Sunteți pe pagina 1din 55

Anemia definiie i clasificare morfologic

DEFINIIE:
Anemia - scderea sub normal a Hb
CLASIFICARE MORFOLOGIC:

ANEMIA

Indici eritrocitari
Frotiu de snge

MCV >100 3 MCV 80-100 3 MCV< 80 3

macrocitar normocitar microcitar

2
ANEMIA FERIPRIVA
incidena mare n toate rile lumii (proporional cu
dezvoltarea socio-economic)

n SUA - n anul 2000 9% dintre sugari i adolescente


prezentau deficit de fier, 3% respectiv 2% aveau
anemie feripriv.

n Romnia, inciden mai mare, n 1991 (Studiul


National de Nutriie i Programul Naional de
Supraveghere Nutriional a copiilor sub vrsta de 5
ani) - 30-50% copiii de 10-14 luni sufer de anemie
feripriv carenial, cu implicare asupra creterii
Etiologie
Caren de aport :
alimentaie lactat prelungit excesiv, diversificare
tardiv, exces de finoase, dificulti de alimentaie
Deficit de absorbie :
sindroame de malabsorbie, diaree cronic,
malnutriie, parazitoze, rezecia intestinal
Insuficiena rezervelor (n special n prematuritate)
Pierderi ( hemoragii mici si repetate intolerana la
proteina laptelui de vac, epistaxis recidivant,
menstruaie, parazitoze)
Necesiti crescute ( prematur, sugar mic, prepubertate
i pubertate, MCC, hemosideroza)
Etiologie
Deturnare Fe : infecii cronice (TBC), colagenoze,
neoplazii
Insuficiena transportului : foarte rar atransferinemie,
prezena genei beta(plus).
n copilarie este necesar sa fie absorbit o cantitate de
fier de aproximativ 1 mg/zi.
aportul exogen alimentar zilnic necesar de fier este de
8-10 mg
fibrele vegetale, fosfaii, fitaii si unele medicamente
(antiacidele) reduc prin legare absorbia fierului,
vitamina C o crete.
Patogenie : fierul provenit din distrugerea eritrocitelor
este returnat maduvei osoase i este folosit pentru
elaborarea de noi eritrocite.
Fiziopat0logie

I etap
Depleia rezervelor de Fe cu scderea feritinei serice i a
hemosiderinei
a -II-a etap
Perturbri metabolice creterea transferinei serice,
scderea fierului seric, scderea coeficientului de
saturare a transferinei , microcitoza hematiilor( scade
sinteza hemoglobinei din hematocrit)
a -III-a etap
Scderea nivelului hemoglobinei circulante cu anemie
hipocrom microcitar aregenerativa
Tablou clinic:

Debut dup 5-6 luni copil la termen i 2-3 luni la


prematur prin: apatie, oboseal, somnolen,
instabilitate, anorexie, apetit capricios, transpiraii
abundente

Perioada de stare : paloarea tegumentelor i


mucoaselor , friabilitatea fanerelor (pr si unghii),
limb lucioas, depapilat, stomatit angular,
glosit, tahicardie , stri febrile "sideropenice" i n
formele severe sau prelungite, ncetinirea sau
sistarea creterii
Examene de laborator :
Hb sub 11 g/dl ,
hematocrit sczut ;
eritrocitele n sngele periferic sczute (mai puin
marcat dect Hb, rezultnd hipocromia),
VEM sub 80 3 , CHEM sub 30 %, HEM sub 25 pg,
Medulograma cu sideroblati sub 10% -nu este oblig.
Fe seric sub 60 %
capacitatea de legare a fierului peste 350 mg/dl,
nivelul transferinei serice( proteina transportoare
de fier) - scazut la 10-15% din normal.
Feritina seric scade sub 10 ng/ml (proteina care
stocheaz fierul) cu blocarea parial a absorbiei
fierului
Diagnosticul diferential
- anemiile sideroblastice grup heterogen de anemii
hipocrome, microcitare, hipersideremice, (anomalie a
metabolismului hemului), n maduva osoasa -
sideroblasti cu aspect de eritrocite "cu guler"
perinuclear, format din granulatii de hemosiderina,

