Hipertensin Arterial

DEFINICIN
Es la elevacin sostenida
de la presin arterial, con
valores de PAS 140
mmHg y PAD 90 mmHg.
Representa una de las
enfermedades crnicas
de mayor incidencia.
 Flujo sanguneo tisular

Tono vasomotor tisular Presin arterial

Resistencia perifrica Volumen minuto

Volumen eyectado Frecuencia cardaca

 Hipertensin arterial

Resistencia perifrica y/o Volumen minuto

Vasoconstriccin Hipertrofia vascular Volumen eyectado Frec. cardaca

 Tipos de presin

Presin de movimiento: es la que

mueve la sangre. Es una presin axial.
Presin transmural: diferencia de
presin entre el interior del vaso y el
exterior. Es una presin radial.
Presin hidrstatica: debida a la
densidad de la sangre y a la fuerza
gravitacional.
 Presin (arterial) Sistlica

Mximo valor de presin

arterial alcanzado durante el
ciclo cardiaco
Valor normal: 120 mmHg
Presin (arterial) Diastlica

Mnimo valor de presin arterial

alcanzado durante el ciclo
cardiaco
Valor normal: 80 mmHg
Presin Diferencial

Diferencia: Ps - Pd
Llamada presin de pulso
 Presin Arterial Media

Valor medio de la presin arterial

durante el ciclo cardiaco
Valor = P diastlica + 1/3 P diferencial
Area bajo la curva de la curva de
presin arterial dividida entre el tiempo
 Riesgo de enfermedad
cardiovascular
Prevalencia HTA ~ 50 millones personas en los EE.UU.

La relacin de presin arterial y riesgo de ECV es continua,

consistente e independiente de otros factores de riesgo.

Cada incremento de 20 mmHg en PAS 10 mmHg en PAD dobla

el riesgo de ECV en todo el rango de TA a partir de 115/75.

La prehipertensin, seala la necesidad de incrementar la

educacin para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo
de HTA
Beneficios de la reduccin de la TA

Reduccin porcentual en promedio

Incidencia Ictus 3540%

Infarto de miocardio 2025%

Insuficiencia Cardiaca 50%

 Beneficios de la reduccin
de la TA
En pacientes con HTA en estado 1 y factores de riesgo
adicionales, conseguir una reduccin sostenida de 12
mmHg de la TAS en 10 aos. evitar una muerte por
cada 11 pacientes tratados
 Tasas de control de la TA

Tendencia en el conocimiento, control y tratamiento de la hipertensin

arterial en adultos de 18 a 74 aos

Encuesta Health and Nutrition Examination , Porcentaje

II II
II (Fase 1) (Fase 2)
197680 198891 199194 19992000
Conocimiento 51 73 68 70
Tratamiento 31 55 54 59
Control 10 29 27 34

Sources: Unpublished data for 19992000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6.
JNC 7
Hipertensin como consecuencia del Gasto
Cardaco Incrementado o Resistencia Perifrica

Autorregulacin

PRESIN SANGUINEA = GASTO CARDIACO X RESISTENCIAS PERIFRICAS

Hipertensin = CO incrementado y/o PR incrementado

Precarga Contractilidad Constriccin Hipertrofia

Funcional Estructural
Constriccin
Volumen venosa
de fludo

Retencin Superficie Sobreactividad Exceso Alteracin Hiper-

Renal De filtracin Nerviosa de renina de la Insulinemia
De Sodio disminuda simptica angiotensina membrana
celular

Ingesta Alteracin Factores

de sodio gentica Alteracin Obesidad derivados
Estrs
excesiva gentica del endotelio

La hipertensin puede surgir de un incremento ya sea del producto cardiaco o de

La resistencia perifrica, que a su vez se ven afectadas por mltiples factores.
JNC 7
Historia Natural de la Hipertensin
Primaria no Tratada
HERENCIA - AMBIENTE
EDAD

PRE - HIPERTENSIN 0 - 30

HIPERTENSIN TEMPRANA 20 - 40

HIPERTENSIN ESTABLECIDA 30 - 50

SIN COMPLICACIONES CON COMPLICACIONES

Curso CARDIACA VASOS CEREBRALES RENALES

Acelerado Hipertrofia GRANDES Isquemia Nefroesclerosis
Maligno Insufic. Cardiaca Aneurisma Trombosis Insuficiencia
Infarto Diseccin Hemorragia Renal

Un esquema simplificado de la historia natural de la hipertensin primaria no tratada

Hipertensin - Diagnstico
Medida de la Presin Arterial

Adultos (hasta los 80 aos): toma de PA

al menos una vez cada 5 aos
Toma de PA al menos una vez al ao si:
PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg)
Ocasionalmente cifras elevadas de PA
 Examen Fsico
Toma de PA y frecuencia cardaca
Examen cardaco y arterial
Antropometra (permetro de abdomen y cadera, peso y
talla)
Bsqueda de estigmas endocrinos (acantosis nigricans,
Cushing y acromegalia)
Examen neurolgico (opcional Minimental test o test del
reloj segn contexto clnico)
Fondo de ojo (obligatorio en HTA severa, pacientes con
cefalea y diabticos)
Recomendaciones para la Medida de
la PA
Aparatos precisos, vlidos y
calibrados
Mantenimiento adecuado
Calibraciones peridicas
Sedestacin
Brazo a la altura del
corazn
Tamao del manguito
Colocacin adecuada
Ritmo de vaciado: 2
mmHg/sg latido
Medida exacta (2 mmHg)
PAD: desaparicin del
sonido cardiaco
2 tomas en cada visita
separadas por al menos 2
minutos
4 visitas para hacer el
diagnstico
Diabticos y ancianos:
sedestacin y
bipedestacin
Ambos brazos. Brazo
dominante
Brazo libre y apoyado
Paciente relajado
Ambiente tranquilo
 Registro de la PA en el consultorio

Equipo
Esfingomanmetro de mercurio
Aneroide o automticos cuya precisin haya sido validada

