Sunteți pe pagina 1din 61

TUMORILE

BRONHO-PUMONARE

PROF.DR. MARICA CONSTANTIN


TUMORI CU MALIGNITATE
REDUSA

EVOLUTIE LENTA
RECIDIVE LOCALE
FOARTE RAR METASTAZANTE
Carcinoidul bronsic (carcinoidele)
-1-2% din tumorile bronsice
-sunt tumori secretoriiserotonina
Carcinoidul comun
-proximal:vizibil endoscopic
vegetant
-periferic: asimptomatic
radiologic=nodul izolat
Carcinoidul atipic neuroendocrin diferentiat
-metastaze osoase, hepatice
*Manifestari endocrine = metastaze
(tesutul pulmonar inactiveaza serotonina)
-continuare-

Carcinoame ale glandelor bronsice


# carcinomul adenochistic (cilindrom)
traheal
# carcinom mucoepidermoid
bronhii mari
TUMORI MALIGNE
BRONSICE PRIMITIVE

Tumori bronhopulmonare care iau nastere la


nivelul mucoasei bronsice
Frecventa cancerului br.pn.la barbat si femeie
fata de alte localizari neoplazice
35
30
33
25
20 C.B.P. Barbat
22
15 C.B. Femeie
Alte cancere
10
11
5
0
CANCER BRONSIC PRIMITIV
Epidemiologie cel mai frecvent la om
C. Bronsic C. Colon C. Stomac
1930 50/000 130/000 300/000
1950 180/000 210/000 180/000
1970 450/000 170/000 80/000
1982 710/000
La barbati
200/000
La femei
(Franta)
Cancer Clinical Trials
Staging of Lung Cancer
Risk Factors
Smoking
Secondary smoke exposure
Asbestos
Radon
Bis(chloromethil) ether
Polycyclic aromatic hydrocarbons
Chromium
Nickel
Inorganic arsenic compounds
Genetic predisposition
CANCERUL PULMONAR
Din 10 bolnavi de cancer pulmonar 9 sunt
fumatori, iar dintre fumatori 11% fac cancer
pulmonar.
O persoana care fumeaza 40 tigari/zi inhaleaza
pe un an 140g de substante cancerigene.
Marii fumatori au un risc de 15-25 ori mai mare
de a face cancer pulmonar decat nefumatorii.
Fumul de tigarete ar actiona prin substantele
carcinogene pe care le contine, dar in acelasi timp si prin
alterarea cleareanceului muco-ciliar. Secvential s-ar
produce o hiperplazie a celulelor bazale, o metaplazie
malpighiana, aparitia de atipii celulare si de carcinoame
in situ (fara invazia membranei bazale), urmate de
carcinoame veritabile invazive.
Aryl-hidrocarbon-hidroxilazei(AHH), se atribuie un rol
principal in activarea hidrocarburilor policiclice, apte de
a induce transformari maligne.
AAH a fost gasita considerabil crescuta in macrofagele
alveolare si in limfocitele fumatorilor.
Fumatul si expunerea in mediul industrial poluant
impreuna multiplica riscul de a face cancer pulmonar.
Fumatorul a 20 de tigarete/zi care nu este expus la
poluarea industriala are un risc de aproximativ de 20 ori
mai mare de a deceda prin cancer pulmonar comparativ
cu nefumatorul.
Nefumatorul din mediul de azbest, neprotejat fata de
aceasta noxa,are o probabilitate de 4 ori mai mare de a
muri de azbestoza decat nefumatorul care isi desfasoara
activitatea intr-un mediu inconjurator de munca
nepoluat.
Daca muncitorul expus la azbest mai fumeaza si 20
tigarete /zi, probabilitatea de a muri de cancer pulmonar
este de 80 de ori mai mare decat a aceluia care nu este
expus la unul din cele doua riscuri.
A fost emisa si teoria patogenica in 2
trepte a cancerului fumatorilor (Two Steps
Process) dupa care, intr-o prima etapa s-ar
produce iritatia nespecifica a epiteliului
ciliat (datorita cianurei de hidrogen,
acroleinei, formaldehidei, acizilor de azot)
CONSECINTELE FUMATULUI
ASUPRA PLAMANULUI
Inhibitia mobilitatii cililor bronsici si a macrofagelor, ceea
ce provoaca staza secretiilor si sensibilitatea la infectii;
Hiperplazia si hipertrofia glandelor mucoase cu
hipersecretie de mucus;
Stimularea receptorilor de iritatie vagala cu
bronhospasm;
Eliberarea enzimelor proteoliticede catre PMN;
Alterarea calitatii surfactului.
La originea acestei patologii stau substantele iritante din
fumul de tigara, gudronul si gazul cianid, responsabile de
dezvoltarea bronsitei si emfizemului.
Un studiu recent din Elvetia demonstreaza rata de
crestere a incidentei adenocarcinoamelor la inceputul
anilor `90 atat la barbati cat si la femeile tinere, valorile
fiind de 3 ori mai mari decat pentru carcinoamele
scuamoase din aceleasi grupuri.
Carcinoamele scuamoase si cu celule mici care se
dezvolta in bronsiile mari sunt traditional asociate cu
fumatul, dar cresterile relative si absolute in incidenta
adenocarcinomului plamanului au fost recunoscute din
ce in ce mai mult.
Partile periferice ale plamanului sunt in felul acesta mai
expuse la cantitati mai mari de substante carcinogene
asociate cu consumul tutunului, aici fiind sediul in care se
dezvolta de electie adenocarcinomul.
BIOLOGIA SI CRESTEREA TUMORALA
ONCOGENE SI FACTORI DE CRESTERE
TUMORALA
Deletia bratului scurt al cromozomului 3
C. anaplazic
Amplificarea oncogenelor Cmyc si Nmyc Cu celule
mici
Nr.insemnat de receptori pentru E.G.F. NSCLC
Secretie si utilizarea hormonilor peptidici SCLC
ca factori de crestere
(bombesina; calcitonina; ACTH; lipotrofina)
Receptori pentru hormoni steroidieni
Factori genetici

