SINDROME DE

OBSTRUCCIN
BRONQUIAL
(SOB)

Dr: Manuel Melndez Caldern

 Sndrome de obstruccin bronquial
Es un conjunto de manifestaciones clnicas
que se caracterizan por sibilancias,
espiracin prolongada y tos, con grados
variables de intensidad, que se presenta
en forma comn a distintas etiologas en
el lactante.

Consenso peruano, a los menores de 2 aos

 SOB
Obstruccin bronquial: Es la disminucin del
calibre de los bronquios, por causas extrnsecas o
intrnsicas, que dificultan el flujo de aire.

Por qu se produce obstruccin bronquial?

Inflamacin de la va area del tejido peribronquial.
Contraccin del msculo liso bronquial.
Obstruccin intraluminal por secreciones o cuerpo
extrao.
Anomalas estructurales o compresin extrnseca,
que a su vez pueden deberse a distintas causas.
 Sndrome de obstruccin bronquial
Qu predispone a los nios al SOB?

La va area superior del lactante es ms corta y

estrecha.
Menor dimetro relativo del rbol bronquial
Tiene mayor cantidad de glndulas y clulas
caliciformes por centmetro cuadrado.
Ausencia de ventilacin colateral.
Tendencia al colapso en la espiracin
El diafragma corto y con insercin horizontal es
menos eficaz en su mecnica respiratoria
Estado de hiperreactividad bronquial que se va
perdiendo con los aos
Diagnstico diferencial de SOB
I. SOB Primario: La infeccin viral
como desencadenante de las
sibilancias

II. SOB Secundario: 5 al 10% de

los casos
 SOB secundario
A) Obstruccin de las vas areas
grandes

1. Cuerpo extrao
2. Crup viral
3. Malformaciones congnitas:
- Anillo vascular
- Laringotraqueomalacia
- Compresin extrnsica de las vas
areas
- Membranas larngeas
- Estenosis traqueal o larngea
- Disquinesia ciliar
 B) Obstruccin de las vas grandes
y/o peque
1. Asma
2. Aspiracin recurrente: RGE, FTE
3. Fibrosis qustica
4. Displasia broncopulmonar
5. ICC-Edema pulmonar
6. Sndrome de cilios inmviles
7. Malformaciones pulmonares
Bronquiolitis aguda
Asma bronquial
Displasia broncopulmonar
Membrana larngea
Crup larngeo
Estenosis traqueal
Estenosis traqueal congnita
Fibrosis Quistica
Quiste broncognico

Compresin
traqueal
Anillo vascular congnito
 Diagnstico de SOB
Anamnesis:

1. SP: tos persistente, sibilancias, dificultad respiratoria.

2. Patrn de presentacin: nico o recurrente
3. Factores precipitantes: Infecciones virales, alergenos,
irritantes ambientales. Emociones (ej. Llanto, risa).
4. Antecedentes: historia de atopa, corta duracin de la
lactancia materna, tabaquismo prenatal, prematuridad (
oxigenoterapia. Ventilacin mecnica al nacer).
5. Ambiente del hogar: polvo, humedad, mascotas, humo.
6. Crecimiento y desarrollo.
7. Historia familiar: atopa, rinitis alrgica, asma.
 Diagnstico de SOB
Examen fsico:

1. Cianosis, palidez, aumento del dimetro antero-posterior

del trax, aleteo nasal. Tirajes.
2. Percusin: sonoridad aumentada.
3. Auscultacin: pasaje del murmullo vesicular, sibilancias,
espiracin prolongada.
 Diagnstico de SOB

Considerar:

Inicio precoz de sibilancias: displasia broncopulmonar

Historia de vmitos y/o regurgitacin: aspiracin recurrente
Diarrea crnica: fibrosis qustica
Alteracin del crecimiento y desarrollo: fibrosis qustica
Asimetra de signologa respiratoria: cuerpo extrao
Estridor: crup
Soplos cardiacos con signos de IC
Respuesta inadecuada a una terapia broncodilatadora y
antiinflamatoria ptima
Alteraciones radiolgicas persistentes: TBC
 Diagnstico diferencial en SOB
ETIOLOGA CARACTERSTICAS LABORATORIO

Displasia Prematurez, SDRI del R.N. Rx. de Trax

Broncopulmonar Vent. mecnica perodo R.N. Oximetra de pulso.
Dependencia de O2 > 28 das.

