LA ANSIEDAD

EN NIOS Y ADOLESCENTES
Josep Cornell
Doctor en Medicina
ESCUELA UNIVERSITARIA DE
LA SALUD Y EL DEPORTE
EUSES GARB
UdG

Salt - Girona
 ANSIEDAD
ANSIEDAD FISIOLGICA ANSIEDAD PATOLGICA
Existe un peligro No existe un peligro
inmediato. inmediato.
Tiene un carcter Existe un peligro, pero la
adaptativo. intensidad y la
frecuencia son
desproporcionadas.
No tiene carcter
adaptativo.
 Tres tipos:
Ansiedad como respuesta fisiolgica ante las
vicisitudes de la vida (experiencia humana
normal).
Ansiedad como sntoma de diferentes
enfermedades mdicas y psiquitricas,
Ansiedad como entidad especfica, que abarca
el amplio campo de los trastornos de
ansiedad.
 Hay que considerar siempre la ANSIEDAD en
el nio y darle la importancia que merece.
Como pediatras, inters en la ANSIEDAD como
un sntoma que nos informa sobre:
Dnde est la agresin en el organismo.
Como el organismo empieza a defenderse.

O la reaccin de un nio normal ante una situacin

anormal (Nelson)
 LA ANSIEDAD COMO LA TOS
LA TOS:
Expresin de un mecanismo defensivo, vital para
el organismo, cuando hay una obstruccin de las
vas respiratorias.
Todos los nios tosen.
Toser es necesario para el nio.
La tos productiva es imprescindible para sanar.
Hay una tos que, por su cantidad y/o cualidad es
expresin de enfermedad en el nio.
 LA TOS:
Raras veces la tos, por si sola, es un trastorno en el
nio.
Ningn pediatra mandara antitusivos de un modo
indiscriminado a sus pacientes que tosen.
Slo una tos seca e irritativa, que fatiga al nio sin
cumplir ninguna funcin, deber ser intensamente
combatida.
ALGUNAS IDEAS PRELIMINARES
 LA ANSIEDAD EN EL NIO
TENER EN CUENTA:
Marco de su momento evolutivo.
Su biografa.
Su entorno y circunstancias.
Su capacidad integradora y adaptativa
Winnicott

Hay que agrupar los signos y sntomas que el paciente

presenta, en la sntesis sindrmica que les da un valor
semiolgico imprescindible para un correcto diagnstico
y tratamiento de la enfermedad.
Surs. Semiologa mdica. 1968
 LA ANSIEDAD EN EL NIO
PUEDE SER LA EXPRESIN DE UNOS
ACONTECIMIENTOS EN VAS O CON
POSIBILIDADES DE SUPERACIN. Una vez
superados los acontecimientos, se fortalecen
las capacidades defensivas del nio. Aumenta
la RESILIENCIA.
O PUEDE SER UN CUADRO PATOLGICO SIN
SALIDA.
J. Bowlby.
 Mecanismos de la ansiedad
Estructuras cerebrales implicadas:
La amgdala y la corteza preforntal ventromedial
participan en las emociones y en la toma de
decisiones.
Lesin de la amgdala:
Impide relacionar los hechos concretos con las
emociones correspondientes.
Lesin de la corteza prefrontal:
Impide prever las consecuencias futuras de las
decisiones y las implicaciones sociales que tienen.
 Mecanismos de la ansiedad

Estmulo Corteza

Percepcin
Anlisis
Relacin con
experiencias previas
Sntesis
Tlamo

Conducta Almacn memoria

 Mecanismos de la ansiedad
Estmulos Aprendizaje

Liberacin de glutamato Respuestas fisiolgicas

en las sinapsis

Sntesis de protenas

Activacin de receptores Activacin de genes

AMPA y entrada de especficos
Calcio en la clula
 Mecanismos de la ansiedad

Corteza prefrontal

Psicoterapia: Frmacos:
modulacin Emociones interrupcin
de la ansiedad Decisiones de la ansiedad