Condiciones de la medicin
Reposo mnimo de 5 minutos
Posicin sentada, con la espalda apoyada, sin cruzar las piernas y
con ambos pies apoyados en el piso
Brazo descubierto (evitar compresin por la ropa) y apoyado a
nivel del corazn
No hablar durante la medicin
Evitar consumo de tabaco, infusiones y ejercicio fsico 30 minutos
antes de la medicin y la distensin vesical.
 Registro de la PA en el consultorio

Dos o ms veces con intervalos no menores a 1 minuto. (promedio de

ambas) (diferencias menores de 5 mmHg).
Cuando dos mediciones difieren marcadamente (valores > 5 mmHg)
o el paciente presenta arritmias deben realizarse mediciones
adicionales (1 2) y promediarlas.
En la visita inicial medir la PA en ambos brazos tomando como
referencia el brazo de mayor valor.
En pacientes ancianos, diabticos, sintomticos o con otras
condiciones que predisponen a la hipotensin ortosttica la
evaluacin debe incluir la medicin de la PA de pie.
En nios y adolescentes tambin debe registrarse la PA en miembros
inferiores.
Medir la PA en todas las consultas.
Medida de la Presin Arterial

MAPA y AMPA
Variabilidad importante de
la PAc
Diagnstico: valores medios HTA resistente
de las tomas de PA en
consulta Sntomas hipotensivos

Patrn Oro: manmetro de Efecto de bata blanca

mercurio HBB
FBB
 Indicaciones del MDPA

Sospecha de hipertensin pseudo- resistente (respuesta

inadecuada al tratamiento sin evidencia de DOB)
Sospecha de hipertensin enmascarada
(PA limtrofe con DOB)

Alto riesgo cardiovascular o antecedentes de enfermedad

cardiovascular

Falta de regresin o progresin de DOB

Evento cardiovascular con aparente respuesta favorable al

tratamiento antihipertensivo.
 Ventajas MDPA
Permite evaluar los efectos del
tratamiento en el tiempo
Las mediciones no estn afectadas
por la reaccin de alarma
Mejora la reproducibilidad
Mejora la prediccin del riesgo
cardiovascular
Evitan el sesgo del observador
Mejora la adherencia
Mejora las tasas de control de la
HTA
Permite mediciones durante el
da, varios das, semanas y meses
Desventajas MDPA
Necesita un corto entrenamiento
del paciente
Mediciones errneas
Posible uso de equipos no
validados
Cambios del tratamiento sin
indicacin del mdico
Fuente de ansiedad
No puede evaluar la PA nocturna
 Indicaciones del MAPA

Sospecha de HTA de guardapolvo blanco

Sospecha de HTA oculta
Diagnstico de HTA en pacientes con valores de PA limtrofes
Variabilidad de los valores de PA en el consultorio en diferentes consultas
Discrepancias entre las mediciones realizadas en el consultorio y en el
domicilio
Sntomas sugestivos de hipotensin arterial (en ancianos y diabticos)
Disfuncin autonmica
HTA paroxstica
Evaluacin de la PA nocturna
Progresin o no regresin del DOB a pesar de un aparente control de la PA
Estudio de HTA refractaria
En embarazadas con PA elevada en el consultorio
 Ventajas MAPA Limitaciones MAPA

Confirma el diagnstico de HTA Mediciones intermitentes

Verifica el control de la HTA Perodo limitado a las 24 hs
Evala la PA nocturna y el ritmo Baja aceptacin
circadiano Costo
Evala la PA ambulatoria y su
variabilidad
Mejora la reproducibilidad
Mejora la prediccin del riesgo
cardiovascular
Evita el sesgo del observador
Fases ausculatorias del registro manomtrico de la PA

Silencio
PRESION
Fase 1 SISTOLICA

Fase 2

Fase 3

Fase 4
PRESION
DIASTOLICA
Fase 5
 Estudios bsicos
De laboratorio

Hematocrito
Recuento leucocitario
Glucemia en ayunas
Colesterol total, HDL, LDL y Trigliceridemia
Creatinina srica
Filtrado glomerular estimado (frmula MDRD)
Uricemia
Ionograma
Orina completa
Cociente albumina/creatinina en orina
Electrocardiograma
 Estudios recomendados

Ecocardiograma
Monitoreo Ambulatorio de la Presin Arterial de 24hs.
(MAPA)
Monitoreo Domiciliario de la Presin Arterial (MDPA)

Otros estudios de utilidad

Eco- Doppler cardaco
Eco-Doppler carotdeo
Velocidad de onda de pulso
Presin central e ndice de aumentacin
ndice tobillo-brazo
JNC 7 Factores de Riesgo Cardiovascular
Factores de Riesgo Mayores
- Hipertensin
- Fumador de Cigarrillos
- Obesidad (IMC> 30 Kg/m2)
- Inactividad fsica
- Dislipemia *
Dao en rgano Diana
Corazn
Cerebro
Enfermedad Renal Crnica
Enfermedad Arterial Perifrica
Retinopata
- Diabetes Mellitus *
- Microalbuminuria o TFG>60mL / min.
- Edad (>55 en hombres y 65 en mujeres)
- Historia familiar de enfermed cardiovascular
prematura (Hombres menores de 55 o mujeres
menores de 65)
Hipertrofia ventricular izquierda
Angina o infarto de miocardio primario
Revascularizacin coronaria primaria
Insuficiencia cardaca.
Ictus o accidente isqumico transitorio
 Factores de riesgo (FR) y hallazgos que indican ECV
FR
* Nivel de PAS y PAD
*Edad > 55 aos en hombres y >
65 aos en mujeres)
*Tabaquismo
*Colesterol total > 200 mg/dl;
LDL >130 mg/dl; HDL < 40 mg/dl
en hombres o < 46 mg/dl en
mujeres; triglicridos > 150 mg/dl
*Hiperglucemia en ayunas (100-
125 mg/dl)
*DBT
*Obesidad abdominal (cintura
>102 cm en hombres o >88 cm en
mujeres)
*Antecedentes familiares de ECV
prematura (<55 aos en hombres
o < 65 aos en mujeres)
*Menopausia
*Mala situacin socio-econmica
*Bajo nivel educativo
DOB subclnico
*HVI (Sokolow-Lyon >38 mm;
Cornell >2440 mm.ms, o masa >
125 g/m2 en hombres o > 110 g/m2
en mujeres)
*IMT > 0.9 mm o presencia de
placa carotdea
*VOP cartido femoral > 12 m/s
*TB < 0.9
*Creatinina entre 1.3-1.5 mg/dl
en hombres o 1.2-1.4 mg/dl en
mujeres)
*Microalbuminuria (30-300
mg/24 hs o ndice
albmina/creatinina > 20 en
hombres o > 30 mg/g en mujeres)
Eventos clnicos
*Enfermedad coronaria
*IC
*ACV
*EAOP
*IR crnica (Creatinina > 1.5 mg/dl
en hombres o > 1.4 mg/dl en
mujeres;
*Proteinuria (>300 mg/24 hs)
*Retinopata avanzada
(hemorragias, exudados,
papiledema)
 Estratificacin de los FR Cardiovasculares