- sindromul Pearson (deleii variate ale ADN


mitocondrial ) anemie sideroblastic cu celule
medulare precursoare vacuolizate, asociat cu
disfuncie pancreatic

- anemiile sideroblastice dobndite determinate n


unele cazuri de un defect genetic al 5-
aminolevulinatsintetazei sau de mutaii ale subunitii
1 a citocrom C- oxidazei;

- anemia sideroblastic transmis recesiv X-linkat,
simptomatic n copilarie i sensibil la tratamentul
cu piridoxina;

- atransferinemia, care induce o anemie microcitara


severa;

- anemiile microcitare din malabsorbtii.

Forme genetice de sindrom betatalasemic =


- beta-thalasemia minor, cu genotip beta/beta(plus) i
fenotip de anemie uoar, microcitar i
hiposideremic, dar cu aspect clinic normal; HbA2 si
HbF sunt electroforetic crescute;

- beta-talasemia major cu aspect de anemie hemolitic
(hemoglobina F n cantitate crescut )
- alfa talasemia nu a fost descris n Romnia

- anemiile intrainfecioase / inflamatorii cronice


CTLF scade + Feritina crete

- anemia din intoxicaia cu plumb ( astenie, paloare,


facies saturnin, neuropatii, colici) punctaii bazofile n
hematii, coproporfirinele urinare crescute ,Pb-uria
crescuta, Pb-emia

Profilaxia se face antenatal si postnatal.

antenatal, alimentaie echilibrat, se


monitorizeaz Hb seric i n ultimul trimestru de
sarcin - aport medicamentos oral de fier.
Hb mai mica de 11 g/dl, administrarea orala zilnic
de fier (cate 60-100 mg) si de acid folic.
evitarea prematuritii.

Postnatal: legarea cordonului ombilical tardiv,


alimentaia la sn, alimentaia diversificat
corespunztor, corect calitativ (cu alimente bogate
n fier, carne) la sugarul nscut la termen.
prematurul i epuizeaz rezervele de fier dupa 6-8
saptmni de via

Profilaxia cu sulfat feros sirop sau picturi.


La prematuri i gemeni, la 6-8 sptmni, cu 1-1,5
(2) mg/kg/zi, oral, se continua pn la vrsta de 1
an.
La sugarul nscut la termen ncepe abia la vrsta de
6 luni, 1-2 mg/kg/zi, oral, cel puin 3 luni.

La sugarul alimentat la sn, fierul din laptele uman


este absorbit de 2-3 ori mai eficient dect cel din
laptele de vaca
Tratamentul curativ 5-6 mg/kg/zi, pe cale orala,
rspuns favorabil la tratament
- atestat de criza reticulocitar dup 5-10 zile
- normalizarea Hb dup 3 sptmni.
- se continu, pn la 2-3 luni.
- asocierea vitaminei C (favorizeaz absorbia
fierului) i este benefic.

Transfuzia de mas eritrocitar , numai n formele


severe, la Hb sub 7g/dL
ml ME de adm. = ( Hb ideal Hb actual) x G x 2
preparate:
-sruri solubile de Fe:
-sulfat feros (Ferrogradumet)-102 mg Fe/tb.
-fumarat feros (Ferronat)-50 mg/5 ml
-glutamat feros (Glubifer)-22 mg Fe/tb.
-gluconat feros (Sirofer)- 25 mg Fe/5 ml
-Ferrum Hausmann (complex de hidroxid de Fe
polimaltozat)- 50 mg Fe3+/1 ml
- Ferro Gradumet > 7 ani, 105 mg Fe 3+ / tb
-asocieri : vit.C
Anemia megaloblastic
ETIOLOGIE :
Boli digestive boala celiac, enterocolita infecioas
cronic, fistule entero-enterice
Malabsorbie nnscut : malabsorbia folailor,
Medicaie-anticonvulsivant : fenitoina, primidona si
fenobarbitalul.
Deficiena de acid folic
Malabsorbia congenital a folatului determin anemie
megaloblastic, nsoit de ataxie i retard mental
Anemia megaloblastic tiamin-responsiv, nsoit de
surditate neurosenzorial i diabet zaharat a fost, de
asemenea, raportat.
Lipsa factorului intrinsec consecutiv de ex. unei atrofii gastrice,
mpiedic absorbia factorului antianemic extrinsec (vitamina
B12) i unirea acestora pentru a forma factorul antianemic total
Castle .