Amgdala
 Etiopatogenia de la ansiedad
Factores genticos.
Factores temperamentales.
Factores neuroqumicos:
Aumento del glutamato
Descenso del GABA
Descenso de la serotonina
Aumento de la noradrenalina
Factores ambientales.
Las experiencias ambientales inducen cambios
morfolgicos en las neuronas, que pueden ser
responsables de que la ansiedad se haga crnica
 Ansiedad: factores de riesgo
Clase econmica desfavorecida.
Agresividad y violencia en la familia y medio social.
Antecedentes de trastorno de ansiedad.
Inhibicin conductual y social como caracterstica
temperamental.
Depresin familiar (madre)
Alcoholismo (padre)
Actitud excesivamente permisiva de los padres.
Expectativas desmesuradas que cargan sobre el hijo
una responsabilidad excesiva y agobiante.
 Sntomas de la ansiedad
NIOS MAYORES Y
NIOS PEQUEOS ADOLESCENTES
Inquietud motriz Angustia.
Llanto inmotivado. Temores irreprimibles.
Prdida del apetito. Dolor torcico.
Trastornos del sueo. Obsesiones.
Negativa a separarse de los
padres. Rituales.
Dolores abdominales. Inhibicin motriz.
Cefaleas. Sentimientos de
Temores irreprimibles. despersonalizacin.
Dudas Sentimientos de
desrealizacin.
MJ Mardomingo
TIPOS DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD

FOBIAS
FOBIA ESCOLAR
ANSIEDAD A LA SEPARACIN.
ANSIEDAD GENERALIZADA.
ESTRS POSTRAUMTICO.
TRASTORNO OBSESIVO - COMPULSIVO
MIEDOS Y FOBIAS
 Miedos normales o patolgicos
MIEDOS:
Normales y necesarios
en el desarrollo del nio.
No hay amenaza externa
inmediata.
Pueden ser muy
molestos, pero no suelen
causar alteracin en la
vida del nio.
Oscuridad, quedarse
solos, fantasmas,
FOBIAS:
Miedos patolgicos,
enfermizos, causados
por algo que, en si, es
inofensivo, y el nio lo
reconoce como tal.
Causan alteracin
importante en la vida del
nio.
Imposibilitan razonar
con el nio.
 La edad de los miedos
Primeros meses de vida: miedo ante los ruidos
fuertes e inesperados.
6 meses: miedo ante los movimientos
repentinos,...
8 meses: miedo a las personas y situaciones
extraas. Slo la presencia de la madre calmar la
angustia desencadenada.
4 aos: miedo a la oscuridad, a estar solo, a seres
imaginarios, a los animales, a elementos de la
naturaleza (truenos,...),...
8 aos: miedos ms existenciales (a la muerte,...)
 MIEDOS: algunos consejos
Dar apoyo fsico y psicolgico.
Las explicaciones tienen escaso valor antes de
los 7 8 aos.
No hay que forzar al nio. Ni avergonzar. Ni
humillar.
Desensibilizacin. Afrontamiento progresivo y
con acompaamiento hasta que el miedo se
vaya agotando
 Ms consejos
Actuacin tranquila de los padres ante un acceso
de miedo.
Evitar en lo posible los hechos que provocan
miedo.
Estimular la seguridad y la confianza.
Demostrar que tiene cualidades para afrontar las
situaciones.
Evitar mensajes impropios: fantasmas, el hombre
del saco, la inyeccin para comer,
Evitar los beneficios secundarios.
 Situaciones frecuentes
Miedos a la oscuridad / la noche.
Miedos y fobias a agujas y a otros
procedimientos mdicos.
Fobias a tragar tras un atragantamiento.