Normal Limtrofe HTA G1 HTA G2

PAS hasta 129 y PAS 130-139 o PAS 140-159 o PAS > 160 o
PAD hasta 84 PAD 85-89 PAD 90-99 PAD > 100
mmHg mmHg mmHg mmHg
Sin otros Riesgo Promedio Riesgo Promedio Bajo Riesgo Moderado o Alto
FR agregado Riesgo agregado

1 2 FR Bajo Riesgo Bajo Riesgo Moderado Moderado o Alto

agregado agregado Riesgo agregado Riesgo agregado

3 o ms FR Moderado Alto Riesgo Alto Riesgo Alto o Muy Alto

SM , DOB o Riesgo agregado agregado agregado Riesgo agregado
DM

Enfermedad CV o Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo
agregado agregado agregado agregado
Renal
JNC 7 Tipos de Hipertensin

1. Hipertensin Primaria

2. Hipertensin Secundaria

3. Poblaciones Especiales
 JNC 7 Tipos de Hipertensin

1. Hipertensin Primaria
En la prctica clnica tpica, el 95 por ciento de
los adultos hipertensos e 18 a 65 aos de edad no
tendrn una causa identificable, por tanto su
hipertensin debe definirse como primaria o
esencial o idioptica.
JNC 7 Tipos de Hipertensin

2. Hipertensin Secundaria
La frecuencia de las formas secundarias probablemente
se aproximarn a estas cifras:
Enfermedad parenquimatosa renal: 3 a 4 %

Hipertensin vascular renal: 0.5 a 1 %

Feocromocitoma

Sndrome de Cushing

Aldosteronismo primario

Causas varias: 0.1 a 0.3 %

ETIOLOGIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

Secundaria a enfermedades Hereditaria con

(no gentica) patrn mendeliano
(monognica)
1%
6%

93 %

No relacionable con
enfermedad alguna
(polignica y ambiental)
JNC 7 Tipos de Hipertensin

3. Poblaciones Especiales
Adultos con Hipertensin Severa Refractaria
Mujeres que Reciben Anticonceptivos Orales
Nios
Ancianos
JNC 7 HTA - Causas

Causas identificables de HTA

- Apnea del sueo
- Causas inducidas o relacionadas con frmacos
- Enfermedad renal crnica
- Aldosteronismo primario
- Enfermedad renovascular
- Corticoterapia crnica y sndrome de Cushing
- Feocromocitoma
- Coartacin de aorta
- Enfermedad Tiroidea o Paratiroidea
MANIFESTACIONES CLINICAS

Generalmente es un proceso asintomtico

Cuando los sntomas de la HTA son el motivo de
consulta, estos pueden ser:
La propia elevacin de la presin arterial
La lesin vascular secundaria a la hipertensin en SNC,
el corazn y/o el rin
Los sntomas y signos propios de la etiologia de dicha
hipertensin, en caso de que esta sea secundaria
MANIFESTACIONES CLINICAS

Los sntomas mas

comunes son
totalmente
inespecficos, como
son:

Cefalea
Disnea
Mareos
Trastornos de la
visin
MANIFESTACIONES CLINICAS

Manifestaciones debidas a complicaciones directas a

la HTA:
Ortopnea
Edema agudo de pulmn
ICC
Infarto de miocardio
Angina de pecho
JNC 7 HTA Evaluacin del Paciente

Evaluacin del paciente

La evaluacin de los pacientes con HTA documentada tiene 3 objetivos:
1. Constatar el estilo de vida e identificar otros FRCV o desordenes
concomitantes que puedan afectar al pronstico y como gua del
tratamiento
2. Para revelar causas identificables de elevacin de la PA
3. Aclarar la presencia o ausencia de dao en rganos diana y ECV.
JNC 7 Guas Generales para la Evaluacin

Diagnstico Inicial Adicional

Enfermedad renal Urinalisis, BUN o creatinina, Determinacin de renina plasmtica
crnica sonografa (PARA) biopsia renal, IVP
Enfermedad Soplo, PARA y renografa antes Arteriograma, reninas de las venas
renovascular y una hora despus de 50 mg. renales
de captopril
Coartacin Presin sangunea en piernas Aortograma
Aldosteronismo Potasio en plasma; relacin de Potasio urinario, aldosterona en
primario aldosterona: renina en plasma plasma despus de infusin salina
Sndrome de Cortisol en plasma A.M. Cortisol urinario despus de dosis
Cushing Despus de 1 mg. De variables de dexametasona
dexametasona al acostarse
Feocromocitoma Verificar orina para detectar Catecolaminas y metanefrina urinaria;
metanefrina catecolaminas en plasma, basal y
despus de 0.3 mg. de clonidina.
 Metas del tratamiento