Carena de vitamina B12 determin tulburarea maturrii tuturor


celulelor din organism , predominant a celor mai active (sanguine,
gastrice i nervoase)

Anemia megaloblastic poate fi ntlnit n cteva afeciuni


ereditare ( tulburri ale sintezei ADN )
- aciduria orotic = deficit al decarboxilazei i fosforilazei
acidului orotic ce duce la un defect al metabolismului
pirimidinelor i se caracterizeaz prin ntrzierea creterii
i dezvoltrii, ca i prin excreia unor mari cantiti de acid
orotic
- Aciduria metilmalonic, datorat unui defect
combinat al biosintezei metil- i adenozilcobalaminei
sau datorat unui deficit de metilmalonil CoA mutaza
- n sindromul Lesch-Nyhan, o afeciune ce rezult
dintr-un deficit al hipoxantin-guanin-
fosforiboziltransferazei, ale carei manifestri clinice
includ guta, retardul mental i automutilarea.
- anemiile congenitale diseritropoietice (grup de
afeciuni ereditare caracterizate printr-o anemie uoar
sau moderat, ce apare la orice vrst i are o evoluie
benign)
- deficitul de transcobalamin II sau anomaliile
congenitale ale absorbiei cobalaminei
CLINICA
Sindromul anemic acut se manifest prin : paloare
intens, dispnee, tulburri de vedere, palpitaii,
tahicardia, hipotensiunea arterial, ameeli i uneori
lipotimie sau colaps.
anemia cronic - paloarea pielii i a mucoaselor, vizibil mai
ales la palme, buze, unghii i mucoasa bucal,JAUNE
PAILLE, tulburrile nervoase, astenie, tulburri de memorie,
ameeli, cefalee, tendin la lipotimie, semne cardiovasculare
(palpitaii, dureri precordiale, dispnee), tulburri digestive
( anorexie, flatulen sau constipaie), amenoreea i
tulburrile menstruale la femei.
Abordarea diagnostic a anemiei macrocitare
Anemia macrocitar
Morfologie sangvin i medular

Megaloblastic Non-megaloblastic
Date clinice; vitamine serice
Deficien vit.B12 Fr deficien Deficien ac.folic

Boli congenitale
Test Schilling
Medicamente Diet Reticulocite
CORECTAT NECORECTAT OPTIM DEFICITAR CRESCUTE NORMALE/CRESCUTE

Anemie
pernicioas Deficien n
Rezecie gastric Sprue tropical Anemie Boal hepatic
Suprancrcare diet
Ingestie Enteropatia hemolitic Anemii refractare
bacterian Sarcin
de caustice la gluten Hemoragii Hipotiroidism
intestinal Gemelaritate
Factor intrinsec Boal ileal
inert
Anemia megaloblastic
Macrocitele = hematii caracterizate prin MCV>100 3, HEM crescut
i CHEM normal
Frotiul sangvin
macrocite
neutrofile hipersegmentate
(>6 lobi)
+/- hematii cu incluzii
citoplasmatice:
punctaii bazofile, corpi Jolly
+/- eritroblati

Mduva osoas

hiperplaziat; raport E/G crescut


megaloblati
metamielocite gigante
+/- megacariocite explodate
Anemia megaloblastic prin deficien de
- mecanism etiopatogenic: vitamin B12
- vit.B12 = coenzim n cadrul sintezei ADN-ului
- deficiena de vit.B12 afectarea sintezei ADN, fr afectarea sintezei ARN

