Embolia pulmonara

USA
> 650,000 known cases of PE per year and
50,000 - 200,000 fatalities annually,
PE =the third leading cause of death in the
United States.
Additionally, estimates > 400,000 PE diagnoses
are missed annually.
2/3 of patients die within 1 hour of symptom
onset;
This first hour is known as the golden hour.
If PE is diagnosed and treated within this first
hour, the mortality rate drops to 3% - 8%.
 Fiziopatologie
Reducerea functionala (reflex vasoconstrictor pulmo-
pulmonar) si anatomica (prin amputare) a patului casc.pulm .
HTAP brutal instalata) suprasolicitare brutala a VD
Dilatarea acuta a VD IT staza retrograda
Scaderea FEjVD umplere redusa a VS debit redus a VsHipoTA
Bombarea SIV umplere redusa a VS debit redus a VsHipoTA

Eliberare fact Vaso-activi de catre Tr activate (TxA2

=serotonina)
bronhiolospasm Insuf Resp Ac
coronarospasm Insuf Cor Ac

Tulb distributie circ pulm: Zona tributara arterei ocluzionate = ventilata dar
neirigata nu mai secreta surfactant colaps alveolar (ATELECTAZIE)
INFARCT PULMONAR (daca nu supleaza circulatia bronsica)
 PREZUMTIA CLINICA
1.Fondul pe care survine
1. Stri primare de hipercoagulabilitate
sugerate de:
AHC tromboembolice
tromboze recurente fr cauze aparente
tromboze la vrst tnr, n plin sntate apa-rent;
cauzate de:
deficien de antitrombin III (principalul inhibi-tor al trombinei)
deficien de protein C (consum factorii Va i VIIIa i stimuleaz
fibrinoliza)
deficien de protein S (cofactor al proteinei C activate)
fibrinoliz deficitar (fie prin defect de elibera-re, fie prin exces de
inhibitori ai activatorului ti-sular al plasminogenului tPA), ceea ce
perturb echilibrul fin dintre coagulare i fibrinoliz.
 Stari primare de
hipercoagulabilitate
Mutatia genei fact V Leiden fact V devine
rezistent la inactivarea determinata de proteina C
activata tripleaza riscul
Mutatia genei fact II (protrombina) creste
protrombinemia
Deficienta sintezei de proteina S (cofactor al
proteinei C)
Hiperhomocisteinemia tripleaza riscul TVP
Ac antifosfolipidici
 PREZUMTIA CLINICA
Fondul pe care survine
2. Stri secundare de hipercoagulabilitate

A. Tromboza venoas profund cauzat de:

intervenii chirurgicale recente;
obezitate (prin staz venoas);
neoplasme (generatoare de TVP, uneori embolia pulmonar putnd fi
primul semn de neoplasm);
contraceptive orale;
sarcin;
sindroame nefrotice.

B.Tromboza atriului drept cauzat de:

infarct miocardic;
fibrilaie atrial;
cateterism cardiac.
 Desi > 90% din cazuri au punct de plecare TVP,
doar < 30% din cazuri au tablou clinic de
TVP (PIOPED Study);

Nu exista simptomatologie patognomonica,

doar 25% din cazuri prezinta

TRIADA VAQUEZ:
Durere pleuretica
Dispnee /tahipnee
Tuse + Expect. hemoptoica
 80

TRIADA LDH crescut + TGO=N + Hiperbilirubinemie ARE SENSIBILITATE MODESTA DAR SPECIFICITATE INALTA
Echocardiografia
Scintigrafia pulmonara
Scintigrafia pulmonara
Computer-Tomografia cu baleiaj
helicoidal
Angiografia pulmonara
Diagnostic diferential
 TRATAMENTUL PREVENTIV
MOBILIZARE PRECOCE POST-OPERATOR / POST-PARTUM
TRATAMENT ANTICOAGULANT PRE- SI POSTOPERATOR LA
PACIENTII CU RISC
VARSTA > 40 ANI
INTERVENTII CHIRURGICALE LABORIOASE (> 1 h)
OBEZITATE
NEOPLAZII
A.P. TROMBO-EMBOLICE