El tratamiento debe estar basado en el riesgo

cardiovascular y renal de los pacientes.
Reducir la morbi-mortalidad cardiovascular y renal.
En todos los pacientes hipertensos se debe poner
nfasis en la necesidad de recomendar un estilo de
vida saludable
Se recomienda el descenso de las cifras de PA a menos
de 140-90 mmHg en todos los pacientes hipertensos. En
sujetos mayores de 80 aos se recomienda el descenso
de las cifras de PA a menos de 150-80 mm Hg
Es deseable que estos objetivos teraputicos se
alcancen dentro de los 3 meses de iniciado el
tratamiento
En mayores de 55 aos se debe poner nfasis en lograr
un buen control de la PAS.
Es importante tomar conciencia que el mximo
beneficio para los pacientes se logra slo alcanzando
los objetivos teraputicos
 Recomendaciones generales

Reducir la PA progresivamente, hasta alcanzar la meta

adecuada.
La magnitud de la reduccin de la PA debe estar en relacin
directa al riesgo cardiovascular inicial del paciente.
Tener en cuenta que algunos frmacos alcanzan su pleno efecto
teraputico al cabo de cuatro semanas.
Interrogar al paciente sobre la utilizacin previa de
antihipertensivos (eficacia, efectos adversos, interacciones)
La droga elegida debera tener efectos preventivos
cardiovasculares y no interaccionar negativamente con
situaciones preexistentes u otras drogas.
La estrategia que se elija debe tener en cuenta el costo.
La dosis que se seleccione debe tener una excelente relacin
efecto teraputico/efectos adversos.
Usar frmacos de accin prolongada
 No Farmacolgico

Cambios en el estilo de vida

Restriccin calrica
Restriccin de sodio
Ingesta de potasio
Dietas especiales. Dieta DASH
Otras medidas dietticas
Actividad fsica
Limitacin en el consumo de alcohol
Abandono del hbito de fumar
Factores psicosociales
JNC 7
Clasificacin y manejo de la
presin arterial en adultos

PRESIN ARTERIAL
CLASIFICACIN DE LA CAMBIOS EN EL
PRESIN ARTERIAL SISTLICA * DIASTLICA * ESTILO DE VIDA
mmHg mmHg

Normal < 120 y < 80 Promover

Pre-Hipertensin 120-139 80 89 S

Hipertensin estadio 1 140-159 90 - 99 S

Hipertensin estadio 2 > 160 > 100 S

JNC 7
Nuevas GUIAS. En la Prevencin,
Diagnstico, Evaluacin y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial
Como indicador de riesgo cardiovascular, en pacientes mayores
de 50 aos, debe prestarse especial atencin a la presin
sistlica.

El riesgo cardaco se duplica con cada 20 mmHg de incremento

de la presin sistlica por encima de lo normal, o con cada 10
mmHg de incremento de la presin diastlica.

Los pacientes con presin sistlica de 120 a 139 mmHg, o

diastlica de 80 a 89 mmHg no son normales: Son
prehipertensos, y como tales requieren modificaciones del estilo
de vida.
JNC 7
Nuevas GUIAS. En la Prevencin,
Diagnstico, Evaluacin y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial

En pacientes hipertensos sin complicaciones, pueden utilizarse

diurticos tiazdicos solos o asociados con un frmaco de otras

categoras. Se incluye la categora Bloqueadores del Receptor de
Angiotensina II (tal como telmisartn). Existen adems,
situaciones de alto riesgo para el paciente en las que el uso de
ciertas clases de frmacos es obligatorio.

Si existen 20mmHg de de la presin arterial sistlica,

10mmHg de la diastlica por encima del objetivo teraputico,

debe considerarse la terapia con 2 frmacos antihipertensivos,
uno de los cuales debera ser un diurtico tiazdico.
JNC 7
Nuevas GUIAS. En la Prevencin,
Diagnstico, Evaluacin y Tratamiento de la
Hipertensin Arterial

La mayora de los pacientes hipertensos requerirn 2 ms

frmacos anti-hipertensivos asociados o en combinacin fija para

llevar su presin arterial a valores seguros.

La asociacin de un bloqueador del receptor de Angiotensina II

(por ejemplo Telmisartn) + Hidroclorotiazida constituye una

recomendacin. Los valores seguros son ms bajos en pacientes

diabticos o con enfermedad renal crnica.

JNC 7
Clasificacin y manejo de la
presin arterial en adultos

CLASIFICACIN TERAPIA MEDICAMENTOSA INICIAL

DE LA PRESIN
ARTERIAL CON INDICACIN
SIN INDICACIN OBLIGATORIA
OBLIGATORIA

Frmacos para
Pre- No est indicado ningn frmaco
indicaciones obligatorias
Hipertensin antihipertensivo
++ .
Diurtico del tipo tiazidas, para la
Hipertensin mayora. Tambin puede Frmaco/s para
considerarse BRA, IECA, BB, BCC indicaciones
estadio 1
o combinaciones. obligatorias++. Otras
drogas antihipertensivas
Combinaciones de 2 drogas para la (BRA, diurticos, IECA,
Hipertensin mayora (usualmente diurticos BB, BCC) de acuerdo a
estadio 2 tiazdicos asociados con BRA o la necesidad.
IECA o BB o BCC)+
JNC 7
Algoritmo para el tratamiento de
la hipertensin arterial.
MODIFICACIN DEL ESTILO DE VIDA

No se alcanzan los objetivos de PA

(< 140 / 90 mmHg o < 130 / 80 mmHg para aquellos con diabetes o enfermedad renal crnica)

ELECCIN INICIAL DE FRMACOS

Hipertensin sin indicaciones obligatorias Hipertensin con indicaciones obligatorias

Hipertensin, estadio 1 Hipertensin, estadio 1 Frmaco/s para indicaciones

PA sistlica 140-159 mmHg
Diastlica 90 99 mmHg
Diurtico del tipo tiazidas, para
la mayora. Tambin pueden
considerarse BRA, IECA, BB,
BCC o combinacin.
Obligatorias
PA sistlica > 160 mmHg PA
Diastlica > 100 mmHg Otras drogas antihipertensivas
Combinaciones de 2 drogas para (BRA, diurticos, IECA, BB,
la mayora (usualmente BCC) de acuerdo a la necesidad
diurticos tiazdicos asociados
con BRA o IECA o BB o BCC)

