COMPLICACIONES DE COLILITIASIS

patologia de la Va Biliar principal

LITIASIS DEL HEPATOCOLDOCO
 patologia de la via biliar principal.
Cuando uno hace una colecistomia por
colelitiasis un 25% de pacientes tengan
un clculo en la va biliar principal y un
10 % de las litiasis coledoccicas no
son asociadas con litiasis vesicular
 Cuando se encuentra un calculo en la vesicula o en el
coledoco, no se puede decir si es 1 o 2.Cuando despus de la
colecistectomia aparecen de nuevo los sntomas entre los 6 12 meses, se
supone que se trata de clculos deslizados a travs del cistico por
contraccin vesicular, dilatacin lenta del cistico o durante maniobras
quirurgicas , lo que se llama litiasis residual.Cuando los sintomas
aprarecen despues de un ao, se supone que se a formado en el
coldoco.Esto es relativo porque hay pacientes con callculos secundarios
cuyos sntomas aparecieron luego de 3 a 4 aos.
 Patogenia
Depender si es un clculo engarzado(enclavado en el
coldoco distal) da obstruccin completa o total en la via biliar
principal e impide que la bilis fluya al duodeno, dando
sndrome coledociano y dolor.
Sndrome coledociano:
Presencia de ictericia, coluriay acolia, revela una obstruccin
completa del coldoco distal, ya sea por clculos, parsitos,
cncer que la obstruccin puede ser intraluminal o
extraluminal, puede no haber dolor como por ejemplo en
caso de cncer.Si esta bilis se infecta aparece fiebre dando la
tetrada de CHARCOT : Ictericia,Coluria,Acolia y Fiebre.
 Diagnostico:
La H.C. da el 70% de la orientacin para llegar al diagnstico. Los
pacientes generalmente tienen un pasado biliar, dispepsias, dolor y
un clculo que migra al coldoco, dando la triada caracterstica
(dolor, ictericia,fiebre) lo que sugiere una obstruccin del coldoco
o va biliar principal.
1. Laboratorio.- Puede haber leucocitosis, las sustancias que se
eliminan por la bilis se encuentran aumentadas(fosfatasa alcalina,
bilirrubina directa).Cuando se va estrechando la va, dificultando el
paso de la bilis, la FA se eleva precozmente, luego la Bb.
Fosfatasa alcalina aumenta en la hipertensin biliar
minima.Mormalmente no debe ser mayot a 210U/I a 30C, y en la
colestasis puede duplicar o triplicarse este valor. Suele tardar en
normalizarse ms tiempo que la bilirrubina.
 Leucocitosis: Ms en colangitis y sobre todo en Colecistitis
aguda.
La gamma-glutamil-transpeptidase y 5-N: sensible al dao
heptico, aumentan en la colestasis extraheptica.
Las transaminasas (TGO y TGP) aumentan un 75% en las
colestasis.Pueden esta elevadas hasta 5 veces su valor normal.
Protrombina: obstruccin biliar condiciona deficiencia de
lpidos y, por ende, de la Vit. K que provoca disminucin de los
factores de coagulacin.
2.Tubaje duodenal.-Ayuda, es un examen simple, barato y un
buen medio de diagnstico,si no encontramos bilis a,b ni c, se
trata de una obstruccin completa.
 Ecografia.- su efectividad, bajo costo y ausencia de efectos
colaterales hacen el recurso diagnostico ms utilizado, nos
permite ver el calibre de la va biliar principal, si hay calculos,
neoplasias o deformaciones periampulares. Lamentablemente
la interposicin gaseosa en el tercio distal del coldoco hace
que las imgenes sean de dificil interpretacin all donde la
litiasis se asienta con mayor frecuencia.
Colangiografa transduodenal endoscpica /Colangiografa
endoscpica retrgrada (CEPRE).Se usa para sobre todo el
tercio inferior de coldoco.La CEPRE permite la caterizacin
de la ampolla de Vater a travs de un endoscopio flexible de
vista lateral.
