Sunteți pe pagina 1din 49

EVALUAREA SI

MANAGEMENTUL TUSEI

Medic rezident Lavinia Anti


Medic rezident Dragos Papara
Medic rezident Bianca Hincianu
TUSEA
Tusea este un act Tusea poate avea rol:
reflex, declansat de o -de aparare;
iritatie a cailor -nociv, prin agravarea conditiilor
respiratorii, al carui locale:
efect este expulzarea
-fracturi costale;
continutului arborelui
bronsic : -hemoptizie;

-aer;
-secretii;
-corpi straini ;
TUSEA
La desfasurarea tusei La nivelul receptorilor
participa: actioneaza stimuli
Receptori (situati in variati :
mucoasa traheei si a inflamatori (edemul si
bronhiilor, indeosebi in hiperemia mucoasei
anumite zone numite respiratorii)
tusigene)
mecanici (praf, pulberi,
Cai centripete (nervul fum)
vag)
Chimici (inhalarea unor
Centrul tusei (nucleul gaze iritante)
senzitiv al vagului)
Termici (inhalarea de aer
Cai cetrifuge (nervi foarte rece sau foarte cald)
motori, care vin la muschii
expiratori si glota)
STIMULI AFECTIUNI
otite
laringite
INFLAMATORIE (hiperemie si traheobronsite
edem) pneumonie
pleurite
pleurezii
MECANICI praf
pulberi
fum (ex: tusea fumatorilor)
formatiuni intrapulmonare
tumori mediastinale
Transsudate/exudate in caile aeriene si
alveole
CHIMICI vapori de acid nitric, nitros,
sulfuric
toxice prezente in fumul de tigara

TERMICI variatii in temperatura aerului respirat

PSIHICI tusea simulantilor


tusea istericilor
TUSEA
Actul tusei se desfasoara in trei timpi:
-inspirator: o inspiratie profunda;
-compresiv: glota se inchide, muschii expiratori pun in
tensiune aerul din plamani si caile respiratorii;
-expulziv (efector): deschiderea brusca a glotei, cu zgomotul
caracteristic, aerul este expulzat pe gura, impreuna cu
continutul cailor aeriene;

Tusea se produce, obisnuit, independent de vointa, automat,


dar constient; poate si produsa insa si intentionat.
CARACTERELE TUSEI
1) CIRCUMSTANTE DE APARITIE
spontana;
provocata -efort;
-emotii;
-schimbare de pozitie;
2)ORARUL:
tusea matinala ( toaleta bronhiilorbronsiectazii);
tusea vesperala (seara, in tuberculoza pulmonara);
tusea nocturna (afectiuni cardiace);
tusea continua (infectii respiratorii);

3)TONALITATEA
metalica (de alarma)-pneumotorax si caverna tbc;
bitonala , in paralizia nervului recurent (anevrism al
crosei aortei, tumori mediastinale, adenopatii);
aspra (ragusita) in laringita;
CARACTERELE TUSEI
4)RIMTUL
tusea obisnuita (adesea sub forma unor secuse simple)
chinta -mai multe reprize expiratorii, de amplitudine din ce in ce
mai mare, ajungandu-se la o faza de apnee, urmata de o repriza
inspiratorie; apoi ciclul se repeta de mai multe ori)
tusea moniliforma mai multe secuse de tuse, de durata si
amplitudine egala, survenind la sfarsitul fiecarei expiratii;
5)INTENSITATEA
tuse stinsa, voalata, datorata distrugerii coardelor vocale
(tuberculoza, neoplasm) sau prezentei unor false membrane (crup
difteric), dar si in caz de aterare marcata a starii generale in caz de
denutritie;
tusea afona, apare in paralizia corzilor vocale sau cand acestea sunt
complet distruse (neoplasm laringian)
tusea zgomotoasa, latratoare, caracteristica compresiunilor
traheo-bronsice (adenopatii traheo-bronsice, afectiuni mediastinale)
CARACTERELE TUSEI
6)PRODUCTIVITATEA
tusea seaca sau uscata, neproductiva, fara expectoratie,
cu timbru aspru (pleurita, pleurezie);
tusea umeda, cu expectoratie (in leziuni acute si
cronice bronhopulmonare) survine in special dimineata, la
schimbarea pozitiei (bronsite cronice, bronsiectazii) cand
bolnavul isi face toaleta bronhiilor;
7)FACTORI PRECIPITANTI SAU AGRAVANTI
fumatul, ceata, praful si poluarea atmosferica agraveaza
tusea unui pacient cu bronsita cronica;
efortul agraveaza tusea cardiaca, cea din astmul bronsic si
emfizemul pulmonar;
Schimbarea pozitiei stimuleaza tusea in supuratii
pulmonare (pozitie de drenaj in caverna tuberculoasa,
abces pulmonar, bronsiectazii)
CARACTERELE TUSEI
8)CARACTERUL SEZONIER
Tusea este stimulata de schimbari in temperatura
atmosferica si umiditate