- investigaii de laborator: Vitamin B12 seric


vitamina B12 seric - metoda de determinare:
electrochemiluminiscen
- indice real al coninutului
organismului n vit. B12
- valori normale: 243-894 pg/ml
sczut echivoc/fals sczut - valori fals sczute:
sarcin normal
vrstnici
leucocite sczute
Acidul metilmalonic seric test mai
deficien acidul metilmalonic sensibil i nalt specific
vit. B12 seric - valori normale: 19-76 ng/ml
Vit. B12

crescut metilmalonil CoA Succinil CoA


Anemia megaloblastic prin deficien de folat
- mecanism etiopatogenic:
- folatul = coenzim n cadrul sintezei ADN-ului
- deficiena de folat afectarea sintezei ADN, fr afectarea sintezei ARN

- investigaii de laborator:
folatul seric
folatul eritrocitar Folatul seric: - nivelul influenat de folatul
din dieta recent
- valori normale: 3,1-17,5 ng/ml
Folatul eritrocitar: - cel mai bun indicator
al depozitelor de folat
- valori normale: 66-198 ng/ml
sczut echivoc
Metoda de determinare:
electrochemiluminiscen
Homocisteina seric: - valori normale:
7-22 moli/l

deficien folat homocisteina folat


seric
homocistein metionin
crescut
23
Anemia megaloblastic
prin deficien de vitamin B12
Anemia pernicioas = boal cronic caracterizat prin lipsa factorului
intrinsec Castle deficit de absorbie vit.B12
- Investigaii diagnostice:

Hematologice: Imunologice:
HLG vitamina B12 seric
frotiul sangvin acidul metilmalonic seric
reticulocite anticorpi anti factor
mduva osoas intrinsec
Biochimice: Specifice:
bilirubin indirect testul Schilling cu factor
urobilinogen
markeri de intrinsec
hemoliz endoscopia gastric cu
LDH
biopsie gastric
FORME CLINICE :
Anemia pernicioas de tip adult ( prezena Ac anti-FI ),
prezint atrofie gastric i FI n lichidul gastric.
Absena congenital a FI se instaleaz dup consumul
rezervelor la 12-18 luni, test Schilling este pozitiv i se
corecteaz prin ad. de FI
Sindromul Imerslung-Grasbeck transmitere AR,
defect la nivelul microvililor cu absena receptorilor
pentru FI
Anemia prin producere de FI anormal, test Schilling
este pozitiv (funcie biologic absent pentru FI)
Anemia macrocitar non-megaloblastic
Afeciuni caracterizate prin eritropoez accentuat (Rt
crescute):
anemii hemolitice
anemia post-hemoragic
mecanismele macrocitozei:
1. creterea numrului de Rt
2. shift reticulocytes > Rt normale
3. accelerarea sintezei de hemoglobin n
precursorii eritrocitari, fr alterarea numrului de
diviziuni hematii mature > hematii normale
4. ? stimularea intens a eritropoezei cu omiterea
unei diviziuni
Anemia macrocitar non-megaloblastic
Hipotiroidism: boal caracterizat prin insuficiena
hormonilor tiroidieni la nivelul receptorilor celulari
- cauza cea mai frecvent autoimuna
- hipotiroidismul congenital
- mecanisme macrocitoz:
1. deficit vit. B12 anemia pernicioas asociat ca boal
autoimun
2. deficitul de folat prin diet inadecvat (?) anemie
megaloblastic
3. deficiena de hormoni tiroidieni anemia
necomplicat din hipotiroidism

