Sunteți pe pagina 1din 69

Patologia chirurgicala

a rectului
PROLAPSUL
RECTAL
Reprezint coborrea complet,
circumferenial a rectului prin anus.

Este cea mai joas form de


invaginaie intestinal i anume
invaginarea rectului superior n rectul
inferior sau canalul anal.
Formele clinice ale prolapsului

Forma incomplet
Forma complet
Prolapsul rectal propriu-zis
Prolapsul ano-rectal

Forma mucoas Prolapsul mucos


Prolaps rectal total
(cea mai joasa forma de invaginare intestinala):
prolaps rectal propriu-zis (cu 3 cilindri):
canalul anal ramine pe loc iar rectul supradiacent se
angajeaza prin acesta;
la baza rectului prolabat exista un sant circular ce separa
rectul exteriorizat de rectul ramas pe loc;
prolaps ano-rectal (cu 2 cilindri):
exteriorizarea incepe chiar la marginile anusului;
intestinul prolabat intereseaza atit rectul cit si canalul
anal;
santul circular descris anterior nu exista;
prolaps rectal intern (invaginare rectala propriu-
zisa):
invaginarea rectului superior prin cel inferior nu atinge
anusul, deci nu se exteriorizeaza;
Prolapsul rectal total:
mai frecvent la femei peste 50 ani, la femei
histerectomizate, la pacientii cu injurie medulara ce
necesita administrare de rutina de laxative, ca si in
cazurile institutionalizate tratate cu psihotrope ce
constipa;
nu s-a observat incidenta crescuta la femeile cu nasteri
multiple vaginale.
la barbati prolapsul rectal e descris la virsta mai tinara
(20-30 ani).
la tineri s-au descris si prolapsuri rectale dupa trauma-
tisme perineale sau ca o complicatie in caz de anomalii
congenitale neuro-musculare.
Prolapsul mucos:
la copii este determinat de un defect de fixare al
mucoasei ano-rectale pe straturile subiacente, asociat cu
tulburari de defecatie (in special constipatie).
Cauze favorizante:
anatomice: lungime si mobilitate mai mare a rectului,
laxitatea tesuturilor perirectale, profunzimea fundului de
sac Douglas, slabirea planseului perineal cu distonie
a aparatului sfincterian, insuficienta sfincteriana (lezare
prin interventii chirurgicale, prin manevre intempestive de
dilatare, prin necroze postradioterapice sau prin sodomie);
biologice: modificari in statica pelvina dupa
menopauza (bascularea sacrului, retropulsia coccigelui
si hipotrofia ridicatorilor anali, in particular a
fasciculului puborectal, urmata de verticalizarea rectului),
hipotonia sfincterului anal extern odata cu inaintarea in
virsta;
mecanice: cresterea presiunii intraabdominale la
tusitorii cronici sau constipatii cronici, sau dupa eforturi
fizice mari.
Anatomie patologica:

prolapsul mucos:

- prin orificiul anal prolabeaza numai


mucoasa anala, aparind ca un:
manson rozat cu striatiuni radiare;
la palpare este suplu, cele doua foite ale
mucoasei alunecind intre ele;
poate fi usor redus, dar tot asa usor reapare;
prolapsul total (forma cea mai frecventa a adultului) are 3
variante:
- prolaps rectal propriu-zis: formatiune tubulara de 8-15
cm lungime, formata din 3 cilindri (exterior = canal anal,
intermediar = portiune descendenta, interior = portiune
ascendenta a rectului), cel interior avind striatiuni
circulare centrate de orificiu; la palpare degetul explorator
poate delimita santul circular ce desparte rectul prolabat
de canalul anal;
- prolaps ano-rectal (forma anatomica cel mai des intilnita):
aspect de cirnat roz-rosiatic cu striatiuni circulare;
format din 2 cilindri; la examinare nu se gaseste santul
despartitor, mucoasa prolabata continuindu-se cu pielea
regiunii anale;
- prolaps mixt: este un prolaps ano-rectal in care in partea
anterioara se poate angaja fundul de sac Douglas, cu sau
fara anse intestinale (se formeaza un hedrocel = un tip de
hernie perineala).
Forma incomplet

Se numete i prolaps rectal intern


Invaginarea rectului superior prin cel
inferior nu atinge canalul anal
Nu se exteriorizeaz.
SIMPTOMATOLOGIE:
prolaps mucos:

