ENDOCRINOLOGA

DIPLOMADO
PITUITARIA
 DESRDENES DE LA PITUITARIA
PANHIPOPITUITARISMO
cualquier condicin que comprime o lesiona la
pituitaria
Tumores como cncer metastsico, adenomas,
quistes de Rathke, meningiomas,
craneofaringiomas o linfomas
Traumas y radiacin
Hemocromatosis, sarcoidosis e histiocitosis X
Infecciones por hongos, TB y parsitos infiltran la
pituitaria y destruyen su funcin
Autoinmunes o infiltracin linfoctica
 PANHIPOPITUITARISMO
PRESENTACIN:
SNTOMAS SE BASAN EN LA DEFICIENCIA ESPECFICA DE HORMONAS
 PANHIPOPITUITARISMO
1. prolactina: inhibicin de la lactancia, en hombres no
hay sntomas

2. LH y FSH: amenorrea (m), no hay produccin de

espermatozoides(h), disminucin del lbido y pelo en
axilas, pubis y cuerpo, disfuncin erctil (h) y
disminucin de la masa muscular

3. GH: baja estatura en nios y dwarfismo. Adultos poco

sntomas (obesidad central, aumento de LDL y
colesterol y masa muscular) porque catecolaminas,
glucagn y cortisol actan como hormonas de estrs
 PANHIPOPITUITARISMO
Hipoadrenalismo

Hipotiroidismo
 SNDROME DE KALLMAN
DISMINUCIN DE FSH Y LH DEBIDO A DISMINUCIN DE GNRH
ANOSMIA
AGENESIA RENAL EN 50%
 PANHIPOPITUITARISMO
EXAMENES DIAGNSTICOS:
Hiponatremia secundaria a hipotiroidismo y baja produccin de
glucocorticoides
Potasio normal debido a que aldosterona no se afecta (excreta
potasio)
RM: masa que comprime pituitaria
 PANHIPOPITUITARISMO
EXAMEN DE SANGRE ANORMALIDAD CONFIRMADA POR
TSH Y TIROXINA BAJOS Repuesta baja de TSH a TRH

ACTH y cortisol BAJOS Respuesta normal a estimulacin de adrenales con cosintropina.

Cortisol se elevar en enfermedad reciente pero anormalmente
en enfermedad cronica por atrofia adrenal
No elevacin de ACTH con CRH
Cortisol base elevado excluye insuficiencia pituitaria
LH y FSH bajos No hay examen confirmatorio
Testosterona baja
GH bajo (pulsatil, max No respuesta a infusin con arginina
en noche) No repuesta a GHRH
Prolactina baja No respuesta a TRH

METIRAPONE: inhibe la 11 beta hidroxilasa debe causar elevacin de ACTH por

disminucin de cortisol
ESTIMULACIN CON INSULINA: disminuye glucosa, se eleva GH
 PANHIPOPITUITARISMO
TRATAMIENTO:
Reemplazo hormonal con cortisona (antes de tiroxina), tiroxina,
testosterona y estrgeno y hormona de crecimiento humana
recombinante
 PITUITARIA POSTERIOR
ADH: diabetes inspida central
OXITOCINA: no hay enfermedad descrita para esta deficiencia
 DIABETES INSPIDA
CENTRAL: CUALQUIER DESTRUCCIN DEL
CEREBRO POR INFARTO, TUMOR, TRAUMA,
HIPOXIA O INFILTRACIN DE LA GLNDULA POR
SARCOIDOSIS O INFECCIN

NEFROGNICA: PIELONEFRITIS CRNICA,

AMILOIDOSIS, MIELOMA O ANEMIA FALCIFORME
LESIONARN EL RION E INHIBIRN EL EFECTO
DE ADH
Hipercalcemia e hipokalemia tambin inhiben el
efecto de ADH en el rion
LITIO!!!!!
 DIABETES INSPIDA
PRESENTACIN:
Poliuria
Sed
Hipernatremia
Si es severa se asocia a confusin, desorientacin, letargia, convulsiones y
coma
 DIABETES INSPIDA
EXAMENES DIAGNSTICOS:
Sodio srico se eleva cuando el reemplazo va oral es insuficiente
Disminuye la osmolalidad y el sodio en orina
Osmolalidad srica se eleva
Volumen urinario elevado
 CMO DISTINGO ENTRE
DIABETES INSPIDA CENTRAL VS
NEFROGNICA?
 DIABETES INSPIDA
NEFROGNICA VS CENTRAL
LA DIFERENCIA SE DETERMINA MEDIANTE SU RESPUESTA A
VASOPRESINA
Central: volumen urinario va a disminuir y la osmolalidad va a
aumentar
Nefrognica: NO HAY EFECTO
 DIABETES INSPIDA
TRATAMIENTO:
CENTRAL: vasopresina (desmopresina)
NEFROGNICA: tratando su causa (hipokalemia, hipercalcemia)
Hidroclorotiazida
Amiloride
Inhibidores de prostaglandinas
 ACROMEGALIA
SECRECIN EXCESIVA DE GH
Afecta todos los tejidos blandos del cuerpo
CAUSA MS COMN: ADENOMA PITUITARIO
Puede asociarse a una de los mltiples neoplasias endocrinas cuando
se combina con desrdenes pancreticos o paratiroideos (gastrinoma
o insulinoma)
Rara vez causado por produccin ectpica de GH o GHRH por linfoma
o carcinoma bronquial
 ACROMEGALIA
PRESENTACIN:
Agranda tejidos blandos como cartlago y hueso
 ACROMEGALIA
QU ME HACE SOSPECHAR?
Aumento en la talla de sombrero, anillo o zapato
Sndrome de tunel carpiano
Apnea obstructiva del sueo
Sudor maloliente debido a hipertrofia de glndulas sudorparas
Engrosamiento de rasgos en cara y mandbula
Voz gruesa y macroglosia
Plipos colonicos
Artralgias por malalineacin de articulaciones
Hipertensin en 50% de los casos
Cardiomegalia y falla cardiaca
Disfuncin erctil por incremento de prolactina en adenoma
pituitario
 ACROMEGALIA
EXMENES DIAGNSTICOS:
Intolerancia a la glucosa e hiperlipidemia lo que
contribuyen a disfuncin cardiaca
EL MEJOR EXMEN INICIAL ES: FACTOR DE
CRECIMIENTO SIMILAR A LA INSULINA 1 (IGF-1)
EL EXMEN MS PRECISO: SUPRESIN DE
GLUCOSA
Normalmente la glucosa debe suprimir los niveles de
GH
RM LUEGO DE TESTS INICIALES
Niveles de prolactina: co-secrecin con GH
 TRATAMIENTO
CIRUGA: acromegalia responde a reseccin
transesfenoidal de la pituitaria en el 70% de los casos
Adenomas ms grandes son ms difciles de curar
MEDICAMENTOS:
CABERGOLINE: dopamina va a inhibir liberacin de
GH
OCTETRIDE O LANREOTIDE: somatostatina inhibe
liberacin de GH
PEGVISOMANT: antagonista de receptor de GH
que inhibe liberacin de IGF del hgado
RADIOTERAPIA: CUANDO TODO FALLA
 HIPERPROLACTINEMIA
Niveles elevados de prolactina
Co-secretado con GH y puede incrementar por acromegalia
Hipotiroidismo puede ser la causante debido a que niveles
extremadamente elevados de TRH pueden estimular la
secrecin de prolactina
DOPAMINA INHIBE LA LIBERACIN DE PROLACTINA
FEMENINA DE 25 AOS, CON
HIPERPROLACTINEMIA LO
PRIMERO QUE EXCLUYO ES?
FEMENINA DE 25 AOS, CON
HIPERPROLACTINEMIA LO
PRIMERO QUE EXCLUYO ES?

