Sunteți pe pagina 1din 71

Conf dr Gabriela Udrea

Spitalul Clinic Dr I Cantacuzino


2015
F 25 ani internata in spital pentru :
-scaune diareice muco-sanguinolente,
febra, anorexie cu debut in urma cu
15 zile
- durere si tumefactie a cotului stang cu debut cu 3 zile
anterior internarii
Examenul obiectiv la internare :
- t= 38 C
- tumefactie a cotului stang, cald, rosu, dureros, cu miscarile
active si pasive limitate
- dezvolta tumefactie a gleznei drepte si a genunchiului
stang.
1. ARTRITELE VIRALE
2. ARTRITA REACTIVA
3. ARTRITA DIN BOALA INFLAMATORIE
INTESTINALA
4. BOALA WHIPPLE
5. ENTEROPATIA LA GLUTEN
6. PURPURA HENOCH SCHONLEIN
7. SINDROMUL CARCINOID
8. HIPERTIROIDISMUL
Cultura din scaun
Ampicilina 500 mg la 6 ore, oral,
2 zile S dysentariae tip 1, rezistenta
la ampicilina , sensibila la acid nalidixic
acid nalidixic 1 g la 6 ore + piroxicam 20 mg/zi
Dupa 7 zile diareea si tumefactiile articulare
au disparut.
Laborator:
- anemie usoara
- VSH=18 mm
Rgf genunchi : tumefactie parti moi
Ex lichidului sinovial : nr leucocite , cristale absente,
coloratie Gram negativa, culturi negative
Colonoscopia : arii hemoragice focale + edem al
mucoasei colonice
B,23 ani, sportiv, cu un
istoric de durere femuropatelara bilaterala in
timpul liceului se prezinta pentru dureri de
genunchi bilateral de 2 sapt care s-au
inrautatit si care au fost acompaniate de
colectii lichidiene mari bilateral .
A urmat tratament cu AINS ptr dg sdr femuro
patelar- simpt agravate carje.
Neaga trauma sau durere in timpul
activitatilor sportive.
Descrie simptome de infectie urinara in urma
cu 4 sapt: disurie+polakiurie
Neaga febra, secretie uretrala, lez
cutanate
Raporteaza un contact sexual neprotejat anterior
debutului simptom urinare si a fost tratat ptr
infectia urinara cu levofloxacin ameliorare a
simpt dupa trat.
Ex obiectiv:
- tumefactie de genunchi bilateral+ soc rotulian
prezent;
-durere la mobilizarea activa, pasiva a genunchilor;
- teste ptr ligg si menisc negative
- teste coloana negative
- secretie uretrala abs, ggl inghinali nepalpabili
-fara afectare cutanata, oculara
L sinovial: nr leucocite:8500/mmc,
coloratia Gram negativ, cristale abs
Rx genunchi: tumefactie parti moi
VSH=98mm/h, CRP=16,5, Ag HLA B27+
Culturi uretrale negative Chlamydia, gonococ
HIV negativ, VDRL negativ
Injectie intra-articulara cu corticosteroid
genunchi ameliorare
Sinovitasterila care urmeaza dupa o infectie la
distanta tract gastrointestinal, genitourinar.

Sinovitamediata imun determinata de infectii


bacteriene, cu persistenta intraarticulara a
microorganismului necultivabil pe mediile de
cultura si/sau a antigenelor bacteriene
imunogenice.
Criteriile de clasificare:
interval de cateva zile-sapt intre infectia trigger si
artrita
mono sau oligoartrita asimetrica predominent la
membrele inferioare
dovada infectiei care precede artrita:
- prezenta clara a diareei sau uretritei cu 4
saptamani inainte de debutul artritei confirmarea
de laborator a infectiei este de dorit dar nu
esentiala
- prezenta incerta a diareei sau uretritei cu 4
saptamani inainte de debutul artritei confirmarea
de laborator a infectiei este esentiala
Re A apare la adultii tineri, femei si barbati
Prevalenta: 30-40 la 100.000 loc ( tarile
Scandinave)
Subestimare:
- in stadiile precoce - slaba diferentiere
intre entitatile grupului de spondilartrite
- % mare de pacienti cu infectii asimpt.
Confera susceptibilitatea la boala
Asociaza forme mai severe de boala cu
afectare axiala si manifestari sistemice mai
accentuate
Confera tendinta la cronicizare
Infectia trigger 1-4 sapt artrita