- prurit,
- senzatie de arsura locala,
- deseori o secretie seroasa sau muco-
sanghinolenta care pateaza lenjeria;
- cind prolapsul mucos e urmarea unei
boli hemoroidale, apare si durerea locala
dupa defecatie;
prolaps total:
aceleasi acuze;
in plus, apare o formatiune tumorala la nivelul orificiului
anal (initial apare la defecatiile mai dificile, apoi la
fiecare defecatie, reducindu-se spontan sau prin
presiune manuala;
durere numai in caz de dificultati de reducere manuala
sau asociere a rectitei; in timp devine ireductibila);
la peste 50% din bolnavi se asociaza incontinenta pentru
lichide si gaze, sau chiar incontinenta totala invalidanta
(adesea cu repercursiuni psihice);
pot apare complicatii minore (inflamatia mucoasei cu
exulceratii sau chiar ulceratii) sau majore, reprezentate de
strangularea prolapsului (in prolapsurile recente cu
sfincter relativ normoton: dureri atroce, tenesme, posibil
ocluzie intestinala in caz de hedrocel) si ruptura prolapsului
(produsa spontan in timpul unui efort fizic puternic sau
defecari dificile, sau printr-o manevra brutala de reducere).
DIAGNOSTIC:
Este bine sa examinam bolnavul in decubit
lateral cu membrele inferioare in flexie si
genunchii la menton;

Daca in aceasta pozitie prolapsul nu se


exteriorizeaza rugam bolnavul sa faca un efort
de defecatie deasupra unui vas potrivit;

Daca nici acum prolapsul nu se exteriorizeaza,


tactul rectal va evidentia un prolaps incomplet,
virful rectului invaginat fiind in aceasta situatie
deasupra sau in interiorul canalului anal.
Inspectia perineului:
distanta ano-vulvara (normal 3 cm) poate fi redusa sau
disparuta complet in urma unor leziuni obstetricale
nereparate;
normal marginea anala si perineul sunt situate deasupra
nivelului tuberozitatilor ischiadice (se vad si sunt bine
percepute in decubit lateral), insa in cele mai multe cazuri
de prolaps perineul e coborit si peretele anterior al
rectului determina modificari de evacuare (descending
perineum syndrom).
In cazul existentei unei incontinente anusul poate fi aton
sau transformat in anus beant prin tractiune laterala;
solicitind bolnavului contractie sfincteriana, aceasta se poate
dovedi total ineficace la nivelul sfincterului extern, antrenind
doar o ascensiune a perineului.
Examenul clinic este completat de tuseul rectal,
permite aprecierea tonicitatii anusului, forta de
contractie a sfincterului extern si forta de contractie a
fasciculului puborectal;
efortul de tuse determina angajarea distala a rectului
invaginat si tendinta de exteriorizare a acestuia care
loveste degetul explorator.

La femei examenul complet presupune si


examenul ginecologic care poate evidentia un
colpocel, un rectocel sau un elitrocel (un tip de
hernie perineala), sau asocierea acestora.
DIAGNOSTIC:
Anuscopia si rectosigmoidoscopia dupa reducerea
prolapsului sunt foarte importante pentru aprecierea
existentei unor eventuale leziuni ale mucoasei rectale
anterioare prolapsului (tumori maligne, polipoza
rectocolonica, polip solitar pediculat voluminos, care pot
antrena prolapsul) sau secundare prolapsului rectal
(congestia mucoasei, ulcerele mucoasei, modificarile de
aspect si structura ale acesteia).
Examene complementare (cerceteaza cauza tulburarilor):
explorare neuromusculara, electromiografie (EMG),
explorarea timpilor de latenta ai nervului pudendal (injuria
nervului indica slaba recuperare a functiei sfincteriene dupa
interventia chirurgicala) si manometrie anala.
Diagnosticul are ca sarcini recunoasterea formei anatomo-
clinice a prolapsului rectal (diferentierea celui mucos de cel
total) si evidentierea posibilelor complicatii.
TRATAMENT
Prolapsul rectal la copii raspunde de obicei la tratament
conservator: corectarea tranzitului si administrarea de mici
doze de laxative pot reprezenta singurele masuri necesare;
ocazional poate fi necesara injectarea submucoasa de alcool
pentru a asigura fixarea acesteia.
Prolapsul mucos minor la adult este tratat in acelasi fel ca
hemoroizii de gradul III, fie prin mijloace conservatoare, fie prin
excizie chirurgicala (cilindrorezectie mucoasa anala tip
Whitehead-Vercescu).
Prolapsul rectal total nu recunoaste tratament medical (injectiile
sclerozante propuse de proctologi nu pot impiedica progresia
prolapsului), tratamentul chirurgical fiind singurul eficace. Au
fost descrise numeroase metode de reparare a unui prolaps
rectal, procedeele actuale putind fi sistematizate dupa calea de
abord in procedee abdominale si procedee perineale; procedeul
folosit trebuie ales tinind seama de virsta bolnavului, de tarele
organice si bolile asociate, ca si de gradul prolapsului, astfel
incit sa nu punem in pericol viata bolnavilor.
Interventiile pe cale perineala
Interventiile pe cale perineala sunt de 2 tipuri:
rezectii si interventii de intarire a perineului.
Procedeele de rezectie (Mikulicz, Delorme, etc.)
presupun rezectia portiunii exteriorizate si au fost primele
aparute.
Procedeele de intarire a perineului incep in 1891 cind
Thiersch lanseaza cerclajul anusului cu fir de argint
(procedeul nu trateaza prolapsul ci numai mentinerea
redusa a acestuia, cu rezultate functionale grevate de
formarea unor fecaloame deasupra stenozei organizate
operator si aparitia de supuratii care au condus la
eliminarea firului plasat perianal); mai tirziu, Duval si
Proust (1904) propun intarirea perineului printr-o dubla
plastie sfincteriana (plastie posterioara a sfincterului
intern si plastie anterioara a sfincterului extern si a
ridicatorilor anali).
Interventiile pe cale abdominala

