De considerat antagonist de
vasopresina/Tolvaptan daca este disponibil
Suport inotrop i.v.
Problema Actiuni sugerata
Hiperuricemia/guta De considerat allopurinol
Pentru guta simptomatica-colchicina
De evitat AINS
Hipovolemia/ Evaluarea statusului volumic
deshidratarea
De considerat reducerea dozelor
Raspuns insuficient sau De cautat complianta si aportul de lichide
rezistenta la diuretice
Cresterea dozei de diuretic
De considerat schimbarea furosemid cu alt diuretic
de ansa
Adaugare de antagonist de aldosteron
Combinare cu tiazida/metolazol
Problema Actiuni sugerate
Insuficienta renala De cautat hipovolemia/deshidratarea
Excluderea altor nefrotoxice (AINS,
trimetoprim)
De supravegheat antagonistul de aldosteron
Daca sunt utilzate diuretice de ansa cu tiazide,
stop tiazide
De considerat reducerea dozelor de IEC/ARA
De considerat ultrafiltrarea
 La pacientii cu IC simptomatica si FiA,
digoxina poate fi utilizata pentru
scaderea frecventei cardiace
La pacientii cu FiA si FE<=40%, digoxina
va fi folosita pentru controlul frecventei
in plus, sau inainte de blocada

Clasa de recomandare I, nivel de evidenta C

 La pacientii in RS cu simptome de IC si
FE<=40%, digoxina (adaugata la IEC),
imbunatateste functia ventriculara si starea
de bine, reduce spitalizarile dar nu are
efect pe supravietuire

Clasa de recomandare IIa, nivel de evidenta B

 Nu sunt necesare doze de incarcare
Doza zilnica este de 0,25mg/zi la adultul cu
functie renala normala
La varstnici si la cei cu functie renala alterata,
doza trebuie redusa la 0,125mg sau
0,0625mg/zi
Cresc concentratia plasmatica de digoxin:
Amiodarona, Chinidina, Diltiazem, Verapamil
si unele antibiotice
 La pacientii hipertensivi cu disfunctie
evidenta de VS
TA va fi atent controlata la tinta de
<=140/90mmHg si<=130/80mmHg la diabetici si la
cei cu risc inalt
Regimurile antihipertensive bazate pe antagonisti
de renina-angiotensina (IEC, ARA) sunt preferabile
La pacientii hipertensivi cu IC cu FE pastrata
Se recomanda tratament agresiv (adesea cu mai
multe droguri cu actiune complementara)
IEC si/sau ARA vor fi considerati ca prima linie
 Recomandari generale
Vor fi identificati factorii precipitanti si co-
morbiditatile
Tratamentul IC va fi optimizat
Controlul ritmului
Conversia electrica imediata este recomandata
pentru FiA nou debutata si ischemie miocardica,
hipoTA sau simptome de congestie pulmonara
sau raspuns ventricular rapid care nu este
controlat farmacologic
 Controlul frecventei
Se recomanda Digoxina singura sau in
combinatie cu blocant
Profilaxia tromboembolismului
Terapia antitrombotica este indicata daca nu exista
C.I.
Abordarea optima trebuie bazata pe stratificarea
riscului
 ICD (defibrilator implantabil)
Oprire cardiaca anterioara, resuscitata (nivel A)
Etiologie ischemica si >40 zile de la IMA (nivel A)
Etiologie non-ischemica (nivel B)

CRT (terapie de resincronizare)

