Sunteți pe pagina 1din 48

Conf Dr Gabriela Udrea

Spitalul Clinic Dr I Cantacuzino


2015
-B, 28 ani

- durere lombara cu debut la varsta adolescentei.


- practicant de jogging si a atribuit discomfortul
lombar acestei activitati recreative.
Durerea lombara a inceput la varsta de 18 ani si a
devenit progresiv mai suparatoare in ultimii 3 ani.
In ultimele luni a observat o durere in coloana
dorsala cu dificultati la respiratie.

-MF: contractura musculara paravertebrala


determinata de efortul fizic
administrat Ibuprofen 600 mg x 2/zi care a
ameliorat partial durerea.

Caz clinic
Durerea lombara persista medicul familie
Istoric reluat :
-Durerea lombara iradiaza in fese, il trezeste
noaptea din somn;
-Redoare matinala de 2 ore in coloana lombara
si dorsala care se amelioreaza cu exercitiul
fizic;
-Mersul sau ortostatismul nu agraveaza
durerea;
MF: Diclofenac 100 mg/zi
exercitii fizice de intarire pentru coloana.
Desi AINS a ameliorat durerea, dupa 2 sapt
pacientul a prezentat epigastralgii si a intrerupt
medicatia.
Rgf coloana lombara =N
I s-a recomandat ultrasunete, masaj ,
Caz clinic manipulare spinala care nu au ajutat
simptomele.
Durere lombara de tip inflamator
criterii de diagnostic
1. Debut inainte de 40-45 de ani
2. Debutul insidios al durerii
3. Persista de cel putin 3 luni
4. Incepe in primele ore ale diminetii
5. Redoarea matinala se amelioreaza cu miscarea

Dg + daca exista cel putin 4 din 5 criterii

ASAS Criteria (Sieper J Et al Ann Rheum Disease 2009;68:784-8)


Care din urmatoarele afectiuni vor fi incluse in
diagnosticul diferential al durerii lombare joase la un
pacient tanar ?

Injurie de parti moi, ex intindere musculara


Hernie de disc
Infectie
Neoplazie
Spondiloartrita
Scolioza
Toate
SPONDILARTRITELE:
TRASATURI CLINICE

Sacroiliita +/- spondilita


Entesita (inflamatie os/tendon)
Oligoartrita asimetrica a membrelor inferioare
Uveita
Absenta factorului reumatoid
Asociere puternica cu markerul genetic , HLA B27
SPONDILITA ANCHILOZANTA
EPIDEMIOLOGIE
Sex Barbatii mult mai afectati decat
femeile, raport 3:1

Debutul simptomelor ~80% dezvolta primele simptome <30


ani,
<5% debut > ani

Prevalenta 25 / 1000 in UK

Incidenta ~7 / 100,000 persoane/an

Varsta medie la diagnostic 33

Intarzierea in diagnostic 10

Sieper, J et al. Ankylosing spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis


2002;61(3):iii8iii18
ETIOPATOGENIE
HLA- B27 predispozitie genetica pentru SA.
Subtipul genotipic HLA-B27 asociat puternic cu
spondilartritele si in special cu SA: HLA-B*2705
Homozigotii ptr HLA-B27 au un risc mai mare de SA
decat heterozigotii.
SA este mult mai frecventa la persoanele cu istoric
familial de SA sau alta spondilartrita.
Interactiunea HLA-B60 si HLA-B27 creste riscul de
SA
PREVALENTA HLA B27
Populatia sau entitatea clinica HLA-B27 prezent
Albi sanatosi 8%
Afro-americani sanatosi 4%
Spondilita anchilozanta (albi) 92%
Spondilita anchilozanta (afro-americani) 50%