sunt operatii cu viza etiologica, fiind rectopexii.


Rectopexiile sunt directe (rectul este suturat la
fascia presacrata) sau indirecte (fixarea rectului se
face prin interpozitie de material strain) si sunt
efectuate astazi atit prin coeliotomie cit si pe cale
laparoscopica.
Un alt procedeu foarte raspindit in USA este
procedeul Roscoe-Graham, in care se realizeaza
eliberarea rectului si plicaturarea planseului pelvin
inaintea sau inapoia sa, cu inchiderea fundului de
sac Douglas.
Rezectiile rectosigmoidiene pentru cura
unui prolaps rectal implica un risc septic si
sunt in prezent evitate;

Rectosigmoidectomia se impune ca
necesitate in prolapsul strangulat si
sfacelat si se executa mai ales pe cale
perineala.
Cele mai raspindite procedee pentru cura
prolapsului rectal total sunt la ora actuala
rectosacropexiile mai ales indirecte efectuate pe
cale abdominala (atunci cind nu exista
contraindicatii legate de un risc crescut),
completate in mod constant cu cerclajul perin eal
Thiersch;

In cazul bolnavilor foarte virstnici cu tare organice


si patologie asociata ce amplifica riscul se recurge
deci numai la cerclaj perianal Thiersch.
TUMORILE
RECTALE
TU BENIGNE
pot lua parte din fiecare structura a rectului
cele mai frecvente sunt adenoamele
se pot asocia sau transforma neoplazic
ADENOAMELE
-polipoide frecvente
-toate au punctul de pornire la nivelul unei cripte
(microadenoame )
3 forme
-TUBULARE - cele mai frecvente
- pediculate
-VILOASE - mai putin frecvente
- sesile
- putin diferentiate
-TUBULO-VILOASE
SIMPTOMATOLOGIE
Viloase depletie electrolitica
(datorita productiei de mucus descarcare rectala+sange
diaree mucoasa
Cele joase ( inferioare ) palpabile ( moale, catifelat )
induratia cc
(diametru > 2-3 cm )
PARACLINIC
endoscopia
clisma baritata cu dublu contur
TRATAMENT
f. mici cauterizare cauterizare-biopsie
mari (< 5 cm ) excizie endoscopica hemoragie
perforatie
>5 cm extrasi cu electrocauterul pe bucati ( coagulare +
distrugerea bazei de implantare )
2. TU MEZENCHIMALE
LIPOAME :
descoperite frecvent colonoscopic
pediculate protruzie - ocluzie
- durere
LEIOMIOAME
rare, asimptomatice, frecvent descoperite intamplator
risc scazut de sangerare ( gastrice )
HEMANGIOAME sangerare intermitenta