HEPARINA SODICA 50mg s.c. cu 2h preoperator si la fiecare 8h post-op

x 7-10 zile

HEPARINE GMJ:

NADROPARINA (FRAXIPARINA) 3.000UI/zi SAU 40UI/Kgcorp/zi x 3 zile,

apoi 20UI/kgcorp/zi
ENOXAPARINA (LOVENOX, CLEXAN)
20mg (2.000UI/zi) in risc moderat
40 mg (4.000ui/zi) in risc crescut
DALTEPARINA (FRAGMINE) 2.500UI/ZI, respectiv 5.000ui/zi
REVIPARINA (CLIVARINE) 1750UI/zi, respectiv 4.200ui/zi
 Particularitatile Heparinelor GMJ

Efect predominant anticoagulant (afinitate majora pentru fact X)

Risc hemoragic inferior (afinitate modesta pentru fact II)
Risc trombocitopenic inferior
Nu necesita monitorizarea coagulabilitatii
Risc alergogen mai redus
Adm. s.c. eficienta ( biodisponibilitate 90%)
Eliminare renala excelenta (nu se acumuleaza)
 TRATAMENTUL PREVENTIV
SITUATII PARTICULARE

ACENOCUMAROL - in cazul necesitatii de

adm.prelungita

TROMBOLITICE + ANTICOAGULANTE in
caz de IMA

IN IMOBILIZARI PRELUNGITE:
COMPRESIE PNEUMATICA INTERMITENTA A
GAMBELOR
CIORAPI CU COMPRESIE GRADATA

ANTICOAGULARE PREVENTIVA cu
acenocumarol
FbA preECV
Protezati valvulari / vasculari
Cardiomegalie (CMD)
 TRATAMENTUL CURATIV

SPITALIZARE IN UNITATE TERAPIE INTENSIVA

REPAUS ABSOLUT LA PAT (mn 3-5 zile) pt. a preveni noi emboli

TRAT. DURERII SI ANXIETATII cu MORFINA 5-10mg i.v. sau PETHIDINA

100mg + ATROPINA 0,5 1mg (vizand sincopa vagala bradicardizanta)

TRAT.VASODILATATOR (DACA TA ESTE BUNA, PENTRU A SUPRIMA REFLEXELE

VASOSPASTICE)

TRATAMENTUL INSUF.RESP.ACUTE: OXIGENOTARAPIE (5 10l/min =

debit puternic), la nevoie INTUBATIE + VENTILATIE ASISTATA

TRAT. INSUF. CIRC. ACUTE cu DOBUTAMINA (5-15/KGCORP/min) SAU/SI

DOPAMINA (5-10/KGCORP/min) + REPLETIE FLUIDICA
 TRATAMENTUL ANTICOAGULANT
HEPARINA SODICA i.v. 100mg, in bolus,apoi 10 15mg/ h, recomandabila
in toate cazurile, inclusiv in suspiciunea clinica sub controlul T.Howell ( 2x
N) sau PTTa (2 x N)
EFECTE SECUNDARE POSIBILE
Hemoragii sevraj + Protamina
Trombocitopenie sevraj + Heparine GMJ
Hiperkaliemie (prin depresie aldosteronica)

HEPARINE GMJ
NADROPARINA (FRAXIPARINA) 100ui/kgcorp la 12h
ENOXAPARINA (LOVENOX) 100 ui(1mg)/kgcorp / 12h
DALTEPARINA (CLIVARIN) 100 ui/kgcorp/12h
TINZAPARINA (INNOHEP)
Apoi,
ACENOCUMAROL x mn 6 luni,daca persista factorii favorizanti,
sub control IQ(25-35%) sau INR (2 - 3, respectiv 3 - 4,5 in caz de risc inalt)

