Citologa Vaginal

Interpretacin actual

Dr. FLIX PAL GARNICA ALATA

ANATOMA PATOLGICA
 OBJETIVOS DE LA PRESENTACIN

Conocer las diferentes

clasificaciones de los reportes
citolgicos.

Saber la interpretacin,
significado, patologa y tratamiento
de las distintas condiciones
reportadas por una citologa.

Micro-curriculum, Ginecologa I, Semestre II; UniSin, 2008

CUELLO UTERINO
OCI: borde superior del canal cervical

CANAL CERVICAL:
PORCIN SUPRA-VAGINAL
PARED CERVICAL: secretor de moco
tejido conectivo denso y solo plicae palmatae
10% fibras musculares lisas

Hormonas ovricas

OCE: borde inferior del canal

cervical; incluye transicin entre
epitelio estratificado de la porcin
vaginal y el epitelio cilndrico del
canal endocervical.

PORCIN VAGINAL:
epitelio escamoso estratificado no
queratinizado

Rock Jhon A, Te Linde Ginecologa Quirrgic , 9 Ed. Panamericana 2006. pg 82

Cuello uterino normal
Unin escamo cilndrica: punto dinmico que cambia como reaccin a la
pubertad, embarazo, menopausia y estimulacin hormonal
 PORCIN VAGINAL: epitelio escamoso estratificado no queratinizado

Capa Superficial:
5 a 8 filas de clulas aplanadas,
ncleos pequeos, citoplasma
lleno de glucgeno

Capa Intermedia:
4 a 6 filas de clulas. Con
abundante citoplasma y forma
polidricas . Glucogeno

Capa Para-basal:
2 a 4 filas de clulas inmaduras con
figuras normales

Capa Basal:
una sola fila de clulas inmaduras,
ncleos grandes, citoplasma escaso.
Disaia. P. Oncologia Ginecologica clinica, 5ta edit,Harcourt Brace SA. 2.000: 51-
105
PORCIN SUPRA-VAGINAL: epitelio cilndrico

Epitelio Endo-cervical:
La mucosa endocervical
esta tapizada por una
hileras de clulas
cilndricas productoras de
moco.

Epitelio metaplsico:
Clulas grandes
inmaduras con grandes
ncleos y citoplasma
pequeo carente de
glucgeno
 CITOLOGA CERVICO-VAGINAL: definicin

Es el estudio de
las clulas
exfoliadas del
crvix
mediante la
combinacin de
la esptula
con el cepillo
endo-cervical

Sociedad colombiana de obstetricia y ginecologa, 1edit, Distribuna, Colombia;2.004: 605-613

CITOLOGA CERVICO-VAGINAL: generalidades

AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH

84 ESTUDIOS CLNICOS

Sensibilidad y especificidad

51%
98%

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

CITOLOGA CERVICO-VAGINAL: generalidades

Frecuencia: mujer sexualmente

activa, 18 aos; cada ao.

Histerectomizadas: no hay bases

suficientes

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

 CITOLOGA: Obtencin de la muestra

EVITAR
* Medicamentos
* Duchas Vaginales
* Relaciones sexuales

Parto >6 8 semanas

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

 CITOLOGA: tcnica

EMPLEA:
* Esptula de Ayre
(J.Ernest)
* Cepillo
* Alcohol 95 %
* Porta objetos

Esptula de Ayre
Muestra
Bajalenguas Cortado representativa
Esptula plstica
 MUESTRA REPRESENTATIVA

1- Identificacin clara y visible DE PACIENTE Y

MUESTRA

2- Historia Clnica pertinente

3- Muestra tcnica interpretable, composicin

celular apropiada
<50% inflamacin
Desechos
Sangre
4- La muestra incluye la zona de
transformacin cervical

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

1.- ESPECULOSCOPIA
2.- RASPADO DE LA ZONA DE TRANSFORMACIN
 3.- CEPILLADO ENDO-CERVICAL

Toda citologa vaginal

debe tener
componente endo-cervical
 4.- EXTENDIDO

Extendido de ZT y Endocervix en una sola placa

 5.- FIJACIN

Alcohol
Al
96%
10
minutos
 MUESTRA INSATISFACTORIA

Falta de ID de la paciente en el porta-objetos

Porta objeto roto, irreparable
Celularidad escasa (<10% clulas epiteliales
claramente visibles)
Ocultamiento de las clulas epiteliales (>75 %)
Sangre
Inflamacin
Zonas densas
Artefacto de secado al aire
Mala preservacin
Material extrao
Detalle tcnico deficiente

