TULBURAREA AFECTIV

BIPOLAR
 Cuprins
Prezentarea generala a tulburarii:
- Definiie
- Clasificare
- Elemente etiopatogenice
- Date epidemiologice
- Simptomatologie
- Diagnostic
- Medicatie
Terapia cognitiv-comportamentala
 Definiie -
- Tulburarea afectiv bipolar a fost denumit pn n anii 80 boala maniaco-
depresiv. Este o tulburare psihic sever caracterizat prin schimbri dramatice
de dispoziie, modificarea anormala a starii psihice, energiei si abilitatii de
functionare a unei persoane. Astfel, apare succesiunea de la tristee extrem (
episod depresiv) pn la euforie (episod maniacal).
Termenul bipolar se refera chiar la aceast pendulare de la polul depresiv la polul
maniacal.

- Se spune c prima dat ar fi fost observat de Hipocrate ns cel care a separat-o

de celelalte tulburri a fost Emil Kraepelin,denumind-o psihoza maniaco-
depresiv PMD

- Desi Kaepelin (1921) a grupat cele mai majore forme de depresie sub denumirea
general de boal maniaco-depresiv abia potrivit lucrarii lui Leonhard(1957)
la care pacientii cu ambele episoade atat maniacale cat si depresive pe care el le-a
numit bipolare,au fost diferentiai de cei care manifestau numai forme repetate
de depresie.
 Pe lista celebritatilor care sufera de tulburare bipolara se numara: Jim Carey,
Francis Ford Coppola, Eminem, Ernest Hemingway, Jimi Hendrix, Adolf Hitler,
Victor Hugo, Abraham Lincoln, Marilyn Monroe, Ozzy Osborne, Axl Rose, Frank
Sinatra, Ben Stiller, Robin Williams, Virginia Wolf.
 -Clasificare
DSM IV a identificat 4 tipuri de tulburri bipolare:
TULBURAREA BIPOLAR I ,
TULBURAREA BIPOLAR II ,
TULBURAREA CICLOTIMICA (Ciclica)
TULBURAREA BIPOLARA NESPECIFICAT
(NOS-not otherwise specified)

Conform DSM IV, T.bipolara I este caracterizat de

cel putin un episod de manie in trecut i episoade de
depresie
Incidenta de-a lungul vietii a acestei forme este de
aprox.1.2%(Smith&Weissman,1992)
Suicidul indivizilor cu DB I si BD II apare la un
procent de 10-15%(DSM-IV,APA,1994). iar cazurile
de dizabilitati psiho-sociale asociate sunt similare ca
numar.
DB I este asociata cu un comportament episodic
antisocial,divort,esecul la scoala sau la locul de
munca.( DSM-IV;APA,1994,Hammen )
 DB II difer de DB I prin faptul ca indivizii manifest una sau mai multe
episoade de hipomanie in loc de episoade severe de manie,insotite de
prezenta uneia sau mai multor episode depresive majore.

Tulburarea Ciclotimica(Ciclica) este caracterizata de episoade de

schimbari de dispozitie repetate si intermitente in care individul oscileaza
sau penduleaza intre perioade de depresie si hipomanie cu sau fara
perioade de normalitate intre ele

Totusi Kraepelin (1921) considera ca Ciclicitatea este ca o

prelungire(continuum) ce duce la o DB I in plina manifestare si intr-
adevar poate fi privita ca un precursor al DB I.
In DSM-IV,DB NOS (nespecificata) cuprinde indivizi ce prezinta
caracteristicile bipolar dar nu li se poate aplica criteriul de DB I,DB II sau
DC.
Aceste cazuri includ episoade repetate de hipomanie insa fara interferenta
simptomelor depresive sau alternarea rapida intre simptome maniace
/hipomaniace si simptome depresive care nu intalnesc criteriul duratei
minime al unui episod de manie,hipomanie sau de depresie.
Tulburarea bipolar la vrst tnr are primul episod de tip depresiv
mult mai frecvent, iar primele simptome pot fi prezente n intervalul 13-18
ani. (Akiskal, 1995, Strober, 1993), debutul primului episod psihotic fiind
precedat de un sindrom de tip prodromal Prodromal Risk Syndrome for
First Psychosis (Woods, 2009).
Unele studii sugereaz riscul crescut pentru cancer la pacienii cu tulburare bipolar.
(BarChana, 2008)
Rata nalt de non-rspuns terapeutic sau rspuns parial determin recderi frecvente cu
episoade multiple care genereaz dezechilibre importante la nivelul conectivitii cortico-
subcorticale .Consecina direct este disfuncionalitatea cognitiv, absena disfunciei cognitive

n tulburarea bipolar fiind considerat un veritabil mit. (Vieta, 2002)