9)CARACTERUL PAROXISTIC SAU PERMANENT


Vechimea; o tuse cronica asociata cu wheezing poate fi
secundara astmului bronsic, o tuse recenta asociata cu
febra si durere toracica ar putea fi datorata unei
pneumonii;
Prezenta sau absenta unei evolutii in puseuri.

Orice schimbare in caracterele unei tuse cronice poate indica


dezvoltarea unei alte boli, de exemplu, cancer pulmonar.
VALOAREA SEMIOLOGICA

1) Tusea cu semne de acopaniament pleuro-pulmonar:


afectiuni acute pleuro-pulmonare: tuse seaca, repetata;
afectiuni cronice pulmonare: tuse aproape permanenta,
cu expectoratie;

Tusea cardiacilor: tuse de efort, insotita de expectoratie


hemoptoica.

2) Tusea izolata:
paroxistica, cu debut brutal, in mai multe secuse,
urmata de o perioada de apnee, se intalneste in tusea
convulsiva, astm bronsic, corp strain intrabronsic;
permanenta: bronsita cronica, tbc pulmonara;
IN PRACTICA CLINICA
1)TUSEA DE ORIGINE FARINGIANA SAU
LARINGIANA
-uscata, tonalitate aspra,deseori dureroasa (in general in
inflamatii acute de tipul laringitei); cand devine
productiva, expectoratia isi are originea deasupra
laringelui (sinuzita cronica, rinita alergica), bolnavul
incercand sa isi curete gatul.
2)TUSEA TRAHEALA
-secundara traheitei sau traheobronsitei, este uscata, aspra,
insotita de senzatia de arsura retrosternala, mai tarziu
devine productiva cu o cantitate variabila de expectoratie;
3)TUSEA BRONSICA
-isi originea sub laringe, prin stimularea terminatiilor
nervoase din mucoasa bronsica; poate fi acuta sau cronica,
productiva sau neproductiva
TUSEA
TUSEA ACUTA TUSEA CRONICA

dureaza mai putin de 3 dureaza mai mult de 8


saptamani ; saptamani;
in absenta se intalneste la 10-20% din
comorbiditatilor, o tuse adulti, mai frecvent la femei
acuta este in general si la obezi;
benigna; este simptom cheie al mai
insoteste de obicei o multor afectiuni cronice
infectie virala a cailor pulmonare;
aeriene superioare; poate fi singura
caracteristica a mai multor
este cel mai frecvent afectiuni extrapulmonare,
simptom asociat in particular al cailor
exacerbarilor si aeriene superioare si a
internarilor la pacienti cu refluxului gastro-esofagian;
Astm si BPOC;
TUSEA
TUSEA ACUTA- TUSEA CRONICA-
RECOMANDARI RECOMANDARI

