Tratamentul tuberculozei

Principii de tratament in tuberculoza

1. Orice tuberculoza cunoscuta trebuie tratata
cu antibiotice specifice
2. Tratament precoce =tratament eficace!
3. Tratament in cunostinta de cauza
4. Dus pina la capat - 6 luni !
5. Tratament standardizat si nu individualizat
6. Combinatii de antibiotice si nu monoterapie
7. Administarea n priza matinala unica a jeun!
8. Doze adaptate n functie de ritmul de
administrare: 7/7, 3/7
9. Tratament sub directa observare (DOT)
10. Monitorizarea reactiilor adverse
11. Pacient declarat, inregistrat corect
12. Protectia Rifampicinei
Faza intensiva a tratamentului antituberculos se
efectueaza in spital, cu ritm de administrare 7/7, in prize
unice matinale (pina la orele 10!).
Obligatii:
1. completati fisa de tratament si anuntati cazul
imediat ce incepeti tratamentul (nu administrati
tratament de proba, nu scrieti in condica
tuberculostatice daca nu ati intocmit fisa si nu ati
declarat cazul!);
2. instruiti pacientul privind medicamentele
administrate, cum arata, ce efecte secundare dau, c^t
timp se ia tratamentul;
3. incepeti ancheta epidemiologica;
4. verificati personal ingestia medicamentelor (in
fiecare dimineata luati fisele de tratament,
medicamentele necesare si impreuna cu asistenta de
salon vizitati in primul rind bolnavii de tuberculoza; de
fiecare data instructati in mod repetat bolnavul si
asistenta medicala!);
5. nu modificati nejustificat schema de tratament;
6. mentionati orice modificare a schemei de
tratament in fisa si justificati aceasta modificare;
7. renuntati pe c^t posibil la examenele radiologice
inutile;
8. verificati sputa numai la 2 luni de la inceperea
tratamentului c^nd sunt necesare doua spute
separate;
9. la externare folositi biletul de iesire standard si
carnetul de identitate al bolnavului; luati legatura
personal cu medicul din dispensar: invitati-l sa viziteze
bolnavul si sa vada foaia lui de observatie;
10. identificati impreuna cu medicul din dispensar
modalitatile de administrare in ambulator sub directa
observare de catre o persoana responsabila
Categoria I de tratament include cazurile noi de
tuberculoza pulmonara pozitive la examenul direct sau
pacientii diagnosticati cu forme severe de tuberculoza
Regim recomandat:
faza initiala: 2HRZE 7/7
faza de continuare: 4HR 7/7 sau 3/7.
La pacientii cu tuberculoza meningeala, tuberculoza
diseminata sau tuberculoza vertebrala cu complicatii
neurologice, H si R trebuie administrate zilnic timp de 6-
7 luni.
Alternativa: H + E zilnic timp de 6 luni.
Daca dupa primele 2 luni de tratament sputa este
pozitiva la examenul pentru BK in faza initiala se
continua 2-4 saptam^ni.
Categoria a II-a cuprinde pacientii cu recaderi precum si
pe cei cu tratament esuat (pozitive la examenul direct).
La acesti pacienti trebuie sa se suspecteze rezistenta
bacililor la H sau/si S, de aceea trebuie efectuata
obligator antibiograma. Datorita riscului crescut de
multidrog rezistenta tratamentul trebuie atent
supravegheat cel putin 3 luni.
Regim recomandat:
faza initiala: 2 luni HRZES apoi 1 luna HRZE in
administrare 7/7.
faza de continuare: 5 luni HRE in administrare 3/7
sau 7/7 sub directa supraveghere.
Categoria a IIIa: tuberculoza pulmonara negativa la
examenul direct cu prindere limitata a parenchimului si
tuberculoza extrapulmonara (altele dec^t cele de la
categoria a I-a).
Regim recomandat:
faza initiala: HRZ 2 luni in administrare zilnica sau
de trei ori pe saptam^na.
faza de continuare: HR 4 luni zilnic sau de trei ori
pe saptam^na.
Aceasta categorie este rar utilizata in Rom^nia ca
urmare a incidentei crescute a multidrog rezistentei.
Categoria a IVa cuprinde cazurile cu tuberculoza
cronicizata, formele rezistente de tuberculoza. La acesti
pacienti se aplica scheme de tratament individualizate
ce utilizeaza medicamente de linia a II-a.
 medicament doza 7/7 doza 3/7

copii adulti copii adulti

H 10 20 mg/kg 5 mg/kg 20 - 40 mg/kg 15 mg/kg

max. 300 mg max. 300 mg max. 700 mg max. 900 mg

R 10 20 mg/kg 10 mg/kg 10 - 20 mg/kc 10 mg/kg

max. 600 mg 600 mg 600 mg 600 mg

Z 15 30 mg/kg 15 - 30 mg/kg 50 mg/kg 50 mg/kg

max. 2 g max. 2g max. 3 g max. 3g

E 15 25 mg/kc 15 - 25 mg/kc 25 - 30 mg/kg* 25 - 30 mg/kc*

S 20 40 mg/kg 15 mg/kg 20 - 40 mg/kg 20 - 40 mg/kg

max. 1 g max. 1 g max. 1,5 g max. 1,5 g

* - > de 2 luni - trebuie continuat cu doza minima 15 - 25 mg/kg;

Insuficienta renala cronica
H, R, Z, sunt metabolizate predominant de catre ficat
S si alte aminoglicozide sunt excretate exclusiv de catre
rinichi
Functia renala trebuie evaluata inaintea inceperii
tratamentului.
Nivelele serice de S trebuie masurate in insuficienta
renala si trebuie sa nu depaseasca 4 mg/l pentru a evita
toxicitatea.
Daca pacientul se afla sub dializa, S trebuie
administrata cu 4-6 h inainte de dializa.
Doza de E trebuie redusa in caz de afectare renala.
Alterarea functiei hepatice
Silicoza
Exista dovezi ca chimioterapia de sase luni, cura scurta,
poate fi inadecvata in silico-TBC. Se recomanda un
tratament cu durata mai lunga decit cel standardizat
recomandat (pina la 8 luni) datorita penetrarii dificile a
tuberculostaticelor la nivelul parenchimului pulmonar
fibrozat si a functionarii defectuoase a macrofagelor.
Daca Z nu este inclusa in faza intensiva initiala, se
recomanda ca tratamentul sa fie continuat pina la 12
luni. TBC asociata altor pneumoconioze (de ex.
Pneumoconioza minerilor) poate fi tratata cu scheme
standard.
Infectia HIV
1) intrerupe inhibitorul proteazic si utilizeaza antivirale
alternative/de rezerva pina la incheierea chimioterapiei
antituberculoase;
2) intrerupe inhibitorul proteazic pe durata fazei
intensive de tratament si reincepe administrarea lui pe
durata fazei de continuare utilizind o schema care nu
contine R, cum ar fi H si E timp de sase luni;
3) elimina R din schema terapeutica antituberculoasa si
administreaza tratamentul timp de 18 luni;
4) utilizeaza Indinavir-ul ca inhibitor de proteaza si
inlocuieste R cu rifabutin (in doza redusa). Este
recomandata prima optiune terapeutica ori de cite ori
este posibil.