UN PROBLEMA ES PROBLEMA
CUANDO CAUSA PROBLEMAS
TENER EN CUENTA

Las fobias son ms frecuentes entre los 6 y los

12 aos.
Pueden ser fobias simples, o combinacin de
distintas fobias.
 Algunas fobias
- miedo a alejarse slo de casa
- miedo a los lugares muy concurridos de gente
- miedo a los lugares cerrados (claustrofobia)
- miedo a los espacios abiertos (agorafobia)
- miedo a la visin de la sangre
- miedo a los animales (zoofobia)
- miedo a los insectos
- miedo a las alturas
- miedo al agua (hidrofobia)
 FOBIA ESCOLAR

La fobia escolar consiste en la incapacidad

total o parcial del nio o adolescente de acudir
al colegio como consecuencia de un miedo
irracional a algn aspecto relacionado con la
situacin escolar.
 FOBIA ESCOLAR
1. Miedo persistente, desproporcionado e irracional a
acudir al colegio que el nio no puede evitar
2. La posibilidad de ir al colegio provoca una respuesta
inmediata de ansiedad
3. Sntomas neurovegetativos: cefaleas, gastralgias,
palidez, nuseas, vmitos, mareos, malestar, que
desaparecen los das de vacaciones
4. La falta de asistencia al colegio tiene un carcter
habitual y no se acompaa de comportamientos
antisociales
5. Los padres saben que el nio permanece en casa sin ir
al colegio ni a ningn otro sitio. No se trata de hacer
novillos.
 SOBREPROTECCIN MATERNA

DEPENDENCIA SENTIMIENTOS
DEL HIJO DE CULPA

HOSTILIDAD AGRESIVIDAD
 Diagnstico diferencial
FOBIA ESCOLAR NOVILLOS
CARACTERSTICAS DE LA FAMILIA
Antecedentes familiares de trastornos de ansiedad + -
Antecedentes familiares de conducta antisocial - +
Familia numerosa - +
Vivienda en barrio desfavorecido - +
Clase social media y alta. + -
Ausencia de la madre en los primeros aos de vida - +
CARACTERSTICAS EDUCATIVAS
La asistencia al colegio como un valor + -
Pautas educativas inconsistentes + +
Pasividad, dependencia, sobreproteccin del nio + -
Control rgido y uso del castigo fsico- - +
CARACTERSTICAS DEL NIO
Buen rendimiento escolar. + -
Conductas antisociales. - +
Predominio del trastorno emocional con ansiedad. + -
Conducta adecuada en el colegio. + -
La asistencia al colegio como un valor + -
 Tratamiento
Establecer una relacin de confianza con el
nio y con la familia.
Aclarar que situaciones en la escuela y en la
familia desencadenan ansiedad.
Ensear al nio a enfrentarse con las
situaciones que le producen temor,
empleando el mtodo que se considere
oportuno.
Confrontacin y dilogo sobre dichas
situaciones.
FOBIA SOCIAL
 Elementos para el diagnstico
Ansiedad especfica en contextos de grupo o ante extraos.

Otras:
La situacin temida es evitada o soportada con un malestar notable.
Ausencia de trastornos fisiolgicos que puedan explicar los sntomas
Aparicin de ansiedad en presencia de compaeros, no solo con
adultos.
Inicio insidioso
Antecedentes familiares de trastorno de ansiedad
Timidez premrbida.
Ansiedad ante exmenes o pruebas.
El nio reconoce que el temor es excesivo y que no es razonable.
 Tipos
Fobia social de ejecucin. Se trata de miedo a realizar
una determinada actividad.
Fobia social de interaccin. El trastorno se
desencadena ante la relacin con otras personas.
Fobia social generalizada. Los temores incluyen casi
todos los contactos sociales.
Fobia social no generalizada. Se refiere a actividades
sociales o a situaciones de actuacin especficas
 CRCULO VICIOSO DE LA FOBIA SOCIAL EN LA ADOLESCENCIA

Miedo a ser evaluado

Carencia de habilidades sociales Evitacin de

situaciones especficas

Falta de refuerzo social.

