Sunteți pe pagina 1din 94

SINDROMUL HIPOTON

SINDROMUL HIPOTON

TONUSUL MUSCULAR:
Starea de contracie permanent a muchiului n
repaus.
Este rezultatul echilibrului ntre circuitul
tonigen i cel corector, acestea fiind supuse
influenelor de la nivelul scoarei cerebrale,
trunchiului cerebral, sistemului
extrapiramidal, cerebelului.
Elemnetul fundamental al activitii tonigene este
reflexul miotatic
TULBURRILE TONUSULUI MUSCULAR
Tulburrile tonusului muscular sunt reprezentate
de hipertonia muscular i de hipotonia
muscular.

Hipertonia muscular apare sub form de:


- spasticitate (hipertonie piramidal);
- rigiditate (hipertonie extrapiramidal);
- rigiditate de decerebrare
- contractur reflex.
Hipotonia muscular se caracterizeaz prin flaciditatea
maselor musculare i rezisten minim la mobilizarea
pasiv.
CIRCUMSTANE DE APARIIE A
HIPOTONIEI
Afectarea acut/progresiv localizat:

Cerebral
Medular
Unitate motorie
HIPOTONIA DE CAUZ CENTRAL/CEREBRAL
Boli cromozomiale: Sindrom Prader-Willi
Trisomii
Encefalopatii cronice nonprogresive: Malformaii cerebrale
Detresa perinatal
Dezordini postnatale
Boli peroxizomale: Sindromul cerebrohepatorenal (sind. Zellweger)
Adrenoleucodistrofia neonatal
Alte defecte genetice: Disautonomia familial
Sindromul Lowe (oculocerebrorenal)
Anomalii metabolice
Hipotonia congenital benign

(Fenichel G., 2005)


HIPOTONIA DE CAUZ MEDULAR

Mielopatia hipoxic-ischemic
Injuria medular: prezentaia pelvian
prezentaia cranian
HIPOTONIA SECUNDAR AFECTRII
UNITII MOTORII
Boli/afeciuni ale cornului medular anterior:

Boli/afeciuni ale trunchiurilor i rdcinilor


nervoase
Boli/afeciuni ale transmitrii neuromusculare

Boli/afeciuni musculare
ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N FAA
UNEI HIPOTONII (1)

Anamneza: depistarea cazurilor similare n antecedentele


heredo-colaterale;
: studiul sarcinii i al naterii (calitatea micrilor
fetale, prezentaia, semnele de suferin fetal
cronic/acut etc.);
: vrsta debutului simptomelor;
: evolutia i severitatea simptomelor.
ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N FAA
UNEI HIPOTONII (2)

Examenul clinic
- Tonusul variaz la copil n raport cu vrsta (hipotonia este
apreciat n raport cu ceea ce ar trebui copilul s fac, din punct de vedere
motor, la vrsta respectiv).
- Bolnavul este anormal de moale;
- ntrzierea achiziiilor posturale (susinerea capului,
statul n ezut, staiunea n picioare sau mersul).
Examenul clinic
- Inspecia sugarului culcat pe spate permite observarea
posturii (rspunsul la traciune i suspendarea vertical) .

Proba de traciune la nou-nscut Poziia normal a unui nou-nscut n suspensie


ventral

(A) evaluarea tonusului muscular la nivelul membrelor superioare,


(B) evaluarea tonusului muscular la nivelul membrelor inferioare
ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N FAA
UNEI HIPOTONII (3)
Examenul clinic
- Postura de repaus a nou-nscuilor i sugarilor hipotoni
este similar indiferent de boala de fond (postur de
picior de broasc);
- Copiii care nu se mic spontan, prezint frecvent o
zon de alopecie la nivelul scalpului occipital, iar
occiputul este turtit;
- iptul copilului poate s fie slab;
- Alimentaia se realizeaz cu dificultate, regurgitaiile i
aspiraia se asociaz frecvent;
- Slbiciunea musculaturii toracice este caracterizat prin
apariia unei respiraii paradoxale i prin pectus
excavatum.
- Deformrile articulare fixe, prezente de la natere
(artrogripoza), indic o hipotonie intrauterin
ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N FAA
UNEI HIPOTONII (4)
Stabilirea diagnosticului de hipotonie

Hipotonie generalizat sau localizat

sever sau moderat

dac a debutat acut sau lent, progresiv

Hipotonie non sau discret paralitic sau hipotonie


paralitic
HIPOTONIE CRONIC

FOR MUSCULAR

DIMINUAT NORMAL

Afectare a SNP Afectarea SNC

HIPOTONIE AXIAL
HIPOTONIE GLOBAL Hipo sau hipertonie posterioar
amiotrofie Hipo sau hipertonie a membrelor

areflexie Sindrom piramidal sau


extrapiramidal
tulburri vasomotorii Sindrom cerebelos
deformri Afectare intelectual
osteoarticulare Convulsii

