APENDICITELE

TUMORILE APENDICULARE

- curs anul V-
As. Univ. Dr. Mircea GHEORGHE
Centrul de Excelen n Chirurgia Esofagului
UMF Carol Davila, Bucuret
 Apendicele cecal -
anatomie
Segment al intestinului gros
Anexat cecului
Organ cu structur limfoid
Topografia: n fosa iliac dreapt, n loja cecal
Lungime 5-10 cm, diametru 5-8 mm
Poziia - variabil
Punctul de inserie posteromedial la 2-3 cm Retrocecal - 65.28%
sub deschiderea ileonului, semnalat de locul Descendent - 31.01% Simptomatologia
de ntlnire al teniilor musculare. Subcecal 2.26%
Mobil sau fixat, legat de ileonul terminal prin Preileal 1%
Retroileal 0.4% Alegerea
mezoapendice inciziei
Apendicele cecal - histologie
4 tunici: mucoas, submucoas, muscular, seroas

Musculara continu

Mucoasa i submucoasa bogate n esut limfoid amigdala

abdominal
 Apendicele cecal vascularizaie,
inervaie
A. apendicular < A. ileo-colic < AMS

V. ileocolic > VMS

Limfaticele -> noduli de-a lungul a. ileo-colice

Inervaia simpatic plexul nervos al AMS

 APENDICITA ACUT
1736 Claudius Amyand prima apendicectomie (n sac de hernie inghinal)
1886 Fitz la Harvard apendicita acut ca entitate clinic i patologic
Mc Burney incizia care-i poart numele, (diagnostic i intervenie precoce, cu
ngrijiri de cel puin 4 sptmni postoperator)

Cea mai frecvent urgen abdominal

n Frana 44% din populaie este apendicectomizat

Mai rar la copii, vrstnici

n perioada adult de 2 ori mai frecvent la brbai

Morbiditate i mortalitate sub 0,25%

 APENDICITA ACUT - etiopatogenie
- Obstrucia lumenului apendicular fecalii, hipertrofia esutului limfoid, bariu,
semine de fructe sau legume, parazii intestinali.

- Distensia lumenului (mucus), multiplicare bacterian > prin durere, dureri colicative
- Edem, staz venoas, congestie, tromboz vascular, ischemie

- Invazie bacterian n peretele apendicular, pna la seroasa visceral i parietal

- Ischemie, infarctizare, necroz, perforaie

- Germeni implicati: E Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterococi, Bacteroides
Fragilis, Clostridium Perfringens.
 APENDICITA ACUT anatomie
patologic
1. Apendicita acut cataral sau congestiv: apendice hipervascularizat,
edemaiat
2. Apendicita acut flegmonoas sau supurat: lumenul conine puroi, seroas
acoperit de false membrane, exsudat seros sau seropurulent n peritoneu
3. Apendicita acut gangrenoas: placard necrotic de obicei n zona
medioapendicular
4. Apendicita acut perforat: zon de perforaie apendicular, coninut purulent
n cavitatea peritoneal.
APENDICITA ACUT forme anatomo-clinice
i evolutive
1. Peritonita difuz, generalizat: la vrstnici sau la foarte tineri, imunodeprimai,
n cazul n care perforaia apare rapid.

2. Peritonita localizat: peritoneul i epiloonul bariere n calea generalizrii n

marea cavitate peritoneal.
2.a. Abcesul periapendicular: colecie purulent; fistulizare spontan n tubul
digestiv, fistulizare la piele, deschiderea secundar n marea cavitate peritoneal
peritonita generalizat n 3 timpi.
2.b. Plastronul apendicular: reacie fibrinoid intens cu formare de bloc
polivisceral : cec, epiloon , anse subiri; puroi puin sau absent; evoluie spre
rezoluie spontan sau sub tratament medical sau abcedare.
 APENDICITA ACUT diagnostic
clinic
PrimeazANOREXIE > DURERE
n faa analizelor de laborator/ radiologice. -> VRSTURI
Tablou clinic tipic /atipic