NO SE ALCANZAN LOS OBJETIVOS DE PA

Optimice las dosis o agregue frmacos adicionales hasta alcanzar el objetivo de PA.
Considere la consulta con un especialista en Hipertensin
JNC 7
Modificaciones en estilo de vida
en el manejo del hipertenso * +

Reduccin
Modificacin Recomendacin Aproximada PAS
Reduccin de Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 5-20 mmHg/10 Kg de
peso 18.5-24.9 Kg/m2) reduccin de peso23.24
Dieta tipo DASH Consumo de dieta rica en frutas, vegetales. 8-14 mmHg25-27
Y pocas grasas diarias saturadas y totales
Reduccin de Reducir consumo de sodio, no ms de 100 mmol 2-8 mmHg25-27
Sodio en la da (2.4 g sodio 6 de cloruro sdico)
Dieta
Actividad Fsica Hacer ejercicio fsico aerobio regular como 4-9 mmHg28-29
caminar rpido (al menos 30 al da casi todos los
das de la semana)
Moderacin en Limitar el consumo a no mas de 2 copas (30 ml de 2-4 mmHg30
consumo de etanol) al da en varones y no mas de 1 en
alcohol mujeres.
DASH, Dietary Approaches to STOP hipertensin
* Para reduccin de todos los factores de riesgo, dejar de fumar
+ Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes, y pueden ser mayores en algunos individuos.
Consideraciones Previas

La Atencin Primaria es el lugar idneo

para realizar la deteccin, diagnstico,
tratamiento, seguimiento y control de los
FRCV en general y de la HTA en particular:
Accesibilidad (puerta de entrada al SSP)
Longitudinalidad asistencial
El Mdico de Familia es el profesional
idneo para llevar a cabo estas funciones.
Consideraciones Previas

La mayor parte de los hipertensos

se manejan (y deben manejarse)
en Atencin Primaria por el
Mdico de Familia
Consideraciones Previas

MANEJO DE LA HTA REQUIERE

Identificar a los hipertensos con alto riesgo vascular
Intervencin multifactorial
No slo reducir los niveles de PA
Reducir el RV del hipertenso
 EVALUAR EL RIESGO VASCULAR .II.
ESTUDIAR LA REPERCUSION VISCERAL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

Deterioro Cognitivo

Enfermedad cerebral hipertensiva

Insuficiencia Cardiopata
cardaca hipertensiva
Nefroangioesclerosis Insuficiencia
renal crnica
 EVALUAR EL RIESGO VASCULAR .III.
ESTUDIAR LA EXISTENCIA DE ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLEROTICA

Enfermedad
Cerebrovascular
Cardiopata
Isqumica

Nefropata
Isqumica

Arteriopata
Perifrica
JNC 7
Indicaciones obligatorias para
clases especficas de frmacos

Indicacin Medicamentos Recomendados

Obligatoria Ant
BRA Diurtico BB IECA BCC
Aldo*

Insuficiencia Cardaca
Post Infarto de
Miocardio
Alto Riesgo de
Enfermedad Coronaria
Diabetes
Enfermedad Renal
Crnica
Prevencin de ACV
Recurrentes
 Estudios Clnicos en Hipertensin
Se debera Cul es el Se debera
Cul es la tratar la PAD mejor modo tratar la HSA Cmo puedo
Se debera meta del en adultos de tratar la en adultos prevenir la
tratar la HTA? tratamiento? mayores? HTA? mayores? hipertensin?

1960s 1970s 1980s 1990-1995 1996-1999 2000 2001-2003 2004-2008

HDFP HOT
UKPDS SCOPE
CONVINCE VALUE
VA EWPHE ALLHAT ASCOT
MRC-1 Syst-Eur
Estudios SHEP ANBP2 ACCOMPLISH
ANHBP-1 Syst-China
Cooperativos LIFE TROPHY
MRC-2
CAPPP INSIGHT
STOP-1
HAPPHY STOP-2 NORDIL
MAPHY
TOMHS
VA MONORx
CARDIOGOLF HR Black, 2003.
 Estudios Clnicos en Pacientes con desrdenes
relacionados a Hipertensin

Insuficiencia Insuficiencia ACV /

Cardiaca Post-IM Renal HVI Demencia

Diabetes Ateroesclerosis Dislipidemia

1990-1995 1996-1999 2000 2001 2002 2003 2004-2008

SOLVD
SAVE AASK PRESERVE
IDNT ALLHAT CHARM ASCOT
CAPTOPRIL ELITE RENAAL LIFE EPHESUS ACCORD
UKPDS HOPE IRMA-2 MARVAL VALIANT DREAM
RALES PROGRESS SCOPE INVEST NAVIGATOR
EUROPA ON-TARGET

CARDIOGOLF
HR Black, 2003.
 Evolucin en el Manejo de la HTA
JNC I JNC II JNC III JNC IV JNC V JNC VI JNC VII
1977 1980 1984 1988 1993 1997

Altas Altas Bajas Diurticos Diurticos Terapia Enfoque

dosis dosis dosis o o individualiza sobre
Diurtico Diurtico Diurtico -Bloq. -Bloq. da control de
s s so o o Slo un HTA sistlica
-Bloq. IECA IECA agente, Enfasis en
o o titulacin terapia
BCC BCC preferida combinada
o
-Bloq. Bajas dosis
o de terapia
(/ -Bloq.) combo
Slo un como
agente opcin
titulacin secundaria
preferida
Altas dosis Bajas dosis
Monoterapia Tx Combinada
 Desarrollo de terapias antihipertensivas
Efectividad y tolerabilidad general

1940s 1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s 2000

Vasodilatadores -bloqueadores Inhibidores

directos de la ECA BRAT1
Simpatolticos Diurticos
perifricos tiazdicos

Bloqueadores Agonista
central 2 Calcio
del antagonistas
ganglio Calcio DHP
Alcaloides antagonistas
veratrum no DHP
-
CARDIOGOLF bloqueadores
 CRISIS
HIPERTENSIVAS
 DEFINICIN
Crisis Hipertensiva:
Elevacin brusca y aguda de la presin arterial
(PA)

Presin Arterial Sistlica mayor de 220 mmHg.