Aspiracin cuerpo Episodio asfstico brusco Radiologa

extrao Signos pulmonares Broncoscopa
asimtricos.
Reflujo Vmitos recurrentes Radiologa,
gastroesofgico pH metra

Fibrosis Qustica Desnutricin, tos crnica Electrolitos en sudor,

Sndrome de malabsorcin Rx de trax.
Neumonas a repeticin.
 Diagnstico diferencial en SOB
ETIOLOGA CARACTERSTICAS LABORATORIO

Malformacin Estridor Estudio imagenolgico

vascular Hallazgo radiolgico (radiologa, esofagograma,
eco doppler , TAC con
contraste, angiografa, RNM).
Endoscopa

Malformaciones Neumopata recurrente o Ecografa prenatal

pulmonares prolongada. Rx. de trax, TAC de trax,
Hallazgo radiolgico angiografa

Disquinesia Patologa sinusal y tica Rx. Trax

ciliar Situs inverso, Rx. senos paranasales
Bronquiectasias Biopsia epitelio respiratorio.
 Diagnstico diferencial en SOB
ETIOLOGA CARACTERSTICAS LABORATORIO

Bronquiolitis Antecedentes de Rx de trax, TAC de trax

obliterante infeccin Cintigrafa pulmonar V/Q
viral grave,
adenovirus (+)

Traqueobroncomalacia Estridor Rx de trax

Mala respuesta al Fibrobroncoscopa
broncodilador

Compresiones Atelectasia Rx de trax

extrnsecas Neumona recurrente TAC de trax
Fibrobroncoscopa
Prof.Dr.FERNANDO MARTINEZ
Universidad de Tucson,AZ,
USA

1995
 Estudio Tucson publicado en 1995
Martnez F. N Engl J Med 1995; 332:133-8

Seguimiento cohorte de 1.246 RN ( IgE, pruebas de funcin

pulmonar y registro de sibilancias)

Grupo I: Sin sibilancias (SS) 51%

Grupo II: Sibilantes precoces transitorios, sibilan antes de los

3 aos, sin sibilancias a los 6 aos (SPT) 20%

Grupo III: Sibilantes tardos, sibilancias despus de los3 aos,

sibilando a los 6 aos (ST) 15%

Grupo IV: Sibilantes precoces persistentes, inician sibilancias

antes de los 3 aos y persisten hasta los 6 aos (SPP) 14%
 Estudio Tucson
Factores de riesgo
Sibilantes Sibilantes Sibilantes
precoces tardios (ST) precoces
transitorios(SPT) persistentes(SPP)

Funcin pulmonar Disminuda Normal Alterac. progres.

severa

IgE Srica RN normal RN normal RN normal

9 meses normal 9 meses elevada 9 meses elevada
6 aos normal 6 aos elevada 6 aos > que ST

Tabaquismo
materno Muy relacionado Poco relacionado Relacionado

Martnez F. N Engl J Med 1995; 332:133-8

 Conclusiones finales
Las sibilancias en los primeros 3 aos de vida
son generalmente de pronstico benigno

No obstante que 1/3 de los nios presentaron

IRA baja con sibilancias antes de los 3 aos, un 60%
de ellos dej de sibilar a los 6 aos

Los sibilantes transitorios presentaron niveles

de funcin pulmonar mas bajos medidos despus
de nacer y antes de cualquier IRA; por lo que
probablemente nacen con va area congnitamente
ms estrecha
 Conclusiones finales
Tabaquismo materno durante el embarazo fue el nico
factor de riesgo asociado a sibilancias transitorias
(control pre natal)

Niveles elevados de IgE a los 9 meses constituye un

factor de riesgo de sibilancias persistentes
a los 6 aos, pero no se encontr relacin con IgE en
cordn umbilical; luego debe existir un proceso de
sensibilizacin mediado por IgE en el primer aos de
vida( a aereoalernos)
 Fenotipos de sibilancias
en el nio
Sibilancias
Sibilancias Persistentes:
Sibilancias Persistentes: Asma Atpica
transitorias Asma No Atpica

Prevalencia
de
sibilancias

0 3 6 11

Edad:aos
BRONQUIOLITIS AGUDA
 BRONQUIOLITIS: DEFINICIN

La bronquiolitis aguda se define como el primer

episodio de infeccin viral que afecta el tracto
respiratorio bajo en los lactantes menores de un
ao y que compromete principalmente los
bronquiolos o vas areas terminales.
 BRONQUIOLITIS: ETIOLOGA
Virus Sincytial Respiratorio (VSR), subtipo A y B.
50-90% de los casos.
Parainfluenza 1 y 3
Adenovirus
Rinovirus
Influenza A
Enterovirus
Mycoplasma pneumoniae
Bordetella pertussis
 BRONQUIOLITIS: EPIDEMIOLOGA
Aparece en epidemias anuales durante las
estaciones ms fras.