Anamnez, alte semne neurologice, evoluie


Neuropatii motorii
Investigaii (EEG; TC; RMN; LCR; QI, bilan
Neuropatii senzitivo-motorii auditiv, vizual

Miopatii Encefalopatie cronic fix sau progresiv


Hipotoniile paralitice
Sindrom de neuron motor periferic;

ROT diminuate sau absente;


Falimentul micrilor
Fasciculaii
Atrofie/pseudohipertrofie muscular
Nu exist anomalii din partea altor organe
ETIOLOGIA AFECTRII UNITII
MOTORII
Circumstanele de apariie ale tulburrilor (dup un
toxic, medicament, un sindrom infecios, caracter familial, etc.);
Tabloul clinic: semiologie neurologic, cu
instalare acut sau progresiv, redus la deficit
motor sau alte tulburri;
Examene complementare:
- concentraia enzimelor musculare
- explorarea neurofiziologic
- biopsia muscular, de nerv
- alte investigaii (testul la Tensilon)
- teste genetice
HIPOTONIA SECUNDAR AFECTRII UNITII MOTORII
1. Boli/afeciuni ale cornului medular anterior:
Afeciuni acute: Poliomielita anterioar acut
Afeciuni cronice: Amiotrofii spinale progresive

2. Boli/afeciuni ale trunchiurilor i rdcinilor nervoase


Afeciuni acute: Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barr)
Polineuropatii acute periferice
Afeciuni cronice: Polineuropatii periferice cronice sau constituionale
(Neuropatii congenitale hipomielinizante, neuropatii axonale gigante, neuropatii
senzitivomotorii ereditare)
3. Boli/afeciuni ale transmitrii neuromusculare
Afeciuni acute: Botulism, Paralizii dup nepturi de insecte,
Intoxicaii cu insecticide, fosfai organici, curara, neostigmin
Afeciuni cronice: Miastenia gravis, Sindroame miastenice congenitale

4. Boli/afeciuni musculare
Afeciuni acute: Miopatii medicamentoase (corticoizi, antimalarice, vincristin)
Miopatii inflamatorii
Afeciuni cronice: Distrofii musculare progresive, Distrofii musculare congenitale
Miopatii congenitale, Miopatii metabolice, Distrofii miopatice
Paralizii periodice familiale
1. AFECTARTEA CORNULUI ANTERIOR
MEDULAR
Deficitul motor localizat proximal asociat cu fasciculatii;
Hipotonia i amiotrofia muchilor paralizai;
Abolirea ROT n teritoriul paraliziilor;
Absena tulburrilor senzitive obiective;
EMG tip neurogen (fibrilaii n repaus, traseu cu contracii
voluntare , srac i accelerat, cu prezena eventual de
poteniale polifazice largi i ample)
Vitez de conducere normal
AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVE

Amiotrofiile spinale progresive reprezint un grup


heterogen de dezordini genetice care apar la
sugar sau n copilrie, caracterizate prin
degenerare progresiv a neuronilor motori din
cornul medular anterior i, uneori, a neuronilor
motori ai trunchiului cerebral i care se
manifest prin hipotonie marcat;

Reprezint a doua cauz, ca frecven, de


dezordine genetic letal care debuteaz n
copilrie, dup fibroza chistic;
AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVE

Modul de transmitere genetic este


variat (AR, AD sau recesiv X-linkat).
Genele implicate: SMN1 i SMN2
(survival motor neuron) cr.5q12.3-
q13.3; 95% prezint deleie
homozigot sau absena exonului 7
i 8 pentru ambele copii ale genei
SMN1
Mecanismele responsabile pentru
procesul de degenerare i moarte
neuronal nu sunt pe deplin cunoscute
AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVE
Ipoteze:
1. Absena/deficitul genei SMN1 reduce
funcionalitatea neuronilor motori;

2. SMN are un efect antiapoptotic:


amiotrofiile sunt primele afeciuni ale
apoptozei n care apare o degenerare
patologic a neuronilor nc din viaa
intrauterin;

3. Proliferare glial exagerat n regiunea


proximal a rdcinilor spinale anterioare
care debuteaz nc din viaa intrauterin:
degenerare neuronal secundar
Clasificarea amiotrofiilor spinale progresive (ASP)
Tipul de afeciune Sindroame Transmitere
ASP tip I Boala Werdnig-Hoffmann, AR
Forma infantil

ASP tip II Forma intermediar AR


ASP tip III Boala Kugelberg-Welander, forma AR
juvenil
ASP distal Tipul Charcot-Marie-Tooth AR sau AD