Manifestarileclinice :
- simptome ale infectiei enterice sau
genitourinare care precede artrita;
- semne si simptome musculoscheletale;
- semne si simptome extraarticulare;
Diaree sau uretrita
Bacterii enterice asociate cu artrita reactiva:
-Salmonella
-Shigella flexneri, dysenteriae, sonnei
-Yersinia enterocolitica 0:3, 0:9 si pseudotuberculosis
-Campylobacter jejuni
-Clostridium difficile
Patogeni genitali asociati cu artrita reactiva:
-Chlamydia trachomatis
-Chlamydia pneumoniae
-E coli
-Ureaplasma urealyticum
- tratamentul BCG intravezical pentru cancerul vezical
Artrita mono,oligoartrita asimetrica, additiva a MI cu
debut acut
- 50% artrita MS
- unii poliartrita artic. mici
- uneori artrita axiala (coloana, artic sacroiliace)
Entesita 20-90%
- calcanee ( durere, tumefactie)
Dactilita - deget in carnat
Durerea lombara cu caracter inflamator :
- sacroiliita
- entesopatie de cresta iliaca
- artrita a articulatiilor intervertebrale
- spasm muscular
Simptome constitutionale: febra,cefalee, scad G
Oculare: conjunctivita, uveita anterioara, episclerita,
ulcer cornean
Simptome genitourinare: disuria, durere pelviana,
uretrita, cervicita, prostatita, salipingita, cistita
Leziuni genitale: balanita circinata (30%)
Leziuni bucale: ulceratii nedureroase (25%)
Rash: keratoderma blenoragicum (15%), eritem nodos
Modificari unghiale (10%): onicoliza, hiperkeratoza
Manifestari cardiace: pericardita (acut), insuf aortica
(cronic)
Hemoleucograma
VSH/CRP
Anticorpi IgA la antigene bacteriene specifice
Serologie si culturi (sange, urina, scaun, cervix, urethra), particular
ptrChlamydia
Ag (HLA)B27
HIV
Sumar de urina
Modalitati imagistice:
- Radiografia
- IRM in special de articulatii sacroiliace
- Tomografie computerizata (CT)
- Ultrasonografia
Alte studii:
Artrocenteza, analiza lichidului sinovial si biopsia sinoviala (exclude proces
infectios mai ales in caz de monoartrita cu simptome constitutionale)
Electrocardiografia (ECG; la pacienti cu o evolutie lunga a ReA)
Artrita acuta
-tumefactia de parti moi (! Mai utila ultrasonografia)

Artrita persistenta :
-Ingustarea simetrica a spatiului articular artic
periferice
-eroziuni frecv la niv MTF, sacroiliac
-proliferare osoasa: la nivelul enteselor si periostita
liniara in lungul metacarpienelor, metatarsienelor,
falangelor

