Mecanismul naterii n prezentaia

pelvin
Definiie
Prezentaia pelvin este o prezentaie
logitudinal, n care extremitatea pelvin a ftului
este situat la polul inferior al uterului.
Aceast prezentaie poate fi normal la o femeie
gravid, pn la 32-33 sptmni de sarcin,
dup care se poate produce o micare a ftului,
care aduce polul cefalic n jos (culbuta).
Factorii favorizani ai meninerii ftului n
prezentaia pelvin pot fi: malformaiile uterine,
placenta jos inserat, cordonul scurt, tumori
uterine (fibrom), chist ovarian, distocii de bazin
etc.
 Se disting forme clinice ale prezentaiei
pelvine:
1) prezentaia pelvin complet n care n aria
strmtorii inferioare se regsesc att pelvisul,
ct i picioarele ftului, coapsele fiind flectate
pe trunchi i gambele pe coapse
2) prezentaia pelvin decomplet n care n
aria strmtorii superioare se gsete numai
pelvisul fetal ( modul feselor), membranele
inferioare fiind situate n atel de-a lungul
trunchiului anterior abdominal
3) prezentaia pelvin incomplet n care
coapsele sunt flectate pe abdomen, iar unul
sau ambele picioare sunt coborte.
 Diagnosticul se poate pune n timpul sarcinii.
Inspecia arat un abdomen mrit de volum,
cu axul mare longitudinal.
Palparea abdominal deceleaz la nivelul
segmentului inferior, o formaiune voluminoas,
depresibil, cu contur neregulat, care este
pelvisul fetal.
n epigastru se palpeaz un pol fetal dur, cu
contur regulat, rotund, care este capul fetal.
Palparea flancurilor pune n eviden un plan
dur, osos, care unete cei doi poli fetali n unul
din flancuri, care este spatele fetal i pri mici
fetale n flancul opus.
Ascultaia percepe BCF n zona
paraombilical.
 Examenul vaginal n timpul sarcinii arat
aceleai modificri de col ca i n celelalte
prezentaii, iar palparea prin intermediul
segmentului percepe pri mici fetale.
n timpul travaliului, prin tueul vaginal la
prezentaia pelvin decomplet, la o dilataie
avansat, se percepe creasta sacrat, pliul
interfesier, organele genitale externe.
n prezentaia pelvin complet se deceleaz
creasta sacrat, pliul interfesier i picioarele.
Diagnosticul diferenial se face cu:
1. prezentaia facial. Se pot crea confuzii ntre
nas i creasta sacrat, obraji i fese, gur i anus
2. prezentaia frontal
3. prezentaia transvers dorso-posterioar, dar
n aceast prezentaie axul mare uterin este
transversal, coapsele, gambele i pelvisul sunt
mai greu abordabile la tueul vaginal, iar degetele
minii sunt diferite de cele ale piciorului:
nu exist unghi ntre mn i antebra
degetele de la mn au o lungime inegal, sunt
mai lungi
prezint o mobilitate mare lateral
degetul mare este opozabil.
Pentru a face diagnosticul diferenial al piciorului
cu mna se ine cont de urmtoarele
caracteristici ale piciorului:
piciorul formeaz cu gamba un unghi drept
planta are o suprafa neted plan
degetele piciorului sunt scurte, de lungime
aproximativ egal i cu o mobilitate lateral
redus
degetul mare nu este opozabil.
4. prezentaia cranian cu prociden de
membru inferior.
n toate aceste cazuri ecografia stabilete
diagnosticul de certitudine.
Mecanismul de natere n prezentaia pelvin
Naterea n prezentaia pelvin se poate
mpri n patru perioade:

1) naterea pelvisului i trunchiului pn la

ombilic

2) naterea trunchiului pn la unghiul inferior

al omoplailor

3) naterea membrelor superioare

4) naterea capului.
1) Naterea pelvisului i trunchiului pn la
ombilic
Timpii mecanismului de natere sunt aceiai ca la
naterea n prezentaia cranian flectat.
Diametrele de angajare fetale sunt diametrul
sacropretibial i bitrohanterian, care se orienteaz
n unul din diametrele oblice ale bazinului, de
obicei n cel stng (SISA), cu diametrul
sacropretibial care este mai mare.
Se produce apoi tasarea prilor moi, ceea ce
duce la micorarea diametrului sacropretibial de la
12,5 cm la 9,5 cm, dar i a diametrului
bitrohanterian, care este orientat n diametrul oblic
drept, dup care se produce angajarea pelvisului.
Coborrea se face n diametrele oblice, iar rotaia
intern aduce diametrul bitrohanterian n diametrul
antero-posterior al strmtorii inferioare.
 Degajarea se face sub influena contraciilor
uterine i a contraciilor voluntare expulzive, oldul
anterior ia punct fix sub simfiz, pelvisul exercit o
micare de inflexiune n jurul simfizei, cu flexia
lateral a trunchiului, dup forma excavaiei,
micare mai dificil n pelvina decomplet, datorit
prezenei membrelor inferioare n atel.
Degajarea fesei anterioare duce la retropulsia
coccisului cu mrirea diametrului antero-posterior
a strmtorii inferioare.
Piciorul anterior, mpreun cu fesa posterioar se
degaj parial.
 Dup degajarea membrului inferior anterior, a
fesei anterioare i a fesei posterioare, spatele
privete spre stnga, dup care se roteaz n
sus, membrul inferior posterior se degajeaz
spontan, astfel c n acest moment ftul s-a
degajat spontan pn la ombilic.
2) Naterea trunchiului pn la unghiul
inferior al omoplailor este un timp foarte
important, deoarece necesit o bun
contractilitate uterin, o bun cooperare din
partea parturienei i imposibilitatea aplicrii
unor manevre obstetricale.
3) Naterea membrelor superioare. Diametrul
biacromial se orienteaz i angajeaz n
diametrul oblic n care s-a angajat diametrul
bitrohanterian.
Coborrea i rotaia intern aduce diametrul
bitrohanterian n diametrul antero-posterior al
strmtorii inferioare, iar degajarea membrelor
superioare se face solidar cu trunchiul.
4) Naterea capului mimeaz mecanismul
naterii din prezentaia cranian flectat.
Orientarea, angajarea i flexia se face pe
diametrul oblic pe care s-a angajat diametrul
sacropretibial.
Coborrea i rotaia intern aduce occiputul
sub simfiz, cu diametrul suboccipitofrontal n
diametrul antero-posterior al strmtorii
inferioare.
Varietati de poziie n prezentaia cranian
flectat
 n prezentaia cranian, atunci cnd capul nu
este complet flectat pe trunchi apar
prezentaiile craniene deflectate, cu mai
multe varieti, n funcie de gradul de
deflexie.
 Prezentaia cranian facial se
prezint la strmtoarea superioar
cu diametrul submentobregmatic,
prima care se angajeaz fiind faa,
iar elementul de reper este
mentonul.
Varietile de poziie sunt:
- mento-iliac stng anterioar
(MISA)
- mento-iliac stng posterioar
(MISP)
- mento-iliac dreapt posterioar
(MIDP)
- mento-iliac dreapt anterioar
(MIDA)
- mento-iliac stng transvers
(MIST)
- mento-iliac dreapt transvers
(MIDT).
 Prezentaia cranian frontal se
prezint la strmtoarea superioar
cu diametrul mento-sincipital,
punctul cel mai decliv fiind fruntea,
iar elementul de reper este nasul.
Varietile de poziie sunt :
- naso-iliac stng anterioar
(NISA)
- naso-iliac stng postrioar
(NISP)