- investigaii specifice de laborator: - TSH crescut; freeT4


sczut
Anemia macrocitar non-megaloblastic

Anemii refractare: boli clonale ale celulei stem


hematopoetice (CSH), caracterizate prin:
- citopenii periferice, obinuit pancitopenii
- mduv osoas, cel mai frecvent hipoplazic, cu
anomalii morfologice pe una sau toate seriile
celulare (dispoez)
- mecanism = tulburarea n creterea i maturarea
CSH
- investigaii de laborator: - HLG, frotiu sangvin i
medulogram
Anemia macrocitar non-megaloblastic
Anemii refractare
Frotiul sangvin
Anemia refractar

macrocite normocrome,
rare microcite hipocrome
poikilocitoz
anizocitoz trombocitar

tablou dimorfic cu 2
Frotiul sangvin
populaii: macrocitar
Anemia cu
normocrom i
sideroblati
microcitar hipocrom
inelari
TRATAMENT
Regimul alimentar bogat n vitamina B12: ficat, carne de
vit i de porc, rinichi.
Alimente bogate n acidul folic: ficat, rinichi, legumele
verzi (spanac,fasole verde,mazre, broccoli), drojdie,
pepene galben, dovleac, avocado.
Ciancobalamina 100 g /zi pn la normalizarea Hb i
GR
Hidroxicobalanina 1000 g la 2 zile o lun apoi lunar
n anemia B12-deficitara
Megaloblastoza dispare n 48 de ore cu criz
reticulocitar ctre a 6-a zi
Doza de folat 1 mg/zi pana la 5 mg/zi la copil
Cantitatea de acid folic absorbit depinde de sursa lui
(doar 25 - 50 la suta din acidul folic este absorbit).
TRATAMENT
n anemia B12-deficitara cu sindromul
neurologic se administreaza cianocobalamina 1000 g
timp de 10 zile intramuscular, apoi doze de 500 g pe zi.
n lipsa sindromului neurologic de la nceput se indica
cianocobalamina n doza de 500 g pe zi.
Durata tratamentului 4-6 saptamni.
n anemia prin deficit de acid folic - acid folic pe cale
orala cte 5 mg n 3 prize timp de 4-6 saptamni.
INSUFICIENE MEDULARE ( IM)
I.M. se caracterizeaz clinico - hematologic prin
afectarea unei singure linii ( eritroblastic, mieloid
sau megacariocitar) sau a tuturor celor 3 linii -
pancitopenie ( cu hipoplazie sau aplazie medular).

La copil 30 - 35 % I.M. sunt congenitale iar din


acestea 2/3 sunt anemii Fanconi.
CLASIFICARE
I. Afectarea unei singure linii
a. linia eritroblastic
- congenitale: anemia Blackfan-Diamond,sindromul
Aase, anemia diseritropoetic congenital;
- dobandite: eritroblastopenii tranzitorii,
eritroblastopenia idiopatic tranzitorie a copilului,
secundare medicamentelor, infeciilor, malnutriiei,
hemolizei cronice
( prin parvovirus tip 19);
b. linia mieloid
- congenitale: Schawchaman - Diamond, boala
Kostmann, disgenezia reticular:
c. linia megacariocitar
- sindromul Tarr ( absena radisului + trombopenie)
II. Afectarea celor 3 linii pancitopenii
a. congenitale
- anemia Fanconi ( +/- dezordini cromozomiale)
- anemia aplastic familial ( fara dezordini cromozomiale i
fr malformaii)
b. dobandite: idiopatice si secundare
IM congenital (20%)
Anemia Fanconi
Anemia Blackfan-Diamond
Dyskeratosis congenita
Hipoplazia cartilaj pr
Sindromul Pearson
Sindromul TAR
Shwachman-Diamond
Sindromul Kostmann
Disgenezia reticulara
Sindromul Dubowitz
Anemia aplastica familiala
IM ctigat ( 80%)
Cauze imun mediate
Idiopatic
Infecioase : hepatita A,B, C,D,, Ebstein-Barr (EBV), HIV,
parvovirus i mycobacterii
Boala gref contra gazd transfuzional la
imunodeprimai
Sindroamele mielodisplastice
Sindroamele preleucemice
Hemoglobinuria paroxistic nocturn
Expuneri la radiaii, benzen
Medicamente: cloramphenicol, citostatice,
fenilbutazon, sruri de aur, anticonvulsivante,
antimalarice
Malnutriie
Sarcina
ANEMIA BLACKFAN - DIAMOND ( ABD )
rar, 5-6 cazuri la 1 milion, 15-20% se transmite AD, n
rest recesiv
Tabloul clinic
manifestri - 20% din cazuri n primele 2 sptmni de
la natere; 65% nainte de 6 luni.
paloare cutaneo - mucoas marcat
1/2 asociaz alte anomalii congenitale:
- bifiditatea, trifalangia degetului mare, tergerea
eminenei tenare;
- anomalii faciale: hipertelorism, nas n ea;
- alte malformaii posibile ntlnite : renale,
cardiace, scheletale;
- talie mic;
Nu exista hepatosplenomegalie.
Laborator
Tabloul hematologic
anemie normo sau macrocitar marcat 1-2 milioane
hematii/mm 3 ; reticulocitopenie sub 0,5%;
HbF crescut; sporirea antigenului i.;
medulograma - reducere marcat a precursorilor
eritroizi n stadiul de proeritroblast;
marcher specific este creterea adenozindeaminazei
eritrocitare;
sunt prezente anomalii ale cromozomilor 1 si 6; in
formele sporadice rar este semnalat translocaia
bratului lung a cromozomului 19;
Diagnostic pozitiv
tabloul clinic , date hematologice i genetice ,
malformaii asociate + marcherul specific al ABD.