Artrita cronica :
-sindesmofite mari, nonmarginale,
asimetriceparasindesmofite ( diferit de SA)
T1 spin echo- largire si
neregularitate artic SI dr superior
Istoricul (identificare episod diaree, uretrita)
Examenul fizic: bilant articular (+ calcaie,coloana, degete!)
Colectie articulara: artrocenteza cu examenul lichidului sinovial :
nr celule, cristale, coloratie Gram, culturi)
Diaree recenta: coprocultura ptr Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Yersinia
Pacienti suspectati de infectie cu Chlamydia trachomatis si la
pacientii fara simpt gastro sau genitourinare urina pentru
testarea Chalmydiei prin tehnica amplificarii acidului nucleic
Laborator de rutina: HLG, reactanti faza acuta, chimie renala,
hepatica, sumar de urina
Testarea Ag HLA B27
FR, Ac anti CCP
ANA
Ultrasonografie/IMR
Este un diagnostic clinic la pacientii cu 3 din
urmatoarele aspecte:
1.manifestari musculoscheletale de tipul:
oligoartrita asimetrica MI, entesita, dactilita,
durere lombara tip inflamator;
2. dovada infectiei extraarticulare trigger-
documentata clinic sau prin culturi bacteriene;
3. lipsa de evidenta pentru alte cauze de
oligoartrita, entesita sau monoartrita.
NB: Incapacitatea de a indentifica un agent
cauzator trigger nu exclude diagnosticul de
artrita reactiva
Durata tipic 3-5 luni
Cei mai multi boala 6-12 luni si numai un
procent de 15-20% dezvolta artrita cronica
Recurenta este frecventa
Unii pacienti cu artrita cronica in special cei
cu HLA B27 prezent dezvolta trasaturi ale altor
spondilartrite cronice
Tratamentul infectiei trigger
Tratamentul artritei forma acuta/cronica
Tratamentul altor manifestari clinice
NB: Antibioticele nu sunt utilizate pentru a trata in mod specific
artrita ci infectia in derulare sau portajul organismelor potential
patogene !
Infectia enterica: tratamentul AB indicat in infectiile enterice
active functie de comorbiditati : boala gi severa, varstnici sau
imunocompromisi
Infectia tractului genitourinar:
-infectiile acute cu Chlamydia trachomatis necesita tratament
atat al pacientilor cat si al partenerilor sexuali;
- Pacientii cu istoric de artrita indusa de Chlamydia evaluati
pentru recurenta a infectiei si retratati cu AB
AINS:ptr controlul durerii si al inflamatiei, nu scurteaza sau modifica
evolutia bolii
Raspuns inadecvat la AINS:
- glucocorticoizi intraarticular: triamcinolone 40 mg ptr artic mari (
ex genunchi) doze mai mici ptr artic mai mici
- glucocorticoizi sistemic
- la pacientii care nu raspund la AINS si glucocorticoizi intraartic sau
la cei cu un numar mare de articulatii afectate: 20 mg prednison/zi
pe perioada scurta
Rezistenta la AINS si glucocorticoizi:DMARDs
- La pacientii care nu raspund adecvat la cel putin 2 AINS timp de 4
sapt si care necesita terapie cu > de 7,5 mg /zi pentru mai mult de
3-6 luni
Artrita reactiva cronica(boala cu durata >6 luni) sau la cei cu rezistenta
la terapia initiala ptr artrita acuta cu AINS sau GC :
DMARDs:
- Sulfasalazina (SSZ) 1000 mg x 2/zi ( max 3000 mg/zi)
- Methotrexat ( alergici, intoleranta la SSZ, lipsa de raspuns SSZ):
15-25 mg/sapt, o singura zi
Durata trat cu DMARD 4 luni (SSZ) sau 3 luni (MTX) pentru obtinerea
raspunsului si va fi oprit dupa 3-6 luni de remisie
Blocanti TNF alfa:
- Etanercept 50 mg/sapt sc
- Infliximab 3mg/kgc pev sapt 0,2,6 si apoi la 8 sapt
NB: trat va fi oprit daca au intrat in remisie cu blocantul TNF alfa pentru
cel putin 3 luni si reinceput daca apar recurente
Manif oculare:
- conjunctivita si uveita
Manif cutaneo-mucoase:
- ulceratii bucale : cortico topic
- keroderma blenoragicum : cortico topic/ MTX
sau blocant TNF alfa/ derivati topic de vit D sau
retinoizi
Psoriazisul
- Prevalenta 2% din populatie
- Varsta : 5-15 ani
- Influente genetice si de mediu
Artrita
- la 5-7% din persoanele cu psoriazis
- Sex: F=B ( variaza in subseturile articulare)
- Varsta: 30-55 ani
Studiile familiale:
- risc de 50 X> la rudele de gradul 1
- membrii familiei pot dezvolta psoriazis, artrita sau ambele
Studiile pe animale:
- soareci transgenici HLA B27/ leziuni unghiale si cutanate
Antigenele MHC de clasa I:
- asociate cu si fara artrita
- B13, B16, B17 dezechilibru de linkage intre aceste
antigene si Cw6
Relatiile cu antigenele MHC de clasa a II a:
- HLA DR7 si psoriazis
- HLA DR 4 si artrita psoriazica
Agentii infectiosi:
- asemanari clinice intre ReA si PA;
- psoriazis gutat sau in picaturi dupa infectii
la copii;
Trauma:
- efectul Koebner;
Modificari histologice asemanatoare in piele si
sinovie:
Activarea si expansiunea celulelor specifice:
1. Keratinocite
2. Sinoviocite
Acumularea celulelor inflamatorii:
1. LT
2. LB
3. Macrofage
4. Neutrofile
Activarea LT:
i. Fenotip Th1 CD4+
ii. Psoriazisul se amelioreaza cu terapiile
directionate catre LT
- ciclosporina
- proteine de fuziune IL-2
- CTLA4Ig inhiba semnalele costimulatorii
pentru activarea LT
Pielea si sinovia dominate de monokine:
i. TNF, IL-1, IL-1, IL-6, IL-15, IL-10
ii. Sinovia din artrita psoriazica vs artrita
reumatoida: TNF/ IL-10 este crescut (def
relativa a IL-10)
iii. IL-15 in pielea psoriazica
- inhiba apoptoza keratinocitelor
- promoveaza acumularea keratinocitelor
Sinovita
Entesita
Proliferarea osoasa
1. Mono sau oligoartrita +entesita
a. 30-50%
b. ReA
2. Poliartrita simetrica AR
a. 30-50%
3. Predominent boala axiala
a. 5%
b. spondilita
c. sacroiliita
d. artrita a soldurilor si umerilor
e. SA boala periferica
Cele 3 modele se pot asocia cu oricare din
aceste subgrupe:
1. Afectare IFD (25%)
2. Artrita mutilanta (5%)
3. Sacroiliita ( 35%)
4. Spondilita ( 30%)
70% din pacienti psoriazisul este prezent cu
multi ani inaintea artritei
Psoriazisul si artrita apar concomitent in 15% din
cazuri
Artrita sine psoriazis (apare inaintea lez
cutanate si unghiale) la 15% din adulti
Oligoartrita asimetrica