 Eram in ultimul an de liceu cand am avut
primul atac. La inceput totul prea aa de
usor. M agitam ca o nevastuic, plin de
planuri si entuziasm, implicat in sporturi,si
stnd treaz noaptea, ieind in fiecare sear
cu prietenii, citind tot ceea ce parea s se
refere la probleme pentru care nu se gasise
o solutie clar,umplnd carnetele de notite
cu poeme si fragmente de piese si fcnd
planuri expansive,complet nerealiste in
privina viitorului meu. Lumea era plin de
plcere si promisiuni; m simeam minunat,
simteam ca pot sa fac orice, ca nici o
sarcin nu era prea dificil.
 Simptomatologie - episod maniacal
Episoadele maniacale sunt caracterizate de
urmatoarele simptome si semne:

- cel putin o saptmna de tulburare profund a

afectivitatii, caracterizat de euforie, iritabilitate sau
demonstrivitate

- trei sau mai multe dintre simptomele:

- grandomanie, nevoie diminuata de somn, vorbit
excesiv, pierdere de idei, distractibilitate, cresterea
activitatii sexuale, profesionale, domestice, , activitati
placute excesive care adesea aduc consecinte dureroase.

- tulburarile de afectivitate sunt suficiente pentru a

cauza afectarea profesionala

- nu sunt rezultatul consumului de substante sau a unei

conditii medicale.
 Episoadele hipomaniacale sunt
caracterizate de urmatoarele:

- pacientul are o afectivitate excesiva, iritabila

sau expansiva cu o durata de cel putin 4 zile
- trei sau mai multe dintre urmatoarele simtpome
sunt prezente:
- grandomanie, nevoie diminuata de somn, vorbit
excesiv, pierdere de idei, distractibilitate,
cresterea activitatii sexuale, profesionale,
domestice, activitati placute excesive
- tulburarile de afectivitate sunt observabile de
catre altii
- nu sunt rezultatul consumului de substante sau
a unei conditii medicale.
 Episoadele depresive majore sunt
caracterizate de urmatoarele:

- pentru dou sptamini persoana

experimenteaz cinci sau mai multe dintre
urmatoarele simptome, fiind caracterizate de
afectivitate depresiva sau pierderea placerii si
a interesului
- stare depresiva, placere diminuata sau interes
pentru toate activitatile
- scadere in greutate sau cistigare in greutate si
apetit
- scaderea stimei de sine, tendinta de devalorizare;
- hipersomnie sau insomnie
- idei autolitice , suicidare, pacientul are un
plan sau incearca suicidul ,
- agitatie sau retard psihomotor
- lipsa energiei sau fatigabilitate
- scaderea concentrrii si lipsa deciziei
- simptomele afecteaza semnificativ viata
sociala a pacientului
- nu sunt cauzate de droguri sau o alta boala.
 Episoadele mixte sunt caracterizate de
urmatoarele:

- persoana trebuie sa intruneasc ambele

criterii pentru manie sau depresie major,
evenimentul depresiv este necesar a fi
prexent doar pentru o saptamn
- agitatie
tulburari hipnice ( de somn )
modificari ale apetitului
psihoza
gnduri de suicid

- tulburarea de afectivitate determin

probleme semnificative ale vietii sociale

- aceasta nu este consecinta abuzului de

substante sau a unei alte condiii medicale

- simptomatologia mixt este comun la

pacientii care prezint simptomatologie
bipolar.
Condiiile medicale i comorbiditi psihiatrice majore ce
determin o rat nalt de mortalitate n tulburarea bipolar
(Osby, 2001)
Elemente etiopatogenice
Perspectiva neurobiologic n etiopatogenia tulburrii bipolare este susinut
i de urmtoarele argumente de psihofarmacologie clinic:
tulburarea bipolar este subdiagnosticat i slab recunoscut (49%), incorect
diagnosticat (31%) i numai n 20% din cazuri diagnosticul este corect
(Cassano, 2000; Hirschfeld, 2003);

slaba recunoatere a tulburrilor bipolare antreneaz modificri ale condiiei

de sntate i sociale a pacientului, reducnd durata de via cu 12 ani,
perioada productiv cu 14 ani i sperana de via cu 9 ani (Coryell, 1993;
Scott, 1995; Montgomery & Cassano, 1996);

