La Historia Clnica es un documento mdico legal, en

el que se registra los datos de identificacin y de los

procesos relacionados con la atencin del paciente en
forma ordenada, integrada, secuencial, legible e
inmediata de la atencin que el mdico u otros
profesionales de salud brindan al paciente, con sello y
firma del medico tratante.
 FUNCIONES DE LA
HISTORIA CLNICA

La principal funcin es la asistencial.

Docencia: estudios e investigaciones

Investigacin clnica y epidemiolgica.

Evaluacin, planificacin de la gestin

sanitaria y administracin.

Utilizacin en casos legales en aquellas

situaciones jurdicas en que se requiera.
 TIPOS DE HISTORIA
CLNICA
Segn la circunstancia

De emergencia.
De consultorio externo.
De hospitalizacin.

Segn tipo de paciente

Geritricos, peditricos, paliativo, etc.
 ECTOSCOPA
Apreciacin inicial del paciente, orientada a la bsqueda de
uno o mas signos destacados, que orienten a la premura
de la atencin y dirijan el interrogatorio y el examen fsico.
Debe presentar los siguientes datos:

Edad aparente
Estado de gravedad aparente (grave o no grave)
Signos destacados
 ANAMNESIS
(mas confiable)
Tipos
Directa: interrogando al paciente.
Indirecta: interrogando a un familiar o responsable

1-Filiacin
Es la seccin o parte de la historia clnica que contiene los
datos de identificacin del paciente, incluyendo el nmero de
su Historia Clnica y datos sobre el Establecimiento de salud.
a)Nombre
b)Lugar de nacimiento
c)Fecha de nacimiento
d)Edad
e)Sexo
f) Religin,etc.
 FILIACIN
Ejemplo:

Luis Fernando Valderrama Garca, 45 aos, sexo
masculino, raza mestiza, casado, religin catlica,
con secundaria completa, albail, natural de Piura,
procedente de Trujillo , domicilio en Jr. Grau 154,
Trujillo. Persona responsable: Mara Garca Meja.
Fecha de ingreso 06/03/14.
2- ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad
Aguda: < 2meses
Subaguda: 2 semanas - 1 mes
Crnica: + 3meses

Forma de inicio
Brusco: aparece la enfermedad de forma repentina.
Insidioso: enfermedad comienza lentamente, sin sntomas
obvios al principio.

Evolucin
Progresiva: la enfermedad avanza progresivamente.
Estacionaria: aumenta en ciertas temporadas.
Episdica: de manera pasajera.
sntomas y signos

Sntoma: referencia subjetiva que da un enfermo por la

percepcin o cambio que reconoce como anmalo.

Cardinales o principales: sntomas patolgicos de mayor
significado.

-Respiratorio: cianosis, disnea, dolor torcico, expectoracin.

Cardiovascular: disnea carcinognica, dolor precordial,
palpitaciones.
-Nervioso: cefalea, convulsin, parestesia.
-Digestivo: anorexia, estreimiento, diarrea, pirosis.
-Urinario: poliuria, oliguria, anuria, disuria.
Secundarios:

Signo: manifestaciones objetivas, observadas por el medico

que permite llegar a un diagnostico y al pronostico de la
enfermedad.

Relato
Relata la aparicin de la enfermedad siguiendo un orden
cronolgico
Ejm:
Paciente refiere que el da 1 de octubre en horas de la maana sufre un
malestar general que aumenta por la tarde con hiperforesia general ; al
da siguiente viaja a Juliaca detenindose en horas de la tarde en
Sandia donde se automedica con Ibuprofeno el cual disminuye el
malestar general mas no la Hiperforesia .
Luego de 2 das el cuadro se exacerba con una cefalea intensa
olocraeana constante que se exacerba con los movimientos ,
escalofros y una hipotona muscular de miembro superior e inferior la
cual impide la de ambulacin , motivo por el cual es trado al Hospital 2
de Mayo.
 FUNCIONES
Apetito BIOLOGICAS

Polifagia: Aumento de la necesidad de comer.
Hiporexia: falta de apetito.
Anorexia: perdida o carencia de apetito.

Cambios Ponderales (Peso)

Aumentado: sndrome de Cushing, hipotiroidismo
Disminuido: cncer, depresin, hipertiroidismo
Sin Variacin: normal
Sed
Aumentado: Diabetes, insuficiencia cardiaca.
Disminuido: Hidrocefalia, Accidente cerebrovascular
Conservado: normal
Sueo
Aumentado: Diabetes, Dolor crnico, hipercalcemia
Hipersomnia: Narcolepsia, Sndrome de apneas.
Disminuido: Anemia, hipotiroidismo, consumo de alcohol

Diuresis
Poliuria: Volumen urinario superior a 2500 Ml/d.
Oliguria: Volumen urinario menor a 500 Ml/d.
Anuria: Volumen menor a 50 Ml/d.
Nicturia: Miccin nocturna excesiva
Deposiciones
Frecuencia:

Diarrea: evacuacin de heces acuosas mas de 3 veces/da
Estreimiento: evacuacin heces duras menor 2 /semana
Caprinas: heces en forma de pequeos acumulos.

Consistencia: pastosa, semilquida o liquida.

Contenido: moco, sangre, pus, parsitos.

