Sunteți pe pagina 1din 57

TONICARDIACE

(DIGITALICELE i alte INOTROP POZITIVE)


Grupa 102 Grupa 103

Bercea Irina Costache Ana


Costache Ana-Maria Gheorghi Lorena
Lazr Alina PunicIoana
Ionescu Georgeta Lab Alexandra
Mitu Ctlina

COORDONATOR:
Conf.Dr. ISABEL GHI
INSUFICIENA CARDIAC(IC)

Insuficiena cardiac presupune scderea debitului cardiac astfel


nct necesarul de oxigen al organismului nu este asigurat. FE<40%.

Cauze:

BCI
HTA
boli valvulare
cardiomiopatii (infecii, alcoolism, droguri, boli sistemice, etc.),
miocardite (cel mai frecvent determinate de virusuri),
defecte congenitale
aritmii (care suprasolicita cordul)
alte boli.
INSUFICIENA CARDIAC(IC)
Simptome si semne:

IC cronic: oboseal, scaderea capacitii de efort, palpitaii,


dispnee, edeme, ascit, crestere brutal in greutate, anorexie,
scaderea performanelor intelectuale, etc.

IC acut: instalare brusc a simptomelor de IC (de ex. In IMA),


simptome mult mai severe; palpitaii, dispnee,durere
precordial, EPA, retenie hidrosalin, etc.
INSUFICIENA CARDIAC(IC)
INSUFICIENA CARDIAC(IC)
Simptomele si semnele sunt determinate de incapacitatea cordului de a pompa
sangele i de activarea unor mecanisme compensatorii:

Creterea presiunii sanguine n unele Plmni => dispnee, oxigenare ineficient


teritorii => Ficat => durere n hipocondrul drept i afectarea
funciei hepatice
Vene => edeme, jugulare turgescente, ascit

Scderea presiunii in alte teritorii => Creier => ameeli, confuzie


Rinichi => secreie de renin => angiotensin =>
aldosteron => retenie hidrosalin
Cord => accentuarea disfunciei cardiace
Muchi => oboseal muscular
Mecanisme compensatorii cardiace Tahicardie, dilataie si hipertrofie ventricular
Mecanisme compensatorii extracardiace Stimulare simpatic si activarea SRAA (sistem
renin-angiotensin-aldosteron) => vasoconstricie
sistemic, retenie hidrosalin, suprasolicitarea
cordului (tahicardie)=>accentuarea ischemiei,
favorizarea fibrozei si remodelrii miocardice.
INSUFICIENA CARDIAC(IC)

IC sistolic VS nu se poate contracta


corespunzator = disfuncie de pomp

IC diastolic VS nu se poate relaxa sau


umple corespunzator = disfuncie de
relaxare
Tratamentul Farmacologic al IC
Clase de medicamente disponibile:
Tonicardiace
IEC
BRA
Diuretice
Vasodilatatoare
Beta blocante
Alte medicamente
TONICARDIACELE
TONICARDIACELE

=medicamente cu efect inotrop pozitiv cresc fora i viteza


de contracie a fibrelor miocardului i sunt utile in
tratamentul de fond sau de urgent al insuficienei cardiace
cronice sau acute.

Exist 2 clase de medicamente care cresc inotropismul:

Glicozide digitalice tonicardiace


Alte medicamente inotrop pozitive
DIGITALICELE
= tonicardiace/ cardiotonice/ glicozide tonicardiace
Substane de origine vegetal care cresc
fora de contracie.

Alcaloizi (din plantele din genul


Digitalis; ex. In Digitalis purpurea se
gsesc purpureaglicozide, cea mai
important fiind digitoxina,iar in
Digitalis lanata se gasesc
lanatozide,cea mai important substan
fiind digoxina.

Din punct de vedere chimic,acestea


contin o parte glucidic,
cu structur ozidic, i o parte
neglucidic, cu structur sterolic
DIGITALICELE
La omul sntos - n doze terapeutice au efecte
puine, uoar bradicardie, uoar scdere a
conductibilitii AV, vasoconstricie periferic.