EMBARAZO
 HIPERPROLACTINEMIA
CAUSAS FISIOLGICAS Antipsicticos
Embarazo Metildopa
Ejercicio intenso metoclopramida
Insuficiente renal Opioides
Antidepresivos tricclicos
verapamilo

DROGAS
 HIPERPROLACTINEMIA
PRESENTACIN:
mujeres: galactorrea, amenorrea e infertilidad
Hombres: disfuncin erctil, disminucin del lbido, ginecomastia,
galactorrea (rara)
 HIPERPROLACTINEMIA
EXMENES DIAGNSTICOS:
NIVELES ELEVADOS DE PROLACTINA
PFT
PRUEBA DE EMBARAZO
BUN/ CREATININA (ENF RENAL LA ELEVA)
PFH (CIRROSIS LA ELEVA)

RM SOLO LUEGO QUE SE EXCLUYE EMBARAZO O CAUSA

MEDICAMENTOSA
 HIPERPROLACTINEMIA
TRATAMIENTO:
Agonistas de dopamina: CABERGOLINA (mejor tolerada que
bromocriptina)
Reseccin transesfenoidal en aquellos que no responden a meds
Radiacin rara vez necesitada
 TIROIDES
HIPOTIROIDISMO:
Falla de la glndula tiroides debido a tiroiditis de
Hashimoto (principal causa)
Enfermedad autoinmune producida por auto-
anticuerpos antitiroideos
Inflamacin crnica de la glndula con infiltrado
linfoctico
Rara vez se percibe en su fase aguda
Dx: titulos elevados de anticuerpos antiperoxidasa
tiroidea
Deficiencia de yodo
amiodarona
 HIPOTIROIDISMO
DIAGNSTICO MS PROBABLE?
Todos los procesos corporales se ENLENTECEN
FLUJO MENSTRUAL AUMENTA
TSH 2X ALTO + T4 NORMAL = REEMPLAZO HORMONAL
TSH MENOS DE 2X ALTO = PIDA ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS
PEROXIDASA/ ANTITIROGLOBULINA
ANTICUERPOS + = REEMPLAZO HORMONAL
 HIPO/ HIPERTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO HIPERTIROIDISMO

Bradicardia Taquicardia, palpitaciones, arritmias

(FA)
constipacin Diarrea

Ganancia de peso Prdida de peso

Fatiga, letargia, coma Ansiedad, nerviosismo

Disminucin de los reflejos hiperreflexia

Intolerancia al fro Intolerancia al calor

Hipotermia (prdida de pelo, edema) fiebre

 HIPOTIROIDISMO
EXMENES DIAGNSTICOS:
SIEMPRE TSH DE PRIMERO
SI los niveles de TSH salen suprimidos, MIDA T4 libre
NIVELES DE TSH SE ELEVARN MARCADAMENTE SI GLNDULA HA FALLADO
TRATAMIENTO:
REEMPLAZO HORMONAL TIROIDEO CON TIROXINA
 HIPERTIROIDISMO
DIAGNSTICO CARACTERSTICA

ENFERMEDAD DE GRAVES PROPTOSIS (20-40%) Y PIEL

TIROIDITIS SUBAGUDA TIROIDES SENSIBLE

TIROIDITIS SILENTE NO SENSIBLE, EXMENES NORMALES

USO EXGENO DE HORMONA TIROIDEA GLNDULA NO PALPABLE

ADENOMA PITUITARIO TSH ELEVADA

HIPERTIROIDISMO DE....
ENFERMEDAD DE GRAVES

Olftalmopata de Graves:
ESTEROIDES ES LA MEJOR
TERAPIA INICIAL

RADIACIN EN AQUELLOS
QUE NO RESPONDEN A
TERAPIA

CIRUGA DESCOMPRESIVA
 HIPERTIROIDISMO
EXMENES DIAGNSTICOS:
TODAS TENDRAN T4 ELEVADO (TIROXINA)