3. POLIPII HIPERPLAZICI/ METAPLAZICI


cel mai frecvent polipi mici pe rect si sigmoidul distal
frecvent multipli
diametru 5 mm
palizi, uniformi adenoame
rectosigmoidoscopia pt. excluderea adenoamelor
nu necesita supraveghere endoscopica
CANCERUL DE RECT
CANCERUL DE RECT
rectul pelvin frecvent adenocarcinoame

rectul perineal ( canalul anal ) frecvent


cc. celulare scoamoase

Incidenta cc colon
Distributie uniforma geografic
EPIDEMIOLOGIE
distributie geogarfica mai uniforma
totusi frecventa U>R
deceniul 7 ( 60-69 ani )
mult mai rara mica la tineri evolutie mai
nefavorabila ca la varstnici
barbati/femei = 9/5
egal repartizate - rectul superior
- rectul mijlociu
- rectul inferior
coexista cu alte leziuni maligne ale colonului
-sincron =? Meta endolumenala a celei colonice
- polipoza degenerata malign
ETIOLOGIE - incerta

Factori care cresc riscul de cc rectal

1. Regimul bogat in proteine ( carnea rosie )


2. Grasimile ( saturate N6 - N3 peste )
3. Alcoolul ( berea )
4. Tutunul ( barbati 35 ani )
5. Hormonii ( femei cu rol protector )
Factori care scad riscul de cc rectal

1. Fibrele alimentare ( plt oncogeneza )


Volumul crescut durata tranzitului
(BURKITT )
2. Legumele ( cruciferele- varza, broccoli,
conopida , ceapa)
3. Calciul si vitamina D
4. Vitamine si antioxidanti ( A, C, E, carotenul )
5. Cafeaua, aspirina, AINS
-s-a propus o linie de preventie primara
Alti factori de risc
- colecistectomia (>10 ani )
- adenoame colorectale
- RUH ( >10 ani de la debut )
- iradierea (>10 ani de la iradiere BLOCK &
AKERMAN )
- factori genetici polipoza familiala

( 1985 ) LYNCH ( autozomal dominanta )


tip I ( sindrom canceros familial) 2 criterii
tip II ( sindrom canceros in care colorectul este principalul
situs malign )
Patologie

Sunt cc epiteliale:

Noninvazive (mucoasa)
Displazia severa
Carcinom in situ

Invazive (submucoasa) (invazie locala +


metastaze)
Evolutia cc rectal histogeneza
1. Dezvoltata din adenoame (frecvent
viloase)- risc
~ marimea adenomului
~ Gradul displaziei
2. Carcinoame de novo:
Diametru < 15 mm, centru deprimat
Displazie severa
3. Evenimente genetice:
Activarea oncogenelor care stimuleaza cresterea
(ras)
Pierderea genelor recesive
Caracteristice macroscopice
1. Tu protuberante (exofitice, polipoide)
frecventa scazuta, malignitate scazuta
2. Tu ulcerate secretie de mucus,
malignitate
3. Tu infiltrative (stenozante) jonctiunea
rectosigmoidiana si rectul abdominal

esofag, gastric bine circumscrise


clearence distal 2 cm
Caracteristice microscopice
2 forme mari:
TU ADENOMORFE (carcinom cu structura
glandulara)
TU ANAPLASTICE (nediferentiat)

1. Adenocarcinom (tubular/ vilos)


2. Adenocarcinom mucinos (> 50% mucina)
3. Carcinom cu celule in inel cu pecete (50% mucina
intracitoplasmatic)
4. Carcinom cu celule scuamoase
5. Carcinom adeno-scuamos
6. Carcinom cu celule mici in bob de ovaz ~ plaman
7. Carcinom nediferentiat (anaplazic)
Grading histologic

Gradul I (G1) diferentiate


Gradul II (G2) moderat / slab diferentiat
Gradul III (G3) nediferentiate

In aceeasi tu diverse G (se clasifica dupa


cel mai mare)
Factor de prognostic si terapeutic
Histologic se urmareste
1. Gradul de infiltrare al tumorii dincolo de marginile
aparente (+ prognostic )
2. Infiltrate inflamatorii limfoplasmocitar ( + progn);
stroma densa fibroblastica (+ progn )
3. Imunohistochimie atg noi sau pierderea atg
normale
Atg normale:
ACE
Fetoproteina
Gonadotrofina corionica normala
Colorarea stromei pt ACE = invazie limfatica si venoasa
4. Citometria de flux continutul de ADN al nucleilor
maligni
2 categorii:
Tu DIPLOIDE
Tu ANEUPLOIDE (Progn )
Cai de diseminare

