Cancerul pulmonar

Prof. dr. Adriana Iliesiu

 Definire si clasificare
Cancer pulmonar sau carcinom bronhogen
= neoplasm cu origine in epiteliul respirator (bronhii,
bronhiole sau alveole pulmonare)

95% sunt clasificate drept cancere pulmonare

Cu celule mici , small cell lung cancer (SCLC)
Cu cel non-mici, non-small cell lung cancer (NSCLC)

Intre cele doua tipuri exista diferente in stadializare,

tratament si prognostic

NB. Limfoame, mezotelioame si sarcoame nu se

incadreaza ca forme de cancer pulmonar
 Epidemiologie
Cauza principala de deces prin cancer
- 29% din decesele date de toate cancerele
(> sn+colon+prostata)
- 85% decedeaza la 5 ani

Varsta 55-65 ani

Supravietuirea de 15% s-a dublat in ultimii 30 ani

datorita tratamentului combinat

Incidenta este in declin in ultimii 40 ani prin reducerea

fumatului (mai mult la barbati decat la femei)
 Patologie
4 tipuri celulare mai frecvente
1.Carcinom scuamos sau epidermoid
2. Adenocarcinom (inclusiv forma bronhoalveolara)
3. Carcinom cu celule mari

4. Carcinom cu celule mici

5. Alte tipuri (12%)

Frecventa a devenit mai mare la

Adenocarcinom decat la carcinomul scuamos
 Caracteristicile neoplasmului pulmonar
cu celule mici (SCLC)
Morfologic nucleu hipercrom, nucleoli care nu se
disting bine, citoplasma putina

Secretor de substante neuroendocrine

Oncogenele si modificarile genetice de supresie
tumorala sunt diferite de NSLC

Diagnosticul se face in stadii in care boala este

generalizata

Raspuns initial la chimioterapie + radioterapie

Recaderi mai frecvente
Chemoterapie de paliatie, iar supravietuirea este redusa
 Factori de risc
Fumatul
Riscul creste de 60 70 ori pentru un fumator de 2 pachete timp de 20 ani fata
de un nefumator

Sex (in absenta fumatului, la femei prevalenta mai mare)

Predispozitie genetica (2/3 din adenocarcinoame au mutatii de
oncogene)

Asocierea cu BPOC
Iradiere toracica
Fibroza pulmonara
Toxine inhalate
Fumat pasiv, asbest, metale (arsenic, crom, nichel), radiatii
ionizante, etc.
 Manifestari clinice

Pot fi determinate de :

A. Cresterea locala a tumorii , invazia structurilor

invecinate si obstructie

B. Diseminarea limfatica la nivelul ganglionilor

C. Diseminare hematogena cu metastaze la distanta

D. Sindroame paraneoplazice

15% cancere sunt asimptomatice (descoperite intamplator)

 Manifestari clinice - A
Dezvoltarea centrala, endobronsica a tumorii
Tuse, hemoptizie,
Wheesing localizat, stridor
Dispnee
Pneumonii recurente distal de obstructie

Dezvoltarea in periferie a tumorii

Durere (invadare pleurala sau de perete toracia)
Dispnee (disfunctie restrictiva)
Necroza tumorii cu abces pulmonar.
 Manifestari clinice - B
Invazia regionala
Extensia directa a tumorii prin contiguitate sau metastaze in ggl limfatici

Compresie traheala,
esofagiana,
de laringeu recurent (raguseala),
paralizie frenica (ridicarea unui hemodiafragm si dispnee)
paralizie simpatica sd Horner (enoftalmie, ptoza, mioza)

Pleurezie maligna

Sd. Pancoast este tumora localizata la varfului plamanului cu

afectarea nervilor C8-T1-T2 , determinand durere in umar cu distributie
ulnara, si distructia coastelor 1 si 2 (Rx).
 Manifestari clinice - B
Invazia regionala (cont.)
Sd. de vena cava superioara

Invazie pericardica si cardiaca (tamponada, insuficienta

cardiaca)

Obstructie limfatica cu revarsat pleural

Diseminare limfangitica pulmonara (hipoxie si dispnee)

crestere tumorala transbronsica cu afectare
alveolara multipla , afectarea schimburilor gazoase,
insuficienta respiratorie, dispnee cu expectoratie
 Manifestari clinice -C
Metastaze extratoracice
Mai putin frecvente in carcinoamele scuamoase si
prezente la > 95% in formele cu celule mici.
Metastaze in orice organ/sistem
Cerebrale
Osoase
Invazia maduvei osoase (citopenie)
Hepatice
Compresia maduvei spinarii (metastaze osoase si
epidurale)
Metastaze in glanda suprarenala cu insuficienta
corticosuprarenala .
 Manifestari clinice - D
Sindroame paraneoplazice
Manifestari initiala sau in recurenta bolii.
Se pot remite dupa tratament

Sistemice - anorexie, scadere ponderala, casexie (30%)

Endocrine (12%) secretie ectopica de catre celulele neo
de
Peptid PTH -like (hipercalcemie, hipofosfatemie)
SIADH (syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone)-
hyponatremia
ACTH hipopotasemie, sd Cushing (fara modif habitusului)
 Manifestari clinice - D
Sindroame paraneoplazice (cont)
Modificari de schelet si de tesut conjunctiv (30%)
osteoartropatie hipertrofica (periostita si degete hipocratice)

Neurologice si miopatice
Sd miastenic (sd Eaton-Lambert)
Neuropatii periferice
Degenerare cerebeloasa/corticala

Hematologice
Tromboflebita migratorie (sd. Trousseau),
Anemie, granulocitoza
Endocardita (marantica) nonbacteriala cu embolii.