SOLO LOS ADENOMAS PITUITARIOS TENDRAN NIVELES DE TSH

ELEVADOS

SOLO LA ENFERMEDAD DE GRAVES TENDR ANTICUERPOS DEL

RECEPTOR TSH
 HIPERTIROIDISMO
DIAGNSTICO TSH RAIU (YODO CONFIRMATORIO
RADIOACTIVO)
ENFERMEDAD DE BAJA ELEVADO ANTICUERPOS
GRAVES POSITIVOS
TIROIDITIS BAJA DISMINUCIN SENSIBLE
SUBAGUDA
TIROIDITIS SILENTE BAJA DISMINUCIN NADA

USO EXGENO DE BAJA DISMINUCIN HISTORIA Y

HORMONO GLNDULA NO
TIROIDEA PALPABLE
ADENOMA ALTA NO SE REALIZA RM DE LA CABEZA
PITUITARIO
 HIPERTIROIDISMO
DIAGNSTICO TRATAMIENTO
ENFERMEDAD DE GRAVES YODO RADIOACTIVO

TIROIDITIS SUBAGUDA ASPIRINA

TIROIDITIS SILENTE NADA

USO EXGENO DE DETENER USO

HORMONAS TIROIDEAS
ADENOMA PITUITARIO CIRUGA
TRATAMIENTO PARA HIPERTIROIDISMO AGUDO Y
TORMENTA TIROIDEA

Propanolol: inhibe la conversin perifrica de T4 a

T3, bloquea el efecto en los organos blanco
Medicamentos Antitiroideos: metimazol y
propiltiouracilo: bloquean la produccin hormonal
Material yodado contrastado: acido iopanoico:
bloquea la conversin perifrica de T4 a T3 y la
liberacin de la hormona existente
Esteroides: hidrocortisona
Yodo radioactivo: destruye tejido
 NODULOS TIROIDEOS
COMUNES
Palpables en 5% de las mujeres y 1% de los hombres
95% benignos (adenoma, coloide, quiste)
Rara vez se asocian a hiper/hipofuncionamiento clnico
Un hombre de 46 aos acude a su oficina debido
que se palp una pequea masa en su tiroides
hace unos das. Al examen fsico, efectivamente
se palpa ndulo, no doloroso. Paciente
asintomtica y no utiliza medicamentos
Cul es el siguiente paso ms apropiado en el
manejo de esta paciente?
a.Aspiracin con aguja fina (biopsia)
b.Captacin con yodo radioactivo
c.T4 y TSH
d.Ultrasonido de tiroides
e.Biopsia excisional
Un hombre de 46 aos acude a su oficina debido
que se palp una pequea masa en su tiroides
hace unos das. Al examen fsico, efectivamente
se palpa ndulo, no doloroso. Paciente
asintomtica y no utiliza medicamentos
Cul es el siguiente paso ms apropiado en el
manejo de esta paciente?
a.Aspiracin con aguja fina (biopsia)
b.Captacin con yodo radioactivo
c.T4 y TSH
d.Ultrasonido de tiroides
e.Biopsia excisional
 NODULOS ASINTOMTICOS
Si el paciente presenta T4 elevado y TSH disminuido no
necesita biopsia inmediata
Descarta malignidades
Ultrasonido de tiroides se utiliza para evaluar el tamao de la
lesin pero no cambia la necesidad de PFT o aspiracin con
aguja fina
 NODULOS TIROIDEOS
EXAMENES DIAGNSTICOS:
>1 cm: BIOPSIA (ASPIRADO DE AGUJA FINA) SI LAS PFT SON
NORMALES
NODULOS EN LOS EUTIROIDEOS DEBEN SER BIOPSIADOS
NO HAY NECESIDAD DE ULTRASONIDO O SCAN RADIONUCLEICO YA
NO EXCLUYEN CNCER
 SI TENGO UN NODULO TIROIDEO
1. PFT (TSH Y T4)
2. SI EXAMENES NORMALES BIOPSIA
Un hombre de 46 aos con un nodulo tiroideo
se realiza PFT con valores en rango. La biopsia
de aspirado con aguja fina revela: adenoma
folicular indeterminado.
Cul es el siguiente paso ms apropiado en el
manejo de este paciente?
a.CAT de cuello
b.Biopsia excisional
c.US
d.Niveles de calcitonina
Un hombre de 46 aos con un nodulo tiroideo
se realiza PFT con valores en rango. La biopsia
de aspirado con aguja fina revela: adenoma
folicular indeterminado.
Cul es el siguiente paso ms apropiado en el
manejo de este paciente?
a.CAT de cuello
b.Biopsia excisional: se debe extraer todo el
nodulo. ya que no se excluye cancer
c.US
d.Niveles de calcitonina: tiles para carcinoma
medular
 DESRDENES DE CALCIO
HIPERCALCEMIA:
Causa ms comn es hiperparatiroidismo primario
La mayora de los pacientes son asintomticos
Los que presentan sntomas severos: alta prevalencia de cncer
Otras causas (10%): intoxicacin por vitamina D, sarcoidosis y otras
enfermedades granulomatosas, diurticos tiazdicos, hipertiroidismo,
metstasis a hueso y mieloma mltiple
 HIPERCALCEMIA
PRESENTACIN:
Confusin, estupor, letargia y constipacin
Cardiovascular: sndrome de QT corto e hipertensin
Huesos: osteoporosis
Renal: nefrolitiasis, diabetes inspida, insuficiencia renal
 HIPERCALCEMIA
TRATAMIENTO:
Hidratacin con SSN
Bifosfonatos: pamidronato y cido zolendrnico
Sarcoidosis o enfermedades granulomatosas: PREDNISONA
Un hombre de 75 aos con historia de malignidad es
admitido con letargia, confusin y dolor abdominal. Se
evidencian niveles elevados de calcio. Luego de 3 L se
SSN y pamindronato, persiste con hipercalcemia
Cul es el siguiente paso ms apropiado en el manejo?
a.Calcitonina
b.cido zolendrnico
c.Plicamicina
d.Galio
e.Dilisis
f.cinacalcet
Un hombre de 75 aos con historia de malignidad es
admitido con letargia, confusin y dolor abdominal. Se
evidencian niveles elevados de calcio. Luego de 3 L se
SSN y pamindronato, persiste con hipercalcemia
Cul es el siguiente paso ms apropiado en el manejo?
a.Calcitonina
b.cido zolendrnico
c.Plicamicina
d.Galio
e.Dilisis
f.cinacalcet
 Calcitonina: inhibe osteoclastos. Acta
rpidamente.
Bifosfonatos: Actuan en varios das
Plicamicina y galio: terapias ms viejas que
hoy en da no se usan
cido zolendrnico: bifosfonato que no aade
funcin a la pamidronato (ya usado)
Cinacalcet: inhibe la liberacin de PTH
Malignidad: ya PHT debe estar suprimido
Dalisis: solo para aquellos en falla renal
 HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO:
Adenoma solitario (80-85%)
Hiperplasia de las 4 glandulas (15-20%)
Malignidad paratiroidea (1%)
 HIPERPARATIROIDISMO
PRESENTACIN:
Elevacin asintomtica de niveles de calcio en una muestra de sangre
de rutina
Sntomas de hipercalcemia severa
Osteoporosis
Nefrolitiasis e insuficiencia renal
Debilidad muscular, anorexia, nauseas, vomitos y dolor abdominal
lcera peptica (calcio estimula la gastrina)
 HIPERPARATIROIDISMO
EXMENES DIAGNSTICOS:
CALCIO + PTH ELEVADOS
Fosfato disminuido
Cloro elevado
EKG con QT corto
PFR elevadas
Fosfatasa alcalina elevada (PTH en hueso)
Densitometra es la mejor la efecto seo
US PREOP DEL CUELLO PARA ABORDAJE QX
 HIPERPARATIROIDISMO
TRATAMIENTO:
Extraer la parte involucrada de la glndula
SI LA QX NO ES POSIBLE: CINACALCET
 HIPOCALCEMIA
HIPOPARATIROIDISMO PRIMARIO:
COMPLICACIN DE CX DE CUELLO PREVIA (tiroidectoma)
Hipomagnesemia: Mg es necesario para liberar PTH de la
glandula. Hipomagnesemia causa prdida urinaria de calcio
Falla Renal: hipocalcemia. El rion convierte 25-hidroxi-D a
1,25 hidroxi-D (ms activo)
Deficiencia de vitamina D
Desrdenes genticos
Malabsocin de grasas
Hipoalbuminemia (por casa punto, disminuye Ca 0.8)
Ca libre es normal por lo que el paciente es asintomtico
 HIPOCALCEMIA
SIGNOS DE HIPEREXITABILIDAD NEURAL:
SIGNO DE CHVOSTEK (hiperexitabilidad del nervio facial)
Espasmo carpopedal
Adormecimiento perioral
Irritabilidad mental
Convulsiones
Signo de trousseau (tetania)
 HIPOCALCEMIA
EXAMENES DIAGNSTICOS:
EKG: QT PROLONGADO QUE PUEDE CAUSAR ARRITMIAS
EVENTUALMENTE
CATARATAS