Clasa III-IV NYHA si QRS>120msec (nivel A)
Pentru imbunatatirea simptomelor /reducerea
spitalizarii (nivel A)
Pentru reducerea mortalitatii (nivel A)
 Definitie
Debut rapid sau schimbare de semne si
simptome de IC care duc la necesitatea unei
terapii de urgenta
Se poate prezenta ca o IC noua sau ca o
decompensare a unei IC cronice
Se poate prezenta ca o inrautatire a semnelor si
simptomelor sau ca o urgenta precum EPA
Multiple morbiditati cardiovasculare sau non-
cardiovasculare pot precipita ICA
 Boala cardiaca ischemica
Sindroame coronariene acute
Complicatii mecanice ale IMA
Infarct de VD
Valvulare
Stenoze valvulare
Regurgitari valvulare
Endocardite
Disectie de aorta
 Miopatii
Cardiomiopatia postpartum
Miocardita acuta
HTA/Aritmii
HTA
Aritmii acute
Insuficienta circulatorie
Septicemie
Tireotoxicoza
Anemie
Sunturi
Tamponada
Embolism pulmonar
 Decompensari de IC cronica
Lipsa de aderenta la tratament
Incarcare de volum
Infectii, mai ales pneumonia
Afectari cerebrovasculare
Chirurgie
Disfunctie renala
Astm, BPOC
Abuz de droguri
Abuz de alcool
 Decompensare
de IC cronica
ICA prin HTA

Edem pulmonar

SCA si ICA IC dreapta

Soc cardiogen

Clasificarea clinica a ICA

 Clasificare clinica
Perfuzie tisulara

Uscat si cald Umed si cald

Uscat si rece Umed si rece

Congestie pulmonara
 Evaluare semne
si simptome

ECG anormal?
Gaze sanguine anormale?
Congestie Rx?
Peptide natriuretice NU
Boala cardiaca sau IC
cunoscute?

DA De considerat boala
Evaluare echo pulmonara
Normal
Anormala
IC confirmata
Planificare strategie
Evaluare tip, severitate si etiologie terapeutica
prin investigatii selectate
 Imediate (UPU, TIC)
Ameliorarea simptomelor
Restabilirea oxigenarii
Imbunatatirea perfuziei si hemodinamicii
Minimalizarea sederii in reanimare
Intermediare
Stabilizarea pacientului si optimizarea strategiei
terpeutice
Initierea terapiei potrivite de salvare a vietii
De considerat utilizarea de device-uri
Minimalizarea spitalizarii
 Management pe termen lung si externare
Plan strategic de urmarire
Educare si initiere a unui plan de ajustare a
stilului de viata
Acordarea de profilaxie secundara
corespunzatoare
Prevenirea re-spitalizarii precoce
Imbunatatirea calitatii vietii si supravieturirii
 Tratament
simptomatic
imediat