***Depistarea cancerului Br.Pn.se realizeaza dupa aproximativ 30 T.


dublari
=1 cm(10 9 celule)
30 timpi de dublare 10 timpi de dublare

Debut
Faza clinica
Faza infraclinica
1 cm
10 12
10 9
celule celule
PERIOADA DE METASTAZARE
CRESTERE RAPIDATENDINTA MARE DE METASTAZARE
T.de dublare
-C.epidermoid 60 zile
ADENOCARCINOM 80 ZILE
CARCINOMUL EPIDERMOID
FRECVENTA 40-45 %
SEDIU PROXIMAL

Microscopic +/- diferentiat (cheratinizare)


elemente epidermice
zone de necroza
stroma bogata
Macroscopic: formatiuni burjorante endobronsic
Timp de dublare 60 zile
Evolutie local + metastaze
CANCERUL CU CELULE MICI
FRECVENTA 15-20%
SEDIU PROXIMAL
Microscopic: celule mici 5% bob de ovaz(oat cell)
celule intermediare 15%
absenta arhitecturii
stroma discreta
necroza abundenta
Secretie argirofila (cel.KULTCHISCKY)neurosecretie
Neurosecretie T.neuroendocrine (TNE)
-C. cu celule mici
-Carcin. neuroendocrine (CNE) diferentiat (carcinoid)
CNE putin diferentiate (c. cu celule mici intermediare)
CANCERUL CU CELULE MARI
FRECVENTA 15-20%
SEDIU PROXIMAL SI DISTAL
Microscopic: celule mari nediferentiate

Macroscopic: variabil

Evolutie: local + metastaze

Timp de dublare: scurt


CLASIFICARE ANATOMICA
Frecvent Sediu Micro Macro Evolutie Tratament
a
c.epidermoid 40-45% Proximal Elem.tesut Burjon Local+met Chirurgie
sau distal epiteliat; endobrons a Radioterapie
Necroza ic

c.cu celule mici 15-20% Proximal Celule bob Infiltratie Extensiv Chimio+radi
de ovaz peribronsi Meta oterapie
Intermedia ca bilateral
r
Adenocarcinom 15-20% Proximal Cel.struct. Variabil Variabil Chirurgie+ra
ul si distal Glandulare asem dio-
c.secundar chimioterapi
e e
c.cu celule mari 15-20% Proximal Celule mari Variabil Local + Chimio-
si distal meta radio-
chirurgie

c.bronhiolo- 3% distal Pneumocite Struct.


alveolar II papilara
Celule Clara
ADENOCARCINOMUL
FRECVENTA 15-20%
SEDIU FRECVENT PERIFERIC DAR SI CENTRAL
(C.SECUNDAR?)