La bolnavul cu cu insuficien cardiac:

conductibilitatea cordului
debitul-btaie i minut-volum cardiac
DIGITALICELE
Pentru IC stng:

dispare staza pulmonar


dispneea se amelioreaz
dispar ralurile de staz de la baza plmnului

Pentru IC dreapt sau global:

dispare staza sistemic


dispare turgescena jugularelor
scade hepatomegalia
dispar edemele gambiere
creterea fluxului plasmatic renal fluxului plasmatic
DIGITALICELE
Clasic,digitalicele exercit 4 efecte asupra
cordului:
INOTROP POZITIV
BATMOTROP POZITIV
CRONOTROP NEGATIV
DROMOTROP NEGATIV
Digitalicele nu agraveaz HTA!

nafara efectelor asupra miocardului, digitalicele


cresc tonusul vagal.
Mecanismul molecular de actiune al
digitalicelor
Digitalicele inhib ATP-aza Na+/K+ (pompa Na+/K+)
=> crete concentraia intracelular a ionilor de Na+ i
scade cea a ionilor de K+.
Creterea Na+ intracelular determin activarea
pompei de Na+/Ca2+ cu favorizarea efluxului de Na+
si a influxului de Ca2+ (3 ioni de Na+ pentru 1 ion de
Ca2+).
Creterea Ca2+ intracelular determin eliberare
suplimentar de calciu din RS (reticul sarcoplasmic)
si creterea influxului de Ca2+ prin canalele lente
transmembranare.
Cresterea Ca2+ intracelular determina efectul inotrop
pozitiv.
Mecanismul molecular de actiune al
digitalicelor
Mecanismul molecular de actiune al
digitalicelor
n mod normal cele 2 pompe funcioneaz astfel:

Pompa Na+/K+ introduce 2 K+ la schimb cu 3


Na+.
Pompa Ca2+/Na+ introduce 3 Na+ la schimb cu 1
Ca2+.
Blocarea pompei Na+/K+ duce la creterea
concentraiei intracelulare a Na+ care va
determina scderea activitii pompei Ca2+/Na+
pana la inversarea sensului de funcionare al
acesteia: va introduce 1 Ca2+ pentru a scoate 3
Na+ => scderea concentraiei de Na+ si creterea
disponibilului intracelular de Ca2+ => efect
inotrop pozitiv.
Mecanismul molecular de actiune al
digitalicelor
INDICAII TERAPEUTICE

DIGITALICELE

Tratamentul Tratamentul

INSUFICIENEI CARDIACE TAHIARITMIILOR SUPRAVENTRICULARE

Efectul INOTROP + Efectul DROMOTROP


( Creterea contractilitii are ca efect ( Scderea conductibilitii i creterea funciei
creterea debitului cardiac) de frn a jonciunii A-V nu nltur aritmia,
ns reduc nr de stimuli care trec de la atrii la
ventriculi, astfel nct frecvena ventricular
scade pn la valori convenabile din punct de
vedere hemodinamic)
INDICAII TERAPEUTICE

Pentru tratamentul digitalic al IC,

Doza de atac:
Digoxin cp 0,25 mg , 1 cp la 8 h timp de 3-4 zile
Digoxin fi 0,5 mg, 1 fi diluat n 10 mL SF

Doza de ntreinere:
Digoxin cp 0,25 mg, 1 cp/zi, 5 zile/spt
Digitalin sol oficinal 1, 5 pic/zi, 5 zie/spt
INDICAII TERAPEUTICE
n IC Acut (EPA)
digitalicele se
administreaz n Doz
de atac - Digoxin fi 0,5
mg, 1 fi diluat n 10 mL
SF, se poate repeta dup
8 ore sub controlul alurii
ventriculare i se
asociaz cu diuretice
( Furosemid fi 20 mg ) ,
analgezice de tip opioid
(Morfin sulfuric fi 20
mg) i vasodilatatoare
(Nitroglicerin fi 5 mg).
INDICAII TERAPEUTICE
Un aspect important este acela c digitalicele i
exprim toate cele 4 efecte principale indiferent de
bolnav/boala tratata .

Ex: Foarte frecvent , la un pacient cu FLUTTER


ATRIAL administrarea de digitalice conduce la
FIBRILATIE ATRIALA , ntruct:

Ef. DROMOTROP NEGATIV scade frecvena


ventricular
Ef BATMOTROP POZITIV crete frecvena
atrial
INDICAII TERAPEUTICE
Astfel, de la o frecven de 300
bti/minut specific Flutter-ului Atrial se
poate ajunge la o frecvena de 400-600
bti/minut caracteristic Fibrilaiei
Atriale.

