INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y MR2: JOSSELLY OLANO

PAZ
VENTILCION MECANICA
 La VM es un mtodo de soporte artificial de la ventilacion-.

La disfuncin renal asociada a la VM es una complicacin no muy bien reconocida

y puede contribuir potencialmente con la oliguria, con un manejo inadecuado de
fluidos y con un incremento en la incidencia de la IRA en las UCI.

Los efectos sobre los gases sanguneos.

La VM pude inducir
Los defectos sobre el flujo sanguneo renal y
IRA mediante tres
sistmico
mecanismos:

La liberacin sistmica de mediadores generados

por el biotrauma.
 ROL DEL RINN EN LA ENTREGA DE
OXGENO

DO2: transportadora de oxgeno

DO2 = GC
GC es el gasto cardaco
CaO2

CaO2 es el contenido de oxgeno en la

sangre arterial.
 La entrega de O2 es directamente proporcional al dbito cardaco (funcin
cardaca) y al contenido de oxgeno arterial (funcin pulmonar).

1. Balance de (precarga cardaca, segn

fluidos ley de Starling).

oxgeno en la
sangre arterial
Pareciera que el (regulacin hormonal
rinn no est 2. Tono mediante sistema renina
involucrado en esta vascular angiotensina, poscarga,
ecuacin; no volumen eyectivo).
obstante, este
rgano es central
para la entrega de (regulacin del consumo
oxgeno pues regula 3. Balance
de oxgeno a nivel tisular,
los siguientes hidroelectroltic
resistencia vascular y
aspectos: o y cido-base
funcin enzimtica).

(concentracin de
4. Produccin hemoglobina-capacidad
de transportadora de
eritropoyetina oxgeno).
DIAGNSTICO Y DEFINICIONES DE
FALLA RENAL AGUDA

El uso de los criterios RIFLE, AKIN y Ante esto, el uso de nuevos

biomarcadores renales especficos, tanto urinarios como sricos,
pueden detectar ms precozmente la existencia de FRA y lograr
predecir la gravedad de la misma en poblacin de alto riesgo.
 EL RINN COMO MOTOR DEL
SNDROME DE DISFUNCIN
ORGNICA MLTIPLE
La posicin central como tambin la extensa red capilar pulmonar que recibe la
totalidad del dbito cardaco, permite al pulmn interaccionar con otros
rganos.

As, los mediadores liberados desde un pulmn danado pueden afectar

remotamente al rinn (interaccin pulmn-rinn )
Cmo los
Intercomunicaci
rganos se
n pulmn-
comunican
rinn:
entre s?
e inversamente, el pulmn se encuentra expuesto a responder ante mediadores
liberados desde otros rganos como el rinn (interaccin rinn-pulmn ).

En el paciente crticamente enfermo, la comunicacin pulmn-rinn se ejerce

recprocamente y de manera simultnea
 cambios hemodinmicos
(interacciones
cardiopulmonares)

En el paciente con
SDRA, la influencia
alteraciones del
de la VM sobre la
intercambio gaseoso
funcin renal se
(pO2 y pCO2)
puede clasificar en
tres tipos:

1. Interaccin
pulmn y biotrauma.
rinn:

Independiente del mecanismo principal propuesto, las

alteraciones en la respuesta inflamatoria, stress
oxidativo y necrosis/apoptosis celular, son importantes
componentes de esta intercomunicacin.
 a) la aplicacin de presin positiva produce disminucin del
retorno venoso y aumento de la poscarga ventricular
derecha, originando cada del dbito cardaco, lo cual tiene
Cambios la utilizacin de VM como consecuencia un descenso de la perfusin renal y
hemodinmico puede ocasionar redistribucin del flujo sanguneo intrarrenal
s alteracin en la
(interacciones perfusin renal a travs
cardiopulmonar de los siguiente
es): mecanismos:
b) por estimulacin de vas simpticas y hormonales

en condiciones de normalidad la combinacin de un consumo de oxgeno

elevado por el sistema concentrador renal (especialmente asa de Henle y
tbulo proximal) y el relativamente bajo flujo sanguneo renal total, origina
reas susceptibles a dano hipxico.

Alteracin en Adems, en el paciente el desarrollo de hipoxemia grave reduce el flujo

el intercambio sanguneo renal por un aumento de la resistencia vascular renal (activacin
de gases: de factores vasoactivos tales como la angiotensina II y endotelina)

En contraparte, el xido ntrico (NO) endgeno juega un rol trascendente en

la manutencin de la hemodinamia renal basal
 El nivel de CO2 tambin afecta la regulacin del tono vascular renal, de modo que la
hipercapnia se correlaciona inversamente con el flujo renal, por medio de la vasoconstriccin
renal ocasionada por liberacin de noradrenalina.