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

 CITOLOGA: limitantes

Falta de captura de la totalidad de la

muestra obtenida
Lquido fijador
Fijacin deficiente

Distribucin aleatoria de clulas anormales

Mezcla mecnica, homogenizacin

Elementos perturbadores
Muestra gruesa,
Microporo
elementos
ThinPrep:
que oscurecen
preparaciones
o reducen
de capa
visibilidad
delgada, sin artefactos

Variabilidad tcnica en la calidad del frotis

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

 EVOLUCIN DE LA CLASIFICACIN

1928 Nuevo Dx de cncer

1942 - 1954 George N. Papanicolaou & Herbert

Traut: sistema de notificacin

1961, Viena: Comit de Nomenclatura de la OMS.

(Sistema descriptivo = Displasias); 1967, Sociedad
Internacional de Patologa Cervical y Colposcopia

Clase 2 Atipia
Clase 3 Displasia Leve, moderada y grave
Clase 4 Ca in situ

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

 EVOLUCIN DE LA CLASIFICACIN

1978: Richart: El continuo biolgico evolutivo de la

displasia = (NIC): incluye todas las lesiones
epiteliales pre-cancerosas del cuello uterino

1988-2001: National Institute of Health (Bethesda)

Lesin intraepitelial escamosa (LIE). Bethesda
System.

2004: propuesta gua para el uso del ADN del

PVH

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

 EVOLUCIN DE LA CLASIFICACIN

2005: American Society for Colposcopy and

Cervical Pathology (ASCCP),
Sociedades profesionales asociadas y
Organizaciones federales
Organizaciones Internacionales

proceso de revisin de la gua

finaliz en 2006.

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de cncer cervical anormales
 EVOLUCIN DE LA CLASIFICACIN

Descritivo Displasias NIC Bethesda

 SISTEMA DE BETHESDA: 2001

city northwest of Washington, D.C., in Montgomery County, Maryland. It is home to the

National Institutes of Health and to two large army and navy medical centers.

Microsoft Encarta 2007. 1993-2006 Microsoft Corporation. Reservados todos los derechos.
 2006 CITOLOGA ANORMAL: Conducta

2001-2006: Consensus Guidelines for the

Management of Women With Cervical
Cytological Abnormalities

Thomas C. Wright, Jr, MD; J. Thomas Cox, MD; L.

Stewart Massad, MD; Leo B. Twiggs, MD; Edward J.
Wilkinson, MD;

for the 2001 ASCCP-Sponsored Consensus Conference

JAMA. 2002;287:2120-2129.
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de cncer cervical anormales
 2006 CITOLOGA ANORMAL: Conducta

121 expertos, representando a 29

organizaciones profesionales, avalados y
auspiciados por la asociacin americana
de Colposcopia y Patologa del tracto
genital inferior.

6 meses antes evaluaron estudios de 1988

hasta 2001.
JAMA. 2002;287:2120-2129.
IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de cncer cervical anormales
 SISTEMA DE BETHESDA: nomenclatura

Atypical squamous cells of uncertain significance

ASC US (clulas escamosas atpicas de significado incierto)

Atypical squamos cells, cannot discharge high

ASC H grade lesion (CEA)
(clulas escamosas atpicas sugestivas de alto grado)

Atypical glandular cells,

AGC clulas glandulares atpicas (CGA - ACG)

LSIL Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado

HSIL Lesin intraepitelial escamosa de alto grado

ACIS Adenocarcinoma in situ (endocervical)

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de cncer cervical anormales
 SISTEMA DE BETHESDA: interpretacin
1991 2001
Declaracin de lo apropiado de la
Adecuacin de la muestra
muestra
- Satisfactoria para valoracin [describir
- Satisfactoria para valoracin
presencia o ausencia de componente
de zona T endo-cervical, otro
cualitativo]
- Satisfactoria para valoracin pero
- [Categora eliminada]
limitada
- Muestra procesada, insatisfactoria o
- No satisfactoria para valoracin
no procesada

Categorizacin general (opcional)

-Negativo de afeccin intraepitelial o

-Dentro de lmites normales
afeccin maligna (NIL)
-Cambios celulares benignos [ver Dx
-[categora eliminada]
descriptivo]
-Anormalidad de la clula epitelial
-Anormalidad de la clula epitelial [Ver
[especificar escamosa o glandular]
Dx descriptivos]
-Otros

