Cultura De Seguridad,

Sinnimo De La Calidad

Cap. Ral Estrella G.

 Que pasa en America Latina ?
De quien es el reto ?
Que podemos hacer ?
Que pasa en America Latina ?
Las ltimas dos dcadas han visto un enorme
desarrollo en el sector de de aviacin de Amrica
Latina.
Entre 1990 y 1997, AL en su conjunto de
regiones, fue la de mayor crecimiento de trfico
areo comercial en el mundo. En dicho perido, el
trfico entre los EUA y AL creci de 26 millones
de pasajeros a 36 millones. Y por primera vez en
la historia, desde 1994 mas gente viaj dede EUA
hacia AL que hacia Europa.
Que pasa en America Latina ?

Ultimos Diez Aos

Latinoamrica y el
Caribe, en el periodo 25%
1989-1999 han 25%

experimentado el 25 % 20%
de las prdidas de casco 15%
Pero solamente han
10% 7%
contribuido con el 7 %
5%
de los despachos totales
0%
Prdidas Despachos
de casco totales
Que pasa en America Latina ?
Bajo la premisa de que piloto aviador es usuario
directo de los mltiples servicios aeronuticos,
con su constante dinmica y gran capacidad de
observacin, desde su reducido espacio de
operacin que es la cabina de mando, as como
el frecuente trnsito por diversas y variadas
terminales aeroportuarias, espacios areos
internacionales, detecta y compara una infinidad
de detalles de eficiencia y de deficiencia
mundiales de la infraestructura aeronutica, se
ha convertido en un calificado agente de
cumplimiento, supervisin, comunicacin y
actualizacin de los fines y objetivos de la OACI.
En 1998 el Dr. Assad Kotaite
reconoci a IFALPA como: "
...los ojos y odos de la OACI

IFALPA ante el mundo se

presenta como:
"La voz global de los pilotos".
Aerolneas comerciales
operando con TCAS
en las Regines LA

70

60

50
TCAS
40 NO-TCAS
30 No PLAN
TOTAL
20

10

0
Forma de Reporte
DF/8
IFALPA
Deficiency
Form/8
Que pasa en America Latina ?

El 90% de AL carece de cobertura Radar

Frecuentes accidentes CTA y casi colisiones
Personal CTA con pobre motivacin
Falta de conocimientos en fraseologa espaol e ingls.
Poca coordinacin ACC-ACC.
Pocos o nulos adiestramientos recurrentes a CTAs
Jornadas irregulares en CTAs
Conflictos de control y procedimientos
Que pasa en America Latina ?

Confiabilidad de las radioayudas

Disponibilidad/ Exactitud de informacin, ATIS,
NOTAMS, WX etc.
Deficiencias en RFF/CREI
Deficiencias en SAR
Deficiencias en infraestructura aeroportuaria
Que pasa en America Latina ?

La situacin de la Seguridad
Area en Amrica Latina y el
Caribe es la mayor preocupacin
regional para IATA y las aerolneas

IATA 02/97
 Debemos atender la enfermedad y no
slo los sntomas
La seguridad area debe ser:
SEGURIDAD AEREA
La calidad de la toma de
decisiones depende de la
calidad de la informacin
 Factores:
gran carga de trabajo
toma de decisiones
trabajo de equipo,
conciencia situacional,
comunicacion

6 al 8 % del tiempo de vuelo

80 % de los accidentes. 2000 pis
sobre el
terreno.

Fuente:FSF
TWR : Autorizado a aterrizar pista 13
viento 240 con 15 pista mojada
enfrenamiento pobre al final y cizalleo
reportado en final

Enterado... proseguimos al
patrn de espera hasta tener
mejor informacin.
 El reto normativo del futuro es encontrar
la forma de valorar los problemas
sistmicos. Don Sprutson T.Canada
Debemos buscar las deficiencias
organizacionales que provocan el error
humano en la compleja tecnologa de la
aviacin de hoy Dan Maurio OACI.
Similarmente, cada error humano, sin
importar su gravedad, es el producto de
mltiples causas y factores John Lauber
(Airbus)(NTSB)
 Condicin de la seguridad area en AL