Artrita reactiva 60-80%


Psoriazis asociat cu spondilita 60%

IBD asociata cu spondilita 60%


Uveita acuta anterioara izolata 50%
Spondilartrita nediferentiata 20-25%
FACTORII DE MEDIU
NU se dezvolta la oricare persoana HLA-B27 + importanta
factorilor de mediu.
Rudele de gradul 1 HLA-B27 + NU dezvolta uniform boala.
Soarecii transgenici HLA-B27 + boala similara SpA: sacroiliita,
entesita, artrita, leziuni cutanate si unghiale,inflamatie oculara,
cardiaca, gastrointestinala si a tractului genitourinar.
Severitatea bolii clinice coreleaza cu numarul de copii de HLA B
27 exprimate de animalul transgenic.
Soarecii transgenici HLA-B27+ crescuti intr-un mediu steril NU
dezvolta boala. Odata introdusi intr-un mediu obisnuit si expusi la
bacteriile din mediu manifestarile clinice de .
MECANISME IMUNOLOGICE
Modelul peptidului artritogen (bacterie enterica) prezentat de
moleculele HLA specifice. Multi pacienti cu SA au inflamatie GI
subclinica si titruri crescute de ac de tip IgA la Klebsiella.
Bacteria invadeaza tractul GI la gazda susceptibila genetica
determina inflamatie cronica si permeabilitate crescuta.
Antigenele bacteriene continand peptide artritogenice intra in
circulatia sanguina.
Afinitate a antigenelor bacteriene pentru entese. Stress-ul
biomecanic de la nivelul enteselor de la coloana sau picioare
poate explica predispozitia pentru entesele de la aceste
nivele.
SpA - singurele afectiuni autoimune asociate mai frecvent cu
genele MHC de clasa I decat cu MHC clasa II.
iritatie a ochiului stang cu +roseata
intensa a ochiului, +durere
+fotofobie.
oftalmolog uveita corticosteroid
local.
oftalmologul trimitere catre
reumatolog

Caz clinic
Reumatologul :
- fatigabilitate care s-a inrautatit in ultimii ani, insomnie
- inrautatirea durerii de spate dupa repausul prelungit
- mersul si activitatea fizica amelioreaza simptomele
- are un unchi care sufera de durere de spate din adolescenta si o
verisoara cu boala inflamatorie intestinala
- pacientul neaga istoric de psoriazis, diaree cronica, sange in scaun
sau boli cu transmitere sexuala .
Examenul fizic :
- sensibiliate la palpare articulatiilor sacroiliace
- manevra FABERE durere in articulatiile sacroiliace
- distanta occiput perete =0 cm
- expansiunea cutiei toracice =3 cm (normal >/= 5 cm) testul
Schober= 11 cm (normal > 15 cm)
- nr artic dureroase= 0, nr artic tumefiate=0
- sensibilitate la palparea insertiei tendonului lui Achile pe calcaneu
Cere analize si radiografii !!
MANIFESTARI CLINICE

Manifestari clinice
scheletale

Manifestari clinice
extra-scheletale

Examinarea fizica

Criterii de diagnostic
MANIFESTARI CLINICE SCHELETALE

Durere lombara cu
caracter inflamator

Entesopatii

Oligoartrita
ENTESOPATII
Jonctiunea costosternala
Procesele spinoase
Crestele iliace
Marele trohanter
Tuberozitatea ischiatica
Tuberculi tibiali
Calcanee
MANIFESTARI CLINICE
EXTRASCHELETALE
Oculare
Cardiace
Intestinale

Pulmonare
Neurologice

Renale
Osteoporoza secundara
Manifestari clinice extrascheletale
Iridociclita
unilaterala Inflamatie intestinala
recurenta subclinica