Diagnsticos descriptivos Interpretacin o resultado

APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

 SISTEMA DE BETHESDA: Interpretacin de resultados
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002

Organismos (Cndida, Trichomona, Gardnerella, Actinomyces,

Negativo Herpes) 10%
Para Crecimiento nuclear y celular, vacuolizacin citoplasmtica,
LIE (BCC) Deficiencia E2,inflamacin,
Qx, reactivos
Cambios
multinucleacin; Radioterapia, coito,
reparativos
hiperplasia, tampones,
90%
proliferacin DIU
papilar
Atrofia celular
epitelio endo-cervical, inflamacin
incremento de metaplasia escamosa

Clulas escamosas ASCUS

atpicas (ASC)
ASC-H

Lesin intrapitelial VHP

Escamosa de bajo grado (LSIL) NIC I
Anormalidad
de clula Lesin intrapitelial NIC II, III in situ
epitelial de alto grado (HSIL)

Ca de cel escamosas Escamocelular

Endocervical
Clulas glandulares Atpicas
(AGC) Endometrial
Glandular Favorece neoplasia
Adenoca in situ (AIS)
Adenocarcinoma
 Gua 2006: Validez de la informacin
Proceso de desarrollo de la gua
A: buena evidencia para soportar la indicacin por la eficacia y
beneficio clnico
Las intervenciones fueron catalogadas como :

recomendado, preferido, aceptable e inaceptable.

B: moderada evidencia para soportar la indicacin por la eficacia
y limitado beneficio
Las letras clnico
A - E: importancia de la recomendacin.

Los nmeros
C: evidencia romanospara
insuficiente I-III: soportar
calidadelde la oevidencia
pro contra de de
la una
recomendacin.
indicacin pero que puede ser hecha en otros grupos
Cada recomendacin va acompaada por la calificacin
D: moderada evidencia por falta de eficacia o resultados adversos
que soportan laimportancia de la recomendacin
contraindicacin
y
calidad de la evidencia.
E: buena evidencia por la falta de eficacia o efectos adversos que
soportan la contraindicacin.
 Calidad de la informacin

I: evidencia de por lo menos un estudio aleatorizado

controlado
II: evidencia de por lo menos 1 estudio
III: opinin de expertos, estudios descriptivos, reporte de
comits

Terminologa:
Recomendado: solo 1 opcin
Preferido: la mejor opcin
Aceptado: opcin superior o a favor de nica
Inaceptable: contraindicado
 2006 ASC-US: clulas escamosas atpicas de significado indeterminado

5-17% de probabilidad de tener un LIE

alto grado. 0,1 a 0,2% cncer invasivo

2006 ASC-H: clulas escamosas atpicas sugestivas de alto grado

Un ASC-H tiene un 24-94% de

probabilidad de tener un LIE de
alto grado

Wright TC Jr, Lorincz A, Ferris DG, et al. Reflex human papillomavirus

deoxyribonucleic acid testing in women with abnormal Papanicolaou
smears. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:962-966.
 2006 ASC: A1 conducta

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical Cytological

No se justifican estudios invasivos Abnormalities

Se recomienda:
Bajo riesgo de Cncer invasor
A) Repetir citologa 6-12 meses
(0,1-0,5%)
(BII).
B) Tipificacin de VPHel costo
Aumenta
Normal:
C) ColposcopiaImpacto psicolgico
Seguimiento con citologa o
HPV
Sobre-tratamiento

Wright TC, Moscarelli RD, Dole P, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Vandevanter N.
Clinical significance of mild cytologic atypia on Papanicolaou smears from women
infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol. 1996;87:515-519.
 ASCUS - Manejo

Repetir citologa c/4-6 meses AIP Test de DNA para HPV AIP

HPV positivo HPV negativo

Negativo ASC > o =
Para tipos de Para tipos de alto
alto riesgo riesgo
Repetir citologa
C/4-6 meses AIIP
AIP AIIP
Repetir citologa a
Colposcopia los 12 meses
Negativo ASC > o =
BIIP

Screening
de rutina No cncer/CIN Si cncer/CIN Manejo

HPV negativo o HPV positivo para tipos

desconocido de alto riesgo ASC o HPV (+): Repetir
Colposcopia
Citologa C/6 & 12 meses
B IIA
o Test para HPV C/12
Repetir citologa C/ meses Negativo : Screening de
12 meses rutina
 ASC-H - Manejo

Examen por
AIIR
Colposcopia

Biopsia confirmatoria No se
CIN
identifica
(O cualquier grado) lesin

Manejo Citologa + HPV

CIIIA

No Cambios en
cambios diagnsticos

Manejo
Citologa a los 6 &12
meses o Test para
DNA de HPV cada 12
meses CIIIA
 2006 AGC: Atipias en clulas glandulares

7-54% de estas pacientes tienen NIC.