rezultatele terapeutice relativ bune pe scalele de evaluare clinic sunt de cele

mai multe ori neconcordante cu remisiunea ad-integrum a modificrilor
etiopatogenice, neurobiochimice i neurobiologice, estimndu-se n general c
impactul tulburrii depresive, comparativ cu episodul maniacal antreneaz
scderea capacitilor de integrare social i cognitiv (Calabrese, 2004).
 Vulnerabilitatea genetic
Studii recente au pus n eviden alterri ale locusului cromozomial
responsabil de eficiena unor enzime de sintez ale diferiilor
neuromediatori
Vulnerabilitate biochimic
Teoriile biochimice monoaminergice susin, n baza argumentelor
psihofarmacologice, implicarea n etiopatogenia accesului maniacal a
sistemelor de neurotransmisie

Vulnerabilitatea biologic
A fost pus n eviden de studii post-mortem i de neuroimagistic
funcional.
Reducerea selectiv a numrului neuronilor extrapiramidali n
regiunea CA2 a hipocampului (Benes, 1998);
Reducerea numrului i volumului celulelor gliale n cortexul
prefrontal (Drevets, 1998);
Reducerea numrului interneuronilor din cortexul cingulat anterior
(Vincent, 1997);
Reducerea numrului de subpopulaii neuronale, detectat prin
imunoreactivitate (Dickmann, 1998).
Studii neuroimagistice (SPECT, PET, MRI) au evideniat anomalii
funcionale i lezionale n episodul maniacal (OConnel, 1995;
Goodwin, 1997).
 Vulnerabilitatea cognitiva-modele de stres ale DB

In modelul depresiei lui Beck(1967) propria schema negativa organizata in jurul

temelor de esuare,inadecventa,pierdere sau lipsa a valorii serveste ca forma de
vulnerabilitate pt. instalarea si exacerbarea depresiei,aceste vulnerabilitati fiind
activate de catre aparitia evenimentelor de stres relevante conceptului de schema
proprie.O astfel de schema negativa este reprezentata deseori ca un set de atitudini
disfunctionale in care indivizii cred ca fericirea lor si popria valoare depind de idea
de a fi perfect sau de aprobarea /certificarea celorlalti.
In modelul lui Beck(1987) diferentele individuale (in valoarea pe care oamenii o dau
unor diverse experiente de viata)servesc ca si vulnerabilitati aditionale la depresie.

Logica acestor modele de vulnerbilitate prezentate ipotetic de catre teoriile

cognitive ale depresiei unipolare cu un considerabil suport empiric(vezi
Abramson et al.1999)poate fi extinsa pornind catre spectrul DB.
Aceleasi procese cognitive care favorizeaza vulnerabilitatea episoadelor
depresive unipolare poate oferi riscul aparitiei episoadelor depresive
experimentate de catre indivizi bipolari ca urmare a evenimentelor negative
 desi putine ca numar,studiile de perspectiva sugereaza ca aparitia
evenimentelor de stres pot contribui la riscul iminent a instalarii
episoadelor de dispozitie la indivizii cu DB cat si la riscul aparitiei
episoadelor de manie/hipomanie-(Johnson &Roberts 1995).

Dat fiind faptului ca nici un studiu nu a cercetat evenimentele pozitive ca

potential favorizant al traiectoriei bolii, ar trebui luat in considerare si
acest aspect.Evenimente pozitive:realizari,obiective,ar putea activa
angajamentul indivizilor bipolari in zdruncinarea acestora, aceasta
avnd drept rezultat simptome de manie/hipomanie cat si o activitate
sustinuta intens si nivele nalte de energie,gnduri fugare,o incredere de
sine exagerata si comportamente cu factor de risc.

Intr-o versiune mai moderna a ipotezei psihodinamicii Neale(1988)