Operaciones Areas
Edad de la flota area
Procedimientos
Entrenamiento
Mantenimiento
Despacho y control de vuelos
Falta de cultura de Seguridad Area
Algunos de los problemas sistmicos en AL :

Frecuentemente los mas altos niveles del sistema de la

aviacin en AL se caracterizan por ciclos de discontinuidad
econmica y poltica as como una grave falta de conciencia
y cultura de seguridad entre las empresas y sectores
gubernamentales .
En varios paises la misma dependencia que hace la
reglamentacin, la aplica e investiga los incidentes y
accidentes.
 Las autoridades reguladoras del estado
carecen de independencia

El inters pblico es el mejormente

atendido por la separacin de la
autoridad y la responsabilidad entre
la agencia que opera el estado y la
autoridad reguladora
OACI DOC 8335
El verdadero problema en AL
Las Autoridades y Empresas no se abren a la
crtica

Se ha notado que organizacines que

ostentan una slida cultura de la
seguridad poseen un Alto grado de
apertura,...(e)...la informacin y decisiones
evidencian el logro una clara calidad
poltica sin menoscabo de la autoridad
James Reason
 Manual de Prevencin de Accidentes de OACI

El Doc. 9422-AN/923 reconoce cuatro elementos

principales para que un pas cuente con un proceso
eficiente para prevenir accidentes:
Reportes de incidentes
Investigacin de accidentes e incidentes
Auditoras de seguridad area
Otras fuentes de informacin sobre peligros
Carencia o ineficiencia de Sistemas de Reportes de
Seguridad.

Debe existir un clima en el cual la

gente este preparada para poder
reportar sus errores James Reason

Un capitn en el Cono sur expres su preocupacin por

la seguridad a las autoridades --
(Se le suspendi la licencia).
Reglas Recomendadas por OACI
para los Programas de Reportes de Incidentes

Confianza

Independiente

Facilidad para reportar

Reconocimiento

Motivacin

Divulgacin

Difusin
Responsibility of the State Conducting
the Investigation
Incident Reporting Systems
ICAO para. 7.3 recommends that States should Ax.13, 8th
establish formal incident reporting systems to Ed.
facilitate collection of information on actual or (including
potential safety deficiencies. Amend. 9)
A following Note advises that guidance related to both
mandatory and voluntary State incident reporting
systems is given in the ICAO Accident Prevention
Manual (Doc. 9422).

IFALPA POLICY pol-stat 1995

ICAO para. 7.3 should be upgraded to a Standard.
 Sistema Confidencial de Reportes de
Incidentes
Sistema Confidencial de Reportes de Incidentes
El objetivo es recabar la informacin voluntaria y
confidencial de los incidentes
Sistema de Reportes de Seguridad en Aviacin, ASRS
de FAA
Administrado por NASA
35,000 reportes en sus primeros 7 aos
Actualmente se han recibido ms de 300,000 reportes
Se reciben 2,600 mensuales; y
100 diarios
 Responsabilidad de los Pilotos de
Reportar Incidentes, IFALPA
Anexo 13
Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin
Captulo 7
IFALPA considera como responsabilidad de cada uno de los
pilotos, el hacer reportes de incidentes para hacer notar
cualquier deficiencia en el sistema de aviacin, ya sea en
tierra o en el aire y en forma verbal o por escrito
Adoptada en 1983 como POL-STAT y confirmada en junio
de 1992, por el Grupo de Estudio de Accidentes de
Aeronaves
Carencia de una filosofa Libre de culpa

Con gran frecuencia nuestra

obsesin por la bsqueda de un
culpable opaca la prioridad real de
la bsqueda de soluciones J.Lauber
 Piloto muerto...no habla
ERROR DEL PILOTO !
ERROR DEL
PILOTO !

ERROR DEL PILOTO !

Objetivo de la Investigacin de Accidentes e Incidentes
OACI
Anexo 13
Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin
Captulo 3
Generalidades
3.1 El nico objetivo de la investigacin de
accidentes e incidentes ser la prevencin de
futuros accidentes e incidentes. El propsito de
esta actividad no es determinar la culpa o la
responsabilidad
Investigacin inadecuada de Accidentes/Incidentes

Por lo general hay una serie de errores

que le preceden al error crtico. El
investigador de accidentes debe efectuar
una aproximacin sistemtica para
evaluar los errores. Cap. R. Stone
Falta de Oficiales de Seguridad Independientes en
las compaias.