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical
Cytological Abnormalities

0-8% tienen Carcinoma in situ y 1-9 %

Recomendacin:
Carcinoma invasor de endocervix.
Colposcopia +
12% conllevan a hiperplasia endometrial
legrado endo-cervical
>35:
10% Legrado
concurren conendometrial
cncer endometrial

Ronnett BM, Manos MM, Ransley JE, et al. Atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS). Hum Pathol.
1999;30:816-825.
Zweizig S, Noller K, Reale F, Collis S, Resseguie L. Neoplasia associated with atypical glandular cells of undetermined significance on cervical cytology.
Gynecol Oncol. 1997;65:314-318
 2006 LIE de bajo grado: conducta

15-30% de tener LIE Alto Grado.

Colposcopia.

La prevalencia de Displasia leve LIE de bajo grado es mayor entre 20-

24 aos.

Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories
Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.
 LIE de bajo grado LSIL- Manejo

Examen por
Colposcopia

Colposcopia satisfactoria y lesin identificada Legrado endocervical CIIA

aceptable
Colposcopia satisfactoria y no lesin identificada Legrado endocervical
preferida

Colposcopia no satisfactoria Legrado endocervical BIIP

preferida

No CIN/
Cncer CIN/
BIIP Cncer
Citologa a los 6 & 12
meses o Test de DNA Manejo
para HPV cada 12
meses

> O = ASC o HPV (+) Negativo

Repetir Screening de
Colposcopia AIR rutina
 2006 Otros resultados: conducta

Compatible con cncer: Colposcopia

Atrofia : Tratar y repetir

Microorganismos patgenos:
Trichomonas
Gardnerella

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de cncer cervical anormales
 2006 LIE de alto grado: conducta

70-75% se confirma LIE de alto grado por

biopsia.
1-2% de tener lesiones invasivas

2006 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cervical

Cytological Abnormalities

Recomendacin:
Colposcopia +
legrado endo-cervical
Obviar cuando se planea conizacin

Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American pathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories
Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where's the high-grade cervical neoplasia? Obstet Gynecol. 1998;91:973-976.
 LIE de alto grado HSIL- Manejo

Examen por Colposcopia con evaluacin Ver y tratar: aceptable

endocervical si la lesin es
AIIR identificada
Colposcopia
satisfactoria Colposcopia
insatisfactoria
No CIN o Biopsia
solo CIN 1 confirmada Lesin no Biopsia confirmada CIN
en biopsia CIN 2, 3 identificada (cualquier grado)

BIIR Revisin del

CCV 6-12 material BIIR
Manejo
Manejo
No Cambios
No cambios en los DX
Cambios en los DX
cambios

Cono Cono AIIR

diagnostico Manejo Manejo
diagnostico

BIIP
Gua 2006 para el manejo de las mujeres con diferentes combinaciones de
resultados de estudios realizados.

Desde 2001, fecha de la anterior gua

por consenso, ha aparecido nueva
informacin, sobre todo por la
aplicacin de pruebas moleculares para
los tipos de papilomavirus humanos
(PVH) de alto riesgo. Estas pruebas se
utilizan juntamente con la citologa
cervical para la deteccin del cncer
en mujeres de 30 aos o ms.

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de cncer cervical anormales
 Infeccin por HVP: generalidades

Existen ms de 100 tipos de Papiloma virus.

Aproximadamente 30 infectan el tracto genital inferior.

Algunos en forma de verrugas.

Otros de forma plana (sub-clnicas)

Sub tipos 6 y 11: relacionados con verrugas.

Sub tipos: 16-18-31-35-45: relacionados con cncer.