TRATAMIENTO:
Reemplazar calcio y vitamina D VO. Si sintomas son leves o ausentes/
IV si sintomas son severos
DESORDENES ADRENALES
 HIPERCORTISOLISMO
Tambin conocido con Sndrome de Cushing
Enfermedad de Cushing se utiliza para sobreproduccin
pituitaria de ACTH
Sobreproduccin de ACTH por:
Pituitaria
Cancer
Glndula adrenal
Uso de prednisona o corticoides
 HIPERCORTISOLISMO
CAUSAS FRECUENCIA
ACTH pituitaria (enfermedad de 70%
Cushing)
adrenal 15%

Fuente desconocida de ACTH 5%

ACTH ectpico 10%

 HIPERCORTISOLISMO
PRESENTACIN:
Redistribucin de grasas (cara de luna llena, obesidad troncal,
joroba de bufalo) extremidades delgadas
Piel: estras, alteracin en cicatrizacin, adelgazamiento de la piel
Osteoporosis
Hipertensin: incrementa la reabsorcin de sodio en el rin e
incremento de la reactividad vascular
Desrdenes menstruales
Disfuncin erctil
Disminucin en concentracin/ psicosis
Poliuria por hiperglicemia e incremento del clearance de agua
libre
 SNDROME DE CUSHING
MEJOR EXAMEN INICIAL: CORTISOL EN ORINA EN 24 HORAS (si
est elevado, se confirma el dx)
Alternativa: examen de supresin nocturno con 1 mg de
dexametasona (debe suprimir los niveles de cortisol de la maana)
Falsos positivos: depresin, alcoholismo y obesidad
Cortisol en saliva de medianoche: normal excluye hipercortisolismo
 DETERMINAR LA CAUSA DE
HIPERCORTISOLISMO
ACTH: el MEJOR examen inicial para determinar la causa
BAJO ACTH: ADRENAL
ACTH ELEVADO:
PITUITARIO: SUPRIMIDO CON ALTAS DOSIS DE DEXAMETASONA
PRODUCCIN ECTPICA: CNCER DE PULMON, CARCINOIDE (NO SUPRIME
CON DEXA)