Pacient panicat Analgezie,

DA sedare
sau in detresa

Congestie
pulmonara DA Diuretic/vasodilatator

Crestere de FiO2
Saturatie CPAP
<95% DA Ventilatie mecanica

AV si ritm Pacing,
cardiac NU electroversie,
normale antiaritmice
Retentie hidrica Diuretic Doza/zi (mg) Comentarii
Moderata Furosemid sau 20-40 Oral sau i.v. in raport cu
simptomele
Bumetanid sau 0,5-1 Titrarea dozei in raport cu
simptomele
Torasemid 10-20 Monitorizare de K, Na,
creatinina, TA
Severa Furosemid 40-100 i.V in doze crescande mai
bine decat bolusuri in doze
foarte mari
Furosemid PEV 5-40mg/h
Bumetanid 1-4 Oral sau i.v
Torasemid 20-100 Oral
Cu alcaloza Acetazolamida 0,5 i.v
Retentie hidrica Diuretic Doza/zi (mg) Comentarii
Refractara la + HCTZ sau 50-100 Mai bine combinatii decat
diuretic de ansa doze mari de diuretic de
ansa
metolazona sau 2,5-10 MTZ mai potenta daca Cl
la creatinina<30ml/min
spironolactona 25-50 SPL cea mai buna alegere
daca functia renala este
normala si K normal sau
scazut
Refractara la + Dopamina De considerat ultrafiltrarea
diuretic de ansa (vasodilatatie sau hemodializa daca
si tiazidice renala) sau asociaza IR sau
hipoNaemie
Dobutamina
Vasodilatator Indicatie Doze Efecte Altele
nedorite
NTG Congestie Start 10- HipoTA, Toleranta
pulmonara/edem 20g/min, cefalee
TA>90mmHg creste
pana la
200g/min
Isosorbid Congestie Start HipoTA, Toleranta
dinitrate pulmonara/edem 1mg/h, cefalee
TA>90mmHg creste
pana la
10mg/h
Vasodilatator Indicatie Doze Efecte Altele
nedorite
Nitroprusiat IC cu HTA si Start cu HipoTA, Sensibil la
congestie/edem 0,3g/kg/min intoxicatie cu lumina
TA>90mmHg si creste la hipocianat
5g/kg/min
Nesiritida Congestie Bolus 2g/kg HipoTA
pulmonara/edem + PEV 0,015
TA>90mmHg 0,03g/kg/
min
 Bolus Rata perfuziei
Dobutamina Nu 2 -20g/kg/min
Dopamina Nu <3g/kg/min: efect renal
3-5g/kg/min: inotrop
>5g/kg/min: vasopresor
Milrinona 25-75g/kg in 10- 0,375-0,75g/kg/min
20 min
Enoximona 0,25-0,75mg/kg 1,25-7,5g/kg/min
 Bolus Rata perfuziei
Levosimendan* 12g/kg in 10 min (optional)** 0,1g/kg/min care poate fi
scazut la 0,05g/kg/min
sau crescut la 0,2g/kg/min
Norepinefrina Nu 0,2-1,0g/kg/min
Epinefrina 1mg poate fi dat i.v.in 0,05-0,5g/kg/min
timpul resuscitarii, repetat la
fiecare 3-5 min

*Are si actiune vasodilatatoare

**La pacienti hipotensivi (TA<100mmHg)este indicata initierea terapiei
fara bolus
 Oxigen pe sonda
Diuretic de ansa+/-vasodilatator
Evaluare clinica

TAs>100mmHg TAs 90-100mmHg TAs<100mmHg

Vasodilatator Vasodilatator De considerat

(NTG, si/sau inotrop corectia presarcinii
nitroprusiat, (dobutamina, cu fluide
nesiritida, levosimendan, Inotrope
levosimendan milrinona) (dopamina)

Raspuns bun Raspuns prost

Stabilizare si initiere Inotrope,
diuretic, IEC/ARA, Vasopresoare, suport
blocant mecanic
 Clinicienii care ingrijesc bolnavi cu IC
trebuie frecvent sa ia decizii fara a exista
o evidenta adecvata sau un consens al
expertilor.
 Esenta medicinei cardiovasculare este
recunoasterea precoce a insuficientei
cardiace.

Sir Thomas Lewis 1933

Purpose
To determine whether the ACE inhibitor enalapril reduces mortality
in patients with severe congestive heart failure

Reference
The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on
mortality in severe congestive heart failure. Results of the
Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study
(CONSENSUS). N Engl J Med 1987; 316:142935.
Design
Multicenter, multinational, randomized, double-blind, placebo-
controlled
Patients
253 patients with severe congestive heart failure (NYHA class IV)
and heart size >600 (men) or >500 mL/m2 (women), and receiving
a diuretic and digoxin; patients with MI in previous 2 months
excluded
Follow up and primary endpoint
Primary endpoint: all-cause mortality. Mean 188 days follow up
Treatment
Placebo or enalapril initiated at 5 mg twice daily; increased to 10 mg
twice daily after 1 week if no side effects, then to maximum 20 mg
twice daily according to clinical response
 Trial halted early on recommendation of Ethical Review
Committee because of evident benefit of enalapril
Significant reduction in all-cause mortality in enalapril group
at 6 months and 1 year, with overall relative risk reduction of
27% (39 vs. 54%, P=0.003)
Reduction in mortality entirely attributed to reduction in death
due to progression of heart failure
No difference in incidence of sudden cardiac death within the
two groups
NYHA class improved in significantly higher proportion of
enalapril group (42 vs. 22%, P<0.001)
Withdrawal due to hypotension higher in enalapril group, but
overall withdrawal rate similar in the two groups
 Cumulative probability of death
Probability 0.8

0.6

0.4

0.2
Placebo
Enalapril
0.0
0 2 4 6 8 10 12
Months after randomization
Placebo: 126 78 59 47 34 24 17
Enalapril: 127 98 82 73 59 42 26

CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:142935.