IntraMed, OCT 07: Thomas C. Wright Jr; Cncer cervical-Conducta ante la mujer con pruebas de deteccin de cncer cervical anormales
 Infeccin por HVP: generalidades

De 230 mujeres colombianas, el 18,2% tenan

HPV de alto riesgo
De un 43 a 65% de los carcinomas de Crvix,
tienen HPV 16
No todo paciente con HPV 16 o 18 progresa a
Cncer.
Las periodicidad de los mtodos de tamizaje son
los que detectan precozmente los problemas.
Gran nmero de mujeres en Colombia ni siquiera
se realizan una citologa

Tipificacin de virus del papiloma humano mediante secuencia directa en mujeres con citologa normal . Rev. Colomb.
Cancerol . v.7 n.4 Bogot dic. 2003
 Incidencia mundial del Ca en mujeres

LEUCEMIA LINFOMA
HIGADO ESOFAGO
UTERO 3% 3% 2%
3%
OVARIO 4% OTROS
4% 25%
PULMON
7%

ESTOMAGO
8%

CERVIX
MAMA
10%
COLON-RECTO 21%
10%
International agency for research on Cancer
 Promocin y prevencin

ESTOMAGO;
3254 COLON-RECTO;
1959

MAMA; 4901 PULMON; 1504

CERVIX; 5945

DANE. Rev Col. Cancerol. Vol 8 # 1 Bogot. Marzo 2004

 Promocin y prevencin
American Cancer Society

Primera citologa: 3 aos despus de la

primera relacin sexual pero antes de los 21
aos.

Luego cada ao (convencional)

Cada 2 aos (Base lquida)

Despus de 30aos: con 3 citologas anuales

negativas, espaciar cada 2-3 aos.
 Promocin y prevencin
American Cancer Society

Continuar anuales (HIV, Corticoides,

Trasplantes, quimioterapia)

Despus de 70 aos, con 3 negativas

en los ltimos 10 aos, suspender.

Post histerectoma: suspender.

 Promocin y prevencin
July 31, 2003 :ACOG Office of Communications.

Igual, excepto en >30 aos,

3 citologas negativas y
prueba gentica negativa
de HPV: espacian a cada 2-
3 aos citologa.
 Promocin y prevencin
Conclusin

Primera citologa : 3 aos despus de la

primera relacin sexual.

Luego al menos cada 3 aos.

Despus de 65, si no hay consideraciones

clnicas importantes y, si las ultimas 3
citologas fueron negativas y adecuadas,
no hacer ms.
 Pruebas diagnsticas

Test Sensibilidad Especificidad VPP VPN

DNA VPH 96.6% 75.6% 19.94% 96.8%

PCR 100% 56% 36% 73%

Citologa
51% 98% 36% 73%
Convencional

Thin Prep 73.58% 73.2% 63% 83%

Colposcopia 95% 63.75% 39.5% 98%

Agency for Hearth Care Policy and Research Evidence Report / Technology
Assessment Number 5. Evaluation of Cervical Cytology Maryland. No. 99 E010
Feb. 1999
 Infeccin por HVP: epidemiologa

Variados

Costa Rica: de 305 mujeres rurales de

bajos ingresos con citologa negativa:
solo 3 (1%) tenan HPV 16 (alto riesgo)

En Sao Paulo Brasil: de 1425 mujeres, 38

(2,7%) tenan HPV 16.

11 (0,8%) tenan HPV 18

Franco EL, Sobrinho JP. Epidemiology of adquisition and clearance of cervical human papilomavirus infections in women from a high risk
Area for cervical cancer. J Infect Dis1999;180:1415
 Infeccin por HVP

Resultados contradictorios?

La incidencia de cncer solo

depende de la prevalencia de la
infeccin por HPV?

Es muy variable los resultados, sin

embargo, se estima que gran nmero
de mujeres jvenes se infectar con
los VPH de alto riesgo durante su vida.
 Infeccin por HVP: epidemiologa

604 estudiantes universitarias de New

Brunswick, New Jersey, con citologas negativas:

23 Tenan HPV 16 ( 3,8%)

12 tenan HPV 18 ( 2%)

De 462 mujeres del servicio de salud

Universitario de Berkeley, California.
40 (8,7%) tenan HPV 16
24(5,2%) tenan HPV 18
16 ( 3,5%) tenan 6,11

HoGY, Bierman R, Beardsley L, et al: Natural History of cervicovaginal papillomavirus Infections in young women. N Engl J Med 1998;338:423
Bauer HM: Genital Human papillomavirus infections in female university students as determinated by PCR. JAMA 1991; 265:472
Sensibilidad= Es la proporcin de
personas con una enfermedad que
tienen un resultado positivo en una
prueba diagnstica.

Especificidad= Es la proporcin de
personas sin una enfermedad que
tienen un resultado negativo en una
prueba diagnstica.