Diagnosticul diferential
- eritroblastopenia trazitorie a copilului, apare mai
trziu i nu asociaz malformaii congenitale.

Evoluie, prognostic
- sub terapie 60-70% din cazuri remisiuni varibile ca
timp.
- evoluii letale prin infecii severe; pot aparea:
leucemii, hemosideroze i pancitopenii severe.
Tratament
Corticoterapia cu metilprednisolon rezultat n 75% din
ABD, nu modific macrocitoza i caracterele
eritropoezei fetale.
Transfuzii de snge i medicaia chelatoare - Desferal
amelioreaz strile de anemie sever.
n formele refractare la corticoizi se foloseste
Interleukina 3.
Alte medicaii folosite: Ciclosporina A, eritropoetina,
androgeni.
Splenectomia f. rar.
Transplantul medular asigura la 4/5 din ABD ,
supravieuire ndelungat.
ANEMIA FANCONI

pancitopenie, rar, 2-3 cazuri la un milion de copii,


transmis AR
cu anomalii tipice i hematologic normal;
fr anomalii fizice dar cu anomalii hematologice;
cu anomalii fizice i hematologice;
ntre 3-14 ani sunt diagnosticai 75% din A.F.; sub un an
doar 4%
Deficit ereditar al mecanismului de reparare al ADN
Tabloul clinic
n ordinea frecvenei apar:
pigmentri cutanate Cafe au lait i hipopigmentri
sau vitiligo situate pe trunchi si cervical ( de tip
intertrigo);
talie mic la 60% din AF- rspuns slab la tratament cu
hormoni de cretere;
50% anomalii de membru superior : degete hipoplazice,
absene sau supranumerare
30% anomalii de membre inferioare - sindactilii, clci
scurt, picior strmb, picior plat, subluxaie de old;
40% anomalii genitale - micropenis, atrofii testiculare,
hipospadias,malformaii vaginale, uterine;
30% anomaliile cap, gt, coloan : facies Fanconi
10% (microcefal, ochi mici, epicantus, pavilioane ale
urechilor vicios implantate, surditate i retard mental
25% anomalii renale: ectopii, rinichi n potcoav, displazii
anomalii de cord
exist un scor de probabilitate n care peste 4 anomalii
prezente se poate pune diagnosticul la 98% din cazuri
Forme clinice
medie poate ramane status quo cativa ani; diagnosticul se
face la un examen de rutin sau atunci cand exist
escaladarea spre o forma sever
Pn< 1200/mm3, Hb< 8,5 g/dl, retic<60,000/mm3,
Tr<70000/mm3
sever
celularitate medular sub 25% , PN<500/mm3),
Tr <20,000/mm3, reticulocite<20,000/mm3
foarte sever
PN< 200/mm3
Laborator
trombopenie urmat de pancitopenie, macrocitoz.
hemoglobina F mare, crete expresia antigenului i.
Eritropoeza medular ineficace, n timp aspectul
medular hipocelular prezint infiltraie gras cu celule
reticulare, stromale, plasmocite.
Studiul cromozomal i molecular
Fragilitate cromozomial ( rupturi, endoduplicri)
expunerea la diepoxibritan ( DEB) aceste anomalii
sporesc n AF.
dup a 9-a sptmn diagnostic prin biopsie de vilozitai
coriale sau spontan, prin DEB.
S-au izolat 8 tipuri de AF de gene ( tipul A intlnit la 65%
din AF, tipul C are prognosticul cel mai rezervat).
Diagnostic
aspect clinic, anemie + anomalii, hematologic
cromozomal i molecular
Diagnosticul diferenial se face cu:
sindromul Schwachman Diamond n care nu sunt
malformaii, exist malabsorbie i la CT apare
infiltraie gras, pancreatic
cu anemia aplazic dobandit
cu leucemia acut
Prognostic
imprevizibil, supravieuiri medii pn la 25 ani.
Unele se transform n leucemii
Tratament