Totodat, acest lucru favorizeaz apariia


reaciilor adverse de tip toxic. Ele sunt
foarte frecvente, ntruct digitalicele au un
indice terapeutic mic (2-3).
REACII ADVERSE
care pot fi(1):
ARITMII : ES izolate , Bigeminism, Trigeminism (sugestive pt intoxicaia
digitalic), salve de ES pn la fibrilaie ventricular

CARDIACE BAV

BRADICARDII EXCESIVE
REACII ADVERSE
care pot fi(2):
TULBURRI DIGESTIVE: grea, vrsturi, crampe abdominale

EXTRACARDIACE TULBURRI VIZUALE: discromatopsie

TULBURRI AUDITIVE: tinnitus

TULBURRI NERVOS-CENTRALE: halucinaii


Intoxicaia digitalic:
Datorit tendinei de acumulare n diverse organe (ficat,
musculatur striat, miocard, esut adipos .a) , intoxicaia
digitalic este un fenomen frecvent care se combate prin:

Oprirea administrrii digitalicului;


n cazul n care a aprut aritmia se administreaz Fenitoina
(antiaritmic de elecie) sau Lidocain;
Dac s-a instalat BAV se administreaz Atropin (rspuns bun
la Atropin)
Administrare KCl;
Administrare AC Antidigitalici (AC AntiDigoxina se fixeaz
de orice digitalic)
Reluarea administrrii digitalicului n doz la jumtate
(Digoxin cp 0,25 mg, cp pe zi, 5 zile/spt)
FARMACOCINETICA
Digitoxina
Digitoxina (extras din frunzele de Digitalis purpurea -degetarul rou)

are un singur oxidril in molecul


substan nepolar,liposolubil
se absoarbe complet din tubul
digestiv
se leag mult de proteinele
plasmaticeconcentraii foarte
joase ale formei libere care cresc
lent
se administreaz doar pe cale
oral

Nu sunt utile n tratamentul urgenelor cardiologice


FARMACOCINETICA
Digitoxina
seelimin lent din organism (n principal prin
metabolizare hepatic - 70% din cantitatea
administrat,30%-renal) dup o cinetic de ordinul I

T ~ 7 zile (10% pe 24 ore)dac se administreaz


zilnic se acumuleaz in organism pn cnd ating o
cantitate att de mare nct proporia de epurare
aplicat acelei cantitai este egal cu doza de
administrare,dup care cantitatea de medicament din
organism se menine constant sau n platou
FARMACOCINETICA
Digitoxina
perioada de timp necesar atingerii platoului (
de 4 ori mai lung dect t)=digitalizare
nlimea platoului=prag de digitalizare
doza administrate pe parcursul digitalizrii=doz de
atac
doza administrat pentru meninerea constant a
platoului=doz de ntreinere
pragul de ntreinere =1 mg (poate fi atins dup 28
de zile de digitalizare cu o doz de 0,1 mg pe zi 4
x t)
FARMACOCINETICA
Digitoxina
digitalicul dispare din organism dup un timp
de 4 ori mai lung dect t( dup 28 de zile)

contraindicat la pacienii cu afectare hepatic


FARMACOCINETICA
Strofantinele(extrase din seminele de Strophantus gratus)

4 oxidrili n molecul
substane
polare,hidrosolubile,nu
traverseaz
membranele biologice
nu se absorb din tubul
digestiv
FARMACOCINETICA
Strofantinele

administrate intravenos se leag puin de


proteinele plasmaticeconcentraii foarte nalte
ale formei libere de digitalic ntr-un timp
scurtfoarte periculoase
se elimin repede din organism (n principal prin
excreie urinar)
scoase din terapie in foarte multe ri(inclusiv
Romnia)
FARMACOCINETICA
Digoxina
are 2 oxidrili in moleculparial polarse
absoarbe parial din tubul digestiv(~70% din
cantitatea administrate)
se leag moderat de proteinele plasmatice
se elimin preponderant prin excreie
urinar(~70% din cantitatea administrat)
poate fi administrat intravenos

realizeaz concentraii ale formei libere


suficient de nalte util n urgenele
cardiologice
FARMACOCINETICA
Digoxina
se poate administra si pe cale oral pentru
tratament cronic
se elimin lent din organism ,dup o cinetic de
ordinal I
T=1,5 zile(25% pe 24 ore)
pragul de digitalizare=1-3 mg (poate fi atins
dup 6 zile de digitalizare cu o doz de 0,25-
0,75 mg pe zi-4xt)
dispare din organism dup 6 zile
FARMACOCINETICA
Digoxina