Sindromul scapuloperonier AD, AR,


neurogen X-linkat

Sindromul facio-scapulo-humeral AD
neurogen

ASP a sugarului i copilului Boala Norman, hipoplazia AR


asociat cu atrofie cerebeloas cerebeloas amiotrofic

ASP a adultului Boala Kennedy AR, AD,


X-linkat

25% prezint tipul 1; 50% tipul 2; 25% tipul 3


ASP tip 1
debut precoce (viaa intrauterin, n.n,
sugar mic)
hipotonie marcata de la natere + IRA
extrapulmonar
deficit motor bilateral, simetric, sever
(aspect de "batracian) asociat cu
limitarea progresiv a motilitii spontane;
fibrilaii musculare
EMG traseu de tip neurogen
Viteza de conducere normal
Teste genetice
Alte boli ale neuronului motor
extrem de rare n patologia copilului;
Poliomielita reprezint principala cauz acut de hipotonie muscular
care apare n copilrie;
Infeciile cu enterovirusuri cum ar fi infecia cu virusuri Coxackie sau
ECHO;
Scleroz spinal amiotrofic (forma juvenil): se produce o
pierdere progresiv a neuronilor motori centrali (neuronii din nucleii
nervilor cranieni bulbopontini, fasciculele piramidale) i periferici (neuronii
motori din regiunea cervical) cu constituirea unui tablou clinic sugestiv
(sindrom piramidal asociat cu sindrom de afectare a cornului
medular anterior);
Sindroamele Pena-Shokeir i Marden-Walker: degenerare
progresiv a neuronilor motori, artrogripoz sever i malformaii
viscerale multiple .
2. AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (1)

Deficit motor cu predominan distal;


Prezena hipotoniei n teritoriile muchilor
paralizai;
Areflexie osteotendinoas;
Amiotrofie;
Apar tulburri senzitive subiective i obiective,
tulburri vaso-motorii n teritoriul cutanat al
paraliziei (transpiraii, rcire, cianoz);
EMG cu aspect neurogen;
Viteza de conducere diminuat
AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (2)

Polineuropatiile sunt rare n copilrie i excepionale la


sugar;
Apar ca o consecin a afectrii mielinei (demielinizant)
sau a axonului (axonal);
Cele mai frecvente afeciuni ale rdcinilor i/sau
trunchiurilor nervoase se produc prin neuropatii
ereditare senzitivo-motorii (Hagberg B. i colab., 1990);
Dintre neuropatiile dobndite, cea mai frecvent este
poliradiculonevrita inflamatorie demielinizant sau
sindromul Guillain-Barr.
Neuropatii acute difuze

Neuropatiile acute se produc prin diferite mecanisme:


- mecanism inflamator;
- aciunea unor toxice;
- cauze nedeterminate.

Cele mai frecvente boli inflamatorii care afecteaz SNP


sunt polineuropatiile acute (poliradiculonevritele), neuro-
patiile toxice i polineuropatiile cronice progresive.
Poliradiculonevrita acut
(Sindromul Guillain-Barr)

Sindromul Guillain-Barr este o


afeciune acut demielinizant care
intereseaz nervii periferici, caracterizat
prin slbiciune muscular progresiv;

Tabloul clinic se constituie rapid, la


cteva zile dup o boal acut
infecioas (respiratorie sau digestiv)
sau dup o imunizare;

Afeciunea se caracterizeaz prin


prezena de leziuni inflamatorii care
intereseaz ntregul sistem nervos
periferic, dar predomin la nivelul
rdcinilor anterioare i posterioare
medulare.
Sindromul Guillain-Barr (2)
Sindromul Guillain Barr apare la orice vrst, dar la
copil survine cel mai frecvent ntre 3 i 4 ani;
Boala afecteaz n mod egal ambele sexe, avnd o
inciden de 0,5 i 1,5 cazuri/100000 locuitori cu vrste
sub 18 ani (Charlotte J. Sumner, 2005);
Etiologie:
- boli virale (v. citomegalic, v. Epstein Barr, v. varicelo-zosterian,
v. hepatitic B, v. nonA, non B, ECHO),
- infecia cu Campylobacter jejuni ( reprezint cea mai
frecvent mbolnvire bacterian care precede debutul bolii)
- Borelioza
- Excepional, precedat de febr tifoid sau
paratifoid, bruceloz, listerioz, tularemie,
sarcoidoz sau purpur reumatoid.
- boli autoimune (LES, ACJ)- 2,5%.
Sindromul Guillain-Barr (3)

TEORII ETIOPATOGENICE:
Se produce o sensibilizare a
limfocitelor periferice la o component
proteic a mielinei urmat de migrarea
limfocitelor ctre nervul periferic unde
acestea vor liza mielina.
Prezena unui agent patogen care
poate liza celulele Schwann cu
eliberarea secundar de antigene
care vor declana o cascad de
evenimente care conduc, n final, la
demielinizare segmentar
MANIFESTRI CLINICE