Sntomas generales:

1.- Malestar general
2.- Fiebre
3.- Escalofros
4.- Prdida de peso
5.- Fatigabilidad
6.- Astenia (Falta de energa)
7.- Adinamia (Falta de fuerzas)
8.- Insomnio
9.- Prurito
 Sntomas especficos

Cabeza: Niega cefalea y traumatismos
Ojos: Refiere visin disminuida, niega: el uso de lentes,
dolor e inflamacin, ojo seco (xeroftalmia)
Odos: Refiere audicin disminuida (hipoacusia) en el
odo izquierdo hace 3 meses, niega secreciones (otorrea)
Nariz: Refiere epistaxis, Niega: trastornos de la olfaccin
(anosmia- perdida, parosmia-perversin)
Boca: Niega trastornos del gusto, traumas en labios,
dientes o encas
Cuello: Niega: dolor, rigidez, bocio, tumoraciones
Glndulas mamarias: Niega: tumoraciones, dolor,
secreciones
Sntomas especficos

Aparato respiratorio: TOS (Aguda<2sem Crnica> 2 semanas),
Expectoraciones, olor Niega Disnea y vmica (eliminacin de liquifo
procedente del aparato respiratorio-ruptura de quiste h.)
Aparato cardiovascular: Palpitaciones, cianosis, Niega HTA
Aparato gastrointestinal: Disfagia (dificultad en deglucin) Odinofagia
(Dolor al deglutir) Niega acidez y flatulencia, refiere distensin abdominal
y dolor (clico, punzante, quemante)
Aparato Urinario: poliuria >2l oliguria <500ml y anuria< 100 ml, refiere
dilisis, niega: disuria
Neuro-psiquitrico: Refiere Temblores, incordinacin y rigidez Niega
enfermedades psiquitricas, ansiedad Alucinaciones
Aparato locomotor: Niega debilidad muscular
Piel y anexos: Prurito, Niega: deformacin de uas, resequedad o
descamacin
Sistema linftico: petequias, palidez cutneo mucosa, tiempo
Generales

Vivienda y servicios bsicos
Hbitos Alimenticios: men principal, alguna
intolerancia
Vestimenta: Adecuada o no para la estacin
Higiene: Lavado de manos, etc
Situacin econmica: Reservado
Ocupacin actual: Niega
Enfermedades anteriores: Problemas
 Personales

Fisiolgicos:
Antecedentes prenatales
a) Complicaciones (patologas)
b) Controles mdicos

Antecedentes postanatales
Lugar de parto: Hospitalario, domiciliario, otros
Edad gestacionaria: prematuro, termino, postrmino
Peso y talla al nacer:
Tipo de parto: Vaginal, cesrea
Llanto al nacer: Si o no
Lactancia y ablactancia:

Desarrollo psicomotor:

A qu edad gate: 3 meses

A qu edad habl: 1 ao
A qu edad camin: 1-2 aos
A qu edad obtuvo control de esfnteres: 3 aos
Antecedentes Gineco -obsttricos:

1.- Telarquia
2.- Menarquia
3.- Rgimen catamenial
4.- Caracterstica de los apsitos
Cantidad
Dolor
Color
Cogulos

5.- Fecha de ultima regla (FUR)

6.- Fecha del ultimo parto (FUP)
7.- Gestaciones
Numero de gestaciones
Tipos de gestacin

8.- Abortos
Numero de abortos
Tipos de aborto
9.- Partos
Numero de partos
Tipos de partos

10.- Nmero de mortinatos

11.- Hijos vivos en la actualidad
12.- Complicaciones durante el embarazo
Hipertensin
Pre- eclampsia
Placenta previa
Rotura de bolsa
Vmitos
Diabetes gestacional

13.- Lactancia
14.- ETS
15.- Uso de mtodos anticonceptivos
Tiempo
Tipo

16.- Menopausia o climaterio

Edad
Sintomatologa
17.- Exmenes ginecolgicos

Fecha
Resultado
Antecedentes personales patolgicos:

1.- Enfermedades congnitas

Malformaciones
Criptorquidia

2.- Enfermedades durante la infancia

Sarampin
Varicela
Escarlatina
Parotiditis
Tos ferina
Difteria
Escarlatina
Rubeola
Otras: ..
3.- Enfermedades durante la adolescencia, juventud y adultez
TBC
Enfermedades venreas
Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
Enfermedades autoinmunes
Otras: .
4.- Alergias
Respiratorias
Alimentarias
Medicamentosas

5.- Transfusiones
6.- Intoxicaciones
7.- Estudio de laboratorio
Tipo
Resultados

8.- Hospitalizaciones anteriores

Traumas
Intervenciones quirrgicas
Accidentes

9.- Tratamientos recibidos

Dosis total
Dosis diaria
Antecedentes familiares :

1.-Padre
Vivo
Fallecido
Causas de fallecimiento

2.- Madre
Viva
Fallecida
Causas de fallecimiento

3.- Hermanos
Vivos
Fallecidos
Causas de fallecimiento

4.- Enfermedades hereditarias o que predisponen al paciente

Vivos
Fallecidos
Causas de fallecimiento
5.- Familiares alrgicos
6.- Alcoholismo
7.- Toxicomanas
8.- Enfermedades congnitas
9.- Quirrgico
10.- Traumticos
11.- Hospitalizaciones
12.- Transfusiones
13.- Teraputica recibida
14.- Enfermedades infectocontagiosas