Presin Arterial Diastlica mayor de 120 mmHg.
 CRISIS HIPERTENSIVA

EMERGENCIA URGENCIA
HIPERTENSIVA HIPERTENSIVA
PA C/afeccin aguda o grave de
PA asintomtica c/dao leve o
rgano diana
moderado de rganos
(160/100 mmHg) diana(200/130 mmHg)

Tto de hipotensin eficaz rpido PA puede ser reducida en horas

(minutos) por va parenteral por va oral.

Claudicacin del rgano diana Deterioro progresivo del rgano

diana
CARACTERIS- EMERGENCIA URGENCIA
TICAS HIPERTENSIVA HIPERTENSIVA
SNTOMAS Si Mnimos

AUMENTO AGUDO Si Si
DE PA
DAO A ORGANO Si No
BLANCO
HOSPITALIZACIN Terapia intensiva Cuarto de urgencias

VA DE Intravenosa Oral
TRATAMIENTO
LNEA ARTERIAL Si No

TIEMPO PARA Minutos a horas Das a semanas

REDUCIR PA
INVESTIGAR HA Si Si
SECUNDARIA
A- Crisis hipertensivas idiopticas

B- Crisis hipertensivas por patologa renal o

vasculorrenal

C- Crisis hipertensivas provocadas por patologa

endocrina

D- Crisis hipertensivas ligadas a medicamentos

E- Crisis hipertensivas durante el embarazo

F- Crisis hipertensivas en situaciones especiales

G- Crisis hipertensivas en el seno de una HTA

acelerada-maligna

H- Sndromes hiperadrenrgicos
ETIOLOGA
 FISIOPATOLOGA
Endotelio libera Compensar De la RVP
Inicial TA
vasodilatador cambios en
OXIDO NTRICO RVP

Severa TA

Sust.proinflamatoria Inflamacin Disfuncin

Endotelial De la permeabilidad
s:Citoquinas,Prot. local endotelialRVP
Quimiotctica de
monocitos, aumento
de concentracin en
el citosol de cells Inhibicin de la activ.
endoteliales, Necrosis fibrinoltica local
endotelina 1, fibrinoide
selectinas arteriolar
Activacin de la
cascada de
coagulacin

Inflamacin, trombosis, Desgranulacin Agregacin plaquetaria

vasoconstriccin sobre endotelio
 Fondo de ojo

Presencia de hemorragias.
Exudados. Emergencias
Hipertensivas.
Papiledema

Exudado en macula
Cardiovascular:

Injurgitacin Yugular.
Estertores.
3er y 4to Ruido.
Pulsos.
Soplos.
Arritmias, etc
 Electrocardiograma:
Isquemia Coronaria.
Hipertrofia ventricular
izquierda.

TAC:
Hemorragias
Hematomas
Infartos

*NOTA: no debe esperar a tener todos los exmenes para iniciar el

tratamiento.
 Encefalopatas

HTA Flujo cerebral

Hipertensin
Dilatacin permeabilidad vasos intracraneal
Ruptura de barrera hematoenceflica.

Cefalea
Estupor o somnolencia
Convulsiones.
Focalidad neurolgica.
Fondo de ojo:
Exudados algodonosos.
Hemorragias en llamas.
Hemorragias y papiloedemaHe
Diseccin de Aorta

HTA
Desgarro de la Dolor Torcico
intima

Dx diferencial mediante TAC,

RNM, Ecocardiograma.

IMA

TTO.
Contraindicado.
 Edema Agudo de Pulmn:
HTA
RVP Presin V.Izq. Presin A. Venas
Izq. Pulmonares.

Edema Pulmonar.
Disnea.
ECG: -Hipertrofia ventricular. Mov. Respiratorios rpidos.
-Sobre carga sistlica. Tos y expectoracin roscea.
Rx Trax: Cardiomegalia, Crepitantes.
edema intersticial.
Injurgitacin yugular.
3er,4to tono.
ALGORITMO DE ACTUACIN
ANTE UNA CH
 Emergencia hipertensiva:

a) Tratamiento por va endovenosa.

b) Tratamiento especfico de acuerdo a las condiciones

de cada paciente.

c) La presin arterial deber reducirse en un periodo

menor a una hora.

d) El paciente debe ser hospitalizado en una unidad

de cuidados intensivos.
Medidas no farmacolgicas:

1) Reposo absoluto en fowler/semifowler.

2) Vena permeable

a. Lnea perifrica
b. Catter central

3) Manejo de la va area

a. Sin insuficiencia respiratoria: catter nasal con oxgeno 3 L por min.

b. Aumento leve a moderado del trabajo respiratorio: catter retrofarngeo,
presin positiva intermitente (PRI) o presin positiva al final de la
inspiracin (CPAP), con mascarilla.
c. Inconsciente con aumento grave del trabajo respiratorio: intubacin
traqueal temprana y ventilacin mecnica asistida.

4) Monitoreo electrocardiogrfico.
5) Electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones.

6) Radiografa de trax.

7) Ecocardiograma Doppler color.

8) Monitoreo de la presin arterial individualizado, se sugiere:

a. Basal despus a los 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120, 150 y 180 minutos. Si el paciente es egresado,
debe realizarse determinacin de la presin arterial en posicin ortosttica.
b. Lnea arterial en casos de hipertensin de difcil control con hipotensin secundaria a
tratamiento inicial.
c. Catter de flotacin en casos de edema agudo pulmonar con mnima respuesta al tratamiento
mdico.

9) Fondo de ojo, tratar de identificar cambios agudos.