Debut: insidios
afeciunea este precedat de un episod gripal cu
stare subfebril, algii generalizate, faringit sau
amigdalit.
Perioada de stare:
- n cteva zile apar parestezii (furnicturi, nepturi), crora
le urmeaz dureri vii n membre sau n regiunea dorso-
lombar.
- Durerile se accentueaz la palparea maselor musculare, prin
manevre de elongaie i traciune (semnul Lasgue este pozitiv)
MANIFESTRI CLINICE
Examenul obiectiv:

- Hipoestezie tactil i dureroas nsoit de tulburri ale


sensibilitii profunde;
- Topografia tulburrilor senzitive se suprapune n mare cu a tulburrilor motorii.
- Tulburrile motorii sunt de obicei simetrice i de tip flasc.

- La nceput paraliziile intereseaz membrele inferioare (picior, apoi


gamba, muchii coapsei). Paraliziile se extind apoi la membrele superoare,
trunchi, ceaf.

- Sindrom Landry (mielit ascendent) complet cu interesarea


nucleului frenicului i nucleilor bulbari. n aceste cazuri evoluia este
fatal. Alteori, cnd nucleii bulbari nu sunt interesai i se produce
lezarea exclusiv a nucleilor ponto-pedunculari, evoluia este favorabil.
MANIFESTRI CLINICE
Paraliziile de nervi cranieni sunt frecvente (diplegie facial)
Paralizia n sfera nervilor pontobulbari duce la fenomene
grave:
- tulburri de masticaie i deglutiie (V, IX, X, XI),
- tulburri de ritm cardiac (tahicardie)
- tulburri respiratorii (dispnee).

Rar prezint sindrom Miller-Fischer (oftalmoplegie


extern, areflexie, ataxie).

ROT sunt abolite. Areflexia este precoce i durabil (luni


sau ani, dup vindecarea bolii).
Reflexele cutanate sunt n general conservate.
Reflexul cutanat plantar nu este modificat.
Atrofia muscular este, n general, puin marcat.
MANIFESTRI CLINICE
Tulburrile vaso-motorii:
- transpiraie abundent,
- dureri difuze cu caracter simpatalgic,
- edeme localizate
Tulburri circulatorii (tablou similar celui din acrodinie):
- tahicardie/bradicardie,
- hipo- sau hipertensiune arterial)
Simptome medulare: paraparez sau paraplegie,
realiznd tabloul de mielopoliradiculonevrit,
Componenta psihic afectat (desinteres fa de mediu,
apatie, tristee).
INVESTIGAII PARACLINICE
Examenul LCR: disociere albumino-citologic care este
net i durabil. (Albuminorahia variaz ntre 1-2g%0; s-au citat cifre de 12-15g%0.
Citologia este normal. Albuminorahia este precoce i crete pn n a-40-a zi, apoi descrete lent,
meninndu-se ca o sechel durabil dup vindecarea bolii).

Enzimele musculare: N sau crescut mai ales n formele


dureroase.

EMG pune n eviden hipoexcitabilitate galvanofaradic


i n mod excepional reacie de degenerescen
neuromuscular.

Conducerea nervoas motorie i senzitiv se reduce


progresiv.

Biopsia de nerv evideniaz demielinizare segmentar,


inflamaie focal i degenerare valerian.
Forme clinice de sindrom Guillain-Barr
(modificat dup Asbury AK., 2006)
PDAI NAMA NASAM MFS
Vrsta La orice vrst Copiii i adulii n special Frecvent la
tineri adulii aduli, rar la
copii
Clinic Motor i senzitiv Motor Motor i Ataxie i
senzitiv oftalmoplegie
Electrodiagnostic Demielinizare Afectare Afectare Demielinizare
axonal axonal
Anatomopatologic Afectat teaca Afectare Aspect similar
Schwann i leziuni periaxonal cu cu NAMA, n
cu aspect vezicular infiltraie plus afectare a
la nivelul mielinei, macrofagic nervilor
infiltrat limfocitar i senzitivi i a
activare macrofagic rdcinilor
dorsale cu
leziuni grave
axonale
Recuperare Rapid (cel mai Rapid (cel mai Lent Variabil
frecvent) frecvent)

Legend : PDAI = Poliradiculoneuropatie acut inflamatorie demielinizant ;


NAMA = Neuropatie acut motorie axonal ; NASAM =Neuropatie acut
axonal senzitivo-motorie; MFS = Sindrom Miller Fischer
Opiuni terapeutice utilizate n sindromul Guillain-Barr
(modificat dup Charlotte J. Sumner, 2005)