Cerca del 10% de la poblacin tienen alguna anormalidad de la

pituitaria observada en RM
 DETERMINAR LA CAUSA DE
HIPERCORTISOLISMO
ACTH: ELEVADO Y NO SUPRIME CON DEXA
RM EN BUSCA DE LESIN
SI NO SE OBSERVA LESIN (MUY PEQUEA),
ESTIMULE CON CRH Y TOME UNA MUESTRA DEL
SENO PETROSO INFERIOR POR ACTH
SI SALE ELEVADA SE CONFIRMA LA FUENTE
ACTH ELEVADO y se descarta causa cerebral
Sospeche fuente ectpica (trax)
 SINDROME DE CUSHING
OTROS EXAMENES DE LABORATORIO:
Cortisol: hormona de estrs, antiinsulina, con efecto similar a la
aldosterona en el tbulo renal distal que excreta potasio e iones
Efectos de hipercortisolismo:
Hiperglicemia
Hiperlipidemia
Hipokalemia
Alkalosis metablica
leucocitosis
 ENFERMEDAD DE CUSHING
TRATAMIENTO:
Ciruga para extraccin quirrgica de la fuente de hipercortisolismo
Transesfenoidal para pituitaria
Laparoscpica para fuente adrenal
 HALLAZGOS DE LABORATORIO
ADRENAL PITUITARIO ECTPICO
NIVELES DE BAJA ALTO ALTO
ACTH
SENO PETROSO NO ACTH ALTO ACTH BAJO
REALIZADO
DEXAMETASONA SIN SUPRESIN NO
EN ALTAS DOSIS SUPRESIN SUPRIME
 HIPOADRENALISMO
HIPOADRENALISMO CRNICO = ENFERMEDAD
DE ADDISON
Insuficiencia adrenal aguda es una crisis
adrenal
Enfermedad de Addison es causada por
destruccin autoinmune de la glndula en
ms de 80% de los casos
Otras causas: infeccin (TBC),
adrenoleucodistrofia y cncer metastsico de
la glndula adrenal
 CRISIS ADRENAL AGUDA
CAUSADA POR HEMORRAGIA, CIRUGA, HIPOTENSIN O
TRAUMA QUE RAPIDAMENTE DESTRUYE LA GLNDULA
OMISIN PRECIPITADA DE ESTEROIDES CRNICOS
SE PRESENTA CON HIPOTENSIN, FIEBRE, CONFUSIN Y COMA
 HIPOADRENALISMO
DEBILIDAD
FATIGA
ALTERACIN DE ESTADO MENTAL
NAUSEAS
VMITOS
ANOREXIA
HIPOTENSIN
HIPONATREMIA
HIPERKALEMIA
HIPERPIGMENTACIN: CRNICOS
 HIPOADRENALISMO
EXMENES DIAGNSTICOS:
LO OPUESTO A HIPERCORTISOLISMO
HIPOGLICEMIA
HIPERKALEMIA
ACIDOSIS METABLICA
HIPONATREMIA
BUN ELEVADO
EOSINOFILIA
 HIPOADRENALISMO

ACTH BAJO: FALLA PITUITARIA

ACTH ALTA: INSUFICIENCIA ADRENAL
PRIMARIA
 HIPOADRENALISMO
EXAMEN DE ESTIMULACIN DE COSINTROPINA: EL EXAMEN
MS ESPECFICO PARA FUNCIN ADRENAL
ES ACTH SINTTICA
SE MIDEN LOS NIVELES DE CORTISOL ANTES Y DESPUES DE
ADMINISTRAR COSINTROPINA
NORMALMENTE DEBE ELEVARSE EL CORTISOL LUEGO DE
COSINTROPINA
 HIPOADRENALISMO
TRATAMIENTO:
Reemplace esteroides con hidrocortisona
Fludocortisona es una hormona esteroidea que potencia efecto
mineralocorticoide o similar a la aldosterona
Muy util en pacientes con evidencias de inestabilidad postural
Suplementos de mineralocorticoides se usan en pacientes con
insuficiencia adrenal primaria cuando el paciente est en esteroides
orales como cortisona
Un paciente es trado al cuarto de urgencias luego de un
accidente de trnsito en donde sufri de trauma abdominal
severo. En su segundo da hospitalario, el paciente se vuelve
hipotenso, sin evidencias de sangrado. Presenta fiebre,
eosinofilos elevados, hiperkalemia, hiponatremia e hipoglicemia.
cul es el siguiente paso ms apropiado en este paciente?
a.CAT de las adrenales
b.Niveles de cortisol y administre hidrocortisona
c.Examen de estimulacin con cosintropina
d.Niveles de ACTH
e.Examen de supresin de dexametasona
Un paciente es trado al cuarto de urgencias luego de un
accidente de trnsito en donde sufri de trauma abdominal
severo. En su segundo da hospitalario, el paciente se vuelve
hipotenso, sin evidencias de sangrado. Presenta fiebre,
eosinofilos elevados, hiperkalemia, hiponatremia e hipoglicemia.
cul es el siguiente paso ms apropiado en este paciente?
a.CAT de las adrenales
b.Niveles de cortisol y administre hidrocortisona
c.Examen de estimulacin con cosintropina
d.Niveles de ACTH
e.Examen de supresin de dexametasona
 En un paciente con sospecha de insuficiencia adrenal aguda es
CRTICO ADMINISTRAR HIDROCORTISONA
Ms importante que dx la etiologa
Actividad mineralocorticoide
Incrementa la presin arterial debido al efecto permisivo de los
glucocorticoides en la reactividad vascular de las catecolaminas
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Produccin autnoma de aldosterona, a pesar de hipertensin,
con baja actividad de renina
80% adenoma solitario
Casi 20% por hiperplasia bilateral
Rara vez es maligno
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
PRESENTACIN:
HIPERTENSIN SECUNDARIA
MENOS DE 30 AOS O MS DE 60
NO SE CONTROLA CON 2 ANTIHIPERTENSIVOS
HALLAZGO CARCTERSTICO EN HISTORIA, EXAMEN FSICO O
LABORATORIOS
HIPOKALEMIA
 DATO..