Simptome:
DUREREA: debut periombilical i epigastru, difuz, imprecis delimitat, paroxisme, colici, ;
apoi se localizeaza n FID i devine continu; accentuat la micri origine peritoneal.
ANOREXIA: prezent n mod constant, n absena ei diagnosticul este discutabil!
GREAA: frecvent, apare precoce
VRSTURILE: apar la din cazuri, tardive, dac preced durerea diagnosticul devine
improbabil
CONSTIPAIA: se instaleaz naintea durerii
DIAREEA: apare rar, n special la copii
FEBRA: poate fi crescut, n jur de 38 grade Celsius
 APENDICITA ACUT examen clinic
Inspecia: poziie antalgic cu genunchiul drept flectat, micrile provoac durere,
inspirul profund este blocat de durere, tusea determin durere vie
Palparea: ncepe din FIS - Semnul Rowsing; n FID: aprare muscular localizat,
contractur muscular
Trigonul lui Iacobovici
Semnul Blumberg
Hiperestezia cutanat
Trepiedul Dieulafoy:
- Hiperestezie cutanat n FID
- Durere spontan n FID
- Contractur muscular in FID
 APENDICITA ACUT examen clinic
Auscultaia abdomenului: valoare limitat, zgomote intestinale rare sau absente

TR: manevr obligatorie durere ctre dreapta, plastron solid, bombarea

fundului de sac Douglas

TV: obligatoriu, exclude o suferin genital

 APENDICITA ACUT diagnostic
paraclinic
Valoare relativ, diagnosticul este n principal clinic, utilitate pentru diagnosticul diferenial!!!

Leucocitoz: moderat, 10000-18000/mm3, predomin PMN, leucocitoz importanta = perforaie,

peritonit, abces
Leucocituria i mai rar hematuria: manifestare urinar de vecinatate
Radiografia abdominal:
- Ileus localizat - distensia anselor ileale din vecintatea apendicelui, distensia cecului, aer n lumenul
apendicelui = obstrucie proximal.
- Fecalit radioopac
- Creterea densitii esutului moale din FID, cu tergerea umbrei psoasului
- Pneumoperitoneu tardiv = perforaie apendicular (pneumoperitoneul masiv = perforaie ulceroas)
- Nivele hidro-aerice = ocluzie intestinal
- Calculi ureterali = radioopaci.
 APENDICITA ACUT diagnostic
paraclinic
Clisma baritat: lipsa de umplere a lumenului apendicular semn patognomonic;
neregulariti ale ileonului terminal, efect de compresie medial i inferioar a
cecului, iritabilitatea cecului i a ileonului terminal. Se recomand n cazuri echivoce.

Radografia toracic: leziuni care irit nervii T11-T12.

Ecografia: se poate vizualiza apendicele n pn la 80 % din cazuri; se poate vizualiza

structura tubular, fr peristaltic, necompresibil, cu lumen central, mucoas
hiperecogen i seroas hipoecogen; mrirea ganglionilor mezenterici, ngroarea
peretelui ileal = ileit cu Yersinia Enterocolitica sau Campylobacter Jejuni -> evit
apendicectomia inutil.
 APENDICITA ACUT diagnostic
paraclinic
CT: se utilizeaz excepional n cazurile cu simptomatologie atipic,
diagnosticul diferenial al proceselor neoplazice la pacieni vrstnici,
diagnosticul ischemiei mezenterice, al afeciunilor genitourinare, al adenitei
mezenterice la copii.

RMN: la copii sau n sarcin pentru a evita iradierea produs prin CT

Laparoscopia: uzual i esenial n diagnosticul abdomenului acut, pentru

excluderea ileitei, tiflitei, patologiei ginecologice, etc. metod terapeutic
apendicectomia laparoscopic.
APENDICITA ACUT - forme clinice
particulare
Dup sediul apendicelui:

1. Retrocecal:
- durere n flancul drept, lombar dreapt, creasta iliac, organe
genitale externe
- La palpare durere deasupra crestei iliace
- Semne urinare +
- Sediment urinar modificat
- Semne peritoneale
-
APENDICITA ACUT - forme clinice
particulare
Dup sediul apendicelui:

2. Mezoceliac:
- Evoluie insidioas
- Elemente de ocluzie intestinal
- Febr
APENDICITA ACUT - forme clinice
particulare
Dup sediul apendicelui:

3. Pelvin:
- Durere n regiunea suprapubian
- Semne abdominale minime
- Semne pelvine mai importante: disurie, tenesme vezicale, tenesme rectale,
- False scaune mucoase
 APENDICITA ACUT - forme clinice
particulare
Dup sediul apendicelui:

4. Subhepatic:
- Sindrom dureros ce mimeaz colecistita acut, afeciune hepatic sau renal
- Se poate asocia cu uor subicter scleral
 APENDICITA ACUT - forme clinice
particulare
Dup vrst:

1. La tineri
- La vrste mici gravitate prin simptome atipice febr mare i vrsturi
frecvente
- Diagnosticul clinic greu de pus la copii
- Evoluie rapid spre gangrenare i perforaie
- Probabilitate mai mare de a apare peritonita difuz
- Se recomand operaia la cel mai mic dubiu - riscul unei operaii inutile este
mai mic dect cel al ntrzierii tratamentului chirurgical.
 APENDICITA ACUT - forme clinice
particulare
Dup vrst:

2. La vrstnici
- Gravitate prin scderea capacitii de aprare i a fluxului sangvin
- Evoluia spre perforaie i infecie peritoneal sunt frecvente
- Semne locale de aprare sunt reduse
- Semnele generale: leucocitoza, febra sunt mai puin intense
- ntrzierea prezentrii la consultaie
- Asocierea altor boli care altereaz starea general a bolnavului vrstnic
- Mai frecvent forma pseudotumoral: mas palpabil progresiv, puin dureroas,
 APENDICITA ACUT forme clinice
La gravide ! diagnostic dificil
- Mai frecvent n primele 2 trimestre
- Mortalitatea este de 5 ori mai mare n trimestrul 3 fa de primele dou
- Diagnostic diferenial cu sarcina extrauterin rupt
- Greaa i vrsturile sunt interpretate greit ca disgravidie precoce
- Durerea i aprarea se percep ntr-o poziie mai nalta i laterala
- Epiploonul este deplasat -> posibilitatea apariiei peritonitei difuze
- Leucocitoza este prezent n sarcin
- ECO utilizat ca prim alegere, apoi MRI
- Laparoscopia n cazurile atipice
- ! Apendicita acut neperforat -> pierderea sarcinii n pn la 9% din situaii
- ! Perforaia apendicular -> declanarea naterii premature n 36 % din cazuri
- ! n ultimul trimestru de sarcina 50 % din gravidele cu apendicita pot nate prematur
 APENDICITA ACUT diagnosticul
A. diferenial
Limfadenita mezenteric: la copii, infecie respiratorie recent, durere mai puin
intens, difuz, uneori aprare muscular, contractura nu este obinuit, limfocitoz
relativ; diagnosticul se pune prin laparotomie/laparoscopie

B. Gastroenterita acut: se manifest prin colici abdominale, scaune diareice, apoase,

vrsturi, febr, frisoane elemente comune cu apendicita

C. Diverticulita acut Meckelian: mai frecvent la copii, imposibil de difereniat

preoperator de apendicit.

D. Invaginaia intestinal la copii foarte mici, sub 2 ani, cnd apendicita acut este rar:
dureri colicative, urmate la cteva ore de scaune mucoase hemoragice, formaiune
 APENDICITA ACUT - diagnostic
diferenial
E. Enterita acut regional: febr, dureri n FID , mpstare, leucocitoz; diagnosticul este tranat
de laparoscopia diagnostic.

F. Ulcerul peptic perforat: simptomatologie de FID cnd coninutul gastric se scurge n firida
mezenterico-colic dreapt.

G. Colecistita acut: durere, febr, vrsturi, dar diagnosticul diferenial se face prin anamnez i
ecografie abdominal

H. Ocluzia intestinal: vrsturi, lipsa tranzitului digestiv, dar prezena operaiilor n antecedente,
nivele hidro-aerice, orienteaz diagnosticul.

I. Pielonefrita acut drreapt: durere, febr, frison, diagnostic diferenial prin bacteriuria,
 APENDICITA ACUT dg diferenial
J. Litiaza ureteral: hematuria, febra, leucocitoza. Radiografia i urografia traneaz diagnosticul.
K. Peritonita primitiv: flora monomicrobian
L. Anexita acut: consult ginecologic
M. Sarcina extrauterin: betaHCG i ecografie
N. Chistul ovarian torsionat i eclatat: consult ginecologic, ecografie
O. Endometrioza
P. Purpura Henoch Schoenlein: erupie cutanat, artrite, nefrite, secundare unei infecii streptococice
Pneumonia bazal dreapt
Infarctul acut de miocard
Zona zoster
Afeciuni ORL: mai ales la copii adenita mezenteric
Diabetul zaharat
Hepatita acut viral
Criza hemolitic acut
Porfiria acut
Sdr Mnchaussen
 APENDICITA ACUT- complicaii
Evoluie imprevizibil: de la remisie spontan pn la complicaii perforative
grave.