 Se ve la papila duodenal y a travs del cateter se introduce la
sustancia de contraste, dibujando la va biliar de abajo para
arriba, si hay una obstruccin completa, traccionar la papila y
hacer una papilotomia transduodenoscopia, una ves
seccionada la papila se puede biopsiar para ver si es benigna o
maligna.Complicaciones incluyen: Colangitis,Pancreatitis y
Sepsis.Si se sospechan gran obstruccin, se recomienda
utilizar antibiticos y programar el prcedimiento de tal
manera que la operacin pueda realizarse pronto.m
Colangiografa mdica: como ya no tenemos vescula nos olvidamos de
la colecistografa y hacemos la colangiografa (permite la visualizacin
del rbol biliar).En la colangiografa mdica, se administra la sustancia
yodada va EV o por la boca.La va de excresin es similar a la de la
bilirrubina.Si el paciente est ictrico, esta tcnica est dems
realizarla. No se usa en paciente con Bb>4mg%.
Colangiografa transparietoheptico: Es un procedimiento invasivo til
en la reparacin de los conductos biliares o en caso de tumores altos
de la va biliar.Se punza directamente a travs de espacio interconstal,
con una aguja de Shiva vil Silverrman (agujas muy flexibles) que no
lesiona el higado si el paciente empieza a respirar, se canaliza la va
biliar y se pone contraste.Se dibuja todo el rbol biliar, nos informa el
calibre de las vas biliares, deformaciones o tipo de obstruccin del
coldoco distal.
 COMPLICACIONES DE LA PATOLOGIA QUIRURGICA BILIAR
1. FISTULAS BILIARES.- Es la comunicacin de las vas biliares
con cualquier rgano.As una colecistitis aguda que en su
etapa evolutiva en forma espontnea como todo rgano que
esta irritado busca una salida, drenando la coleccin
purulenta al rgano ms cercano que tenga.
 Clasificacin:
a. F. internas.- Representa el 95% de todas las fstulas, y de estas el
90% son originadas por un clculo que produjo la inflamacin de la
vescula biliar. Pueden ser a su
vez:Biliodigestivas:colecistoduodenales (ms frecuentes),
colecistocolnicas. Biliobiliares y Biliotorcicas las ms raras.
B. F. externas.- Representan el 5% restante.
1.- Fistulas biliodigestivas: Constituyen una complicacin poco
frecuente de la patologia biliar.
Colecistoduodenales: Constituye el 98% de las biliodigestivas, La
etiopatogenia esta dado por la presencia de un clculo enclavado
en el bacinete que da lugar a un proceso inflamatorio(colecistitis
aguda) supurado, se forma un plastron, el duodeno se acerca
a la vescula y se establece una comunicacin entre la 2da y
3ra. Porcin del duodeno.
 Cuando hay un proceso inflamatorio los primeros que acuden
para ayudar a formar el plastron son el epliplon, duodeno y el
colon. Entonces una vez que el duodeno se acerca a la
vescula, el clculo mediante erosin mecnica trata de buscar
una salida y migra pasando a travs del duodeno.
F.colecistocolonica: Puede ser que el clculo no haya
perforado el bacinete, sino que este a estado en el fondo de la
vesicula, entonces la perforacin ya no es al duodeno sino al
colon, al ngulo heptico del colon produciendose una
comunicacin. En este caso no podemos hablar de ileo,
porque por mas grande que sea el clculo va a ser eliminado
por va natural
 Desarrolla el sindrome bilioseptico porque en el colon hay
muchas bacterias y a travs de esta comunicacin se
reagudiza el problema biliar, hau diarreas verdinicas porque la
bilis pasa directamente al colon pues no se produce su
absorcin en el ileon terminal, hay un sindrome de mala
absorcin por que todas las sales biliares no se absorben y
son eliminados por el colon.
Tratamiento : es quirirgico, no es urgente, es un hallasgo
operatorio. Que el paciente no esta
grave,:Prepararlo.Colecistectomia Plastia del colo (sutura de
colon en 2 planos).
 Fistula colecistogstrica: Es muy rara, el calculo en vez de
pasar al duodeno se va al estomago, esta muy rechazado a la
drecha puede establecerse una fstulo en la regin antral o en
la regin prepilrica y psar el clculo al anatro, puede
detenerse en el ploro dando un sndrome pilrico. La
endoscopia permite efectuar el diagnstico.
 2. F.Biliobiliares (sondrome de mirizzi): Son comunicaciones
dentro del mismo sistema biliar. Asi tenemos:
Colecisto coledocianas:Son las ms frecuentes al igual que las
fistulas biliodigestivas se trata de un proceso infeccioso,
inflamatorio, no tan agresivo donde los clculos enclavados en
el cistico tratan de ser eliminados, dilatan el cistico, las
vlvulas de Heisster, entonces el cistico sufre un proceso
denominado vesiculizacin del cistico