transplant medular alogen


factor de cretere hematopoetici GM - CSF 5
gama/Kg/zi, eritropoetina 100-150 U.I./Kc 3X/saptamana
androgeni- oximetalon 2-5mg/Kc/zi ( poate induce
tumori hepatice)
de necesitate transfuzii de mas eritrocitar,
trombocitar, leucocitar
terapia de perspectiv genic cu vectori retrovirali de
gena AF -C integrat pe celule normale sau pe celule
Fanconi.
ANEMIA APLASTIC DOBANDIT (AAD)
AAD = citopenie periferic, reducerea celularitii
medulare i absena mielodisplaziei sau neoplaziei.
Grupul international pentru studiul anemiilor aplastice
si agranulocitozei defineste AAD prin:
- Hemoglobina sub 10g/dl sau hematocrit sub 30%
- Trombocite sub 50000/mm 3
- Leucocite sub 3500/mm 3 si granulocite sub
1500/mm 3
Forma sever de AAD se definete prin celule
hematopoietice sub 25%, granulocite sub 500/mm 3 ,
trombocite sub 20000/mmc, reticulocite sub 1%.
Incidena ar fi de 2-3 cazuri/1 milion de copii anual, cu o
proporie mai mare la sexul masculin.
Etiologia: ramane neclar n 70-75% din cazuri.
- hepatita, toxine i droguri, dezordini imunologice, n
caz de timom.
- medicamente implicate : cloramfenicol,
antiepileptice, sruri de aur, antimalarice,
antiinflamatoare nesteroidiene
- toxice ( pesticide, vopsele).