1. Peritonita localizat:

1.1. Abcesul apendicular

Clinic: febr cu aspect septic, frisoane, leucocitoz peste 20.000/mm3, mas
palpabil n FID, dureroas, consisten moale, relativ neomogen, imprecis
delimitat. TR: poate identifica formaiunea
Evoluie: spre nchistare, fistulizare spontan n tubul digestiv, la exterior fistul
tegumentar, n marea cavitate peritoneal.
APENDICITA ACUT evoluie
1. Peritonita localizat

1.2. Plastronul apendicular:

Clinic: mas palpabil n FID, dureroas, ferm, mai cert delimitat,
mat la percuie; febr n platou, 37,5-38 grade Celsius.
Evoluie spre rezoluie sau abces.
 APENDICITA ACUT evoluie
2. Peritonita difuz:
- Apare prin perforaia apendicular sau prin ruptura abcesului apendicular.
- Ex clinic: stare general alterat, deshidratare, febr; abdomen destins, cu durere difuz;
aprare muscular i contractur generalizate; semne de ileus paralitic.
- Forme clinice:
- 1. Forma purulent difuz clasic: durere i contractur generalizate, cu instalare brusc
sau progresiv.
- 2. Forma purulent difuz n doi timpi: iniial durere localizat n FID, perioad de acalmie,
spontan sau sub tratament, de ore sau zile; apoi apare peritonita generalizat
hipertoxic.
La copil, pacieni debilitai semne locale minime, semne generale intense.
Tromboflebita sistemului venos portal pileflebita durere n hipocondrul drept, stare
general alterat, febr septic, frison, icter; pe cale hematogen abcese hepatice.
 APENDICITA ACUT - tratament
CHIRURGICAL!!! - Cu excepia plastronului apendicular

Tratamentul antibiotic este ilogic i periculos etiologie obstructiv

Se poate ajunge la complicaii

Particulariti n funcie de forma clinic.

 APENDICITA ACUT - tratament
A. Tratamentul formei necomplicate:

- La prezentare
- Pregtire preoperatorie scurt
- Antibioticoterapie profilactic cu spectru pentru gram-negativi i anaerobi
- Anestezie rahidian, general
- Incizia n FID clasic incizia Mc Burney

- Ablaia apendicelui cecal, +/- burs cecal

- +/- drenaj peritoneal
APENDICITA ACUT
- pies de apendicectomie cu
fecalit-
 APENDICITA ACUT - tratament
B. Tratamentul apendicitei acute perforate cu peritonit localizat:
- La prezentare
- Pregtire preoperatorie scurt, 2-3 ore
- Antibioticoterapie cu spectru pentru gram-negativi i anaerobi, prelungit 4-5 zile
postoperator
- Anestezie rahidian, general
- Incizia n FID classic Mc Burney, largit superior sau inferior
- Ablaia apendicelui cecal, +/- burs cecal
- Lavaj peritoneal
- + drenaj peritoneal n Douglas
 APENDICITA ACUT - tratament
C. Tratamentul apendicitei acute perforate cu peritonit difuz:
- La prezentare
- Pregtire preoperatorie scurt
- Antibioticoterapie cu spectru pentru gram-negativi i anaerobi, prelungit 4-5 zile postoperator
- Anestezie general
- Incizia larg median supra-subombilicala
- Recoltare puroi din cavitatea peritoneal pentru culturi
- Ablaia apendicelui cecal, +/- burs cecal
- Lavaj peritoneal abundent cu 6-10 l de ser fiziologic cald.
- + drenaj peritoneal multiplu
- Reechilibrare hidroelectrolitic i corectarea deficitelor
 APENDICITA ACUT - tratament
D. Tratamentul apendicitei acute cu abces periapendicular:
- Drenaj fr a se urmri realizarea apendicetomiei
- Antibioticoterapie cu spectru pentru gram-negativi i anaerobi, prelungit 4-5
zile postoperator
- Pe cale ecografic sau chirurgical, calea cea mai direct (dac este posibil
extraperitoneal)
- Abcesul pelvin - drenaj transrectal
- Apendicectomia la 4-6 luni
 APENDICITA ACUT - tratament
E. Tratamentul apendicitei acute cu plastron:
- !!!!MEDICAL
- Antibioticoterapie, pung cu ghea n FID
- Rezoluie = dispariia durerii, scade dimensiunea plastronului, scderea febrei,
scderea leucocitozei, reluarea tranzitului
- Tratamentul se menine 7-10 zile
- Apendicetomia la 4-6 luni
- Evoluia: -> abcedare (febr oscilant, dureri, frisoane, leucocitoz, fluctuen)
tratamentul abcesului, dac nu este recunoscut -> peritonit difuz n 3 timpi
tratamentul peritonitei
APENDICITA ACUT tratamentul laparoscopic