Ausencia de experiencias de aprendizaje social
1. Llamar por telfono en presencia de otras personas
2. Participar en grupos pequeos
3. Comer en lugares pblicos
4. Beber con otras personas en lugares pblicos
5. Hablar con personas que tienen autoridad
6. Actuar, hacer una representacin o dar una charla ante un pblico
7. Ir a una fiesta
8. Trabajar mientras le estn observando
9. Escribir mientras le estn observando
10. Llamar por telfono a alguien que usted no conoce demasiado
11. Hablar con personas que usted no conoce demasiado
12. Conocer a gente nueva
13. Orinar en servicios pblicos
14. Entrar en una sala cuando el resto de la gente ya est sentada
15. Ser el centro de atencin
16. Intervenir en una reunin
17. Hacer un examen, test o prueba
18. Expresar desacuerdo o desaprobacin a personas que usted no conoce
demasiado
19. Mirar a los ojos a alguien que usted no conoce demasiado
20. Exponer un informe a un grupo
21. Intentar ligarse a alguien
22. Devolver una compra a una tienda
23. Dar una fiesta
24. Resistir a la presin de un vendedor muy insistente
Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (LSAS)
 Diagnstico diferencial
- Trastorno de angustia con agorafobia.
- Agorafobia con o sin trastorno de pnico.
- Trastorno de ansiedad de separacin
- Trastorno de ansiedad generalizada.
- Trastorno de personalidad por evitacin.
- Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
- Fobias especficas.
- Depresin.
- Abuso de alcohol.
- Timidez extrema.
ANSIEDAD DE SEPARACIN
 La ansiedad a la separacin se inicia en la
infancia pero tambin se da en la adolescencia
y consiste en la angustia intenssima que
experimenta el nio cuando tiene que
separarse de los padres o de las personas que
le cuidan.
ANSIEDAD DE SEPARACIN NORMAL:
Entre los 8 y 14 meses de edad: miedo ante el extrao
(segundo organizador de la personalidad segn R Spitz).

La ansiedad por la separacin es una etapa normal del

desarrollo. Finaliza alrededor de los 2 aos de edad; el nio
comprende que los padres pueden estar fuera del alcance
de su vista, pero que van a regresar. Coincide con el deseo
de poner a prueba su autonoma.

La resolucin de la ansiedad por la separacin depende de

un sentido adecuado de seguridad y confianza en personas
distintas a los padres, la confianza y seguridad en su
entorno y la confianza de que los padres van a regresar.
 Caractersticas de la ansiedad a la
separacin
Terror a separarse de los padres.
Miedo a salir de casa, dormir fuera, acudir a
un campamento, ir al colegio, jugar en la calle,
estar solo en la habitacin, dormir solo.
Miedo a que los padres se pongan enfermos,
sufran accidentes, se mueran, no vuelvan a
casa.
Intensa nostalgia del hogar con sentimientos
de desesperacin.
 ANSIEDAD DE SEPARACIN
Comienzo
Antes de los 6 aos
Duracin
Al menos dos semanas
Intensidad
Desproporcionada a la edad y que interfiere en la
vida cotidiana
Medio familiar
Sobreprotector
 Sntomas de la ansiedad de
separacin
Tristeza y/o llanto
Apata
Dificultades de concentracin
Dificultades de interaccin personal y social
Dolores abdominales
Nuseas y/o vmitos
Cefaleas
Temblores
Lipotimias
Vrtigos
Taquicardia
Crisis de pnico
TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
 La ansiedad generalizada, o excesiva, se
caracteriza por la preocupacin o ansiedad
exagerada ante la vida en general (McGee et
al., 1992). Es un trastorno que se da tanto en
la infancia como en la adolescencia, afectando
ms a las mujeres a partir de esta edad.
 ANSIEDAD GENERALIZADA