Microscopic:30% dezvoltat pe cicatrice


aspect glandular tubular
-acinos
-papilar
Macroscopic: cu sau fara manifestari endoscopice
Evolutie: variabila
Timp de dublare: 80 zile
CANCERUL BRONHIOLO-ALVEOLAR
FRECVENTA 3%
SEDIU PERIFERIC
Microscopic:celule din bronsiolele terminale(Clara)
si invelisul alveolar (Pneumocite tip II)
-unifocal - difuz
Macroscopic:endoscopie adesea normala
secretie abundenta
Evolutie: variabila
1.etapa trenanta
2.etapa cu evolutie mai rapida
Cancer Clinical Trials
Staging of Lung Cancer
Frequency of Lung Cancer Symptoms in a Group
of 69 Patients with Inoperable Non-small Cell
Lung Cancer
Symptom Percentage
Fatigue 84
Decreased activity 81
Cough 71
Dyspnoea 59
Decreased appetite 57
Weight loss 54
Pain 48
hemoptysis 25
MANIFESTARI CLINICE
Perioada asimptomatica lunga
Simptome de imprumutdominante
-iritatie
-obstructie
-infectie
Simptome propriisarace
-hemoptizie
-modificari radiologice
Debut
1.lent 70% 2.Acut 20% 3.Atipic 10%
MANIFESTARI CLINICE
LENT tuse iritativa rebela hemoptizii(x)-durere toracica sd.de obstr.
bronsica partiala (xx) astenie. anorexie rar febra pierdere ponderala
x-mici , matinale, repetate, rar jeleu de coacaze
xx caracteristic parasternal in expir si inspir
ACUT pneumopatie acuta(1)
- sindrom supurativ retrosternotic
- sindrom pleuretic :infectios metastatic
ATIPIC sd.embolic sd.neurologic(2) sd.de vena cava superioara
-disfonie(paralizie recurentiala) disfagie(invazie esofag)
-dispnee acuta (3) adenopatie supraclaviculara
-dureri toracice intense (invazie pleurala;sd.Pancoast- Tobias)
-sd.algic osos sindroame paraneoplazice

(1) prelungita ,subacuta,recidivanta in situ


(2)-metastaza de la c.pn.latent
(3) atelectazie brusca, invazie frenic , c.traheal
ASPECTE RADIOLOGICE
Condensare parenchimatoasa
Pneumonie
Atelectazie
Localizate preferential in :
segm.ventral superior varf la lob inferior
Piramida bazala, culmen
Hil tumoral
-arborescent umbra nucleara contur policiclic (adenopatie)
Nodul pulmonar solitar
Rotund ombilicat cu/fara prelungiri
Cavitati
Frecvent in c.epidermoide, c.cu cel.mici
Rar la adenocarcinom
Marginale pereti grosi neregulati (in rama)
ASPECTE RADIOLOGICE
Aspecte particulare
Liza costala pleurezii de insotire/ metastatice
Noduli multiplii + condensari intinse uni/bilat
Localizari
Preferential plaman drept si lobii superiori
C.epidermoid si microcelular= central si periferic
Adenocarcinom= periferic
BRONHOLOGIC
Muguri neoplazici
Netezi neuniformi vegetanti
Hemoragici necrozanti
Infiltratie
Neregulata stenozanta
Disparitie cartilagii rigiditate bronsica
Bronhografic Obstructie bronsica distala
-amputare partiala/totala
-stenoza progresiva
-stenoza limitata cu bronsectazii in aval
ALTE EXAMENE
PARACLINICE
Angiopneumografia
Amputari compresii
Deplasari abolire de perfuzie
Scintigrafia pulmonara I31 Tc99 Indiu 113
Amputari vasculare perfuzie in mozaic
Zone reci egale cu opacitatile (metastaze)
Examenul CT:
Metoda neinvaziva de evaluare a extinderii tumorale
Permite aprecierea extinderii locale (T) si la distanta (N, M).
Permite punctia biopsie transtoracica pentru citodiagnostic.
Asociere cu B.A.F.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET CT) cu
fluorodezoxyglucoza (FDG) permite aprecierea tesutului
tumoral pe baza activitatii metabolice crescute a acestuia
Tehnologia PET CT
Computed Tomography (CT) Positron Emission Tomography (PET)

Imagistica Anatomica Imagistica Functionala


ALTE EXAMENE PARACLINICE
Examenul RMN:
Tumori situate la nivelul apexului (tumori Pancoast),
Extinderea tumorala parietala, diafragmatica si la nivelul venei cave;
Tumori situate in apropiere de coloana vertebrala.