Sunt necesare investigatii Este indicata o anamneza


detaliata cu accent pe istoricul
suplimentare in cazul in ocupational, examen fizic,
evaluarea starii de sanatate si a
care pacientul asociaza: severitatii tusei.
-hemoptizie; Sunt obligatorii efectuarea de
spirometrii (cu test de provocare,
-afectari sistemice; mai ales la cei cu expunere la
alergeni , tuse cronica si
-suspiciunea de inhalare de spirometrii normale)si radiografii
pulmonare.
corp strain;
Fibrobronhoscopia trebuie
-suspiciune de cancer efectuata la toti pacientii la care
se suspecteaza inhalarea de corpi
pulmonar; straini
HRCT este indicat la pacientii cu
tuse cronica la care celelalte teste
sunt aparent normale.
TUSEA ACUTA
Epidemiologie:
cea mai comuna cauza de prezentare la medicul de
familie
dureaza mai putin de 3 saptamani ;
in absenta comorbiditatilor, o tuse acuta este in
general benigna;
insoteste de obicei o infectie virala a cailor aeriene
superioare;
este cel mai frecvent simptom asociat exacerbarilor si
internarilor la pacienti cu Astm si BPOC;

O tuse postvirala poate sa persiste o perioada


considerabila de timp, peste 3 saptamani.
Incidenta - infectiilor de tract respirator
superior:
-adultii au 2-5 infectii pe an;
-copii 7-10 episoade pe an;
-tusei acute: dintre cei cu infectii de tract
respirator superior, doar 40-50% vor
prezenta tuse.
-autoadministrarii de medicamente 1/2
-cea mai frecventa cauza de consultatie la
medicul de familie
TUSEA ACUTA
Intre 16 si 64 de ani,numarul femeilor sunt cele care se
adreseaza medicului de familie legat de o infectie de tract
respirator superior, este dubla fara de cea a barbatilor.
Incidenta infectiilor de tract respirator superior este mai
mare la copii fata de adulti;

AFECTIUNI CARE SE INSOTESC CU TUSE


IZOLATA
Neoplasme;
Infectii, ex: tuberculoza
Inhalarea de corpi straini
Alergii
Boala pulmonara interstitiala
TUSEA ACUTA
SIMPTOME ASOCIATE CAUZE DE TUSE ACUTA
CU TUSE ACUTA CARE CARE SE ASOCIAZA CU
FAC NECESARA RADIOGRAFIE
RADIOGRAFIA TORACICA NORMALA:
PULMONARA: Infectii acute (bronsita
Hemoptizia; acuta);
Dispneea; Inhalarea de corpi straini;
Febra; Inhalarea de fum toxic;
Durerea toracica; Infectii virale ale tractului
Scaderea in greutate; respirator:
-rinovirus;
-adenovirus;
-corona virus;
TUSEA CRONICA
CAUZE FRECVENTE

Administrare de IECA (Captopril, Enalapril, Perindopril, Lisinopril)

Administrare de -blocante

Afectiuni ale cailor respiratorii superioare-sindromul tusigen al cailor


respiratorii superioare

Refluxul gastroesofagian

Tusea postinfectioasa

Bronsita cronica

Cancer pulmonar

Pneumonie
TUSEA CRONICA
CAUZE MAI PUTIN FRECVENTE
Bronsita nonastmatifosma eozinofilica
Bronsiectazii
Iritanti inhalatori ocupationali si de mediu: fumul de tigara, poluarea,
metalele grele, aerosoli biologici
Compresiuni traheo-bronsice
Anevrisme ale aortei
TBC
Fibroza chistica
BPOC
Insuficienta ventriculara stanga
Paralizia recurentului stang determinata de adenopatii
Diskinezia traheo-bronsica hipotona
Neoplasm laringian
Sarcoidoza
ETIOLOGIE
Refluxul gastro-esofagian, produce senzatie de arsura la nivelul
stomacului, greata si tuse prin iritare chimica si mecanica a cailor
respiratorii superioare, prin microaspirarea secretiilor in caile
respiratorii inferioare si prin stimularea reflexului de tuse
esofago-bronsic. Se recomanda dieta fara alimente care
declanseaza arsurile: condimente, alcool, alimente acre, iuti si
prajite, mese mai mici si mai frecvente, evitarea pozitiei culcat
aproximativ trei ore dupa masa. Ca si tratament se indica
inhibitori ai pompei de protoni (Omeprazol, Lanzoprazol, etc) care
reduc aciditatea gastrica si reduc inflamatia.