Afecta a todos los grupos etarios pero los menores

de 2 aos son ms susceptibles.

La incidencia es mayor en el sexo masculino, en

especial entre los 2 y los 5 meses de edad.

La infeccin se contagia a partir de un adulto con

manifestaciones mnimas, a travs de contacto
directo.

La infeccin primaria por VSR produce una

inmunidad parcial. La reinfeccin origina una
mejor respuesta y ms duradera.
 BRONQUIOLITIS: Factores de riesgo

Bajo peso al nacer

Asistencia a guarderas
Hacinamiento
Ausencia de lactancia materna
Presencia de hermanos mayores que comparten
habitacin
Hbito de fumar de los padres
BRONQUIOLITIS: Factores de gravedad

Prematuridad

Cardiopatas congnitas
Enfermedad pulmonar crnica (fibrosis qustica,
displasia broncopulmonar)
Enfermedades neurolgicas y metablicas
Inmunodeficiencias
 FISIOPATOLOGA
Edema de la mucosa
Tapones (moco,fibrina,detritus..)
Broncoespasmo

OBSTRUCIN TRASTORNO V/Q

Parcial Total
Hipoxemia
Atrapamiento Atelectasias
areo
FALLO RESPIRATORIO
Trabajo
VR y CRF
Resistencias
respiratorio
Consumo O2
Flujos espiratorios Produccin CO2
Compliance Agotamiento Hipoventilacin
Acidosis respiratoria
 ANATOMA PATOLOGICA: Tpica clula gigante como
expresin del efecto citoptico del virus, con una inclusin redondeada
rosa intracitoplasmtica
 BRONQUIOLITIS: Cuadro clnico
El diagnstico es por lo general clnico.
Los elementos claves para el Dx:
Lactante con sntomas de infeccin respiratoria
aguda: rinorrea, fiebre, tos leve, rechazo al
alimento.
Contacto con nio mayor o adulto resfriado
Brote epidmico de infeccin por VSR.
S y signos de SOB: tos, polipnea, tirajes,
retracciones, hipersonoridad, sibilantes, espiracin
prolongada, subcrepitantes, crepitantes.

No se debe pedir rutinariamente exmenes de

laboratorio ni estudios radiolgicos para el Dx.
Determinar la severidad de la enfermedad en base
a la historia clnica y el examen fsico.
 Evaluacin de la gravedad clnica: Puntaje de
Bierman y Pierson, modificado por Tal

Puntaje FR < 6 FR > 6 Sibilancias Retraccio- Cianosis

meses meses nes

0 < 40 < 30 No No No

1 41 - 55 31 - 45 espiratoria LEVE un perioral al

con paquete llanto
estetoscopio muscular

2 56 -70 46 -60 espiratoria e Moderada perioral

inspiratoria 2 paquetes en reposo
con musculares
estetoscopio
3 > de 70 > de 60 Esp e insp sin Severa mas Generali-
estetoscopio o de 2 zada en
trax silente paquetes reposo
musculares
 Puntaje de Bierman y Pierson

1. Leve: 0-4 puntos (saturacin de

oxgeno >95%)
2. Moderada: 5-8 puntos (saturacin
de oxgeno: 90-95%)
3. Severa: 9-12 puntos (saturacin de
oxgeno <90%)
 BRONQUIOLITIS: Criterios de
hospitalizacin
Paciente con taquipnea (> de 50 resp/min en
menor de 1 ao y > de 40 en mayor de 1 aos).
Puntaje de Tal: 5 o ms.
Menor de 6 meses con rechazo a la va oral.
Saturacin de oxgeno menor de 95%.
Historia de apnea o cianosis.
Nio con algn grado de deshidratacin.
Nio menor de 2 meses
Lactantes con condiciones que impliquen alto
riesgo.
 BRONQUIOLITIS: Exmenes
auxiliares
Deteccin del VSR por inmunofuorescencia o por
ELISA en secreciones respiratorias.
Cultivos celulares es el patrn de oro.
Oximetra y gases arteriales.
Hemograma, VSG, PCR.
Radiografa de trax: Aunque se solicita en
forma rutinaria no existe clara evidencia de su
utilidad en la mayora de pacientes. Puede ser
normal o presencia de hiperinsuflacin,
atelectasias y compromiso intersticial perihiliar
bilateral. En 20% se reporta consolidacin sin
significar sobreinfeccin.
Bronquiolitis: Estudio radiolgico
 BRONQUIOLITIS: Tratamiento
1) Medidas generales: Aporte apropiado de lquidos y
soporte nutricional.