Mediastinoscopia:
Recoltarea ganglionilor pre/latero-traheali si subcarinali si
examenul histopatologic pentru aprecierea stadiului N.
Toracoscopia: poate elimina suspiciunea de extindere pleurala in
cazul unui revarsat lichidian cu citologie negativa la 3 punctii
succesive.
Indicatii: evaluarea nodulului solitar pulmonar avand eficienta
superioara CT; stadializarea cancerului pulmonar; identificarea
recidivelor pulmonare dupa radioterapie; nu identifica
metastazele cerebrale.
EXAMENE BIOUMORALE
VSH
Crescut peste 50mm/ora
80% din cazuri
nespecific
Anemie normo sau hipocroma
Markeri biologici
Antigen carcino-embrionar (ACE)
30% +
Enolaza neuronal specifica (NSE)
80% + SCLC
30% + NSLC
SINDROAME PARANEOPLAZICEFRECVENTA 2-20%
PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL CLINIC
MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

TIPURI:
Neurologice: neuropatia Denny-Brown
polinevrite senzitive/motorii
sindroame cerebeloase
encefalomielopatii
Musculare si cutanate
dermato si polimiozite
sd.psudomiastenice
acanthosis nigricans
SINDROAME PARANEOPLAZICE- FRECVENTA 2-20%
PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL CLINIC
MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

Osteoarticulare
sd.Pierre Marie-Bamberger
sd.reumatoide
hipocratism digital
Endocrine
sd.Cushing
hiper-tiroidism /paratiroidism
sd.Schwartz-Bartter
ginecomastie
SINDROAME PARANEOPLAZICE
FRECVENTA 2-20%
PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL
CLINIC
MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

Hematologice
anemii
poliglobulii
purpura
reactii leucemoide etc.
Vasculare
flebite superficiale recidivante
Clasificarea T.N.M. 1997-pentru cancerele non small cells ,deoarece
pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp de
clasificare;
-permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor
pulmonare

T-Tx =cancer neidentificat doar cu citologia pozitiva


-T1s = cancer in situnu depaseste membrana bazala
-T1 =tumora sub 3 cm ,nu invadeaza pleura viscerala, iar exam.
Bronhoscopic evidentiaza doar invazia unor bronsii mai mici decat
lobarele
-T2 =tumora este de 3 cm /invazia unei bronhii primitive, dar la > 2
cm de carina/ invazia pleurei viscerale/ asociere de pneumonita
obstructiva sau atelectazie la mai putin de un plaman
-T3 =orice tum.indiferent de dimensiuni ce a invadat pleura
(parietala,mediastinala) sau este mai aproape de 2 cm fata de
carena (se afla pe br.primitiva) duce la tb.vent.ale intregului
plaman
-T4 =epansament pleural sau pericardita cu citologie neoplazica (+),
,invazie mediastin, cord, vase mari,trahee,esofag,cord vertebral
,carena trahee/ noduli tumorali sateliti la nivelul lobului in care se
afla tumora primara
Clasificarea T.N.M. UICC 2009
-pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici
evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare;
-permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor
pulmonare