- naso-iliac dreapt posterioar
(NIDP)
- naso-iliac dreapt anterioar
(NIDA)
- naso-iliac stng transvers
(NIST)
- naso-iliac dreapt transvers
(NIDT).
 Prezentaia cranian
bregmatic prezint un grad
mic de deflexie, n centrul
strmtorii superioare se afl
bregma, iar punctul de reper
este fruntea. Varietile de poziii
sunt:
- fronto-iliac stng anterioar
(MISA)
- fronto -iliac stng
poasterioar (MISP)
- fronto -iliac dreapt anterioar
(MIDA)
- fronto -iliac dreapt
posterioar (MIDP)
- fronto -iliac stng transvers
(MIST)
- fronto -iliac dreapt
transvers (MIDT).
 Mecanismul de natere n prezentaiile
craniene deflectate
1. Mecanismul de natere n prezentaia facial
Prezentaia facial este o prezentaie cefalic,
compatibil uneori cu naterea pe ci naturale.
Aceast prezentaie este rareori primitiv, de obicei
se constat prezentaia facial odat cu debutul
travaliului.
Ca factori favorizani pot fi incriminai: multiparitatea,
malformaiile uterine sau ale bazinului, feii
macrozomi, feii malformai (tumori cervicale), tumori
praevia.
Incidena acestei prezentaii este de aproximativ
0,2%.
Diagnosticul se pune de obicei n travaliu, aceast
prezentaie fiind secundar unei deflexii aprute n
debutul travaliului.
 La palpare capul rmne mult timp sus situat,
cu o depresiune important ntre occiput i
spatele fetal, depresiune care poart numele de
lovitur de topor.
La tueul vaginal se gsete o prezentaie sus
situat, membranele bombeaz prin lipsa
acomodrii capului fetal la pelvisul matern.
n aria orificiului uterin se palpeaz, gura i
mentonul, nasul, cu nrile orientate spre
menton, apoi, ochii cu arcadele orbitale, glabela,
fruntea i sutura metopic.
Mecanismul de natere este diferit n
prezentaiile anterioare, fa de cele posterioare.
 Diagnosticul prezentaiei se face n timpul
travaliului cu membrane rupte, la 4-5 cm
dilataie.
La tueul vaginal capul fetal sus situat i
palparea elementelor caracteristice: arcadele
orbitale, nasul, marea fontanel, poate pune
diagnosticul.
La palpare se percepe o prezentaie nalt,
cu o depresiune ntre occiput i planul dorsal
 n varietile anterioare, de exemplu MISA,
Angajarea
se face n diametrul oblic stng. Micorarea
diametrelor craniene se face prin accentuarea
deflexiei, trecnd prin diametrul sincipito-
mentonier de 13,5 cm, diametrul
submentobregmatic, fr a se ajunge la
solidarizarea occipito-dorsal (diametrul
presterno-sincipital de 13,5 cm).
Coborrea
se face printr-o deflexie forat care aduce
mentonul anterior sub pubis (a crui nlime
de 5-6 cm corespunde lungimii gtului fetal).
Rotaia de 45 aduce mentonul sub pubis i
numai n aceast poziie capul fetal poate
parcuge excavaia i se poate degaja.
 Degajarea
Odat mentonul fixat sub simfiz se produce
i o desolidarizare a capului de trunchi,
concomitent cu o flexie progresiv,
degajndu-se nti brbia, apoi gura, nasul,
fruntea i occipitul.
 Degajarea feei n mentopubiana
Degajarea umerilor i a trunchiului se produce
la fel ca la prezentaia cranian flectat.
Dac mentonul nu se roteaz anterior i
rmne n mentosacrat, capul rmne deflectat
i naterea nu se poate produce, craniul
rmnnd neangajat, n aceast situaie
recurgnd la operia cezarian pentru a evita
blocarea n excavaie i moartea ftului.
 La acest tip de prezentaie, dac naterea
poate decurge pe ci naturale, trebuie
subliniate dou elemente:
1) riscul rupturilor ntinse de pri moi din
cauza supradistensiei perineului de ctre
regiunea occipital i
2) aspectul particular al nou-nscutului care
