Sunteți pe pagina 1din 44

INCOMPATIBILITI SANGUINE MATERNO-FETALE

Izoimunizarea Rh
Izoimunizarea ABO CE ESTE IMUNIZAREA?

Izoimunizrile feto-materne sunt stri patologice


n care femeia gravid este sensibilizat i
produce izoanticorpi fa de antigene sanguine
fetale. Cele mai frecvente izoimunizri feto-
materne apar fa de antigenele sistemului Rh.
Decesele fetale prin boal hemolitic Rh
reprezint n jur de 4% din totalul mortalitii
perinatale
Sensibilizarea la antigenul Rh n timpul sarcinii
Sistemul Rh este definit de prezena sau absena
antigenului D, o protein ce se gsete la
suprafaa unei hematii.

Antigenul de tip D este principalul responsabil


de comportamentul antigenic i cel mai frecvent
incriminat n izoimunizri.
Sensibilizarea la antigenul Rh n timpul sarcinii

Factorul Rh este responsabil de compatibilitatea


dintre tipurile de snge. In 1940, savanii
Landsteiner i Wiener au descoperit (n urma
unor serioase studii fcute pe maimua Maccacus
rhesus, de unde provine i numele de Rh), c
sngele Rh- fabric anumite substane numite
aglutinine, care atac globulele roii ale sngelui
Rh+. Deci sangele Rh+ nu este compatibil cu
sangele Rh-, deoarece se produce o reacie de
aglutinare, care poate provoca accidente.
Condiiile de apariie a incompatibilitii
n sistemul Rh:
Sensibilizarea Rh n timpul sarcinii, apare atunci
cnd o gravid cu snge Rh-negativ este expus la
snge Rh-pozitiv care provine de la ft.
Rh-ul este transmis pe linie patern, n mod
autozomal dominant.
Singura situaie care ridic probleme este cea n
care mama are Rh negativ, tatl Rh pozitiv i ftul
Rh pozitiv.
Conditiile de aparitie a
incompatibilitatii in sistemul Rh:

Nu apare incompatibilitatea n sistemul Rh n


urmatoarele situaii :
Factori de risc pentru izoimunizrile n
sistemul Rh:
Gravida Rh negativ cu so Rh pozitiv (mai ales dac
acesta este homozigot, ceea ce face, datorit transmisiei
de tip dominant a genei D, ca ftul s fie cu certitudine Rh
pozitiv).
Compatibilitatea n sistemul ABO a gravidei cu ftul (n
cazul incompatibilitii ABO ntre mam i ft, hematiile
Rh pozitive ale acestuia sunt distruse de aglutininele de
grup i situsurile antigene Rh sunt mascate pentru
sistemul imunitar matern).
Gravida cu antecedente obstetricale ncrcate avorturi,
sarcin ectopic, nateri, rezolvate mai ales prin operaie
cezarian sau cu extracie manual de placent.
Antecedente de izoimunizare anti Rh (transfuzii,
hemoterapie, grefe)
Factori de risc pentru izoimunizrile n
sistemul Rh:
Un caz special de izoimunizare Rh l reprezint
femeile Rh negative provenite din mame Rh
pozitive, care pot fi izoimunizate n absena
oricrui antecedent obstetrical sau transfuzional.
Se presupune c izoimunizarea apare prin
transfer de hematii materne Rh pozitive n
circulaia ftului Rh negativ.
In condiiile unei sarcini cu ft Rh pozitiv, apar
reacii amnestice cu nsemnate creteri de titru
teoria bunicii buclucae
Factori de risc pentru izoimunizrile n
sistemul Rh:
De reinut este faptul c pentru izoimunizarea
Rh factorii de risc major sunt homozigoia
partenerului masculin Rh pozitiv, antecedente
materne obstetricale ncrcate.
Este, de asemenea, important de reinut
faptul c izoimunizarea Rh odat instalat nu
poate fi influenat n sensul diminurii titrului
de anticorpi, ea avnd o evoluie ireversibil.
Fiziopatologie. Circumstane patologice
dezlipire de placent,
curetaje uterine,
sarcina extrauterin,
placenta acreta,
proceduri invazive precum amniocenteza, biopsia
de viloziti coriale,
anomalii de inserie a placentei (placenta previa)
care pot cauza sngerari placentare
avorturile spontane sau provocate dup 8
sptmni de sarcin (la aceast vrst producia
de eritrocite fetale este deja nceput)
mola hidatiform dup sptmna 8 de sarcin
Fiziopatologie. Etapele izoimunizrii Rh.
Anticorpii anti Rh de tip IgM se formeaz la primul contact cu
antigenul D i au o greutate moleculara mare, deci nu vor trece de
bariera placentar, astfel nct nu pot afecta ftul. Aceasta este
ns ocazia n care organismul matern devine sensibilizat la
antigenele Rh.
Fiziopatologie. Etapele izoimunizrii Rh
La o a doua sarcin organismul mamei, care deja a fost anterior
sensibilizat la snge Rh-pozitiv, dezvolt un rspuns imun foarte
rapid (numit amnestic deoarece sistemul imunitar ine
minte" c a mai fost vizitat de intruii respectivi).
n acest caz, la cteva ore
(72 ore) de la expunere,
se formeaz anticorpi de tip IgG,
care au molecula mic i
pot traversa placenta.
Fiziopatologie. Etapele izoimunizrii Rh
Anticorpii materni de tip IgG ptrund n circulaia fetal
i distrug orice hematie fetal Rh-pozitiv ntlnit.
Amploarea distrugerii hematiilor fetale este
proporional cu concentraia de anticorpi fabricai de
ctre mam, care la rndul ei depinde de cantitatea de
snge fetal transfuzat la mam. n funcie de aceasta,
afectarea hematiilor fetale poate varia de la alterare
minim pn la distrugere masiv.