HIPERTENSIN + HIPOKALEMIA =
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
EXAMENES DIAGNSTICOS:
EL MEJOR EXAMEN INICIAL ES MEDIR LA RELACIN ALDOSTERONA
PLASMTICA/ RENINA PLASMTICA
Niveles elevados de renina en plasma excluyen hiperaldosteronismo primario
EL EXMEN MS PRECISO PARA CONFIRMAR UN ADENOMA
UNILATERAL ES UNA MUESTRA DE LA SANGRE VENOSA DE LA
ADRENAL
Se evidenciarn niveles altos de aldosterona
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
EXAMENES DIAGNSTICOS:
Hipokalemia
Hiperaldosteronemia a pesar de dieta alta en sal
Renina plasmtica baja
LUEGO DE TODO ESTO REALIZO CAT DE LAS ADRENALES
NUNCA COMIENZE CON UN CAT EN ENDOCRINOLOGA YA QUE HAY MUCHAS
LESIONES INCIDENTALES DE LAS ADRENALES
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
TRATAMIENTO:
RESECCIN UNILATERAL DEL ADENOMA POR LAPAROSCOPA
HIPERPLASIA BILATERAL SE TRATA CON EPLERENONA O
ESPIRONOLACTONA
Espironolactona causa ginecomastia y disminuye el lbido ya es
antiandrognico
 FEOCROMOCITOMA
Lesin benigna de la medula adrenal
Sobreproduccin de catecolaminas a pesar de hipertensin
 FEOCROMOCITOMA
SOSPECHO SI:
HIPERTENSIN EPISDICA EN NATURALEZA
CEFALEA
SUDORACIN
PALPITACIONES Y TEMBLOR
 FEOCROMOCITOMA
EXAMENES DIAGNSTICOS:
EL MEJOR EXAMEN INICIAL SON LOS NIVELES DE
METANEFRINAS EN PLASMA
SE CONFIRMA RESULTADO CON NIVELES DE
METANEFRINAS EN ORINA EN 24 HORAS
MEDIDAS DIRECTAS DE EPINEFRINA Y NOREPINEFRINA
TAMBIN SON TILES

CAT O RM DE LAS ADRENALES LUEGO DE LABS

RASTREO MIBG: METAYODOBENCILGUANIDINA

RADIOMARCADAM ES UN ANOLOGO DE
NOREPINEFRINA
 FEOCROMOCITOMA
TRATAMIENTO:
FENOXIBENZAMINA
ALFA BLOQUEADOR NO SELECTIVO (UTIL PARA VASOCONSTRICCIN, MEJORA
LA PA)
INHIBE LA CAPTACIN DE CATECOLAMINAS
SE PUEDE INICIAR BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO Y
BETABLOQUEADORES
SE REMUEVE QX O POR LAPAROSCOPA
DIABETES MELLITUS
PREDIABETES
 DIABETES MELLITUS

SE DEBE VERIFICAR CON 2 TOMAS ALTERADAS

 DIABETES MELLITUS
TIPO 1 TIPO 2

INICIO EN LA INFANCIA INICIO EN EDAD ADULTA

INSULINODEPENDIENTE DESDE RELACIN DIRECTA CON

PEQUEOS OBESIDAD

NO SE RELACIONA CON RESISTENCIA A LA INSULINA

OBESIDAD
DEFICIENCIA DE INSULINA
 DIABETES MELLITUS
PRESENTACIN:
POLIURIA
POLIFAGIA
POLIDIPSIA
ALTERACIN EN CICATRIZACIN DE HERIDAS
CETOACIDOSIS DIABETICA (MS COMUN EN TIPO 1)
 DIABETES MELLITUS
EL MEJOR EXAMEN PARA EL SEGUIMIENTO DE LA RESPUESTA
AL TRATAMIENTO EN UN DIABETICO ES
 DIABETES MELLITUS
EL MEJOR EXAMEN PARA EL SEGUIMIENTO DE LA RESPUESTA
AL TRATAMIENTO EN UN DIABETICO ES HEMOGLOBINA
A1C
 DIABETES MELLITUS
TRATAMIENTO:
DIETA, EJERCICIO Y PRDIDA DE PESO
Controlan hasta 25% de los casos de DM tipo 2 sin la necesidad de
medicamentos
Disminuye la resistencia a la insulina en tejido adiposo
Msculo en ejercicio NO REQUIERE INSULINA
 DIABETES MELLITUS
TRATAMIENTO:
HIPOGLICEMIANTES ORALES
LA MEJOR TERAPIA INICIAL ES METFORMINA ORAL
BLOQUEA LA GLUCONEOGNESIS
NO INCREMENTA DE PESO
NO DAR EL PACIENTES CON FALLA RENAL YA QUE SE ACUMULA
Y CAUSA ACIDOSIS METABLICA
NO CAUSA HIPOGLICEMIA
 DIABETES MELLITUS
HIPOGLICEMIANTES ORALES
SULFONILUREAS
NO SON DE PRIMERA LINEA PORQUE INCREMENTAN LA
LIBERACIN DE INSULINA DEL PANCREAS, AUMENTANDO
GLUCOSA INTRACELULAR Y OBESIDAD
 DIABETES MELLITUS
HIPOGLICEMIANTES ORALES
INHIBIDORES DE DPP-IV (dipeptidil peptidasa)
SITAGLIPTINA, SAXAGLIPTINA, LINAGLIPTINA,
ALOGLIPTINA
BLOQUEAN EL METABOLISMO DE INCRETINAS
(PEPTIDO GLUCOSO INSULINOTRPICO Y PEPTIDO
SIMILAR AL GLUCAGN)
Incrementan la liberacin de insulina y disminuyen la
liberacin de glucagn del pancreas
Incretinas se secretan en el torrente sanguneo cuando
la comida entra al duodeno y se metaboliza por DPP-IV
 DIABETES MELLITUS
HIPOGLICEMIANTES ORALES
TIAZOLADINEDIONAS (GLITAZONAS)
NO HAY BENEFICIO CLARO SOBRE OTROS HIPOGLICEMIANTES
CONTRAINDICADOS RELATIVAMENTE EN FALLA CARDIACA YA QUE
INCREMENTAN LIQUIDOS