sugera ca grandiozitatea avea functia de a tine cognitiile de distres in
afara constientului si ca sunt precipitate de acentuarea unei viziuni
introspective de subapreciere.
De fapt studiile fcute pn n prezent sustin ca observarea pozitivitatii
sau a negativitatii tiparelor cognitive la indivizii bipolari depinde pn la
un anume nivel de faptul c sunt surprinsi intr-un episod depresiv sau
maniac/hipomaniac sau intr-o stare eutimic /de eutimie in timpul
evalurii si dac evaluarea tiparelor cognitive se bazeaz pe sarcini
explicite sau implicite.
 Astfel se pot face 2 predictii/prezumtii privind vulnerabilitatea catre episoade de
manie si hipomanie.Pe de o parte conform teoriei lipsei sperantei,indivizii care in
mod caracteristic manifesta tipuri/stiluri inferentiale pozitive in fata evenimentelor
pozitive ale vietii ar trebiui sa reactioneze ca fiind plini de optimism la aparitia
acestor evenimente si ca urmare dezvolta stari euforice si simptome
maniacale/hipomaniacale.
In mod similar Beck (1976)sugera ca indivizii maniacali sunt caracterizati de un set
de scheme pozitive ale sinelui manifestandu-si astfel atitudini pozitive irealiste
despre sine,lume si viitor.
In mod alternativ, date fiind evenimentele negative ale vietii carora li s-au atribuit
declansarea atat a episoadelor maniacale cat si a celor depresive la indivizii
bipolari (Johnson&Roberts,1995 )se poate astfel ca stilurile cognitive de
interpretare a evenimmentelor negative a indivizilor bipolari sa fie mult mai
importante in influentarea vulnerabilitatii lor la episoadele de manie sau
hipomanie,mai degraba decat cele responsabile de evenimentele pozitive.
in plan ideal ca perspectiva,este nevoie de un tipar longitudinal in care factorul
potential de vulnerabilitate sa fie evaluat inaintea instalarii tulburarii.Asemenea
perspective pot stabili atat precedenta temporala a factorului de vulnerabilitate cat
si independenta acestuia de simptome.(Alloy,Abramson,Raniere,et al.1999)
pentru a stabili cu adevarat un precedent temporal a declansarii initiale a DB ar
trebui sa se evalueze evenimente de viata sau tipare cognitive in copilarie sau in
primii ani de adolescenta.Nici un studiu nu a facut asta pana in prezent.In al treilea
rand,ca si o consecinnta a multor schimbari de dispozitie si simptome
interepisodice,multi indivizi cu DB duc o viata haotica.Ca urmare,exista o mare
probabilitate ca ei de fapt sa contribuie la aparitia factorilor de stress in viata lor
printr-o judecata precara,si abilitati precare de a face fata unor situatii .
 Date epidemiologice :
tulburarea bipolar debuteaza in adolescen sau la adultul tnr, uneori ns se
poate dezvolta nc din copilarie sau chiar mai trziu la btrnee;
apare n egal masur la femei si brbai
Cercetrile epidemiologice au raportat pentru tulburarea bipolar de tip I o
prevalen cuprins ntre 0.4% i 1.6%, n timp ce tulburarea bipolar de tip II,
este subdiagnosticat datorit dificultilor de recunoatere a prezenei tulburrii
maniacale i a diferenierii acesteia de virajul maniacal indus de medicaia
antidepresiv (Kessler, 1997), motiv pentru care frecvena este considerat mai
nalt dect 1.6% (Weissman, 1990).
Dificultile diagnostice sunt amplificate de tulburrile din spectrul bipolar (Judd,
2002, Calabrese, 2004), n care predomin simptomatologia depresiv n favoarea
celei maniacale, rezultnd frecvente confuzii ntre episoadele depresive majore i
cele din cadrul tulburrii bipolare. (Hirschfeld, 2004)
n acest context se apreciaz c prevalena real a tulburrii bipolare se
estimeaz la 5% din populaia general (Akiskal, 2000).

Distribuia pe sexe nu identific pentru tulburarea bipolar de tip I diferene ntre

cele dou sexe, depresia fiind mai frecvent la debut pentru femei, iar pentru
brbai episodul maniacal. Pentru tulburarea bipolar de tip II prevalena este
mai mare la femei. Vrsta medie a debutului este apreciat la 25 de ani.
Tulburarea bipolar la vrst tnr are primul episod de tip depresiv mult mai
frecvent, iar primele simptome pot fi prezente n intervalul 13-18 ani. (Akiskal,
1995, Strober, 1993), debutul primului episod psihotic fiind precedat de un
sindrom de tip prodromal Prodromal Risk Syndrome for First Psychosis
(Woods, 2009).
- Diagnostic