Cutanate dermatomiozita si acantosis nigricans

Osteoartropatia hipertrofica
pulmonara
Diagnostic anatomo-patologic
+
stadializarea bolii

TNM

T (marimea tumorii),
N (invazia ganglionara locala),
M (metastaze la distanta prezente sau absente)
Diagnostic anatomopatologic

Biopsie bronsica/transbronsica
Biopsie ganglionara (mediastinoscopie sau percutana)
Aspiratie cu ac subtire cu ghidare sub CT (mase toracice
sau extratoracice)
Analiza lichidului pleural/biopsie pleurala
Biopsie intraoperatorie

Diferentierea tipului celular (SCLC vs NSCLC)

 Stadializare- evaluare

Evaluare intratoracica
Mediastinoscopie sau toracoscopie chirurgicala (asistata video)

Evaluare extratoracica
PET sau PET-CT
RMN (cerebral)
Scintigrama osoasa (SCLC)

Evaluarea functiei pulmonare si a co-morbiditatilor

Importanta tumorii in stadializarea bolii -T (1)

T1
<3 cm
fara invazie in bronsia principala

T2 tumora cu una din urmatoarele caracteristici

>3 cm sau
invadeaza bronsia principala , pleura viscerala sau
asociata cu atelectazie/pneumonie obstructiva care nu afecteaza
intregul plaman

T3 si T4
Importanta tumorii in stadializarea bolii - T (2)
Importanta afectarii ganglionare in
stadializarea bolii - N

N1 ganglioni ipsilaterali,
hilari

N2 ganglioni mediastinali
ipsilaterali

N3-ganglioni contralaterali
hilari, mediastinali sau
supraclaviculari
 Stadiile cancerului pulmonar
Stadiu I
Tumora mica, absenta adenopatiilor
T1, N0, M0

Stadiu II
Tumora mai mare, adenopatii ipsilaterale in hil (N1)
T2, N1, M0

Stadiu III
Tumora foarte mare, adenopatii in mediastin (N2)
T3, N2, MO
IIIA (rezecabil) vs IIIB (nerezecabil)

Stadiu IV metastaze in alte organe M1

Stadializarea cancerului pulmonar
NSCLC

Dupa Prof. C. Baicus

Stadializarea cancerului pulmonar
NSCLC

Stadiile cancerului la descoperirea bolii

1/3 boala localizata pentru trat. chirurgical sau

chimioterapie (st. I-III A)

1/3 boala localizata/regionala -uneori posibil

terapie curativa (IIIA sau IIIB)

Stadializarea ofera informatii prognostice

 Tratamentul cancerului NSCLC

Stadiile I si II chirurgie (daca este posibila)

si chemoterapie + radioterapie postoperator

Stadiul III chemoterapie + radioterapie,

urmata uneori de rezectie chirurgicala (st. IIIA)

Stadiul IV chemoterapie sau radioterapie

(in functie de locul diseminarii tumorii)

Chimioterapice
Cisplatin vinorelbine
Taxani (placlitaxel)
Ac monoclonali bevacizumab
EGFR TKIs - erlotinib
Tratamentul cancerului cu celule
mici (SCLC)
 Nodul pulmonar solitar
Descoperire incidentala la un bolnav asimptomatic la Rx sau CT

Formatiune densa < 3 cm (in diametrul maxim), circumscrisa,

inconjurata de parenchim pulmonar normal

Etiologia
Sub 1% sunt maligne la tineri nefumatori <35 ani
35% sunt maligne cancer pulmonar sau metastaza unica (majoritatea cancer
pulmonar)

Diagnostic diferential
Granuloame infectioase, fungice (histoplasmoza, coccidioidomicoza) sau
micobacterii ( TB)
Tumori benigne (hamartrom )
Malformatii (fistule) arteriovenoase
Boli inflamatorii granulomatoase (poliangeita sau granulomatoza Wegener,
poliartrita reumatoida, sarcoidoza)
 Nodul pulmonar solitar (cont.)
Evaluare completa, in functie de riscul de a fi un nodul
malign

Prezenta nodului la o Rx veche si morfologie nemodificata

timp de 2 ani benign

Daca malignitatea nu poate fi exclusa se efectueaza CT

Daca CT este sugestiv pt cancer- evaluare si
stadializare pentru tratament
Daca CT este neconcludent se face biopsie, PET
Daca la biopsie/PET apare nodul benign, se
monitorizeaza la 3-6 luni prin CT/PET timp de 2 ani.