Odat iniiat procesul sintezei de anticorpi, evoluia lui


este ireversibil. Fiecare sarcin ulterioar cu un ft Rh-
pozitiv, produce tot mai multe probleme serioase
pentru acesta. Boala fetal care rezult se numete
boal Rh, boal hemolitic a nou-nscutului sau
eritroblastoz fetal i poate fi uoar sau sever.
Simptome
Conflictul antigen-anticorp n organismul fetal
determin apariia strii patologice:
La produsul de concepie:
- Boala hemolitic a nou-nscutului
- Icterul grav familial
- Anasarca fetoplacentar
- Moartea intrauterin a ftului
- Avortul spontan
Mai rar la gravid:
Unele stri preeclamptice
Hemoragii genitale
Stri icterice
Ce se ntmpl cu ftul ?
Simptomele apar spre sfritul sarcinii. Anticorpii
de tip Ig G materni trec prin placent i se leag
de hematiile fetale pe care le distrug, ceea ce
determin anemia fetal grav.
n momentul cnd hematiile fetale ncep s fie
distruse de ctre anticorpii materni, transportul
de oxigen la nivelul organelor fetale este
diminuat, astfel nct ftul intr n hipoxie. Pentru
a suplini pierderile de hematii, copilul ncepe s
produc mai multe eritrocite prin hiperplazia
mduvei osoase unde are loc sinteza hematiilor,
fenomen ce duce n final la deformarea oaselor
respective (stern, oasele craniului, coaste, etc.).
Ce se ntmpl cu ftul ?
Pe msur ce tot mai multe hematii sunt distruse, resursele
mduvei osoase sunt depite astfel nct ftul este obligat
s recruteze i alte organe hematoformatoare care s
suplineasc eritropoieza ineficient. Acestea sunt splina,
ficatul i rinichiul, creterea n volum a acestora conducnd
la creterea n volum a abdomenului fetal.

Cum ficatul este i locul sintezei proteice, i cum acesta


este acum "preocupat" cu sinteza de hematii, neglijnd
oarecum funcia lui proteino-formatoare, cantitatea de
proteine din snge ncepe s scad dramatic, astfel nct
acestea nu mai pot ndeplini eficient nici una dintre
funciile lor, printre care i aceea de reinere a apei n
interiorul vaselor de snge (presiune coloidosmotic),
rezultnd extravazarea plasmei cu apariia edemelor i a
ascitei fetale (ap n marile caviti: peritoneal, pleural,
pericardic).
Ce se ntmpl cu ftul ?
Distrugerea globulelor roii din sngele copilului
determin acumularea, n cantitate mare, a unui pigment
numit bilirubin care poate produce icter cu leziuni
cerebrale cu paralizie, orbire, surditate i tulburarea
dezvoltrii intelectuale.
Clinica maladiei hemolitice
Sindromul anemic caracterizat de
-Distrugerea precoce a hematiilor prin imunohemoliz
-Eritropoez activ compensatorie => eritroblastoz,
leucoblastoz
-Anemie de tip hipercrom
Sindromul icteric cu patogenie:
-Hemolitic
-Hepatic (leziuni hepatice n urma hipoxiei i compresiunii
prin focare de eritroblastoz)
-Mecanic (canalicule biliare obstruate prin trombi biliari)
Sindromul edematos datorat:
-Dezechilibrului hidroelectrolitic prin leziuni hepatorenale
-Hipoproteinemiei consecutive leziunilor hepatice
-Creterii permeabilitii capilare prin hipoxie
-Insuficienei cardiace datorit hipoxiei anemice
Clinica maladiei hemolitice
Sindromul insuficienei cardio-circulatorii prin:
-Leziuni ale miocardului, hipoxice sau citotoxice
-Suprasolicitarea cordului prin hipervolemie
Sindromul hemoragic datorat:
-Hipoprotrombinemiei
-Fragilitii capilare crescute
-Trombopeniei
Sindromul neurologic prin:
-Leziuni neuro-vasculare
-Icter nuclear
Exist 3 forme de manifestare a bolii
hemolitice :