La prima vedere tulburarea bipolara este o tulburare lesne de inteles si

detectat pe baza existentei trasaturilor maniacale si in felul acesta ea a
intrat in constiinta publicului. De fapt, tulburarea bipolara este o
conditie clinica foarte greu de diagnosticat.
Conform studiului efectuat de National Depressive and Maniac
Depressive Association pe 500 bolnavi bipolari, 60% din ei nu primesc
nici un diagnostic in primele 6 luni de la debut, trec in medie 5 ani de la
debut pana cand se pune un diagnostic corect, 34% bipolari primesc alte
diagnostice,iar 73% din bipolari sunt gresit diagnosticati macar odata
(Lish et al. 1994).
Inainte de a fi diagnosticati corect, bipolarii primesc in medie 3,5 alte
diagnostice clinice si sunt vazuti in medie de patru specialisti
(Bruckmuller & Meyer, 2009).
Toate acestea subliniaza cat de important este diagnosticul diferential al
acestei tulburari pentru a o distinge cu certitudine dintre alte conditii cu
care ar putea fi confundata.
= Dupa Bruchmuller si Meyer (2009) cel mai des diagnosticul diferential esueaza
in evidentierea discrepantelor dintre categoriile clinice luate in calcul din lipsa
unor informatii clinice relevante, atat din cauza culegerii defectoase sau
superficiale a datelor clinice cat si a ignorarii surselor documentare sau
colaterale.

- Ca si o curiozitate, acesti autori constata pe un esantion de 185 clinicieni, ca

de cele mai multe ori nu se ia in considerare veselia patologica ca si simptom de
manie daca pacientul i gaseste o explicatie logic-cauzal, in schimb scurtarea
nevoii de somn se listeaza totdeauna ca semn de manie/hipomanie.

- Printre factorii care i determina pe specialisti sa subdiagnosticheze

tulburarea bipolar, depresia este cel mai des mentionat, aceasta pentru ca
depresia i determina pe indivizii bipolari sa caute ajutor medical mai repede, pe
cand mania, daca nu este insoit cu tulburri de functionare social, nu conduce
n aceeai masur la prezentarea la medic si astfel bipolarii vor purta mai mult
timp diagnosticul de depresie (Hirshfeld & Vornik, 2004; Bowden, 2005).

- Al doilea factor ar fi varsta timpurie de debut. La aceasta varsta timpurie

clinicienii sunt mai curand dispusi sa justifice simptomele maniacale ale
adolescentilor ca fiind ale schizofreniei, tulburarii schizoafective sau
ADHD (Evans, 2000).
 Alt factor frecvent invocat in ignorarea diagnosticului de
tulburare bipolara ar fi :
comorbiditatea cu abuzul de alcool si droguri. Astfel
studiul ECA evidentiaza ca 60% din bipolarii tip I au
asociat abuz de substante din care 46% alcoolism si 40,7%
droguri, iar la bipolarii II abuzul de substante este de
aproape 50% iar alcoolismul este de 38% iar abuzul de
droguri de 9% (Brady & Sonne, 1995).

- Printre alti factori ai subdiagnosticarii tulburarii

bipolare mai sunt mentionati :
consumul anumitor medicamente, comorbiditatea cu unele
afectiuni somatice sau coexistenta anumitor tulburari de
personalitate.
Legat[ tot de un diagnostic diferential defectos este si
supradiagnosticarea tulburarii bipolare.
 n timp ce elaborarea DSM-5 intr pe ultima sut de metri, fiind recent supus dezbaterii
specialitilor versiunea final, controversele asupra acesteia continu s apar.

Un psihiatru i cercettor de la spitalul Rhode Island susine c extinderea criteriilor de

diagnostic pentru tulburarea bipolar prevzut n urmtoarea ediie, a cincea, a Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) va avea un impact negativ. ntr-un comentariu
publicat recent n Journal of Clinical Psychiatry, dr. Mark Zimmerman arat c o coborre a
pragului pentru diagnosticarea tulburrii bipolare va face pacienilor probabil mai mult ru
dect bine.

n contextul n care dezbaterea despre revizuirile ediiei a patra a DSM continu, Zimmerman,
directorul departamentului de psihiatrie al spitalului Rhode Island, spune c att el ct i colegii
si recunosc c descrierile sindromului din DSM-4 sunt reprezentri imperfecte ale unei afeciuni
preexistente. Dr. Zimmerman sugereaz c ar fi necesar o conceptualizare a criteriilor sub
forma unui tip de test pentru bolile definite etiologic (cum sunt bolile crora li se atribuie o cauz
prin diagnostic medical).