Fibroza de
lobi sup. Nefropatie IgA
pulmonar Nefropatie AINS
Amiloidoza renala

Sindrom de coada de
Osteoporoza
cal
Fracturi spinale

Pericardita
Bloc AV
Insuficienta aortica
EVALUAREA DE LABORATOR
VSH ,CRP utile in evaluarea diagnostica dar au valoare
limitata ptr ca nu sunt crescute la toti pacientii;
Anemia normocroma normocitara
HLA-B27 este pozitiv la 8% din populatia alba
la > 90% din pacientii cu SA.
In prezenta simptomelor sugestive de SA :
- HLA-B27 pozitiv - inalt sugestiv pentru SA.
- HLA-B27 negativ - nu exclude SA.
HLA-B27 pozitiv la un pacient tanar cu durere lombara de
tip inflamator confirma diagnosticul.
HLA-B27 pozitiv la un pacient varstnic cu durere de spate
si stenoza spinala nu are valoare diagnostica.
DIAGNOSTIC:
CRITERIILE MODIFICATE NEW YORK (1984)
Criteriul clinic:
Durere lombara joasa > 3 luni, ameliorata de exerciu,
neameliorata de repaus
Limitarea mobilitatii coloanei lombare in plan sagital si frontal
Limitarea expansiunea cutiei toracice in raport cu valorile
normale pentru varsta si sex
Criteriul radiologic:
Sacroiliita grad 2 bilateral sau grad 3 4 unilateral
Grading:
SA definita daca este prezent criteriul radiologic + cel putin
un criteriu clinic
SA probabila daca:
Trei criterii clinice
Criteriul radiologic prezent , fara semne si simptome
STADIALIZAREA RADIOLOGICA
A SACROILIITEI!!!!
Gradul 0: normal
Gradul I: stergerea marginilor
articulare suspiciune
Gradul II: scleroza minima cu
unele eroziuni
Gradul III: scleroza definita pe
ambele versante ale articulatiilor,
eroziuni severe cu largirea
spatiului articular cu sau fara
anchiloza
Gradul IV: anchiloza completa
Rx profil: eroziuni anterioare
colturi corpi vertebrali T12 = Rx profil : Squaring vertebral L3
leziunea Romanus si L4, sindesmofite anterioare
Osificare interspinoasa. Rgf
fata: sindesmofite laterale T12- Rgf profil:sindesmofite
L2si osificarea lig interspinos anterioare coloana cervicala
de la T12- L4.
Coloana de bambus. Fuziune Calcificare discala L2-L3 si
completa a corpilor vertebraliL3-L4 + sindesmofite
anterioare L2-L4
Radiografie bazin incidenta AP. Sacroiliita bilaterala stadiul IV.
La nivelul articulatiei coxofemurale drepte se observa
pensarea uniforma a spatiului articular, eroziuni, scleroza
subcondrala acetabulara si osteofite marginale.
Criteriile de clasificare ASAS pentru SpA
TC SACROILIACE

Sectiune axiala si coronala : scleroza subcondrala si


eroziuni marginale bilaterale pe versantul iliac
Montadon C. Sacroiilitis: imaging evaluation.
Radiol Bras vol.40 no.1 So Paulo . 2007
Rezultate:
Anemie usoara
normocitara,
VSH= 32,
CRP =1.8,
HLA-B27 positiv,
Rx pulmonar
Rx sacroiliace: sacroiliita
bilaterala gradul 2
Stabileste dg de
spondilita anchilozanta
forma axiala
Evolutie catre.
- anchiloza spinala completa

- osteoporoza indusa de imobilitate

- protezare articulara anchiloze articulare


PROGNOSTIC

Afectarea soldurilor si prezenta oricaruia din urmatorii 3


factori in primii 2 ani de la debut sunt predicitivi ptr boala
severa: (Sp 97.5% Sb50%):
- VSH >30 mm;
- Lipsa de raspuns la AINS;
- Limitarea mobilitatii coloanei lombare, dactilita,
- Oligoartrita sau debutul 16 ani.
Absenta oricaror aceste semne in primii 2 ani de la debut
este predictiv pentru boala mai usoara (Sb=92.5% Sp=
78%).
TRATAMENTUL
SPONDILITEI ANCHILOZANTE