El oficial de seguridad es un gerente de

control de calidad, que acta con la
informacin que se obtiene de la
retroalimentacin interna, el monitoreo
de las tendencias y los sistemas de reportes.
Es quien identifica las deficiencias de
seguridad corporativa (mas que los errores
humanos en lo individual) y brinda el
ptimo nivel de gestin con la informacin
necesaria para tomar las desiciones en el
manejo de los riesgos
FSF Managing for Safety
Falta de Oficiales de Seguridad Independientes en
las compaias.

El oficial de seguridad es un gerente de

control de calidad, que acta con la
informacin que se obtiene de la
retroalimentacin interna, el monitoreo
de las tendencias y los sistemas de reportes.
Es quien identifica las deficiencias de
seguridad corporativa (mas que los errores
humanos en lo individual) y brinda el
ptimo nivel de gestin con la informacin
necesaria para tomar las desiciones en el
manejo de los riesgos
FSF Managing for Safety
 Que podemos hacer ?
Preguntese lo siguiente:
Mi autoridad de seguridad est dedicada a la
seguridad de la aviacin ?, es independiente ?, posee
una reglamentacin eficiente as como una fuente
estable y con fundamentos actualizados a los
requerimientos de la modernidad tecnolgica ?
Brindan las autoridades de mi pais una atmsfera
de apertura en donde la comunicacin bilateral se
apoya y los individuos o compaas preocupados no
sern sancionados por sus errores ?
 Que podemos hacer ?

Tiene implementado mi autoridad /compaa

algn Sistema Confidencial de Reportes de
Incidentes ?
Dicho Sistema favorece a la gestin activa de
riesgos, la cual puede prosperar dentro de una
atmsfera en donde el personal no teme el reportar
los errores que pudiesen originar accidentes o
incidentes ?
 Que podemos hacer ?

Puedo confiar que las autoridades/empresas de

mi pais no sancionarn o actuarn severamente en
contra de los individuos implicados en presuntas
violaciones de la Ley a menos de que se compruebe
plenamente una negligencia o acto intencional ?
Son plenamente investigados todos los casos de
accidentes e incidentes serios en mi pais por una
comisin autnoma o junta independiente, as como
publicados todos los reportes con sus respectivas
recomendaciones ?
 Que podemos hacer ?

Tienen las empresas de mi pais asignado un

Oficial de Seguridad Independiente que le reporte al
mas alto nivel de la empresa ?

Considera el gobierno de mi pais la Seguridad

Area una prioridad ?
Que pasa en America Latina ?
Que podemos hacer ?

Si la respuesta fue no a cualquiera de las

anteriores preguntas
considere soluciones regionales(docs. Cambio
de polticas.)
procure el cambio a travs de la capacitacin
apliquelo a toda la comunidad de la aviacin
aprenda de otros paises y aerolneas
otorgue confianza en los Sistemas de Reportes
Fomente la cultura de la seguridad
 El error humano es un concepto aceptado
Est presente en todas partes
Activa o latentemente
Errores si, violaciones NO !
Hay que mejorar las defensas del sistema
 Modelo de James Reason
(Modificado)

FALLAS LATENTES DEFENSAS ACCIDENTE

O
INCIDENTE
Actos Inseguros ADIESTRAMIENTO
GPWS/TCAS
RADARES/MSAW
Falta de respeto AYUDAS
INFORMACION
Decisiones
De baja calidad SOPs

Violaciones
Motivacin-Prisas
Polticas y Actitud(-)
Reglamentos
Falta de apoyo y reconocimiento
Hbitos- Disciplina
Jornadas excesivas
desmotivacin
Falta de informacin
Recorte de adiestramientos
Obsolescencia/ Falta de supervisin
Corrupcin
Si ya hay errores enel sistema hay
que pararlos.

Hay que entrenarse para ello

( Qu posicin juega usted en

ste partido ? )