In patients with severe congestive heart failure and increased heart
In patients with severe congestive heart failure and increased heart
size, enalapril:

Reduced all-cause mortality

Reduced death due to progression of heart failure
Did not change incidence of sudden cardiac death
 Cardiac causes of death

No. of deaths
Placebo Enalapril
P
(n=126) (n=127)

Cardiac death within 24 h of 19 20 >0.25

new symptoms

Sudden cardiac death 14 14 >0.25

(within 1 h of new symptoms)

Progression of congestive heart failure 44 22 0.001

Other cardiac death 1 2

CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:142935.

 All-cause mortality

Placebo Enalapril Reduction in

(n=126) (n=127) relative risk P
No. (%) No. (%) (%)

Mortality at 6 months 55 (44) 33 (26) 40 0.002

(180 days)

Mortality at 1 year 66 (52) 46 (36) 31 0.001

(360 days)

Total mortality 68 (54) 50 (39) 27 0.003

CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:142935.

 SOLVD
(Studies of Left Ventricular
Dysfunction)
Enalapril vs placebo in 6,794 patients
Ejection fraction < 35%
End points include:
Delaying the progression of heart failure
Improving signs and symptoms
Reducing mortality
Treatment arm - 2,568 symptomatic class II-III patients most on digitalis
and diuretics
Prevention arm - 4,226 asymptomatic class I-II patients, most on no
concomitant therapy

N Engl J Med 1991:325:293-302

 SOLVD Treatment Trial
All Cause Mortality
50
Placebo 16% Risk Reduction
40 Enalapril p = 0.0036
Mortality%

30

20

10

0
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Months
N Engl J Med 1991;325:293-302
 Benefits of Enalapril
Patients: Symptomatic HF patients with LVD (EF < 35%)
Increased Survival
32% at 3 months
28% at 6 months
21% at 12 months
18% at 24 months
12% at 36 months
12% at 48 months
11% reduction of overall mortality at end of study (P=0.0036)

The SOLVD Investigators, N Engl J Med. 1991;325:293

 SOLVD Treatment Trial
Mortality or Hospitalization for CHF
70
Placebo
60
Enalapril
50
Events %

40
30
26% Risk Reduction
20 p<0.0001
10
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Months
N Engl J Med 1991;325:293-302
 SOLVD Treatment-Enalapril
Symptomatic HF Patients with LVD (EF < 35%)
(NYHA Class II-III)

1000 30% Reduction

p<0.001
800

600 Placebo + Conv TX

Enalapril + Conv TX
400

200

0
971 683
Number of Hospitalizations Due to Heart failure

The SOLVD Investigators, N Engl J Med, 1991

 SOLVD Treatment Trial

Implications:
Treating 1,000 patients for 3
years
Prevents about 50 deaths
Prevents about 350
hospitalizations
 SOLVD Treatment Trial
Conclusions
Hospitalizations:
Risk reduced by 20% (p<0.001)
Significant reduction in CHF
hospitalization by 1/3 (p<0.0001)
Sustained benefit over 4 years

N Engl J Med 1991;325:293-302

 X SOLVD 14 ani dupa
incetarea studiului si
administrare de enalapril la
toti pacientii
Purpose
To determine whether metoprolol controlled/extended release
(CR/XL) once daily, in addition to standard therapy, can lower
mortality in patients with decreased ejection fraction and
symptoms of heart failure

Reference
MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic
heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in
Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:20017.
Design
Randomized, double-blind, placebo-controlled

Patients
3991 patients with left ventricular ejection fraction <0.40 and NYHA
class II-IV heart failure, stabilized by optimum standard therapy (any
combination of diuretics + ACE inhibitor)