Definicin
Ansiedad exagerada del adolescente,
No realista, ante la vida en general
Duracin
Al menos seis meses
Temor exagerado a
Los exmenes
Las relaciones personales
Las relaciones sociales
El futuro
Las crticas
Personalidad
Perfeccionismo
Hipersensibilidad a la crtica
Dependencia
Sntomas somticos
Vrtigos
Dolores abdominales
Lipotimias
Temblores
Opresin torcica
TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO
 Sobre el TOC
Necesaria una evaluacin cuidadosa. El nio tiende a
negar los sntomas.
Necesidad de informes de profesores.
Distinguir entre rituales, rutinas, preocupaciones
ansiosas, obsesiones comunes y normales en la
infancia y el autntico TOC. Las 2/3 partes de los
nios preescolares presentan estas caractersticas
(rituales para ir a dormir, supersticin, ...), para
controlar cierta ansiedad, pero que no suponen un
malestar importante.
Valorar las presiones de los padres para el control del
desorden, la agresividad, ...
 Las 5 preguntas clave
Limpias mucho o te lavas en demasa?
Necesitas comprobar las cosas varias veces?
Tienes pensamientos que te molestan y de los
que te gustara librarte, sin conseguirlo?
Te ocupan tus actividades diarias una gran
parte de tu tiempo?
Te preocupa el orden o la simetra
SOBRE EL TRATAMIENTO
 El tratamiento de los trastornos de ansiedad
se basa en la psicoterapia de tipo cognitivo-
conductual, y el asesoramiento a la familia
(Baidel et al., 2000).
Cuando estas medidas fracasan, debe
plantearse el tratamiento farmacolgico
(Mardomingo et al., 1997), aunque la
evidencia cientfica de su eficacia es limitada.
 Cundo tratar?
Uso responsable de los criterios del DSM
Inters del diagnstico clnico.
Tener en cuenta la funcin del psiquiatra de
nios y adolescentes.
Derivacin segn los conocimientos de cada
uno. Con atencin a la conciencia profesional.
No olvidar la fitoterapia: tila + valeriana.
Un problema se convierte en problema
cuando causa problemas.
 ALGUNAS LIMITACIONES
1. Ausencia de definicin y, por tanto, de diagnstico de los
trastornos psiquitricos en la infancia. Cundo podemos
diagnosticar? Influye el factor maduracin.
2. Ausencia de investigacin farmacolgica en nios y
adolescentes, y ausencia de nuestra especialidad.
3. Razones sociales, ticas y legales.
4. Contraposicin y enfrentamiento con psicoterapia.
Malentendidos que perduran, incapacidad para el trabajo
en equipo?
5. Escasez de recursos econmicos destinados a la infancia. Y,
segn parece, vamos a peor
 REQUISITOS
EL DIAGNSTICO DEBE ESTAR
CORRECTAMENTE ESTABLECIDO
QUE EXISTAN ESTUDIOS DE INVESTIGACIN
CONTRASTADOS QUE DEMUESTREN QUE UNA
MEDICACIN CONCRETA ES EFICAZ EN EL
TRATAMIENTO DE UN TRASTORNO
PSIQUITRICO DETERMINADO.
ESTOS DOS REQUISITOS DEBEN CUMPLIRSE
TAMBIN EN EL CASO DE LA PSICOTERAPIA
 ANTES DE TRATAR
primum non nocere

A quien se trata? SUJETO

Qu se trata? DIAGNSTICO
Con que se trata? FRMACO
De qu modo? DOSIS
Cunto tiempo? DURACIN

M Jess Mardomingo, 2002

 7 REFLEXIONES
El rol del desarrollo.
Los lmites en el diagnstico y en la comorbilidad.
Los sntomas gua y la integracin de datos de mltiples
informantes.
Los efectos adversos: riesgo y beneficio.
El rol de los cuidadores y el manejo de la medicacin.
Psicofarmacologa y otras terapias.
Empirismo
Andrs Martn, Yale University 2002.
 BENZODIACEPINAS
Metabolismo
Oxidacin, desmetilacin, hidroxilacin, desalquilacin,
glucuronoconjugacin y excrecin renal
Bzd accin larga: (metabolitos activos, fijacin a protenas,
liposolubilidad, ausencia de hidroxilacin) bromacepam, cloracepato,
diacepam...
Bzd accin intermedia (30 h):
clonacepam (RIVOTRIL)
Bzd accin corta (10-24 h.):
*loracepam(ORFIDAL),alprazolam (TRANKIMAZIN)
(*) Escaso metabolismo heptico. Menos acumulacin
Bzd accin ultracorta (menor 5 h.):
midazolam (DORMICUM)
 BENZODIACEPINAS
Tolerancia, dependencia, abstinencia
(discontinuacin)
Tolerancia cruzada: desensibilizacin receptorial
Recomendable uso breve (1-2 semanas).
Ms riesgo vida ultracorta y corta y potencia
alta