NATEGLINIDE Y REPAGLINIDE:
Estimuladores de insulina similar a sulfonilureas
No aaden efecto terapetico a sulfonilureas
 DIABETES MELLITUS
HIPOGLICEMIANTES ORALES
INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASA
Acarbosa, miglitol
Agentes que bloquean la absorcin de glucosa en el
intestino
Disminuyen HB glicosilada por medio punto
Diarrea y dolor abdominal e insuficiencia renal

PRAMLINTIDE:
Anlogo de una protena llamada amilina que se
secreta con insulina
Disminuye vaciamiento gastrico, niveles de glucagon y
apetito
 DIABETES MELLITUS
INSULINA:
SE AADE SI EL NO SE PUEDE CONTROLAR AL PACIENTE CON
HIPOGLICEMIANTES ORALES
GLARGINA: LIBERACIN SOSTENIDA DURANTE TODO EL DA
NPH: BID
INSULINA RAPIDA: LISPRO, ASPARTAT O GLULISINA
 DIABETES MELLITUS
TODOS LOS DIABTICOS DEBEN:
VACUNADOS CONTRA NEUMOCOCO
CITA ANUAL CON OFTALMOLOGA (RETINOPATA
PROLIFERATIVA)
ESTATINAS SI LDL >100 MG/DL
IECAS O ARAS SI LA PA > 140/90
IECAS O ARAS SI URINALISIS + MICROALBUMINURIA
ASPIRINA EN DIABETICOS >30
BUENA HIGIENE (ULCERAS EN PIES O NEUROPATA)
 COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES:
ALTO RIESGO DE IAM Y FALLA CARDIACA DEBIDO A ENFERMEDAD
ATEROESCLERTICA PREMATURA
META PARA LA PA ES 140/90

NEFROPATA:
MICROALBUMINURIA (30 A 300 MG EN ORINA 24H)
INICIAR IECAS O ARAS PARA PREVENIR PROGRESIN DE
ENFERMEDAD
 COMPLICACIONES
GASTROPARESIS:
INMOVILIDAD DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL
CONSTIPACIN, VOMITOS, DOLOR ABDOMINAL
TRATAMIENTO: METOCLOPRAMIDA Y ERITROMICINA PARA
INCREMENTAR MOTILIDAD GSTRICA

RETINOPATA:
EFECTO EN LA MICROVASCULATURA
25 000 PERSONAS CIEGAS EN USA
NO PROLIFERATIVA: CONTROL CERCANO DE GLICEMIA (SOLO
SEGUIMIENTO)
PROLIFERATIVA: NEOVASCULARIZACIN Y HEMORRAGIAS DEL HUMOR
VITREO (FOTOCOAGULACIN CON LASER PARA RETRASAR
PROGRESIN A CEGUERA)
 COMPLICACIONES
NEUROPATA:
LESIONES A LA MICROVASCULATURA AFECTAN LA VASANERVORUM
QUE AFECTA LOS NERVIOS PERIFRICOS
DISMINUCIN EN LA SENSIBILIDAD DE LOS PIES (LCERAS EN PIEL Y
OSTEOMIELITIS)
DOLOR: PREGABALINA, GABAPENTINA O ANTIDEPRESIVOS
TRICCLICOS
 CETOACIDOSIS DIABTICA
PUEDE PRESENTARSE TANTO EN DM TIPO 1 Y 2
TAQUIPNEA
ALTERACIN DEL ESTADO MENTAL
ACIDOSIS METABLICA CON ANION GAP INCREMENTADO
HIPERKALEMIA
CETONAS SRICAS
DOLOR ABDOMINAL
OLOR FRUTAL
POLIDIPSIA, POLIURIA
 CETOACIDOSIS DIABTICA
TRATAR:
SOLUCIN SALINA + REEMPLAZO DE INSULINA
CORRIJA LA HIPOKALEMIA
CORRIJA LA CAUSA SUBYACENTE: MEDICAMENTOS, INFECCIN,
EMBARAZO
 BICARBONATO SRICO
EL MEJOR PARMETRO DE LABORATORIO PARA DETERMINAR
LA SEVERIDAD DE UN PACIENTE
SI EST MUY DISMINUDO: ALTA MORTALIDAD
 TICA MDICA
ADULTOS TIENEN EL DERECHO DE DETERMINAR Y DECIDIR QUE
SE LES HAR O NO EN SU CUERPO.
UN CIRUJANO QUE OPERE A UN PACIENTE SIN SU
CONSENTIMIENTO COMETE ASALTO EXCEPTO EN CASOS DE
EMERGENCIA CUANDO EL PACIENTE EST INCONSCIENTE

HOSPITAL DE NUEVA YORK 1915

 3 PRINCIPIOS BSICOS
AUTONOMA:
Pacientes tienen el derecho de determinar que tratamientos aceptar
o no
Es ms importante que beneficencia (hacer el bien)