Rivaroxaban = oxazolidinone derivat inhibitor de factor Xa, 20mg/zi p.o., fara control INR
Dabigatran (Pradaxa Boehringer Ingelheim.) p.o. = direct thrombin inhibitor ; 150/ 220 mg once daily
Apixaban (Eliquis Pfizer & Bristol-Myers Squibb) = anticoagulant oral= a direct factor Xa inhibitor
 TRATAMENTUL ANTICOAGULANT

CONDUITA IN CAZ DE SUPRADOZAJ

(SDR.HEMORAGIC SEVER)

SUPRADOZAJ CU HEPARINA
PROTAMINA cate 1mg pt fiecare 1mg de heparina sodica la ultima
adm) in caz de adm. Intermitenta i.v. lent (altfel risc de
bronhiolospasm sever HPAP CPA, consecutiv eliberarii masive de
tromboxan)

SUPRADOZAJ DE ACENOCUMAROL
- PLASMA PROASPATA CONGELATA
- PPSB 0,5-1ml/KGCORP
- Vit K1 (hidrosolubila) 5 -10mg i.v. lent
 Tratamentul trombolitic

Amelioreaza prognosticul imediat in EP cu stare de soc

(HTAP + CPA)
CONTRAINDICATII ABSOLUTE
Traumatisme recente (inclusiv chirurgicale) medulare,
craniene sau oculare (< 3 luni)
Manevre recente (<10 zile) de resuscitare cu masaj toracic
extern)
AVC recent ( < 6 luni)
Patologie intracraniana/intramedulara cunoscuta
(neoplazii, anevrisme)
HTA severa (> 180/100)
Manifestari hemoragice active / recente
 Tratamentul trombolitic
AGENTI DE GENERATIA I
HHC prealabil, pt. a evita eventuale reactii alergice
STREPTOKINAZA 250.000 500.000 UI in 30min, apoi 100.000
150.000ui /h x 12-24h
AGENTI DE GENERATIA II
ACTIVATOR TISULAR AL PLASMINOGENULUI RECOMBINANT
10mg in 1 -2 min, apoi 90mg in 120min
(mx 1,5mg/kgcorp Gideala)
AVANTAJE
Eficienta superioara (probata angiografic)
Risc hemoragic de 25 ori mai mic (afecteaza doar fibrina, nu si fibrinogenul)
Risc alergogen nul
DEZAVANTAJ
Pretul de cost
N.B.Asocierea TROMBOLITIC + HEPARINA creste si riscul hemoragic, dar
amplifica mult mai mult eficienta
 Tratamentul chirurgical
EMBOLIECTOMIA
TROMBENDARTERIECTOMIE sub CEC pe torace deschis + By-pass
cardio-pulmonar in cazuri cu HD grav alterata si contraindicatii la
trombolitice ( mortalitate = 20 -30 %)
ASPIRATIA CHEAGULUI CU CATETER DE SUCTIUNE (PERCUTAN) in
embolii recurente, refractare la trombolitice si anticoagulante
CONTROLUL FLUXULUI VENOS CAV INFERIOR
INDICATII
Sangerari masive la anticoagulante
Embolii recurente ce compromit HD pulmonara
Incapacitatea anticoagulantelor de a preveni recurenta trombo-embolica
EP / TVP extensiva cu contraindicatii la anticoagulante
Embolii septice
PROCEDURI
Ligatura completa (astazi, doar in emboliile septice)
Clipsuri Adams de Weese aplicate chirurgical, extern, pe cava
Dispozitive intraluminare aplicabile percutan (umbrele Mobin-Uddin, filtre
Kimray-Greenfield)
 Monitorizarea
CLINICA
TA
FV
Frecventa respiratiilor /min
Auscultatia bazelor pulmonare (crepitante ?)
Palparea moletilor
Cianoza

GAZOMETRICA
SaO2

BIOLOGICA
Coagulabilitatea( Timpul de coagulare, APPT, INR (zilnic)
Trombocitele (la 2 -3zile)
Fibrinogen

ECG (zilnic)

Radiografia toracica

Echo Doppler