Tuberculoza pulmonara este de asemenea o afectiune demna de


luat in calcul la noi in tara, la pacientii care prezinta tuse cronica.
Investigatiile constau in testul cutanat la tuberculina, radiografie
pulmonara, examen de sputa si cultura pentru bacilul Koch.
ETIOLOGIE
Bronsiectaziile sunt dilatari anormale, permanente ale
bronhiilor, care ingreuneaza eliminarea secretiilor bronsice
permitand astfel dezvoltarea infectiei. Se caracterizeaza
prin tuse cronica productiva mucopurulenta, oboseala si
respiratie grea (dispnee). De asemenea la marii fumatori si
nu numai, bronsita cronica si cancerul pulmonar se pot
manifesta cu tuse cronica.

Rinita si rinosinuzita de diferite etiologii, caracterizate


prin nas infundat, rinoree si secretii postnazale care pot sa
provina atat din nas cat si din sinusurile paranazale se
asociaza frecvent cu tuse.
ETIOLOGIE

Astmul bronsic este a doua cea mai frecventa cauza de tuse


cronica. De obicei tusea se asociaza cu dispnee si wheezing , dar o
parte din pacienti prezinta doar tuse. Diagnosticul de astm
bronsic se pune pe baza simptomatologiei si spirometriei, care
masoara parametrii respiratori. Daca spirometria este in limite
normale se face un test de provocare cu Metacolina, o substanta
care la persoanele cu astm bronsic ingusteaza caile respiratorii si
reduce parametrii respiratori;

De retinut este faptul ca orice tuse care persista, atat la adult cat
si la copii, este o tuse cronica si poate ascunde una dintre
afectiunile descrise mai sus
EXAMEN OBIECTIV
Examinarea fizica a pacientului cu tuse cronica poate
releva semne clinice de obstructie pulmonara, cancer
,bronsiectazii, fibroza pulmonara sau insuficienta cardiaca,
totusi adesea examinarea releva mai putine semne
specifice;

Examinarea urechii nasului si a faringelui poate releva o


obstructie nazala datorata inflamatiei mucoasei sau a
prezentei polipilor. Aparitia secretiilor ce se scurg pe
peretele posterior al nasofaringelui poate fi doar aparenta;

Prezenta iritatiei laringelui si fornixului aparute la o


laringoscopie indirecta poate sugera un RGE proximal;
Rx torace Fumat
Cauza de Examen STOP
IECA
tuse fizic !
-blocante
Anamneza

Investigatii TUSE
Tratament CRONICA
Raspuns
inadecvat!

BRGE- dieta, inhibitori de pompa de protoni


Bronsita eozinofilica- corticosteroizi inhalatori
Astm- corticosteroizi inhalatori, inhibitori de
leucotriene, inhibitori ai degranularii mastocitare
Sindrom de tuse a cailor aeriene superioare-
decongestionante
Raspuns
inadecvat!
Ph-metrie, EDS, Rx sinusuri, CT, bronhoscopie,
ecocardiografie
Cauze rare de tuse
INVESTIGATII

Radiografia toracica ar trebui efectuata la toti pacientii cu tuse


cronica si la cei cu tuse acuta ce prezinta simptomatologie
atipica;

Fibrobronhoscopia trebuie efectuata la toti pacientii la care se


suspecteaza inhalarea unor corpi straini si poate fi utila la
pacientii la care s-au epuizat celelate investigatii;

Alta alternativa in cazul epuizarii tuturor investigatiilor ar fi


HRCT mai ales in cazul tusei persistente atipice;
INVESTIGATII
EVALUAREA INFLAMATIEI CAILOR RESPIRATORII