1. LOCALA:
Axial
Circumferential
In grosimea peretelui Vezicale
Organele vecine fistule colo Vaginale
Ileale
2. LIMFATICA:
Permeatie (din aproape in aproape)
Embolizare (antrenarea celulelor tumorale in
curentul limfatic si se retin in limfonoduli)
Anterograd ggl mezenterici inferiori (statiile
1,2,3)
Laterograd ggl iliaci interni si iliaci comuni
(cand e blocata prima)
Retrograd ggl inghinali (tu inferioare)

3. HEMATOGENA:
META :
Hepatice (portal)

Pulmonar, schelet, cerebral (sistemic)

Ritm de dezvoltare diferit de al tumorii primare


4. PERITONEALA -1/3 superioara a
rectului (anterior si lateral)
Prin exfoliere disemineaza in cavitatea
peritoneala

5. INTRALUMINALA nu e proprie rectului


Dupa interventie recidive Pelvis
Perineu
Cicatrici po
Colostomii
Anastomotice
Stadializarea cc rectal
Sist. CONCORD modificarea sist.
DUKES- ASTLER COLLER- TURNBULL
A
A1 = cc in situ
A2 = cc limitat la submucoasa
A3 = cc extins la muscularis propria dar
nu dincolo
B
B1 = tu nu atinge suprafata mezoteliala
B2 = atinge suprafata mezoteliala
C
C1 = limfonodul apical nemetastazat
C2 = metastazat

D
D1 = fara extindere la ditanta, dar tu demonstrata
la nivelul liniei de sectiune in ablatii chirurgicale
D2 = nu e obligatorie confirmarea histologica a
afectarii la distanta

Sist. ACPS (sist. clinico-patologica australian)


A1 = A0
Clasificarea TMN
T
Tx Tu primara nu poate fi evaluata
T0 Nu exista dovada pt tu primara
Tis Carcinom in situ
T1 Tu invadeaza submucoasa
T2 Tu invadeaza musculara proprie
T3 Tu invadeaza musculara proprie in subseroasa
sau tesuturile nonperitonizate pericolonice sau
perirectale
T4 Tu perforeaza peritoneul visceral sau
invadeaza direct alte organe sau structuri
N
Nx Limfonoduli regionali nu pot fi evaluati
N0 Nici un limfonodul regional metastazat
N1 Meta in 1-3 limfonoduli pericolici sau perirectali

N2 Meta in 4 sau peste limfonoduli


N3 Meta in oricare limfonodul de lungul cursului
unui trunchi vascular

M
Mx Prezenta metastazei la distanta nu poate fi
evaluata
M0 Fara meta la distanta

M1 Metastaze la distanta
STADIALIZARE
Stadiul 0 - TisN0M0
Stadiul I - T1N0M0
- T2N0M0
Stadiul IIA - T3N0M0
IIB - T4N0M0
Stadiul IIIA - T1N1M0
- T2N1M0
IIIB - T3N1M0
- T4N1M0
IIIC - toateT N2M0
Stadiul IV - toateT, toateN,M1
Sist CONCORD boala reziduala locala
= D1

TMN R
R0 = absenta tu reziduale
R1 = tu reziduala microscopica
R2 = tu reziduala macroscopica
CLINIC

Multa vreme asimptomatic


Modificari de ritm + sangerare odata cu bolul fecal
Modificarea frecventei + cosistentei
Tenesme, senzatie de scaun incomplet evacuat de
corp strain intrarectal
Sangerari oculte / vizibile anemie
Scadere ponderala, anorexie, +/_ icter
Adenopatie inghinala, cervicala (rar)
Semne fizice

TR (pt distala) 10 cm extensia


locala (MASON)
Ascita
hepatomegalie
Paraclinic
Rtg abdominala simpla ( OI; perforatie)
Clisma baritata cu dublu contrast cel mai frecvent
Stenoza/ obstructia

Fistula

Tu sincrone

Tehnica de adoptat

CT :
Meta hepatice

Utila pentru biopsie sub ghidaj CT

Endoscopia rectosigmoidoscopia + biopsie +


colonoscopie
Ultrasonografia extensia invaziei locale + meta
Markeri tumorali serici ACE , radioimunscintigrafia
(RIS) atc monoclonali (Mab)
Screening
In masa
Risc crescut (adulti > 65 ani)