Follow up and primary endpoint

Aim 2.4 years follow up. Primary endpoint all-cause mortality

Treatment
Patients assigned metoprolol received 12.5 (NYHA III-IV) or 25 mg
(NYHA II) once daily, increasing over 8 weeks to maximum target
dose 200 mg once daily
 Study halted at mean follow up of 1 year on recommendation of
independent safety committee because predefined criteria met
and exceeded:
All-cause mortality significantly lower in metoprolol CR/XL
group (145 vs. 217, 34% risk reduction, P=0.0062)
Significantly fewer cardiovascular deaths (128 vs. 203),
sudden deaths (79 vs. 132) and death from worsening heart
failure (30 vs. 58)

Drug well tolerated, as defined by permanent early

discontinuation of treatment (13.9% of metoprolol CR/XL group
versus 15.3% placebo)
 MERIT-HF trial profile

3991 patients
randomized

1990 patients 2001 patients

metoprolol CR/XL placebo

145 patient 217 patient

deaths deaths

1845 patients alive 1784 patients alive

1614 patients on treatment 1539 patients on treatment

No patients lost to follow up

MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001 7.

 Cumulative all-cause mortality

20
Cumulative Placebo
mortality Metoprolol CR/XL
(%) 15

10

5
P = 0.0062 (adjusted for
interim analysis)
0 P = 0.00009 (nominal)
0 3 6 9 12 16 18 21
Follow up (months)
MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:20017.
 Relative risk for mortality

Risk
Mortality Metoprolol CR/XL better reduction P
(%)

Total mortality 34 0.0062

Cardiovascular mortality 38 0.00003

Sudden death 41 0.0002

Death from worsening 49 0.0023

heart failure

0 0.5 1.0 1.5

Relative risk (95% CI)

MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001 7.

Metoprololol CR/XL once daily in addition to optimum standard
therapy:

Was well tolerated and did not increase risk in any of subgroups
analyzed
Improved survival in clinically stable patients, equating to
prevention of 1 death per 27 patients treated per year
 COMET Trial

Presented at
European Heart Failure Meeting 2003
 3,029 patients with Class III-IV heart failure
Enrolled at 317 centers in 15 European countries

Carvedilol Metoprolol tartrate

(target dose 25 mg twice (target dose 50 mg twice
daily) daily)
A multiple adrenergic A beta-1 blockade agent
inhibitor (n = 1,518)
(n = Endpoints
1,511) (mean follow-up 58 months):
Primary 1) All-cause mortality and 2) All-cause mortality or all-
cause hospitalization
Secondary Composite of all cause mortality or cardiovascular
hospitalization; Composite of cardiovascular death, non-fatal
acute MI, or heart transplantation; Worsening of heart failure;
Cardiovascular death; NYHA class

European Heart Failure Meeting 2

 All-cause mortality HR 0.83
95% CI 0.74-0.93
p=0.0017
50% Carvedilol
Metoprolol 39.5%
40%
33.9%

30%

20%

10%

0%

European Heart Failure Meeting 2

 All-cause mortality or all-cause
hospitalization HR 0.93
95% CI 0.86-1.10
100% p=0.1222
Carvedilol
Metoprolol
80% 73.9% 76.4%

60%

40%

20%

0%
European Heart Failure Meeting 2
 Metoprolol Succinate Metoprolol Tartrate

Metoprolol-Tartrate (immediate release)

COMET Target dose: 2 x 50 mg tartrate ~78 mg Metoprolol

Metoprolol-Succinate (CR/XR)

MERIT-HF Target dose: 1 x 190 mg succinate ~155 mg Metoprolol

(achieved mean dose in MERIT-HF ~130 mg)