Sputa indusa- metoda recent introdusa pentru


diagnosticul si monitorizarea astmului

Bronsita eozinofilica (eozinofile in sputa


>3%)reprezinta pana la 15% din cazurile de tuse ce
necesita evaluarea de specialitate
Metoda trebuie solicitata numai dupa excluderea
celorlalte cauze comune
MASURAREA OXIDULUI NITRIC (NO) IN
AERUL RESPIRAT

Metoda neinvaziva de diagnostic si monitorizare a inflamatiei pulmonare


in astm.
Productia de oxid nitric creste semnificativ daca plamanul este inflamat si
de obicei nivele crescute de oxid nitric in aerul expirat sunt un semn de
astm.
Nivele normale de oxid nitric in aerul expirat nu exclud diagnosticul de
astm si sunt necesare teste suplimentare
Nu are un rol diagnostic clar
DIRECTII TERAPEUTICE IN
MANAGEMENTUL TUSEI

Medicamente utilizate pentru inhibarea procesului inflamator:


Corticosteroizi- astm bronsic, BPOC

Inhibitori de pompa de protoni BRGE


ANTITUSIVE
Codeina
Dextrometorfan
OPIACEE Propoxifen
Dextropropoxifen
Levopropoxifen
Oxeladina
Clobutinol
Butamirat
Pentoxiverina
NEOPIACEE
Prenoxdiazina
Levodropropizina
Clofedanol
ANTITUSIVE OPIACEE

Antitusivele opiacee (codeina, codetilina, folcodina)-


actioneaza prin inhibarea centrilor nervosi cerebrali si
trateaza tusea uscata.

Sunt prezentate sub forma de siropuri si de comprimate.

Au efect sedativ si pot provoca somnolenta.


PRODUSE FARMACEUTICE
Stoptussin(Butamirati dihydrogenocitras, guaifenesinum)
Tussin Forte(dextromethorphanum)
Rofedex(dextromethorphanum)
Bioflu(dextromethorphanum)
Humex(dextromethorphanum)
RobitussinAntitussicum(dextromethorphanum)
Eurespal(fenspiridum)
TusEnd(menthol)
Trachisept(menthol)
Travisil(menthol)
Codeina fosfat(codeinum)
Dhc continus(dihydrocodeinum)
Farmacod(codeinum)
Paradoren (paracetamolum+codeinum)
Ultracod(paracetamolum+codeinum)
EXPECTORANTE
Extracte de Liquiritia,
radacina de Primula,
patlagina
Guaiafenezina
Saruri de amoniu (Clorura
FLUIDIFIANTE de amoniu, Licoare
amoniacala anisata),
Benzoat de sodiu
Vomitive care stimuleaza
secretia bronsica prin
mecanism reflex (Ipeca)

MUCOLITICE Acetilcisteina (N-


Acetilcisteina)
Carbocisteina
Dornaza alfa
(Desoxiribonucleaza)
Erdosteina
CU MECANISM Bromhexim
PRODUSE FARMACEUTICE
Fluimucil(acetylcisteinum)
ACC(acetylcisteinum)
Humex expectorant(carbocisteinum)
Rhinathiol (carbocisteinum)
Fluidol(carbocisteinum)
Mucotreis (carbocisteinum)
Bromhexin RPH(bromhexinum)
Ambroxol EGIS(ambroxolum)
Mucosolvan(ambroxolum)
Erdomed(erdosteinum)
STUDII
Antagonstii de receptori ai neurokininei NK2 au inhibat tusea
indusa de acidul citric la porcii de Guineea, iar efectul antitusiv al
antagonistilor receptorilor NK1 este inca in studiu.
Agonistii receptorilor acidului gamma-aminobutiric(GABAB)
se gasesc atat in sistemul nervos central si cat si in sistemul nervos
vegetativ periferic. Receptorul GABAB a fost descoperit datorita
ligandului sau specific - baclofen. Studiile au demonstrat ca inhiba
tusea indusa de capsaicina la porcii de Guineea.
Agonistii receptorilor canabinoizi CB2 inhiba activarea nervilor
senzoriali in vitro la porcii de Guineea si oameni, inhiba reflexul de
tuse la porcii de Guineea. In prezent nu exista date clinice despre
studii pe oameni
Anestezicele locale de tipul lidocainei- sunt eliberate local la
nivelul cailor aeriene si atenueaza tusea indusa de capsaicina la om.
Efectul este tranzitoriu si este insotit de anestezie orofaringiana
crescand riscul de inhalare a secretiilor si a alimentelor in caile
respiratorii.
NOI DIRECTII IN CERCETARE