TERAPIE REGIM EFECTE ADVERSE


Plasmafereza Schimb de plasm Cateterul central poate s produc
200-250 mL/kg n pneumotorax, sngerare, tromboze
decurs de 7-10 zile profunde, embolie pulmonar, sepsis
Hipotermie, anemie, trombocitopenie,
perturbri hidroelectrolitice
Imunoglobuline 0,4 mg/kg/zi timp de Febr, mialgii, rceal, HTA, grea,
administrate i.v. 5 zile vrsturi, rash, cefalee, meningit
chimic, necroz acut tubular,
fenomene trombembolice, oc
anafilactic, deficit de IgA
3. AFECTAREA JONCIUNII
NEUROMUSCULARE

Date anamnestice sugestive cu noiunea de variabilitate


a simptomatologiei n funcie de timp;
Examenul clinic care confirm aceast variabilitate a
manifestrilor clinice n funcie de efort, prin repetiia
manevrelor;
Testul la tensilon pozitiv;
EMG: se remarc o descretere semnificativ a
rspunsului muscular n cursul stimulrii repetitive a
unui nerv aferent;
Cercetarea de anticorpi antireceptori ai acetilcolinei.
AFECTAREA JONCIUNII
NEUROMUSCULARE

Boli autoimune (Miastenia Gravis)


Sindroame miastenice congenitale
Blocaje neuromusculare produse de
medicamente, toxice, factori exogeni
MIASTENIA GRAVIS
Reprezint 10% din totalul cazurilor de tulburri ale
transmiterii nervoase la nivelul jonciunii neuro-musculare;

Aproximativ 75% din cazuri apar la vrste cuprinse ntre 10


i 15 ani;

Exist predispoziie a bolii la sexul feminin: 4/1

Boal cronic care se caracterizeaz printr-un defect al


transmiterii neuromusculare produs de un blocaj sinaptic
mediat de anticorpi orientai mpotriva receptorilor de
acetilcolin;

Clinic se exprim prin oboseal muscular la efort


susinut, cu revenire la normal dup repaus.
MIASTENIA GRAVIS: CLASIFICARE

1. In functie de distributie
oculara
bulbara
generalizata
2. In functie de varsta de debut
Neonatala
Congenitala
Juvenila

In functie de producere
autoimuna
genetica
Miastenia gravis autoimuna este idiopatica, rar se
asociaza cu
hipertiroidism
boli de colagen

Miastenia gravis este rar iartogena dupa:


transplant medular
D- penicilamina
Interferon
Reducerea numrului de receptori de acetilcolin
disponibili pe membrana postsinaptic
muscular

Diminu transmisia neuromuscular

Slbiciunea contraciei musculare

La pacientul miastenic, diminuarea transmisiei neuromusculare


asociate unei epuizri fiziologice antreneaz activarea unui numr
din ce n ce mai mic de fibre musculare: crete slbiciunea/ oboseala
miastenic.
Anticorpii reduc numrul de receptori
disponibili n jonciunile neuromusculare prin
trei mecanisme:
distrucia membranei postsinaptice musculare ca
urmare a aciunii complementului activat de
anticorpi;

accelerarea procesului de distrugere a receptorilor


de acetilcolin;

blocajul situsurilor active ale receptorilor de


acetilcolin de ctre anticorpi.
MANIFESTRI CLINICE

Debut dup vrsta de 1 an, mai frecvent interesnd sexul


feminin.
Perioada de stare: ptoz palpebral
diplegia facial
paralizia velopalatin i
faringian
tulburri de deglutiie
pareza muchilor masticatori, apoi
afectarea muchilor gtului,
trunchiului i extremitilor.

Aspect caracteristic:
- capul aruncat pe spate pentru ca s se poat
adapta ptozei palpebrale,
- faa imobil, trsturile terse i buzele czute.
MANIFESTRI CLINICE

Micrile active se execut normal, ns epuizarea


forei musculare este aa de rapid, nct dup
repetarea de mai multe ori a contraciilor musculare,
bolnavul nu mai poate face nici un fel de micare i
deficitul motor mbrac aspectul unei adevrate
pareze.
Nu exist atrofii musculare, nici fibrilaii musculare.
ROT i reflexele cutanate sunt normale.
Nu exist tulburri de sensibilitate i nici
sfincteriene.
Nu se constat tulburri psihice.
DIAGNOSTIC POZITIV

Testul la medicamente
anticolinesterazice (Edrophonium
chloride -Tensilon)
Electromiograma
Prezena anticorpilor orientai
mpotriva receptorilor de
acetilcolin (Ac anti R-Ach): prezenti
la 80% din pacientii cu forma generalizata
si 50% la cei cu manifestari oculare
Conducerea nervoas motorie i
senzitiv este normal
Biopsia muscular nu este
recomandat la pacienii cu
miastenie
TERAPIE

1. Ameliorarea simptomatologiei
2. Sa previna generalizarea in cazul MG oculara
3. Sa anticipeze exacerbarile
4. Sa stabilizeze si sa reduca deteriorarea
5. Sa restabileasca functionalitatea
TERAPIE SIMPTOMATICA