Obiectivul principal : conservarea QoL pe termen


scurt si lung prin:
- controlul simptomelor si al inflamatiei;
- prevenirea deteriorarilor structurale progresive
- conservarea/normalizarea participarii sociale si
functionale
EDUCATIE SI PREVENTIE
Educatie in self management individual sau in grup;
screening for osteopenia/osteoporosis with dual x-
ray absorptiometry (DXA) scanning;
Screening pentru osteoporoza /osteopenie cu DXA
scan a coloanei si soldului;
NU screening ptr defectele de conducere ( ECG) sau
insuficienta aortica ( ecocardiografie);
Monitorizare la intervale regulate cu instrumentele
validate ale activitatii bolii si VSH/CRP;
RECOMANDARI TRATAMENT PENTRU
COMORBIDITATI
SA+ irita recurentaprescriptie glucocorticoizi topic + infliximab sau
adalimumab ( NU etanercept);
SA+boala inflamatorie intestinala: AINS + Ac monoclonali TNF ( NU
etanercept);
Adalimumab, certolizumab pegol, etanercept si golimumab= optiuni
terapeutice pentru SA activa.
Adalimumab, certolizumab pegol si etanercept sunt optiuni
terapeutice pentru SpA axiala non-radiografica.
Pentru persoanele care nu pot tolera adalimumab, certolizumab
pegol, etanercept sau golimumab si care il opresc inainte ca
raspunsul sa fie evaluat la 12 saptamani, este recomandat un alt
TNF alfa.
Tratmentul cu un alt anti TNF nu este recomandat la cei a caror
boala nu a raspuns la tratamentul cu primul TNF alfa, sau la aceia
care au avut un raspuns initial, dar l-au pierdut.
Management of active axial
Spondyloarthritis

Ward et al. American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research


and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and
Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY DOI 10.1002/ART.39298 VC 2015,
AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY
A.TRATAMENTUL SA ACTIVA
A1. Tratamentul farmacologic:
AINS in tratament continuu;
TNF blocanti : NU se recomanda un blocant
particular cu exceptia celor cu BII sau irita recurenta;
Daca exista o lipsa de raspuns la primul TNF blocant
se inlocuieste cu un altul;
Nu se recomanda glucocorticoizii sistemic;
A.TRATAMENTUL SA ACTIVA
Sacroiliita activa izolata in ciuda tratamentului cu
AINS glucocorticoid intra-articular;
Boala axiala + entesita activa in ciuda tratamentului
cu AINS injectie la nivelul enteselor cu corticoid ;
CI: injectiile peritendinoase ale tendoanelor Achiles,
patelar si cvadriceps trebuie evitate;
Boala stabila axiala + artrita periferica activa in
ciuda tratamentului AINS injectie intra-articulara
cu corticosteroid;
Kinetoterapie
B. TRATAMENTUL SA BOALA STABILA

AINS la cerere;
SA care primeste TNF blocant si AINS -poate primi
numai TNF blocant ;
SA care primeste TNF blocant + SAARDs - poate
primi numai TNF blocant;
Terapie fizicala
MONITORIZAREA BOLII

BASDAI
BASFI
ASDAS
BAS-G
HAQ-S
AS-QoL
SCORUL ASDAS
Agenti Anti-TNF
Etanercept:50 mg sc/sapt
Adalimumab: 40 mg sc la 2 sapt
Infliximab: 5 mg/kg IV in sapt 0, 2, si 6 si apoi la fiecare 8
sapt
Certolizumab pegol: 200 mg sc la 2 sapt sau 400 mg la 4
sapt
Golimumab: 50 mg sc/4 sapt
Era o intrebare gen:ce nu dai in SA si raspunsul era
SULFASALAZINA!!!!!
Pacientul :indometacin 75 mg
oral x2/zi ameliorare partiala
a simptomelor 2 lunipirozis
celecoxib 200 mg x 2/zi
durerea si redoarea persista
adalimumab 40 mg sc la 2 sapt
3 sapt ameliorare dramatica a
simptomatologiei.