Determinarea celei mai bune metodologii pentru


investigarea terapiei antitusive

Test simplu de diagnostic, in particular pt BRGE

Cauze de tuse in familie(baza genetica?)

Corelatiile dintre tuse/reflux/astm


EVALUAREA CALITATII VIETII LA PACIENTII
CU TUSE CRONICA
tusea are efecte importante asupra starii de sanatate=>evaluata prin
diferite metode;
Folosite in studii clinice pentru evaluarea severitatii tusei :
- scari pentru evaluarea tusei;
- jurnale;
- chestionare ale simptomelor;
- scara analog vizuala sunt ;
Cele mai frecvente intrebari sunt legate de frecventa tusei, dar cel
mai probabil evaluiaza o combinatie de aspecte ale severitatii tusei
care depaseste frecventa, intensitatea si care influienteaza starea
generala si calitatea vietiei.
Scara analog vizuala este o scara liniara de 100 mm pe care pacientii
indica severitatea tusei, 0 mm reprezentand absenta tusei si 100 mm
cea mai puternica tuse intalnita.
Pacientii trebuie informati in legatura cu perioada de timp pentru
care vor evalua tusea
scorul va fi recaulculat la 2 saptamani la pacienti cu BPOC
Scara analog vizuala da informatii strans legate de calitatea vietii dar
nu si despre sensibilitatea reflexului de tuse.
CHESTIONARE DE EVALUARE A
CALITATII VIETII
SPECIFICE PENTRU
GENERICE ANUMITE BOLI

le lipseste chestionarul specific


specificitatea; tusei pentru
accentul nu este pus evaluarea calitatii
pe probleme legate de vietii ;
afectiunile pacientilor chestionarul Leicester
; ;
nu pot oferi informatii chestionarul
exacte asa cum este impactului tusei
cazul celor specifice cronice
CONCLUZII

Tratamentul cauzei tusei o strategie terapeutica eficienta

In prezent nu exista tratamente care controleaza raspunsul


tusei per se cu un indice terapeutic acceptabil

Nu au existat trialuri clinice cu rezultate semnificative


pentru medicamentele antitusive

Majoritatea studiilor efectuate au investigat eficacitatea


medicamentelor in cazul capsaicinei la voluntarii normali
BIBLIOGRAFIE
1. Maurice AH, McGarvey L, Pavord I. Recomandations for
the management of cough in adults. BTS Guideline,
2006 I:1-24
2. Christopher E. Brightling. Chronic Cough Due to
Nonasthmatic Eosinophilic Bronchitis. Chest
2006;129;116S-121S
3. Melvin R. Pratter, Christopher E. Brightling, Louis Philippe
Boulet and Richard S. Irwin. An Empiric Integrative
Approach to the Management of Cough Chest
2006;129;222S-231S
4. Melvin R. Pratter. Chronic Upper Airway Cough
Syndrome Secondary to Rhinosinus Diseases
(Previously Referred to as Postnasal Drip Syndrome )
Chest 2006;129;63S-71S
5. Mihlan F. Algoritm de diagnostic n pneumologie, ed
Curtea Veche 2007
6. Peter V. Dicpinigaitis. Chronic Cough Due to Asthma.
Chest 2006;129;75S-79S
7. Richard S. Irwin. Chronic Cough Due to
Gastroesophageal Reflux Disease. Chest 2006;129;80S-