Fiziopatologia : disfuncii ale progenitorilor


hematopoietici de difereniere i ale celulelor stromale
pe fondul unei susceptibilitati genetice
-Alfa - interferonul i TNF au un rol important n
mecanismul apariiei apoptozei celulare.
Date clinice: sngerrile cutaneo-mucoase, oboseal,
paloarea i infeciile,trombocitopenie.
Laborator:
- reticulocite sczute, VEM sczut
- medulogram - hipoplazia seriilor hematopoietice
determinarea vitaminei B12 i a folailor (pentru
corectarea unei eventuale diete cauzatoare de
pancitopenie )
reducerea cantitativ a imunoglobulinelor, testul direct
antiglobulin, antineutrofil, antitrombocit pozitiv
teste hepatice si serologice pentru CMV, EBV, parvovirus
si hepatite virale ( ABC )
test HAM pentru hemoglobinuria paroxistic nocturn
cariotip pentru situsurile de fragilitate cromozomal
Evoluie si prognostic.
- far terapie fatal prin infecii sau hemoragii.
- terapia suportiv, antiinfecioas cu antibiotice,
transplantul medular pot mari sperana de via
- supravieuirea la un an 79%, la 5 ani 68%, media de
supravieuire n cazuri grave este de 8 luni .
Tratament:
- Suportiv, pentru infecii i hemoragii cu: preparate de
snge, izolarea bolnavilor n camere sterile.
- transplantul medular
- terapia imunosupresiv: androgeni,
metilprednisolon, ciclosporina A cu rspuns n 2/3
cazuri ( 66%)
- Factori de crestere GM-CSF si IL3
Terapia de susinere
a. Transfuzie de eritrocite izogrup izoRh, iradiate,
deleucocitate, iradiate din afara donatorilor familiali,
CMV negative
i. Necesitaile cresc n febr infecii, sngerri
ii. Transfuziile repetate pot duce la hemocromatoz,
trebuie folosii chelatori de fier ( desferal)
b.Transfuzii de plachete iradiate, CMV negative, cel mai
bine obinute prin aferez de la un singur donator
i. Sensibilizrile limiteaz eficiena transfuziilor
ii. Febra i infeciile scad supravieuirea plachetelor
iii. EACA, inhibitor al fibrinolizei scade sngerarile
c. n infecii bacteriene severe transfuzii granulocitare,
antibiotice, antifungice cu spectru larg, gamaglobuline
Androgeni
i.Cresc eliberarea de eritripoetin i sensibilitatea
celulelor stem la acest hormon
ii. Terapia parenteral diminua riscul de icter colestatic
iii. Apariia raspunsului poate ntrzia pna la 3 luni
v. Eficacitate globala redusa, n jur de 10%
- Oximetolon 2-5 mg/kg/zi
Corticoizi
Prednison: 2-4 mg/kg/zi n 2-4 doze 2-4 saptamani
Metilprednisolon 2 -5 mg/kg/zi 5-8 zile, de obicei n
terapie combinat
Globulina antitimocitara sau antilimfocitara(ATG/ALG)
- Induce ameliorare hematologic n 40-80% din cazuri
comparabil cu ctigarea a 12 luni de supravieuire
- ATG/ALG elimin T supresor ce induce IFN-gamma,
TNF-,
Toxicitate
1). Febr
2). Urticaria
3). Boala serului:febr, rash, prurit, mialgii
4).Cefalee, grea, adenopatii, debut de la 5- 29 zile de la
tratament, dureaz cteva zile
Ciclosporina A
- Inhiba IL-2 si IFN-gamma produse de celula T
- Blocheaza inductia receptorului IL-2
- Eficacitate comparabil cu ATG n termeni de
supravietuire global, rata de raspuns de 36% la 12 luni
- Infecii mai sczute ca ATG/Prednison
- Nefrotoxicitate ireversibil ( creterea creatininei pn
la insuficien renal si dializ ) ;
- Neurotoxicitatea (convulsii, confuzie, com,parestezii,
tremor) ;
-Tulburri electrolitice ( ale K, Mg,Ca ) ;
- Hiperplazie gingival ; Hirsutism ;
- Imunodeficien ; Pneumonie cu Pneumocystis carinii
- PTI; Hipertensiune ;
Protocolul GITMO
1). ALG 15 mg/kg IV zilele 1-5 + terapie de susinere
( ciprofloxacin, fluconazol, transfuzii )
2). Ciclosporina ( CyA) 5 mg/kg/zi x 6 luni
3). Metilprednisolon 2 mg/kg zi x 5, ulterior,
njumtirea dozei i scdere la fiecare 5 zile pn n
ziua 30
4). G-CSF 5 mcg/kg zi x 90 zile
- Anemii prin insuficien medular (pe linia roie
i/sau pe alte linii)
Terapia genic
Recent clonare a genelor FANCA , FANCC i FANCG
- disponibilitatea genelor anemiei Fanconi n viitor va
facilita terapia genic