*Digoxina atinge platoul concentraiei


plasmatice mult mai repede dect
digitoxina
*n caz de intoxicaie digitalic ,digoxina
dispare mult mai repede din organism
dect digitoxina
DIGOXINA
Se absoarbe 70% din cantitatea administrat,
putnd fi influenat de tranzitul intestinal
Bacteria Eubacterium lentum, prezent la 10%
din populaie, poate inactiva digoxina
Se leag moderat de proteinele plasmatice (30-
40%)
Se distribuie cu precdere n zonele bogate in
Na/K- ATP-az
DIGOXINA
Se concentreaz bine n cord i musculatur striat
Datorit hidrosolubilitii ei se poate distribui n
lichidul de edem
Se elimin prin excreie urinar 70% i prin
metabolizare hepatic 30% adaptarea dozelor la
persoanele cu insuficien renal
DIGOXINA
este indicat n tratamentul tuturor formelor de
insuficien cardiac cu excepia pacienilor cu
cardiomiopatie hipertrofic obstructiv sau stenoz
subaortic, i n tahiaritmiile supraventriculare
Se prefer la pacienii cu fibrilaie atrial care
prezint i insuficien cardiac cronic
Este mai eficace in tratamentul insuficienei cardiace
sistolice, n care este sczut fracia de ejecie, dect
n cea diastolic, n care este sczut umplerea
diastolic a ventriculilor
DIGOXINA
Digoxina este astzi un medicament de a doua
alegere n tratamentul insuficienei cardiace
cronice, dup medicamentele vasodilatatoare
Se poate administra oral 0,25 mg/zi doza de
ntreinere, 5 zile pe sptmn
intravenos, la nceputul
tratamentului 0,5 mg o dat sau de dou ori pe zi
DIGOXINA
n tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare
trebuie inut cont de dou aspecte importante:

Existena unui diagnostic diferenal clar ntre


tahiaritmiile supraventriculare si cele
ventriculare, pe care digitalicele le pot
agrava prin efectul lor aritmogen
Existena unui sindrom de preexcitaie
(digitalicele cresc viteza de conducere pe
calea accesorie, crescnd riscul unei aritmii
ventriculare)
DIGOXINA
O alt indicaie clasic a digoxinei este n
tratamentul edemului pulmonar acut (dar
nu la bolnavii cu stenoz mitral) n care
se administreaz intravenos lent, n doz
de 0,5 mg pentru o dat, dar de obicei
dup administrarea unui diuretic intens cu
durat scurt de aciune (furosemid). Nu
mai este de prim alegere, preferndu-se
diureticele i vasodilatatoarele.
DIGITOXINA
Este un digitalic rar utilizat astzi.(n
Romnia nu mai este autorizat).Exist ca
medicament sub form de cp-0,1 mg
digitoxin sau ca soluie hidro-alcoolo-
glicerinic.
T1/2=7 zile,platoul se realizeaza dup cca 28
de zile.
Doza de atac=doza de intreinere(excepie
digitalizarea,cand dozele de atac sunt
mari,urmate de doze mai mici de intreinere)
DIGITOXINA
Se elimin 70% din cant administrat prin
metabolizare hepatic,iar 30% prin excreie
urinar.
Nu necesit modificarea dozelor la bolnavii
cu IR.Se distribuie in esutul adipos la
bolnavii obezi,dar nu i in lichidul de edem.
Are aceleai indicaii ca si digoxina,dar este
inutila in urgene(laten mare)
Doza de intreinere este de 0,15mg/zi-0,1mg
o dat pe sptman.
ALTE MEDICAMENTE INOTROP +

Sunt 1-simpatomimetice ce cresc fora de


contracie a miocardului prin stimularea
receptorilor 1 de la nivelul cordului
Mai puin avantajoase decat digitalicele
deoarece, prin stimularea receptorilor 1 , pe
langa efectul inotrop pozitiv, produc i:
Tahicardie creterea consumului de oxigen al
miocardului fenomene ischemice miocardice
sau agravarea celor preexistente
Creterea excitabilitaii aritmii cardiace
Substanele folosite: dobutamina si
dopamina
ALTE MEDICAMENTE INOTROP +
DOBUTAMINA
aparine simpatomimeticelor 1-selective, dar
are 2 izomeri optici cu proprieti diferite:
-agonist si -agonist
-agonist si -antagonist
unul dintre cei doi izomeri este 1-agonist, iar
cellalt, 2-agonist, ns efectele 1 sunt mai
intense
ALTE MEDICAMENTE INOTROP +
DOBUTAMINA