Tulburarea bipolar este un diagnostic bazat pe simptome, pentru care nu exist nc un test de
diagnosticare. "n absena acelui test, clinicienii trebuie s foloseasc criteriile de diagnostic ca s
identifice prezena bolii", spune dr. Zimmerman. "n concordan cu acest lucru, la fel ca i cu
orice alt test de diagostic, procesul de diagnostic bazat pe criteriile din DSM-4 poate produce
rezultate att fals pozitive, ct i fals negative. n acest context, m gndesc serios c nu este chiar
necesar o eventual coborre a pragului de diagnostic pentru tulburarea bipolar", atrage
atenia psihiatrul american.
 -Medicatie

antidepresivele heterociclice: amitriptilina,desipramina,

doxepinul, maprotilina, nortriptilina, protiptilina;

agentii serotoninergici specifici: fluoxetin si sertralin;

alti agenti antidepresivi :inhibitori de monoaminooxidaza

reversibili,inhibitorii recaptarii noradrenalinei si
serotoninei;

sarurile de litiu.
 In anumite situatii, tratamentul psihosocial,
medicamentele sau nici una din combinatiile lor nu se
dovedesc a fi eficiente sau dau rezultate prea greu, ca in
cazul simptomelor suicidare, asa incat se poate lua in
considerare:

o terapia anticonvulsivanta (ECT)

o suplimentele naturiste, cum ar fi ceaiul de sunatoare
o acizii omega-3 din uleiul de peste

! Acestea sunt studiate ca fiind folositoare in acesta boala

insa nu sunt suficiente date referitoare la acest lucru
 Metode de interventie

Interviul clinic

Psihoeducatia

Terapia de familie

Terapia interpersonala si sociala

Terapia cognitiv-comportamentala
 Concluzii:
- tulburarea bipolar reprezint o patologie prezent la copil cu manifestri
asemntoare adultului, dar si cu particularitti specifice legate de vrst,
nivelul de neurodezvoltare, de capacitatea si de nivelul de exprimare al
copilului

- tulburarea bipolar reprezint de asemenea o patologie semnificativ pentru

adolescent

- un alt fapt rezultat din aceste studii este dat de prezena elementelor
atipice/psihotice n cadrul episodului de debut ceea ce ngreuneaz de
multe ori diagnosticul, dar evolutia ulterioar ajut la formularea lui corect

- aceste rezultate sunt o pledoarie pentru importanta tulburrii bipolare la

copil si adolescent si pentru cercetarea debutului acestei afectiuni ca
element semnificativ de apreciere si evaluare a acestei patologii.
Un exemplu de program structurat de tratament pentru tulburarea
bipolar apare n tabelul urmator:CBT- program pentru tulburarea
bipolar: faze de tratament si obiectivele sedintei (BASCO si RUSH)

Faza Obiective
Educarea pacientului
Sedinta 1 Generalitati despre TCC
Sedinta 2 Ce este tulburarea bipolara?
Sedinta 3 Medicatia stabilizatoare a dispozitiei
Sedinta 4 Medicatia antidepresiva
Sedinta 5 Simptome individuale ale tulburarii bipolare
Sedinta 6 Monitorizarea simptomelor
Complianta la tratament
Sedinta 7 Complianta la tratament
Interventii cognitiv comportamentale
Sedinta 8 Distorsiuni cognitive
Sedinta 9 Modificri cognitive n depresie
Sedinta 10 Analiza logic a gndurilor automate negative
Sedinta 11 Modificri cognitive n manie
Sedinta 12 Aspecte ale comportamentului n depresie
Sedinta 13 Modificri ale comportamentului n manie
Probleme psihosociale
Sedinta 14 Probleme psihosociale
Sedinta 15 Analiza functionrii psihosociale
Sedinta 16 Dezvoltarea tehnicilor de rezolvare a problemelor
Sedinta 17-20 Rezolvarea problemelor psihosociale
Tratament de intreprindere
1-4sedinte/luna Repetarea si utilizarea tehnicilor TCC
 Chiar dac sunt in mijlocul unei
aciuni, de exemplu spl rufe,m apuc
o tristete nfioratoare si sentimentul ca
totul e inutil, ca sunt o ratat si las totul
balta. De obicei sunt o femeie ingrijit
si imi place curtenia.In astfel de
perioade nu imi vine nici sa ridic o
hartie de pe jos()A fost o perioada
cand am nceput sa m simt din ce in ce
mai activ.Am reusit sa inregistrez toate
cartile din biblioteca;acas mi-am
zugrvit tot apartamentul intr-o
saptamana. Nu aveam nevoie decat de
vreo 3 ore de somn()Dar apoi s-a
terminat si nu la mult timp au nceput
episoadele depresive:iadul meu pe
pmnt.