prezint o fa edemaiat, violacee, cu
excoriaii cutanate, accentuarea curburii
occipitale cu aspect de dolicocefalie,
compresia laringelui (poate da disfonii), nou-
nscutul poate rmne cteva zile cu capul
deflectat.
 2 Mecanismul de natere n prezentaia
frontal
Aceast prezentaie este destul de rar, fiind
eminamente distocic i care impune
intervenia chirurgical.
Deflexia parial a capului pune n raport direct
regunea frontal a capului fetal cu strmtoarea
superioar.
Diametrul acestei prezentaii este diametrul
sincipito-mentonier de 13,5 cm care nu poate
depi strmtoarea superioar.
Prezentaia frontal se constituie n timpul
travaliului i este favorizat de: multiparitate,
anomalii de bazin, fei macrozomi.
 Mecanismul de natere este diferit n
varietile anterioare de cele posterioare, dar
trebuie amintit c naterea pe cale natural
nu se poate produce dect la feii mici.
n varietile anterioare, angajarea se face
prin orientarea ntr-un diametru oblic, a
diametrului sincipito-mentonier (13,5 cm),
care nlocuiete diametrul mare occipito-
mentonier.
Micorarea n continuare a diametrului
sincipito-mentonier se face prin modelarea
craniului: se comprim diametrele
perpendiculare, gura se deschide mpingnd
napoi mentonul, se produce conizarea frunii
(cap n vizier), cu diametrul occipito-frontal
de 14-15 cm.
 Coborrea se face lent i dificil, ncercndu-
se aducerea nasului de la eminena ileo-
pectinee la pubis.
Degajarea se face cu occipitul posterior spre
sacru, iar anterior se ncearc flectarea n
jurul unui punct variabil al feei: glabela,
rebordul alveolar maxilar.
Gura se deschide (mucnd simfiza), se
produce deflexia care face s apar pe rnd:
fruntea, nasul, maxilarul superior, mandibula.
 Naterea n varietile posterioare este posibil
doar dac nasul se roteaz anterior.
Dar chiar i la feii mici se poate produce
anclavarea craniului n excavaie, travaliile sunt
lungi, riscul de ruptur uterin este crescut,
leziunile de pri moi sunt frecvente, iar
prognosticul fetal este foarte sever.
3.Mecanismul de natere n prezentaia
bregmatic
n cursul sarcinii, poziia capului fetal este
indiferent, el situndu-i bregma n centrul
strmtorii superioare.
Dac aceast poziie se menine, circumferina
de contact este cea care trece prin diametrul
occipito-frontal (12,5 cm), bregma rmnnd n
centrul strmtorii superioare, iar punctul de
reper fiind fruntea.
n cursul sarcinii, prezentaia bregnatic este
imposibil de diagnosticat.
 n timpul travaliului, prin tueu vaginal se
repereaz bregma de la care se poate urmri
sutura metopic pn la glabel, iar posterior
se poate ajunge cu dificultate la lambda.
n ceea ce privete prezentaia, aceasta este
distocic, iar naterea pe ci naturale nu se
poate produce dect n unele cazuri cu fei
mici.
 Angajarea se face cu orientarea diametrului
occipito-frontal de 12 cm n diametrul oblic
stng.
Evoluia naterii nu se mai poate produce
dect prin modelarea craniului care devine n
ansamblu un cilindru cu axul perpendicular pe
centrul planului occipito-frontal (cap n turn).
Coborrea este dificil, iar rotaia se face de
obicei, fronto-pubian.
Degajarea se face prin fixarea glabelei sub
simfiz executndu-se flexia prin alunecarea
occipitului pe planeul perineal.
Cnd subocciputul depete comisura vulvar
posterioar, el servete ca punct de rotaie n
deflexie care degaj faa de sub simfiz.
 Avnd n vedere complicaiile materne
i fetale care apar, este necesar
stabilirea diagnosticului ct mai precoce
i extragerea ftului prin operaie
cezarian.