1. INHIBITORI DE COLINESTERAZA (Pyridostigmina


bromide)
- Prelungeste efectul acetilcolinei asupra jonctiunii
neuromusculara + reduce simptomele mai ales in formele
neonatala si juvenila
- Prima medicatie aleasa in forma oculara/generalizata
2. TERAPIA IMUNOMODULATORIE
- Se recomanda daca doza maxima tolerata de inhibitori de
colinesteraza nu controleaza simptomele acute/cronice
- pentru formele cu simptome bulbare, respiratorii, oftalmoplegie
reziduala
Tratamentul recomandat n Miastenia gravis
(modificat dup Crowford T.O., 2007)

Diagnostic rapid Inhibitori de Edrophonium


AchE/acetilcolin- (Tensilon) i.v.
esteraza
Diagnostic Inhibitori de AchE Neostigmin (Prostigmin)
rapid/susinere n ATI i.v. sau i.m
Iniierea de terapie Inhibitori de AchE Pyridostigmine bromide
cu aciune rapid (Mestinon) p.o.
Efedrin p.o.
Terapie de scurt Imunomodulatori Plasmafereza
durat (zile) Imunoglobuline i.v.
Terapie de lung Imunomodulatori Corticoterapie
durat (sptmni)
Terapie de lung Azathioprin (Imuran)
durat (luni) Cyclosporin
(Sandimmune)
Mycophenolate mofetil
(CellCept)
Timectomie
EVOLUIE, PROGNOSTIC

Evoluia natural a miasteniei gravis este variabil,


de cele mai multe ori fiind lent progresiv.
50% din pacieni prezint una sau mai multe
remisiuni;
n 20-40 % din cazuri, musculatura afectat este
localizat strict la nivel ocular;
Crize miastenice, dup mbolnviri acute
febrile,introducerea terapiei cortizonice, timectomie
EVOLUIE, PROGNOSTIC

Deteriorare rapida: urgenta medicala (IRA, disfagie)


Prognosticul bolii care debuteaz n copilrie este
mai bun n comparaie cu perioada de adult.
Mortalitatea n copilrie este de aproximativ 5% din
cazuri. n aproximativ 25% din cazuri se obine
vindecare sub tratament
4. AFECTAREA MUSCULAR
Deficit motor localizat proximal;
Persistena ROT pn n stadiile tardive ale afeciunii,
Posibilitatea apariiei de hipertrofie sau
pseudohipertrofie;
Absena tulburrilor senzitive obiective,
Concentraia seric a enzimelor musculare crescut;
EMG tip miogen (n timpul contraciei musculare traseu bogat n
poteniale polifazice de amplitudine mic i de durat mic);
Vitez de conducere normal;
EKG, ecografie cardiac: evidenierea unei
cardiomiopatii;
Distrofiile musculare progresive
Distrofiile musculare congenitale
Miopatiile congenitale
Distrofiile miotonice
Miopatiile inflamatorii
Miopatiile metabolice
Distrofiile musculare: grup de afeciuni care
intereseaza in principal musculatura scheletica

Distrofiile musculare: distrofii musculare


progresive
distrofii musculare
congenitale
Distrofiile musculare progresive se
datoreaza deficitului unei proteine
citoscheletale constitutive sau doar legate de
membrana celular a fibrei musculare (sarcolema).
Schema structurala a sarcolemei
Axa distrofinei
(actina-distrofina-distroglican-
laminina)

rol in stabilizarea mecanica a


sarcolemei in timpul
contractiei si relaxarii
musculare
DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE
70% din distrofiile musculare ale baieilor/brbailor i
aproximativ 10% din distrofiile fetelor/femeilor deficit al
distrofinei = DISTROFINOPATII

2% din distrofiile copilului si adultului - deficit primar


al unui sarcoglican

30% din cazurile de distrofii musculare congenitale cu


debut neonatal - deficit de merosina (alfa - 2 laminina).
DEFICITUL DE DISTROFINA

intreruperi ale sarcolemei

patrunderea calciului in exces

contractie prelungita a poriunii


Dystrophic muscle (A =
Gomori trichrome; B = corespunzatoare a fibrei
hematoxylin and eosin
[H&E] stain).