10)Sonda vesical que asegure drenaje urinario adecuado en pacientes inconscientes, con edema
agudo pulmonar o insuficiencia renal aguda.

11)En todos los casos: laboratorio que incluya qumica sangunea (glucosa, urea, creatinina),
electrlitos sricos y examen general de orina. Otros estudios
de acuerdo a cada caso en particular.
TRATAMIENTO
 DROGAS ORALES PARA EL TRATAMIENTO DE URGENCIAS
HIPERTENSIVAS

DROGA Dosis, Frecuencia Efectos Adversos

mg2
Captopril 25 Repetir cada 30 min segn se Edema angioneurtico, rash,
requiera insuficiencia renal aguda en
pacientes con estenosis bilateral
de arteria renal

Clonidina 0.1-0.2 Cada hora segn se requiera Somnolencia, sedacin, boca

seca.

Nifedipina 10 Repetir despes de 30 Taquicardia, hipotensin,

minutos cefalea, bochornos

Nimodipina 60 Cada 4 horas por 21 das Hipotensin, edema, cefalea

Prazosin 1-2 Repetir despus de 1h si es Sncope por primera dosis,

necesario hipotensin ortosttica,
palpitaciones, taquicardia,
cefalea.
 DROGAS PARENTERALES PARA EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
VASODILATADOR DOSIS INICIO REACCIONES ADVERSAS INDICACIONES
HIPOTENSOR ACCIN ESPECFICAS

Nitroprusiato de 0.3-10 instntaneo Nuseas, vmito, contraccin Todas las emergencias

sodio ug/kg/min muscular metahemoglobina, excepto en gestantes
E.V. Dosis Mx hipotensin edema cerebral insuf, heptica e IRC
por no ms de intoxic por tiocsianato y por
10 min cianuro
Nitroglicerina 5-100 ug/min 2-5 min Cefalea Taquicardia, vmito. Meta Insuf. Ventricular
EV Hb Izquierda
Insuficiencia Coronaria
Aguda
Postoperatorio
(especialmente en
Bypass cor)
Dinitrato de 2-15 mg/hora 2-5 min Igual que nitrogl. Igual que nitroglicerina
Isosorbide EV.

Hidralacina 10-20 mg EV 10 min Taquicardia cefalea Eclampsia quemaduras

externas
Clorihidrato 10-50 mh MI 20-30 min
Vmitos empeora anginas. HTA maligna
Edema. HTA post operatoria
VASODILATADOR DOSIS INICIO REACCIONES ADVERSAS INDICACIONES
HIPOTENSOR ACCIN ESPECFICAS
Clonidina Iniciar 0.6 2 a 5 min Igual que hidralacina. Igual que hidralacina
ugr. EV y Adems boca seca
titular sueo HTA rebote
progresivame
nte. Max: 8.6
a 1.2 mg/da
150 mg
bol/5min.
Atenolol 2.5 mg. EV: 5 a 10 min Bronco espalmo/ bloqueo Insuficiencia
Bolo cardiaco insuficiencia del VI coronaria, quemadura
hipotensin, bradicardia extensa, HTA maligna,
HTA post operatorio
en encefalopata.
Nimodipino 1mg/hora=1 15-30 min Cefalea Hipotensin Hemorragia
5ug/kg hora Ef mx: a incremento de presin subaracnoidea.
la 1 hora. las horas intracraneal Equivoco en isquemia
A partir de 2 cerebral aguda
hora
2 hora
2mg/h=30
ug/K/h si
pesa menor a
60 kgs iniciar
con 0.5
mg/hora
 Encefalopatas

La droga de eleccin es el Nitroprusiato de Sodio.

La presin arterial debe reducirse gradualmente en un periodo

de 2 a 3 horas a niveles de 140 a 160 sistlica y 90 a 110 diastlica,
pero no mayor de un 25% de reduccin de la PAM.

Si la reduccin de la PA no se acompaa de una mejora

clnica, se debe reconsiderar el diagnstico y buscar otro
proceso neurolgico.
 Diseccin de Aorta
Tipo 1 y 2 (que involucran el arco artico), la intervencin quirrgica de emergencia est indicada.
Tipo 3 (distal a la arteria subcalvia izquierda) el tratamiento farmacolgico es el de eleccin.

Las drogas antihipertensivas que tienen efecto inotrpico negativo y que disminuyen la
velocidad de contraccin miocrdica (dp/dt) son los agentes de eleccin (ruserpina,
trimetafn y betabloqueadores).

En vista de la falta de estas drogas por va parenteral, el Nitroprusiato de sodio, a pesar

de no tener efecto inotrpico negativo ni alterar el dp/dt, se ha convertido en la droga de
eleccin para el manejo de esta crisis.

La recomendacin es que debe usarse previamente betabloqueadores, reserpina,

metildopa, para contrarrestar el reflejo adrenrgico inicial que desencadena el
Nitroprusiato.

La PA debe reducirse en forma rpida y significativa (en 15 a 30 minutos) a niveles de

100 a 120 la sistlica y una PAM no mayor de 80 mmHg.
 Morbi-Mortalidad a lo largo del Continuo Cardiovascular

Stress Oxidativo / Dao en Organo

Disfuncin Endotelial Diana

Remodelacin
Injuria Tisular Patolgica
(IM, Stroke)
Disfuncin Organo
Enfermedad Diana (ICC, Renal)
Vascular

Insuficiencia Terminal
Disfuncin de los Organos
Vascular

ANGIOTENSINA II
Factores de Riesgo Muerte
Diabetes
Hipertensin, etc

Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263

GUIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LAPRESION ARTERIAL
ELEVADA EN LOS ADULTOS 2014 (JNC 8)

La gua se concentra en tres preguntas relacionadas con el manejo de la presin arterial

elevada:

1. En los adultos con hipertensin, .mejoran los eventos de salud si se inicia la terapia
farmacolgica antihipertensiva a umbrales especficos de presin arterial?

2. En los adultos con hipertensin, .el tratamiento con terapia farmacolgica antihipertensiva
para alcanzar una cifra meta especifica conduce a mejora en los eventos de salud?