Utilizat
n form racemic are
urmatoarele efecte:
Crete mult fora de contracie a miocardului
Frecvena cardiaca nu crete mult
Produce coronarodilataie nu crete mult
necesarul de oxigen al miocardului fa de
posibilitile de aport ale circulaiei
coronariene
Scade uor rezistena vascular periferic
ALTE MEDICAMENTE INOTROP +
DOBUTAMINA

Este indicat n:
insuficien ventricular stang acut
oc cardiogen
Episoade de acutizare a unei insuficienei cardiace cronice
Se administreaz n perfuzie intravenoas continu 5-
20 g/min
Contraindicaii - la pacienii cu:
stenoza aortic
cardiomiopatie hipertrofic
Reacii adverse: aritmii i ischemie miocardic
ALTE MEDICAMENTE INOTROP +
DOPAMINA

Catecolamin lipsit de gruparea hidroxil din


pozitia slabe efecte asupra receptorilor
adrenergici

Efectelesale depind de doz:


doze mici 2-5 g/min aciune pe receptorii
dopaminergici periferici:
vasodilataie splanhnic si renal
Scderea rezistenei vasculare periferice
Creterea debitului cardiac (prin scderea rezistenei
periferice)
ALTE MEDICAMENTE INOTROP +
DOBUTAMINA

doze medii 5-10 g/min inotrop pozitiv prin


stimulare 1 i prin creterea eliberrii de
noradrenalin
doze mari >15 g/min stimuleaz receptorii
vasoconstricie creteri periculoase ale
tensiunii arteriale
Este indicat n insuficien cardiac acut i oc
Reacii adverse: aritmii i ischemie miocardic,
grea, vrsturi
ALTE MEDICAMENTE INOTROP +
Inhibitorii de fosfodiesteraz (PDE)

numite i inodilatatoare( pentru c asociaz i


un efect vasodilatator)
pot inhiba:
neselectiv fosfodiesterazele (ex. Cafeina,
aminofilina)
specific PDE-3, care degradeaz AMPc
acumulare AMPc n celulcreterea
contractilitii fibrei miocardice i vasodilataie
n periferie (ex. Amrinona sau inamrinona i
milrinona)
ALTE MEDICAMENTE INOTROP +
Inhibitorii de fosfodiesteraz (PDE)

Inhibitoriispecifici de PDE-3:
se administreaz pe cale intravenoas (administrarea oral
crete mortalitatea)
au timp de njumtire scurt (3-6 ore)
reacii adverse: greuri, vrsturi, aritmii cardiace,
hepatotoxicitate, trombocitopenie (mai frecvent n cazul
amrinonei a fost retras de pe piaa farmaceutic n unele
ri)
se administreaz pe termen scurt, intravenos n:
insuficiena cardiac acut sau forme severe de
insuficiena cardiac
ALTE MEDICAMENTE INOTROP +
Inhibitorii de fosfodiesteraz (PDE)

MILRINONA
ALTE MEDICAMENTE INOTROP +
ISTAROXIMA

are structur sterolic


inhib Na+ /K+-ATP-aza membranar i
sechestreaz calciul n RSrisc mai mic de a
produce aritmii cardiace (nu mai apar eliberri
spontane de calciu din depozitele intracelulare)
ALTE MEDICAMENTE INOTROP +
LEVOSIMENDAN

se fixeaz de troponina Ccrete sensibilitatea


sistemului troponinic la calciucrete fora de
contracie fr s afecteze relaxarea fibrei miocardice
deschide canalele de K ATP senzitivevasodilataie
la nivelul arterelor (inclusiv coronare) i venelor
inhibitor selectiv al fosfodiesterazei 3 in vitro
se administreaz n insuficiena cardiac(crete fora
de contracie, scade atat presarcina cat i
postsarcina),in insuficiena cardiac acut care nu
rspunde la alte tratamente
ALTE MEDICAMENTE INOTROP +
LEVOSIMENDAN

se administreaz intravenos
se leag mult de proteinele plasmatice(97-98%)
se elimin prin acetilare, fr implicarea
citocromului P450
are timp de injumtire lung (aprox. 80 de ore)
reacii adverse:aritmii cardiace, hipotensiune arterial
V mulumim pentru atenie!