Indicaii:

- Dubiile de diagnostic
- Dup plastron tratat conservator
- Localizri atipice ale apendicelui
- Pacieni obezi
- Diagnostic diferenial cu afeciuni ginecologice
- Scop estetic femei

- SINGLE PORT:
- NOTES
APENDICITA ACUT morbi-
mortalitate
MORTALITATE
Apendicita acut necomplicat : 0,1%
Apendicita acut complicat cu peritonit: 5%
Apendicita acut perforat la vrstnici: 15%

MORBIDITATE (supuraii, colecii intraperitoneale, hemoragii, ocluzie

intestinal, fistul stercoral)
Apendicita acut necomplicat supuraii 3%
Apendicita acut perforat - supuraii 47%
 1961
Expediie n Antarctica
Leonid Rogozov, 27, dureri abdominale, febr, examen clinic
Apendicectomie cu anestezie local, asistat de un inginer i un meteorolog
APENDICITA CRONIC

Concept controversat
Diagnostic diferenial al sindromului dureros de FID
Decizia operatorie trebuie luat cu pruden
 TUMORILE APENDICULARE
Rare
Carcinoidul 85% din tumori
Adenocarcinomul vilos
Adenocarcinomul de tip colonic
Tumori benigne: polipi adenomatoi, chistadenom mucos, fibrom, leiomiom,
neurinom
 CARCINOIDUL
50% DIN TUMORILE CARCINOIDE ALE TUBULUI DIGESTIV SE GSESC LA NIVELUL
APENDICELUI!
Macroscopic: sferoide, diametru de milimetri, ferme, galbui-cenusii, ncastrate n
peretele apendicular, care este suplu, spre vrful apendicelui
Microscopic: din celule argentafine ale lui Kulchitsky, situate la baza criptelor din
mucoasa intestinal, secretante de serotonin
Evolutiv: invazia peretelui apendicular i a seroasei, metastazarea la distan este rar.
Hipersecreia de serotonin este simptomatic: manifestri vasculo-cutanate, cardiace,
abdominale (colici, diaree)
Diagnostic: clinic, tablou de apendicit acut, dozarea acid 5 hidroxiindolacetic n
urin.
Tratament: apendicectomie, ileo-hemicolectomie dreapt (adenopatii pozitive)
15% din carcinoidele apendiculare sunt asociate cu alte localizari.
TUMORILE VILOASE
Papilare sau adenomatoase

Neinvazive

Secretante de mucus

Pot determina perforaie --> pseudomixomul peritoneal

Tratament: apendicetomia, tratamentul peritonitei

 ADENOCARCINOMUL
Carcinom de tip colonic similar cu cancerul colonic
Polipoid, ulcerativ
Clinic: obstrucia lumenului, cu apendicit acut sau hemoragie
Evolutiv poate invada cecul
Diagnosticul se pune incidental dup apendicectomie, pentru apendicit acut,
abces apendicular sau cancer de cec
Intervenia chirurgical se completeaz cu hemicolectomie dreapt
Exist riscul prezenei cancerelor sincrone din care doar 50% sunt digestive.
 MUCOCELUL
Dilataie chistic a apendicelui coninnd material mucos
Histologic 4 subtipuri
3 benigne: chistul de retenie, chistadenomul, hiperplazia mucoasei
1 malign: chistadenocarcinomul.
Evolutiv: peritonit gelatinoas prin efracia mucocelului benign
Tratmentul: apendicetomie n tipurile benigne i hemicolectomie dreapt n
forma malign.
Risc de recidiv mare de 50% n cazurile perforate.
 V mulumesc pentru atenie!