Anasarca feto-placentar, este cea mai grav


stare, n care ftul prezint ascit, hepatomegalie,
edem generalizat, hidramnios. Este o consecin a
anemiei severe i se manifest intrauterin. n lipsa
naterii aceasta duce la moartea ftului in utero.
Icterul grav al nou-nscutului, apare dup
natere, este determinat de bilirubina n exces,
produs de disctrugerea hematiilor.
Anemia hemolitic pur, nou-nscutul nu
prezint icter sau icterul este mic sau mediu i are
o durat scurt.
Diagnostic
Titrarea anticorpilor imuni n sngele femeii

Oricrei gravide la prima vizit prenatal i se determin


obligatoriu grupul sanguin i Rh, obinndu-se de
asemenea, i grupul sanguin i Rh ale soului. n urma
acestui screening se selecteaz gravidele de grup 0 sau
Rh negative cu so incompatibil ABO sau Rh pozitiv i se
fac determinri de anticorpi, de grup sau Rh. Nu sunt
necesare determinri de anticorpi dac ambii parteneri
sunt de grup 0 sau Rh negativ, ftul fiind cu certitudine
Rh negativ.
Testul Coombs indirect este considerat metoda cu
sensibilitatea cea mai mare n determinarea titrului de
anticorpi anti D.
Titrarea anticorpilor imuni n sngele femeii
n cazurile n care anticorpii anti Rh sunt abseni se repet
determinrile n sptmna a 28-a i a 36-a de gestaie.
Dac anticorpii sunt prezeni n primele 12 spt.,
izoimunizarea este preexistent sarcinii. Dac anticorpii apar
dup spt. 26-28, izoimunizarea s-a produs n timpul sarcinii
respective (rar).
Titrurile de 1/8 sau chiar 1/16, n funcie de laborator,
nseamn c mama este alloimunizat.
In cazurile cu izoimunizare Rh dac titrul este 1/8 se repet
dozrile de anticorpi la intervale de cel puin 4 sapt.
Izoimunizrile Rh cu titrul 1/64 beneficiaz de ntrerupere
legal de sarcin, consecinele fetale fiind deosebit de grave.
Titrarea anticorpilor imuni n sngele femeii

Dac sarcina evolueaz cu titruri care se menin, se


practic ecografia pentru aprecierea strii ftului i
aminocenteza. O cretere rapid ntr-un interval
scurt de timp indic posibilitatea unei afectri
fetale.
n sarcina avansat, o scdere brusc a titrului este
un semn de alarm i impune msuri terapeutice
imediate. Scaderea titrului anticorpilor se poate
datora fie efectului imunosupresiv al sarcinii, fie
transferului masiv de anticorpi n circulaia fetal i
fixrii lor pe eritrocitele fetale.
Ecografia
Urmtoarele modificri depistate ecografic, sunt
semne de alarm, ce impun o atent urmrire a
sarcinii:
- grosimea placentei > 4 cm
- ILA > 18
- circumferina abdominal (apreciaz indirect
dimensiunea blocului hepatosplenic)
- diametrul venei ombilicale > 8 mm
Ecografia Doppler (studiul fluxului sanguin ombilical)

n formele severe, indicele de rezisten placentar


scade i debitul sanguin n vena ombilical crete.
Msurarea velocitatii maxime pe artera cerebral
medie este cel mai sensibil parametru predictiv al
anemiei fetale.
Recomandare. Se recomand ca intervalul dintre
evalurile ecografice Doppler pentru depistarea
anemiei fetale s fie ntre 7-14 zile, ncepnd cu
vrsta gestaional de 28 de sptmni, n
cazurile cu izoimunizare.
Cardiotocografia