N-N0 =fara invazie ganglionara


-N1 =invazie ggl.homolaterali (hilari,peribronsici)
-N2 =invazia ggl.carinali (anter.poster.)
mediastinali homolateral (frecv.paratraheali)
-N3 =ggl.mediastinali sau/si hilari controlaterali
sau ggl.supraclaviculari
Clasificarea T.N.M. UICC 2009
-pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici
evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare;
-permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor
pulmonare
M
-Mx= prezenta metastazei la distanta nu a putut fi evaluata
-M0 =metastaze absenta
-M1 =metastaze la distanta
Stadializare
Std. 0: carcinom in situ
Std. I: IA T1N0M0;
IB T2N0M0.
Std. II: IIA T1N1M0;
IIB T2N1M0; T3N0M0
Std.III: IIIA T3N1M0;T1N2M0;T2N2M0;T3N2M0
IIIB T4N0M0; T4N1M0;
T4N3M0;T1N3M0;T2N3M0;T3N3M0; T4N2M0
Std. IV toate T toate N cu M1
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
AL NB
Cancerul periferic rotund
-metastaza unica pulmonara
-tuberculom
-granuloame infectioase (histoplasmoza,
coccidiodomicoza, aspergilom)
-granuloame neinfectioase
-hamartom
-leziuni diverse (chist hidatic,pneumonie lipoida, chist
bronhogenic,infarct pulmonar rotund etc.)
-continuare-
Cancerul centrohilar
-tuberculoza primara a adultului
-boala Hodgkin
-limfom non-Hodgkin
-tumori mediastinale
-sarcoidoza
-adenopatii silicotice
Cancer cu opacitate segmentara lobara
-pneumopatie acuta (diverse etiologii)
-tuberculoza
-pneumonii cronice
-infarct pulmonar
-atelectazii de diverse cauze
-continuare-

Cancer cavitar
-abces pulmonar
-tuberculoza cavitara
-chist hidatic pulmonar
Cancer bronsic cu pleurezie importanta
-toate tipurile etiologice de pleurezii
serofibrinoase, hemoragice sau chiloase
CONTRAINDICATII CHIRURGICALE
IN NB.
Semne de cancer nerezecabil
-metastaze la distanta ,inclusiv in plamanul controlateral
-revarsat pleural persistent cu celule maligne +(sau-)
-afectare mediastinala (extensie directa sau metastaza limfatica)
Obstructia unei cave
Paralizia corzilor vocale prin afectarea nervului recurent
Compresie sau invazie esofagiana
Paralizia hemidiafragmului
Adenopatie mediastinala controlaterala (cu histologie +) sau
supraclaviculara laterocervicala
Infiltrarea peretelui traheal sau prinderea unei bronsii principale la
<2cm de carina (dupa unii, lez. rezecabila- rezectie de carina)
-neoplasm cu celule mici (scc) cu exceptia bolnavilor cu T1NoMo
(posibil leziune chirurgicala)
CONTRAINDICATII CHIRURGICALE
IN NB.
Stare cardiaca
-insuficienta cardiaca necontrolata
-aritmii necontrolate
-infarct miocardic recent (3-6 luni)
Rezerva pulmonara mica
-PaO2<50mmHg sau PaCO2>50mmHg
CV<40%din valoarea anticipata
FEV1< 1l
-Pap < 35mmHg in repaus
ETIOLOGIA NPS
Nodul malign aprox.40%
-carcinom bronsic
-adenom bronsic
-leziune metastatica unica
Nodul benign aprox.60%
-granuloame infectioase (tuberculom, histoplasmoza,
coccidiodomicoza etc)
-granuloame neinfectioase (granulom reumatoid, granulomatoza,
Wegener etc.)
-tumori benigne (hamartom etc)
-diverse (infarct pulmonar, fistula arterio-venoasa, leziuni de
amiloid, pneumonie lipida, chist bronhogenic etc)
METASTAZE
Ganglioni mediastinali 30-90%
Ficat 30-50%
Ganglioni supraclaviculari 30-60%
Pleurezii 5-30%
Pulmonare 10-30%
Cardio-pericardice 5-20%
Cerebrale 20-30%
Osoase 25-30%
Renale 15-20%
Subcutanate 1-5%
PROGNOSTIC
NETRATAT 80-90% DECES SUB 1 AN
Factori determinanti:
-tip histologic
-timp de dublare
-stadiul TNM
-stare clinico-biologica
-varsta/sex
Microcelular supravietuire 1-6 luni
Nemicrocelular dependent de stadiul TNM (st.I- supravietuire la 5
ani 61%; st. II- la 5ani-34%; st.IIIB- 5%; St. IV-1%)
Epidermoid S II- III- 10 % la 5 ani
Indicele KARNOFSKY (1948)
-capacitatea de activitate (< cu cel putin 10% din greutate in ultimele 6
luni,
-simptome (dg. + prin simptome in momentul diagnosticului)
-nevoia de asistenta medicala