2) Oxigenoterapia: La hipoxemia presente en la

mayora de lactantes es causada por alteracin V/Q y
es corregida con O2; obtener SaO2 cercana al 95%.

3) Corticoides: An cuando la inflamacin juega un

papel importante en la patognesis; los resultados
son contradictorios.

AAP (1970): No hay bases cientficas para su

administracin rutinaria.
Woensel y cols: Efectos benficos de la prednisona
oral en lactantes con bronquiolitis por VSR.

Meta-anlisis (2001): Efecto favorable pero

moderado sobre la duracin de la hospitalizacin y
los sntomas.

Shub y cols: Reportan efecto benfico con

dexametasona VO ( 1m/kg/d) en bronquiolitis
moderada a severa.

Conclusin: Se necesitan ms estudios.

Actualmente, se debe considerar su uso en
nios hospitalizados.
4) Broncodilatadores: Su uso es controvertido, sin
embargo se administran comnmente.

Canada: 78% de pacientes hospitalizados reciben B2.

EEUU: Encuesta entre alerglogos y neumlogos

pediatras, el 86% recomiendan una prueba con B2.

Europa: La gran mayora de infectlogos pedatras lo

recomiendan.

Reino Unido: No se usan en el manejo de bronquiolitis.

Kellner (2001. meta-anlisis. Cochrane): Concluyen

que los B2 agonistas producen mejora moderada a
corto plazo en el puntaje clnico, pero no mejora
significativa en otros parmetros importantes.
Mod y cols: Estudio con pruebas funcionales para
evaluar la respuesta del B2; sugiere que debe ser
usado en forma individualizada.

Conclusin: Administrarlos por un perodo

de 60 minutos y continuar segn la
respuesta clnica en forma individual.
5) Adrenalina: Su uso se fundamenta por la
posibilidad de accin sobre el edema de la submucosa
por medio de vasoconstriccin.

El uso de epinefrina en pacientes hospitalizados est

en investigacin. No se recomienda su uso
indiscriminado.

6) Anticolinrgicos: El uso del bromuro de ipratropio

slo o combinado con B2 agonistas no es recomendado.

7) Antibiticos: Hasta el 65% de los nios

hospitalizados infectados por VSR presentan fiebre,
pero la infeccin bacteriana concomitante es
infrecuente.

La tasa de infeccin bacteriana en nios infectados

por VSR est alrededor del 1.5%.
Purcell y col, en 2,396 nios hospitalizados por
infeccin del tracto respiratorio inferior por VSR
demostr que las infecciones bacterianas
concurrentes son raras.
Conclusin: No uso rutinario de ATB en nios con
bronquiolitis, excepto cuando se evidencie infeccin
bacteriana por criterios clnicos, radiolgicos y de
laboratorio.

8) Ribavirina:
Randolph (Cochrane 2001): Modesta mejora en los
parmetros clnicos y oxigenacin; reduce tiempo de
la ventilacin mecnica. No es recomendada para el
manejo rutinario de Bronquiolitis severa.
AAP: Lactantes con cardiopatas complejas, displasia
broncopulmonar, FQ, inmunodeficiencias,
enfermedades neurolgica o metablicas en menores
de 6 semanas.
9) Apoyo con ventilacin mecnica.

10) No esta recomendada la fisioterapia del trax

( drenaje postural, percusin del trax, estimulacin
de la tos y succin de secreciones) en la fase aguda,
empeoran la oxigenacin y funcin pulmonar.

Complicaciones:
Apnea: 20 % en lactantes menores hospitalizados.
Sobreinfeccin bacteriana.
Atelectasias.
Neumotrax.
 BRONQUIOLITIS: Evolucin y
pronostico
La gran mayora evolucin satisfactoria, con 4 das
promedio de hospitalizacin

La mortalidad ocurre en menos del 1%.

Cuando hay patologa de base, tienen riesgo de SOB

recurrente.

No existe evidencias que sugieren asma en el futuro.