PACIENTES TIENEN EL DERECHO A REHUSAR TRATAMIENTOS

BENEFICIOSOS PARA ELLOS!
 UN HOMBRE TIENE UNA CASA FEA, QUE NECESITA PINTURA.
TODO EL BARRIO PIENSA QUE LA CASA NECESITA PINTURA.
USTED SE OFRECE A PINTARSELA GRATIS, E INCLUSIVE LE
COMPRA LA PINTURA. SIN EMBARGO, EL HOMBRE SE
REHUSA
USTED NO SE LA PUEDE PINTAR SI EL
HOMBRE NO QUIERE
 DIRECTIVAS EN ADELANTO
INDICAN LOS PARMETROS DE CUIDADO QUE EL PACIENTE
DESEA DE ANTEMANO
EL AGENTE: ES LA PERSONA DESIGNADA PARA CUMPLIR LOS
DESEOS DEL PACIENTE (PROXY)
EL DOCUMENTO ESCRITO DEBE ESPECIFICAR LOS DESEOS
ESPECFICOS DEL PACIENTE
SOLO SE TOMA EN CUENTA CUANDO EL PACIENTE PIERDE LA
CAPACIDAD DE TOMAR DECISIONES
 DECISIONES
1. PACIENTE CON CAPACIDAD
2. AGENTE O REPRESENTANTE
3. DIRECTIVAS ADELANTADAS (TESTAMENTO EN
VIDA)
4. FAMILIAR O CONOCIDO QUE CONOCE LOS
DESEOS DEL PACIENTE
5. FAMILIA: ESPOSO, HIJOS ADULTOS, PADRES,
HERMANOS
6. SI LA FAMILIA NO CONCUERDA: COMIT DE
TICA O ORDEN DE CORTE
 COMIT DE TICA
PACIENTES QUE PIERDEN LA CAPACIDAD DE TOMAR
DECISIONES Y LAS DIRECTRICES ADELANTAS NO ESTN CLARAS
 RDEN DE LA CORTE
CUANDO EL PACIENTE NO TIENE CAPACIDAD DE ENTENDER Y
LA FAMILIA EST EN DESACUERDO ENTRE ELLOS

EJM: CUIDADORES QUE DESEAN DETENER CUIDADOS Y EL

COMIT DE TICA NO LLEGA A UNA CONCLUSIN
 EVALUACIN PSIQUITRICA DEL PACIENTE
CUANDO NO EST CLARA LA CAPACIDAD MENTAL DE UN
PACIENTE PARA ENTENDER O DECIDIR
DELIRIO, PSICTICO: NO SE NECESITA PORQUE YA EST CLARO
 MENORES
NO TIENEN LA CAPACIDAD DE TOMAR DECISIONES
NO PUEDEN DAR CONSENTIMIENTO O RECHAZAR
TRATAMIENTOS
SOLO EL PADRE O GUARDIAN LEGAL PUEDE AUTORIZAR O NO
EXCEPCIONES: CONTRACEPCIN, CUIDADOS PRENATALES,
ABUSO DE SUSTANCIAS, ETS INCLUYENDO VIH Y SIDA
 MUERTE CEREBRAL
ES CONSIDERADA MUERTE
NO SE NECESITA CONSENTIMIENTO PARA CONTINUAR
VENTILACIN MECNICA O ANTIBITICOS
SIEMPRE DISCUTA, EXPLIQUE ANTES DE CUALQUIER COSA
INCLUSIVE SI LOS FAMILIARES DESEAN CONTINUAR VM O
HACER MS EXMENES USTED PUEDE REHUSARSE
 CONSENTIMIENTO
SOLO LOS ADULTOS PUEDEN FIRMARLO
CADA PROCEDIMIENTO INDIVIDUAL NECESITO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
SE DEBEN EXPLICAR LAS CONSECUENCIAS Y LOS EFECTOS
ADVERSOS PARA QUE EL CONSENTIMIENTO SE VALIDO
EMBARAZADAS PUEDE RECHAZAR PROCEDIMIENTOS Y TX
PARA SUS FETOS
ES VLIDO EL CONSENTIMIENTO TELEFNICO
 CONSENTIMIENTO
DERECHO VS IZQUIERDO
QUIN DEBE PONER A FIRMAR EL CONSENTIMIENTO?
 RCP 3
SOLO SE REFIEREN A RESUCITACIN CARDIOPULMONAR
NO INCLUYEN OTRO TIPO DE TERAPIAS
QX? QUIMIO? AB? DILISIS?
 DONACIN DE RGANOS
NO SE ACEPTAN PAGOS POR DONACIN DE RGANOS
OVULOS Y ESPERMATOZOIDES S
SOLO EL COMIT DE DONACIN DE RGANOS PUEDE
SOLICITAR CONSENTIMIENTO PARA ESTO
LA FAMILIA PUEDE REHUSARSE INCLUSIVE SI EL PACIENTE ES
DONANTE
 CONFIDENCIALIDAD
SOLO SE ROMPE SI HAY PELIGRO PARA OTROS
ETS, SIDA, ENFERMEDADES TRANSMISIBLES COMO TBC Y ORDENES DE
CORTE PARA INFORMACIN
NO SE ROMPE PARA EMPLEADOS, COLEGAS, AGENCIAS DE TRABAJO O
GOBIERNO, FAMILIA Y AMIGOS
SOLO SI PRESENTAN UNA ORDEN DE CORTE
TRABAJADORES DE SALUD NO TIENEN QUE DAR INFO SI TIENEN O NO
VIH A SUS PACIENTES O COLEGAS
 RELACIN MDICO/ PACIENTE
NO SE ACEPTAN RELACIONES ROMANTICAS
EL MDICO PUEDE REHUSARSE O TERMINAR LA ATENCIN
MDICA CON UN PACIENTE
SE PUEDEN ACEPTAR PEQUEOS REGALOS CON TAL QUE NO
ESTN LIGADOS A TRATAMIENTOS EN ESPECFICO
 CASAS FARMACETICAS
NO SON ACEPTABLES
COMIDAS EN ACTIVIDADES EDUCATIVAS NO SON
CONSIDERADOS REGALOS
 SOCIEDAD Y LOS MDICOS
ABUSO A MAYORES Y MENORES:
SE PUEDE REPORTAR EN CONTRA DEL CONSENTIMIENTO DEL
PACIENTE
ABUSO DOMSTICO:
NO SE PUEDE REPORTAR SIN EL CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
EJECUCIONES EN LAS CRCELES