Artrita interfalangiana
distala
Artrita mutilanta Poliartrita simetrica
Cea mai frecventa manifestare initiala (2/3 cz)
frecv o artic mare (genunchi+1/2 artic mici +
dactilita)
Dactilita = tenosinovita si artrita IFP si IFD
artritei periferice din spondilartrite
1/2-1/3 poliartrita simetrica
poate apare dupa un episod traumatic
A se cauta psoriazisul: scalp, ombilic, ariile
perianale !
Afectare IFD
Cel mai frecvent model articular:
- artic mici ale mainilor, picioarelor, pumnii,
gleznele, genunchii si coatele.
Diferentiabila de AR prin:
1. afectarea IFD
2. anchiloza osoasa a IFD si IFP
Rara
Foarte caracteristica pentru AP
Osteoliza falangelor si metacarpienelor
mainilor si picioarelor
Determina telescoparea degetelor
Apare la 5% din pacienti
Frecvent se manifesta dupa ani de artrita periferica
Simptomele spinale rareori sunt o manifestare de
prezentare:
- durerea lombara inflam sau durerea de perete
toracic poate fi absenta sau minima
- in ciuda modificarilor rx
Sacroiliita: (1/3cz)
- independent de spondilita
- frecvent asimptomatica si asimetrica
Spondilita:
- afecteaza orice portiune a coloanei la
intamplare/fuziune
Subluxatia spinala cervicala: rara
Frecventa
Fasciaplantara, tendon Achile
Obisnuit in formele oligoarticulare
Oculare:
- frecvent conjunctivita ( 1/3cz)
- complica cu uveita
Insuficienta aortica
Fibroza pulmonara lobi superiori
Amiloidoza
Singura manifestare clinica ce identifica
pacientii cu psoriazis ce vor dezvolta artrita;
Onicoliza, depresiuni transversale unghiale,
rupturi, keratoza subunghiala, coloratie
galben-bruna, leukonichia
Placi eritematoase bine demarcate cu scuame
argintii
Frecvent :
- supraf extensie coate, genunchi, scalp, ureche,
aria presacrata
- altele: palme, plante, spate, linia parului, perineu,
organe genitale
Marime variabila
Prin zgariere produce sangerare in picatura (
Auspitz)
Dermatolog: semne si simptome sugestive pentru
artrita
Examen fizic: tumefactii
articulare/dactilita/entesita ( tendinita Achiliana,
cotul jucatorului de tenis/durere lombara de tip
inflamator
Reactantii de faza acuta : CRP, VSH
Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation
(PASE)
the Toronto Psoriatic Arthritis Screening (ToPAS)
the Psoriatic Epidemiology Screening Tool (PEST)
Absenta osteopeniei (diferit de RA);
Spatiul articular ingustat sau largit;
Eroziuni marginale severe;
Aspectul in toc de calimara (artic mici maini si
picioare);
Proliferare osoasa (spiculi,tras cu pensula);
Periostita la nivelul metafizelor si diafizelor;
Fuziune osoasa intraarticulara, asimetrica;
Entesopatie: calcaneu, trohanter femural,
tuberozitate ischiatica, maleole, olecran, rotula
Resorbtie falangiana distala la maini si picioare
Sindesmofite izolate/nonmarginale/ orice loc
Psoriazis prezent 2 pcte
Istoric de psoriazis 1 pct
Istoric familial de psoriazis 1 pct
Dactilita 1 pct
Formare de os nou 1 pct
juxtaarticular
FR negativ 1 pct
Distrofie unghiala 1 pct
AP/AR:
- dactilita si entesita
- leziunea cutanata si unghiala
- afectarea IFD
- afectarea spinala/ SI
AP/alte SpA:
- mai putin severa decat SA
- varsta mai inaintata
- modificari rx asimetrice
AP/ReA:
- absenta eveniment trigger infectios
- predilectia ptr MS
- absenta balanita si uretrita
- hiperkeratoza in ReA numai maini si plante
Factori de prognostic rezervat pentru progresia
leziunilor articulare periferice:
- nr crescut al articulatiilor inflamate
(poliarticular >oligoarticular);
- VSH crescut
- lipsa de raspuns la medicatiile anterioare
- prezenta leziunii articulare (clinic sau
radiografic)
- pierderea functiei fizice (HAQ)
- diminuarea calitatii vietii
- HLA B27, B39, DQw3
- prezenta anti CCP
Stabila:
- topic
- emoliente: hidratare/inmuierea
scuame/reducerea pruritului
- keratolitice
Intinsa:
-terapia sistemica este indicata
- topice combinate cu antralina/corticosteroizi
/derivati de vitamina D/ retinoizi
- fotochemoterapie PUVA
Recomandari EULAR :