3. En los adultos con hipertensin, .los distintos agentes o clases de drogas

antihipertensivas difieren en beneficios y danos comparativos en los eventos de salud
especficos?
COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSION
ARTERIAL
Complicaciones cerebrovasculares de la hipertension

Acute ischemic stroke Left hypertensive

(right MCA territory) thalamic hemorrhage

Cerebral RM Cerebral TC
(T2 weighted)
Multiple connected biological mechanisms that participate in
the pathogenesis of stroke

Sierra C, Coca A, Schifrin EL. Curr Hypertens Rep 20

 Mortalidad Cerebrovascular y Presin arterial

SBP
25 24,34
DBP

20 n= 350.000

15
10,7
10
6,57
3,78 12,57
5 1 1,68 2,33
6,31
2,54 4
1 1,44 1,76
0
1 2 3 4 5 6 7

SBP <120 120-129 130-139 140-159 160-179 180-209 >210

DBP <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110-119 >120

MRFIT. Circulation 1990; 82: 1616-1628

Tratamiento anti-HTA y reduccin del riesgo de Ictus

HIPERTENSIN
Grado 1 ......................... 39%

Grado 2 ......................... 32%

Grado 3 ......................... 45%

PREVENCIN
Primaria .......................... 38%

Secundaria ....................... 38%

EDAD
<60 aos ....................... 43%

60 aos ....................... 34%

Collins R et al. Br Med Bull 1994

Pathogenesis and clinical significance of cerebral
white matter lesions

Sierra C, et al. Int J Hypertens 201

 LESIONES CEREBRALES PRECOCES
ASOCIADAS A LA HIPERTENSIN ARTERIAL

ALTERACIONES FUNCIONALES
del flujo sanguneo cerebral
del tono cerebrovascular distal
de la reserva hemodinmica cerebral
Deterioro cognitivo incipiente

ALTERACIONES ESTRUCTURALES
Remodelado vascular
Infartos lacunares
Lesiones de la sustancia blanca
Microsangrados cerebrales
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
UTILIZADAS PARA VALORAR EL DAO
CEREBRAL EN LA HIPERTENSIN ARTERIAL

ALTERACIONES FUNCIONALES
SPECT cerebral
Doppler transcraneal
MiniMental Test Test neuropsicolgico completo

ALTERACIONES ESTRUCTURALES
TC cerebral
RM cerebral
 RETINOPATIA
HIPERTENSIVA
FONDO DE OJOS NORMAL
En el Fondo de Ojos normal, las arterias de la
retina tienen una coloracin rosada clara con un
reflejo espejeante que sigue su eje. Trayecto
suavemente sinuoso.
Las venas son ms oscuras y ms gruesas.
El calibre de las arterias respecto a las venas es de
2:3.
Como se examina
el fondo de ojo ?
 FISIOPATOLOGIA
Los efectos oculares de la Hipertensin se
pueden observar en la retina , coroides y el
nervio ptico
 FISIOPATOLOGIA
Vasoconstriccin arteriolar autnoma y
reversible

La mantencin de la HTA provoca aumento de

tejido muscular de la capa media y aumento del
tejido elstico de la ntima.
Posteriormente hay reemplazo colgeno de la
media y hialinizacin de la ntima
Cambio en el examen de normal a hilo de cobre
y luego a hilo de plata
 RETINOPATIA
HIPERTENSIVA
RETINOPATIA
Es la aparicin de elementos que no existen
normalmente en la retina.
HEMORRAGIAS
EXUDADOS
EDEMA
HEMORRAGIA EN LLAMA
 RETINOPATIA
HIPERTENSIVA
EXUDADOS
MANCHAS ALGODONOSAS o exudados
blandos: Corresponden a reas de isquemia focal.
Tienen el aspecto de motas de algodn de bordes
difuminados.
SECOS o Creos: Corresponden a
extravasacin de lpidos y plasma. Son
amarillentos, pequeos de bordes netos.
EXUDADOS CEREOS
 RETINOPATIA
HIPERTENSIVA

CRUCES ARTERIO VENOSOS

La repercusin en los cruces arterio-venosos, por
tener stos una adventicia comn, comienza por un
ocultamiento de la vena por la pared esclerosada y
fibrosa de la arteria. A este etapa se denomina
cruce arterio-venoso de 1er grado.
Lo normal habra sido poder observar la vena a
travs de la arteria.
CRUCE A-V 1 GRADO
 RETINOPATIA
HIPERTENSIVA

Cruces arterio-venosos de 3er grado.

Si la arteria contina su presin sobre la vena,

se establece un desplazamiento de la vena a
nivel del cruce tendiendo a ser perpendicular.
CRUCE A-V 3 GRADO
HIPERTENSION ARTERIAL

Cruce arterio-venoso de 4 grado.

El cabo distal o perifrico de la vena cruzada

se encuentra ms dilatado que el central.
Se encuentra en ocasiones hemorragias en

llama rodeando la vena en distal.

CRUCE A-V 4 GRADO
 CLASIFICACION KWB DE LA RETINOPATIA
HIPERTENSIVA

Grupo I
Mnima vasoconstriccin arteriolar retinal con algo de tortuosidad en
pacientes con hipertensin moderada.
Grupo II
Las anormalidades retinales incluyen a aquellas del grupo I, con
estrechamiento focal ms evidente y angostamiento venoso en los cruces
AV, en pacientes sin o con mnimo compromiso sistmico.
Grupo III
Las anormalidades incluyen aquellas de los grupos I y II y tambin
hemorragias, exudados, manchas algodonosas y constriccin arteriolar
focal. Muchos de estos pacientes presentan compromiso cardiaco,
cerebral o renal
Grupo IV
Incluye a las anormalidades de los grupos anteriores y usualmente son
ms severas. Existe adems edema de papila, y algunos pacientes
presentan manchas de Elchnig. el compromiso cardiaco, cerebral y renal
es ms severo.
CLASIFICACION