Haemocult (75%)
Haemoquant

endoscopia
Tratament
Complex, complet, stadial

Chirurgia = veriga importanta

Pregatirea generala (psihica)


colostomie !!!!
Locala curatirea mecanica si antibioterapie
Tratamentul chirurgical
Obiective :
Ablatia:
Rectului
Mezorectului RADICALITATE
Ggl regionali
TIPUL interventiei radicale depinde de:
Localizarea
Volumul tumorii
Conditiile de prezentare (urgenta / electiv)
Complicatii
Varsta
Operatii radicale (majore)
1. Rezectia rectului pe cale adominoperineala < 8
cm (MILES)
Sacrifica aparatul sfincterian (LLOYD
DAVIES 2 echipe 1 timp)
2. Rezectia rectului pe cale abdominoperineala cu
cobrarea intrasfincteriana a colonului (pull
through) BABCKOK BACON, CHIRICUTA
MANDACHE
3. Rezectia anterioara inalta DIXON
4. Rezectia anterioara joasa
5. Rezectia transsascrala KRASKE
6. Rezectia abdomino-transsfincteriana MASON
(varianta de DIXON)

7. Rezectia abdomino transsacrala LOCALIO

8. Rezectia abdomino-transanala PARKS-PERCY -


colonul coborat si anastomozat per anal la
canalul anal
+/_ colostomie / ileostomie (6-8 saptamani)
Tratamentul local

Electrocoagularea tumorii STRAUSS


Crioterapia
Iradiere de contact
Excizia locala LOCKHART- MUMMERY
Laserterapia Nd YAG
Permite excizia tumorii si biopsia totala
(MORSON)
CC complicate
Tratament chirurgical in 3 timpi (ocluzive;
perforatii)
Colostomie
Rezectia tumorii

Inchiderea colostomiei + restabilirea continuitatii

Tratament chirurgical in 2 timpi


Hartmann I (definitiva)
Hartmann II

Operatia BOUILLY VOLKMANN


exteriorizarea ambelor capete in colostomie
Colectomia totala (proctocolectomia)
Asociat:
Radioterapia:

Radicala

Paliativa

Adjuvanta

Chimioterapia - 5FU (metil CCNU- vincristina)


- 5FU + ac. folinic
Cc recurent
Recidive
Locale (18-20% in primii 2 ani)
Distanta
Peritoneale
Parietale 3-32% la 5 ani
Metastaze in organe la distanta
VANGENSTEEN second look
Marker ACE
Spicular
Testul Haemoquant
Nodular
CT- RMN tu pelvine Nodulospicula Recidiva
r locala

Lumpy
Nediferentiate
T cu emisie de pozitroni (acuratete 100%)
n funcie de localizarea tumorii putem opta
pentru:
Treimea superioar a rectului:
rezecia anterioar nalt (Dixon)

Treimea medie a rectului:


amputaia rectului pe cale abdomino-perineal (operaia
Milles)
rezecia rectului pe cale abdomino-perineal cu coborre
intrasfincterian a colonului (pull through)
rezecia anterioar joas
rezecia abdomino-sacral Localio
rezecia abdomino-transanal Parks-Percy

Treimea inferioar a rectului:


amputaia rectului pe cale abdomino-perineal (operaia
Milles)
Amputaia rectului pe cale abdomino-perineal (operaia Milles)

Implic pe lnga ablaia


rectului, a atmosferei
conjunctive perirectale i a
limfonodulilor regionali
precum i a aparatului
sfincterian. (colostomie
terminal iliac stng)

Incizia : median (variante :


paramedian, oblic)

Explorarea manual a ficatului


Mobilizarea colonului sigmoid
Ligatura vaselor
Mobilizarea manual a peretelui
posterior a rectului "holy plain"
Secionarea fasciei rectosacrale
Mobilizare peretelui anterior a rectului
Disecia lateral i ligatura aripioarelor laterale
completarea timpului abdominal
a. disecia colonului i prepararea acestuia pentru colostomie
b. efectuarea unui tunel extraperitoneal
c. exteriorizarea captului proximal a colonului
d. peritonizarea
e. fixarea colostomiei
TIMPUL
PERINEAL
Aspect anuscopic: tumor Piesa operatorie: (amputaie
vegetant, polilobulat pe rectal) tumor ulcerovegetant
peretele stng al ampulei ocupnd cca.1/3 din circumferina
rectale extremitii inferioare a ampulei
rectale

Colostomie terminal
extraperitoneal maturat
extemporaneu,
dup amputaie de rect.