- AINS pentru ameliorarea manifestarilor musculoscheletale;


- DMARDs: methotrexat, sulfasalazina, leflunomida , ciclosporina
administrate precoce la pacientii cu boala activa;
daca artrita este activa si psoriazisul este relevant clinic este
preferat methotrexatul;
sulfasalazina si ciclosporina sunt DMARDs de linia a 2 a
methotrexat+sulfasalazina/methotrexat+ciclosporina
- Corticosteroizii local utili in boala activa;
-Corticoizii sistemici administrati cu prudenta la doze foarte mici;
- Daca artrita activa nu a raspuns la unul sau mai multe DMARDs-uri se
poate utiliza in inhibitor TNF;
- Terapia cu inhibitor TNF poate fi utilizata cand entesita si dactilita nu a
raspuns suficient la AINS sau corticosteroid local;
- Terapia cu inhibitor TNF poate fi considerata la pacientul cu boala axiala
care nu a raspuns la AINS;
- Daca un inhibitor TNF produce un raspuns inadecvat , se poate inlocui cu
un altul;
Infliximab(Remicade) 5 mg/kgc la 8 sapt pev
Etanercept(Embrel)50 mg sc /sapt
Adalimumab (Humira) 40 mg sc/2 sapt
Golimumab (Simponi) 50 mg sc /4 sapt
Certolizumab pegol (Cimzia) 400 mg sc la
0,2,4 sapt apoi 200 mg sc la 2 sapt
- interleukin-12/23 inhibitor (Stelara) - pentru
tratamentul artritei psoriazice care nu a
raspuns la DMARDs nonbiologic
- amelioreaza dactilita, entesita, leziunea
cutanata
45 mg sc la 0,4 sapt si apoi la 12 sapt
Inhibitor
al fosfodiesterazei-4 (PDE4) specific
pentru cAMP cresterea cAMP intracelular.
Apremilast 30 mg PO x 2/zi + terapie
concomitenta cu cel putin 1 DMARD,
methotrexat, leflunomid, corticosteroid oral
sau AINS.
InhibitorLT via proteinei de fuziune Fc LFA-3
(antigenul asociat functiei limfocitare) care
blocheaza interactiunea intre CD2 pe LT si
LFA-3 pe celula prezentatoare de antigen.
15 mg im/sapt, saptamanal pentru 12
saptamani
Psoriazisul cutanat