Prescripcin controlada y reevaluada (beneficio/riesgo)

 BZD. EFECTOS ADVERSOS
SOMNOLENCIA DIURNA (10%), ataxia, mareos,
vmitos, nauseas, molestias epigstricas, visin
borrosa...
Dficits cognitivos leves, amnesia antergrada (alta
potencia, vida media corta)
Reacciones paradjicas, agresividad (dao
cerebral)
Alucinaciones e induccin de cuadros maniformes
Erupciones mculopapulares, prurito generalizado
SD de discontinuacin
 BZD. EFECTOS ADVERSOS

Sd discontinuacin (hasta 50%):

Depende de dosis, vida media, duracin del tratamiento

Insomnio, ansiedad, temblor, diaforesis, tinnitus, nuseas.

Casos graves: disforia, depresin, paranoia, delirium,
agitacin, convulsiones

Desescalada (25% semanal). Otras estrategias

(carbamacepina, clonacepam...etc)
 ATD ISRS
Ms que antidepresivos en fn de dosis:
T. De ansiedad, TOC, Bulimia, T. Control impulsos, fobia
social, migraa y cefalea tensional, distimia
*Mec de accin: inhibicin selectiva de la recaptacin
de serotonina (5-HT) en terminal presinptico
FLUOXETINA: aprobado por FDA en >7a (en
depresin y TOC)
vida media prolongada (metabolito activo)
Fij a protenas 95%. Toma nica matinal. Dosis 20-80
mg/da .(solucin: 5- 20 ml/d)
Interacta cit P450 2D6; inhibe propio metabolismo
Tras suspensin, permanece 6-8 semanas
Evitar en insomnes, agitados, disfn sexual
 ATD ISRS
SERTRALINA: aprobada por FDA en > 6a con TOC

Vida media 26 h.
Toma diaria nica (maana o noche?), a dosis < 50 mg
dos veces/da.Dosis terapetica 25-200 mg/d.
Activador
Inhibidor leve cit P450 2D6, Pocas interacciones
Evitar en insomnes, agitados, disfn sexual, molestias GI
 EFECTOS SECUNDARIOS ISRS
Buena tolerancia. No control especfico.
Estimulacin receptores 5HT2:
Acatisia, extrapiramidalismo, agitacin, ataques de
pnico, insomnio, mioclonus nocturnos y
disfuncin sexual
Estimulacin receptores 5HT3:
Vmitos, prdida de peso y apetito, nuseas,
aumento de motilidad GI, sudoracin excesiva
 CONCLUSIONES
Psicofrmacos ms seguros y mejor tolerados
aprobados para uso en nios son ISRS:
Fluoxetina (>vm, activador, cp/sol)
Sertralina (< interacciones, cp/sol)
Fluvoxamina (> sedacin, cp)
Uso de BZD debe ser limitado en tiempo.
CUIDADO discontinuacin.
En psicosis y t de conducta graves utilizar NLP
atpicos:
Risperdal (cp/sol,>peso, ECG)
Zyprexa (cp/velotab, Sedacin, >>peso, GGT-GOT)
 Cuando derivar ?
La ansiedad impide las actividades familiares.
La ansiedad impide la relacin social del nio.
La ansiedad perturba los patrones del sueo.
La ansiedad de convierte en una excusa para
no ir a la escuela.
La ansiedad conduce a una conducta
compulsiva.
La ansiedad conduce a temores o fobias
extremas.
No lo consideres
cierto por el solo
hecho de que est
escrito en un libro
Maimnides

MUCHAS GRACIAS!
cornella@comg.cat
www.drjosepcornella.com