Slide Provided by: Dr. med. M. Elsner, Medizinische Klinik I, St. Josefs Hospital, Solmsstr. 15, 65189, Wiesbaden,
Germany, Tel./Fax: +49-611-177-1205. Dr. Elsner has no conflict of interest to declare.
 First randomized mortality trial to compare 2 beta-blockers
in patients with CHF
Treatment with carvedilol was associated with rate of all-
cause mortality (primary endpoint) but was not associated
with difference in co-primary endpoint of all-cause mortality
or all-cause hospitalization in patients with CHF
Trial used immediate-release formulation of metoprolol
tartrate not controlled-release formulation of metoprolol
succinate used in MERIT HF trial, the main trial showing a
benefit of metoprolol compared with placebo in heart failure
patients
Purpose
To determine whether the aldosterone antagonist spironolactone
reduces mortality in patients with severe heart failure

Reference
Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. for the Randomized
Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of
spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe
heart failure. N Engl J Med 1999; 341: 70917.
Design
Multicenter, multinational, randomized, double-blind, placebo-
controlled

Patients
1663 patients in NYHA class III/IV who had been diagnosed with
severe heart failure (NYHA class IV) <6 months previously, having
left ventricular ejection fraction <35% and receiving an ACE inhibitor,
loop diuretic and (most patients) digoxin

Follow up and primary endpoint

Mean 24 months follow up. Primary endpoint all-cause mortality

Treatment
Placebo or spironolactone 25 mg daily
 Trial stopped early because all-cause mortality significantly
reduced in spironolactone group compared with placebo (35 vs.
46%, relative risk reduction 30%, P<0.001)
Reduction in all-cause mortality:
attributed to significant reduction in sudden death and death
due to progression of heart failure
similar across subgroups
NYHA class improved (41 vs. 33%) or was unchanged (18 vs.
21%) in higher proportion of spironolactone group and worsened
in lower proportion (48 vs. 38%), compared with placebo
(P<0.001)
Significantly more men in spironolactone group reported
gynecomastia or breast pain, compared with placebo group
Drug well tolerated as defined by withdrawal rate from trial: only
marginally higher with spironolactone
 Survival
Probability of 1.00
survival Spironolactone
0.90 Placebo

0.80

0.70

0.60

0.50
P<0.001
0.40
0 6 12 18 24 30 36
No. at risk Months after randomization
Placebo 841 723 628 565 379 179 36
Spironolactone 822 739 669 608 419 193 43

Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341: 70917.

 Relative risks and causes of death

Placebo Spironolactone
Relative risk
n=841 n=822 P
(95% CI)
Cause of death (%) (%)

Total 45.9 34.6 0.70 (0.600.82) <0.001

Cardiac causes 37.3 27.5 0.69 (0.580.82) <0.001
Progression of heart failure* 22.5 15.5 0.64 (0.510.80) <0.001
Sudden death 13.1 10.0 0.71 (0.540.95) 0.02
MI 1.8 2.1
Other cardiovascular causes 1.6 1.5
Stroke 1.3 6.6
Noncardiovascular causes 4.9 3.5
Unknown 0.8 1.1

* Including death due to worsening HF

(increasing symptoms/signs, requiring increase in treatment) Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341: 70917.
 Effect of spironolactone on subgroups

Spironolactone better Placebo better

Death from all causes

Median age:<67 years
>67 years
LV ejection fraction: <26%
>26%
Cause of heart failure: Nonischemic
Ischemic
NYHA class: III
IV
Digitalis: No
Yes
ACE inhibitor: No
Yes
Beta-blocker:No
Yes

0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Relative risk of death Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341: 70917.
 Adverse events

Placebo Spironolactone
n=841 n=822 P
No. (%) No. (%)

Discontinuation because 40 (5) 62 (8)

of adverse event
Cardiovascular disorders 251 (30) 248 (30)
Angina 83 (10) 103 (13)
Heart failure 80 (10) 52 (6)
Endocrine disorders*
Gynecomastia in men 8 (1) 55 (9) <0.001
Breast pain in men 1 (0.1) 10 (2) 0.006

* 614 men in placebo group; 603 in spironolactone group. Pitt et al. N Eng J Med 1999; 341: 70917.
In patients with severe heart failure and left ejection fraction <35%,
spironolactone reduced:

All-cause mortality
Sudden death and death due to progression of heart failure

Benefit was independent of age, ejection fraction, cause of heart

failure and concurrent therapy