Apariia unui traseu sinusoidal este un semn


de anemie fetal cu insuficien grav.
Amniocenteza
n general, prima amniocentez se efectueaz la
18-24 spt. de gestaie, sub control ecografic,
pentru a evita leziunile fetale sau placentare sau
contaminarea cu snge a lichidului amniotic.
Puncia amniotic se realizeaz de preferin
suprasimfizar, n regiunea gtului fetal.
Analiza lichidului amniotic are ca scop punerea n
eviden a produilor de degradare ai pigmenilor
hemoglobinei, n special a bilirubinei, prin
spectrofotometrie.
Inidicaiile amniocentezei
Titrul de anticorpi de 1/64 sau mai mare n
izoimunizrile aprute n cursul sarcinii respective
Titrul de anticorpi de 1/32 sau mai mare n
izoimunizarea preexistent
Evoluia patologic a sarcinii (hidramnios,
preeclampsie, eclampsie)
Anamneza: mori fetale intrauterine, ictere
neonatale grave, exsanguinotransfuzii sau
anasarc placentar
Cordocenteza - Permite aflarea valorilor
exacte ale Hb fetale, respectiv gradul de
anemie fetal. Se efectueaz doar n cazurile
n care devine i un gest terapeutic.
Posibiliti terapeutice n timpul sarcinii
Strategia n cazul unei alloimunizri Rh
La gravidele ce au fost deja izoimunizate (prezinta
anticorpii anti-D) - trebuiesc ndeplinite dou
deziderate: unul este aprecierea gradului anemiei
fetale, iar cel de-al doilea este corectarea acesteia
pn se atinge maturitatea plmnilor fetali astfel
nct naterea s fie posibil fr riscuri.
Dac titrurile anticorpilor sunt mici, este suficient
monitorizarea fetal prin echografie i determinarea
echografic Doppler a fluxului sanguin fetal (se
folosete artera cerebral medie).
Atunci cnd titrul de anticorpi prezint o cretere n
timpul sarcinii, starea de sntate fetal trebuie
intens monitorizat ecografic, cardiotocografic,
amniocentez, puncia cordonului ombilical.
Strategia n cazul unei alloimunizri Rh
Strategii terapeutice: n viaa intrauterin, n
cazurile cu afectare serioas, exist doar dou
opiuni:
declanarea naterii prematur, dac ftul are
peste 32-34 de sptmni i terapie intensiv
postpartum, sau,
tratamente intrauterine (trasnfuzie
intrauterin), dac vrsta gestaional este sub
32-34 saptmni.
Tratament medical
Plasmafereza -Cu scopul de a diminua concentraia
de anticorpi din sngele matern sub 1 microgr./ml.
Este indicat la femeile cu izoimunizare sever, cu
titru mare de anticorpi, nainte de 20 SG.
Transfuzia fetal "in utero"
Se ncearc ncepnd cu spt. 22 de sarcin, dar cu
mai multe anse din spt. 25. Indicaia este pus pe
baza rezultatelor studiului spectrofotometric al
lichidului amniotic.
Poate fi fcut pe 3 ci:
Transfuzia intraperitoneal
Transfuzia vascular
Exsanguinotransfuzia "in utero"
Transfuzia intraperitoneal
Const n injectarea de snge n cavitatea
peritoneal a ftului. Sngele resorbit trece n
circulaia fetal i corecteaz anemia.

Transfuziile intrauterine trebuie repetate la 14-18


zile interval pna n spt. 35 de sarcin, cnd
fatul e apreciat a fi viabil n mediul exterior. Nr.
de transfuzii necesare poate varia ntre 1 si 6.
Singura indicaie valabil astzi, ramne
imposibilitatea abordului vascular fetal.
Transfuzia vascular
Const n injectarea de mas eritrocitar cu scopul
corectrii rapide a anemiei fetale. Se poate utiliza
inseria fetal sau placentar a cordonului
ombilical. Se efectueaz o data la 3 saptamni.
Principalul risc este o suprancarcare fetal.
Exsanguinotransfuzia "in utero"-Realizat dupa
histerotomie i deschiderea oului cu utilizarea
arterei femurale sau venei safene sau fr
deschiderea oului cu utilizarea unui vas fetal pe
faa corial a placentei. Se practic imediat la o
bilirubinemie cordonal peste 70mg%
caracteristic formelor grave.
Naterea la femeile cu izoimunizare i coafectare fetal
Alegerea momentului naterii este dat de gravitatea
anemiei fetale. Declanarea naterii se va face doar cnd
maturitatea pulmonara va permite. Dac se impune
naterea prematur a unui ft mai mic de 34 de
sptmni, medicaia cortizonic (betametazon sau
dexametazon) se poate administra mamei, pentru a
accelera dezvoltarea plmnilor fetali. Este necesar o
monitorizare continu a travaliului.
Criteriile de alegere a metodei de finisare a naterii:
starea intrauterin a ftului
prezentaia ftului
starea colului uterin
termenul de gestaie
Este preferabil operaia cezarian pentru a evita stresul
fetal.
Dup natere:

La natere, se recolteaz snge din cordon i se


determin:
-Grupul sanguin, Rh
-Formula sanguin
-Bilirubinemia
Profilaxia izoimunizrii Rh
Msurile de profilaxie general se aplic pregestaional,
intragestaional i intranatal.
Pregestaional:
-Evitarea izoimunizrii Rh a persoanelor de sex feminin Rh
negative prin transfuzii de snge, plasm, hemoterapie sau
grefe incompatibile din punct de vedere al factorului Rhesus.
-Determinarea factorului Rh, ca examen prenupial, putndu-se
astfel, detecta cuplurile incompatibile, cu potenial de conflict
imunologic materno-fetal.
-Spaierea sarcinilor femeilor cu incompatibilitate cu Rh la cel
puin 3ani pentru a se evita reaciile imunologice amnestice.
Intragestaional:
Pstrarea primelor sarcini la femei Rh negativ cu so Rh pozitiv.
Intranatal:
Abinerea de la metode ce cresc transfuzia feto-matern
(extracie manual de placent etc)
Profilaxia izoimunizrii Rh
Profilaxia special a izoimunizrii Rh const n
administrarea de imunoglobulin anti D 300
micrograme pacientelor ce nu au fost
izoimunizate (nu prezint anticorpii anti-D) ntre
sptmnile 28-30 de sarcin, i o nou
administrare n primele 72 de ore de la natere
(numai n cazul n care nou-nscutul are Rh
pozitiv). Viaa acestor anticorpi este de cca 12
sptmni. Odat sensibilizat la proteina D,
globulina injectabil nu mai are efect.
Profilaxia izoimunizrii Rh
Alte situaii n care profilaxia cu Ig anti-D este indicat:
sngerare n trimestrul I sau II de sarcin
avort spontan sau la cerere
amniocentez
cazuri documentate echografic de hematom decidual
sarcin ectopic (ntruct antigenele Rh apar nc din a 30-
a zi de la concepie)
puncie trofoblastic
mol hidatiform
cordocentez
deces intrauterin al fatului (trimestrul II sau III de sarcin)
traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul II
sau III de sarcin)
versiune cefalic extern
Incompatibilitatea n sistemul ABO
Incompatibilitatea ABO este mai frecvent dect
incompatibilitatea Rh i formele clinice de boal
sunt mai uoare. Cele mai frecvente
incompatibiliti ABO apar cnd mama are grupa
0 i ftul grupa AII i, mai rar, cnd ftul are grupa
de snge B III.
Ftul sufer, n cazul bolii prin incompatibilitate
ABO, numai dup natere.
Incompatibilitatea n sistemul ABO
Anemia nou-nscutului este mai rar dect icterul. Ea se
observ dup prima sptmn de via pn la vsta de 2
luni. Prognosticul este bun, foarte rar este necesar
administrarea de snge.
Icterul se instaleaz mai adesea dup tierea cordonului
ombilical, cnd epuraia placentara a bilirubinei este
suprimat, iar ficatul nou-nscutului nu manifest eficien
n prelucrarea bilirubinei indirecte.
Excesul de bilirubin indirect are aciune toxic, ndeosebi
la nivelul celulei nervoase. Bilirubina indirect poate
impregna nucleii de la baza creierului ducnd la apariia
icterului nuclear. Sechelele tardive ale icterului nuclear
constau n surditate, tulburri intelectuale i tulburri
motorii.
Foarte rar prezint hidrops fetal
Diagnostic

Diagnosticul se pune, n cazul unui nou-nscut


de grup A, B sau AB, prin testul Coombs direct
pozitiv i testul Coombs indirect pozitiv pentru
anticorpi anti-A sau anti-B.

Diagnosticul antenatal al icterului se poate face


prin determinarea pigmenilor biliari din lichidul
amniotic.
Conduita
Nou-nscutii sntoi, cu testul Coombs pozitiv i
cu valori normale ale bilirubinemiei, nu necesit
tratament.
Nou-nscuii cu testul Coombs pozitiv, paloare,
anemie sever, eritroblastoz, splenomegalie,
icter lent progresiv, nivel foarte mare al
bilirubinei, anemia este necesit
exsanguinotransfuzie (inlocuirea totala a
sangelui). Exsanguinotransfuzia se face pe calea
venei ombilicale.
Fototerapie, fenobarbital