NECROZA FIBREI MUSCULARE


ANOMALIILE DISTROFINEI

1. Anomalii cantitative: poate s


lipseasc ntreaga molecul de
distrofin.
Distrofie musculara Duchenne

2. Anomalii calitative: lipsesc poriuni


din distrofin.
domeniul central
(A) Aspect normal. gruparea - COOH
(B) Fragmente de distrofina cu
modificari calitative la un
pacient cu DMB. gruparea - NH2
(C) Absenta distrofinei la un
pacient cu DMD Distrofie musculara Becker
DISTROFIA MUSCULARA PROGRESIVA
DUCHENNE (DMD)

forma clinica cea mai comun de DMP care apare


la copil;
datorata deficitului de distrofina
incidenta : 1 caz/3000-3500 biei nscuti
1868 Guillaume Duchenne de Boulogne
1886 Gowers
1891 Erb
ETIOPATOGENIE (1)
boal genetic, transmis X-linkat;
cazuri ale cror genotipuri sunt
feminine sunt excepionale:

- bolnavi afectai de sind. Turner (45 XO) al


cror cromozom X este purttor al tarei;
- fete purtatoare a unei translocaii
cromozomiale X;
- fete purtatoare a unei inversiuni a
cromozomului X

Prin aceste mecanisme genetice apar


cazurile de boala la fete, dintre care
unele sunt extrem de grave.
ETIOPATOGENIE (2)

gena distrofinei localizata pe


cromozomul Xp21
la nivelul genei apar:
- deleii (60%)
- duplicaii (5%)
- mutaii punctiforme (35%)
70% din cazuri au o ruda afectata
30% mutaii DE NOVO
CONSECINTELE ANOMALIILOR DISTROFINEI

Muschi scheletici necroze scade capacitatea de


contracie muscular
Cord degenerare a fibrelor + fibroz tulburri de
ritm/conducere
Creier afectare a neuronilor cortexului cerebral/cerebelos
scade transmiterea sinaptic
Ochi afectarea stratului plexiform al retinei/ cel. Schwann
ale nervului periferic

scade acuitatea vizual


MANIFESTARI CLINICE- afectarea
musculara

Deficit muscular
Tulburari de mers
Modificarea in timp a ROT
Modificari ale volumului
muscular: hipertrofie musculara
si atrofii musculare

Semne asociate: contracturi


musculare si scolioza
MANIFESTARI CLINICE deficitul
muscular
Simetric si proximal
Afecteaza membrele inferioare
inaintea celor superioare
Dificultati la urcatul scarilor si
ridicarea din pozitia aplecat (mm.
extensori ai genunchilor si coapselor)
Mers leganat (m. fesier mediu)
Accentuarea lordozei lombare
(mm. paravertebrali si lombosacrati)
Semnul Gowers prezent:
slabiciunea musculaturii centurii
pelviene
Mm. flexori ai gatului sunt
afectati precoce
Musculatura faciala inferioara
este afectata in stadiile avansate
Semnul Gowers
MANIFESTARI CLINICE alte manifestari

Afectarea cardiaca: - insuficienta cardiaca congestiva


- cardiomiopatie dilatativa (dupa 15 ani)
- modicarile EKG apar inaintea
decompensarii clinice
Afectarea SNC: - retard mental (QI<70)
- tulburari comportamentale si emotionale

Afectarea respiratorie: - insuficienta respiratorie


- retentie de CO2 nocturna cu
cefalee la trezire
MANIFESTARI CLINICE- alte manifestari

Afectarea musculaturii netede digestive:


- tulburari de peristaltica
- malabsorbtie
- megacolon

Afectarea vizuala: hemeralopie (cecitatea nocturna)

Modificari osoase: - osteoporoza


- fracturi frecvente
DMD: stadii evolutive

Stadiul Simptomatologie
I: 0-3 ani - Simptome clinice absente sau foarte usoare
- Nu merge inainte de 18 luni
- Semnul Gowers prezent
- Urca greu scarile
II: 3-6ani - Deficit muscular
- Aparitia restrictiilor de miscare

III: 6-10 ani - Contracturi si deficit muscular accentuat


IV: 10-14 - Pierderea progresiva a mersului independent prin contracturi accentuate si
ani deficit muscular grav evolutiv
V: 14-18 - Imposibilitatea mersului cu imobilizare la pat sau in scaun cu rotile
ani - Insuficienta respiratorie
VI: peste - Stadiul de adult imobilizat
18 ani - Atrofii musculare generalizate
- Insuficienta cardiorespiratorie
Katharine Bushby, Finkel R, et all. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy,
part 1, Lancet Neurology,2009,nov.30. DOI:10.1016/S1474-4422(09)vol70271-6
Dozarea CK la baietii care:
18 luni: nu au abilitatea de a urca 4 trepte succesive

2 ani: nu au vocabular de cel putin 10 cuvinte


au intarziere inexplicabila a achizitiilor in
dezvoltarea globala si retard neuromotor de 4-6 luni

sub 4 ani: mers stangaci, incomod


au dureri la nivelul soldurilor sau membrelor
inferioare

4 ani: nu pot sa sara cu ambele picioare pe pamant


sau sa fuga

Mohamed, Appleton si Nicolaides, 2009


CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI

Testarea pt. tipul de mutatie din DMD se


impune chiar daca biopsia musculara confirma
absenta distrofinei

TIPURI DE TESTE
PCR : deceleaza doar duplicatii/nu acopera toata gena
Multiplexligation-dependent probe amplification si
amplifiable probe hibridisation: deletii, duplicatii,
acopera toti exonii
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI

BIOPSIA MUSCULARA: Informatii despre cantitatea,


Imunohistochimie dimensiunea distrofinei
Diferentiaza prezenta/absenta
immunoblotting
proteinei
Ajuta la diferentierea fenotipurilor
de distrofinopatii
Electonomicroscopia NU se
impune pentru confirmarea DMD

NU este necesara efectuarea de EMG,


viteza de conducere
TRATAMENT

nu exista tratament curativ

tratament suportiv:
- medicamentos
- al complicatiilor
TRATAMENT MEDICAMENTOS
1. Tratamentul cortizonic:
prelungeste mersul cu aproximativ 2-3 ani
amelioreaza forta si functia musculara
varsta de instituire: 4-6 ani
dozele: - prednison: 0,75 mg/kgc/zi
- deflazacort: 0,9-1,2 mg/kgc/zi
monitorizarea tratamentului: la 3-6 luni
durata: pana la pierderea abilitatii de a merge
EFECTUL CORTICOTERAPIEI
1. Modifica nivelul ARNm structural si astfel raspunsul imun
indus de gene
2. Efect supresiv asupra limfocitele T citotoxice
3. Amelioreaza homeostazia Ca
4. Stimulare mioblastica
5. Reduce inflamatia tisulara/intarzie apoptoza celulara
6. Consolideaza expresia distrofinei
7. Atenueaza necroza fibrei musculara
8. Creste nivelurile musculare de taurina si creatina
9. Creste expresivitatea utrofinei (prot. omologa cu distrofina)

Katharine Bushby, Finkel R., 2009


TRATAMENTUL MEDICAMENTOS (2)

2. Tratamentul hormonal
Hormon de crestere: efecte pozitive in cardiomiopatie
efecte catabolice nedorite
Factor de crestere insulin like: protejeaza masa si
functia musculara la soareci
Oxandrolona (steroid anabolic asemanator
testosteronului):
- efecte favorabile ca prednisonul
- efecte adverse mai putine
- util inaintea inceperii corticoterapiei
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS (3)

3. Tratamentul cu suplimente nutritive:


Creatina: creatinurie in DMD
Coenzima Q10: 100mg/zi ar imbunatati activitatea
fizica
4. Alte tratamente:
Ciclosporina: 5-10 mg/kgc/zi
Dantrolen: blocheaza eliberarea calciului din RE
Albuterol (agonis 2-adrenergic): amelioreaza forta
musculara, dar nu si functia musculara
TRATAMENTE IN CURS DE CERCETARE

1. Transferul de mioblasti
Implantarea de mioblasti- celule
stem- in muschii afectati in DMD ar
trebui sa duca la refacerea masei
musculare cu miocite normale

2. Terapia genica
Corectarea genei pentru distrofina
prin actiune la nivel de ADN uman

3. Tratamentul de inducere a
codonului- stop mutatie
Gentamicina IV 7,5 mg/kgc in 2 cure
de 6 zile la 7 saptamani interval:
rezultate incurajatoare pt formele cu
mutatii punctiforme
MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR
Katharine Bushby, Finkel R, et all. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1, Lancet
Neurology,2009,nov.30. DOI:10.1016/S1474-4422(09)70271-6
Katharine Bushby, Finkel R, et all. Diagnosis and management of Duchenne muscular
dystrophy, part 1, Lancet Neurology,2009,nov.30. DOI:10.1016/S1474-4422(09)70271-6
Katharine Bushby, Finkel R, et all. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1,
Lancet Neurology,2009,nov.30. DOI:10.1016/S1474-4422(09)70271-6
DISTROFIA MUSCULARA BECKER (DMB)

X-linkata transmitere recesiva


anomalia genetic : cromozomul Xp21, la nivelul
exonului 45

sinteza de distrofin n cantitate redus


si/sau sinteza de distrofin normal cantitativ
dar cu configuraie molecular anormal
incidenta 5,4 cazuri/100000 locuitori
ORICE DISTROFIE MUSCULARA CU DISTROFINA
PREZENTA DAR ANORMALA PRIMAR CANTITATIV SAU
CALITATIV = DMB
DISTROFIA MUSCULARA BECKER - continuare

vrsta de debut dup 7-8 ani


tabloul clinic asemanator DMD, dar simptoma-
tologia variaz de la forme severe la forme
asimptomatice (Heald A. si colab., 1994)
rata de progresie a bolii este lent - sperana de
via pn n decada a 4-a sau a 5-a.

Evoluie progresiv, dar mai lent dect DMD