El otro mecanismo involucrado es indirecto, ya que la vasodilatacin sistmica originada como

resultado de la hipercapnia ocasiona una cada de la perfusin renal, fenmeno que activa el
eje RAA.

Biotrauma:

Esto se asocia con Se describe tambin un

en el SDRA, el uso de VM
no protectora ocasiona
liberacin local y sistmica
de mediadores
proinflamatorios (IL-1, IL-6,
IL-8, FNT-).
alteracin del tono vascular incremento de la expresin
renal mediada por la renal de la endotelina como
liberacin de NO y de la tambin de la xido ntrico
sintetasa endotelial, siendo
viabilidad de las clulas
renales va, liberacin de esta ltima responsable del
agentes proapoptticos leak microvascular en el
como caspasa-3, entre parnquima renal.
otros.
EFECTO DE LA VENTILACIN
MECNICA EN LA FUNCIN RENAL

Los pacientes que requieren VM presentan a menudo disfuncin renal, la

cual puede ser ocasionada por la enfermedad de base o estar
relacionada con la terapia utilizada (vasopresores, frmacos, etc.).

No obstante, en el ltimo tiempo se ha ido incrementando el

conocimiento referente a que la VM per se puede causar dano renal.
A modo de esquematizacin, podemos dividirlos en efectos
hemodinmicos, neurohormonales y los originados por el biotrauma
 En 1947 fue demostrado, por primera vez, el efecto de la utilizacin
de la ventilacin a presin positiva sobre la perfusin y funcin renal
en individuos sanos

En un modelo canino, el
1) Efectos uso de 10 cmH2O de PEEP,
hemodinmic ocasion cada del flujo
os de la urinario, de la excrecin de
ventilacin Posteriormente, la sodio y del clearance de
mecnica: interaccin entre VM y creatinina como respuesta
funcin renal fue a la disminucin del dbito
examinada extensamente cardaco y volumen
con el uso de presin sanguneo intratorcico,
positiva al fin de espiracin observndose una
(positive endexpiratory redistribucin del flujo
presssure [PEEP]). sanguneo intrarrenal, con
manutencin del flujo
sanguneo total.
 Del mismo modo, Moore et al. estudiaron el efecto del empleo de VM en primates
neonatos, encontrando que despus de seis horas de uso, la distribucin del flujo
sanguneo intrarrenal se inverta, siendo el flujo de la corteza renal interna mayor que el
Los autores sugirieron que la cada de lade la corteza
diuresis externa.
observada pudiese ser originada por la redistribucin del
flujo sanguneo intrarrenal secundaria a la liberacin de agentes vasoactivos.

Desde el punto de vista hemodinmico, el uso de la VM puede ocasionar una disminucin

del retorno venoso, lo que puede originar una cada del dbito cardaco, causando
hipotensin arterial.

Tambin, determina un aumento de la poscarga ventricular derecha originando

hipodbito, independiente del efecto en el retorno venoso Igualmente, el aumento de la
presin intratorcica ocasiona cada del flujo plasmtico renal, tasa de filtracin
glomerular y dbito urinario.
Sin embargo, en un modelo experimental animal, Qvist et al. demostraron que ante la existencia de un
dbito cardaco estable con el uso de VM no hay cada de la filtracin glomerular o de la diuresis.
 El uso de VM tiene efectos en el
sistema simptico, eje renina-
La activacin de estas vas
angiotensina, en la liberacin no
neurohormonales resultarn en
osmtica de vasopresina (ADH) y
el desarrollo de oliguria.
en la produccin del pptido
natriurtico auricular (PNA).

La VM ocasiona un aumento del tono simptico, lo cual activa secundariamente el

2) Efectos eje renina angiotensina, con la consecuente cada del flujo sanguneo renal,
neurohormonale filtracin glomerular y finalmente aparicin de oliguria.
s de la
ventilacin
mecnica:
Esto se ve confirmado por la
Referente al aumento de la rpida restauracin de la
liberacin de ADH, este es de diuresis y natriuresis al retirar la
naturaleza multifactorial y la VM, lo que sugiere que el
evidencia sugiere que se debe, cambio de los niveles de ADH
en parte, a una menor puede ser consecuencia de una
elongacin o estiramiento menor presin transmural
auricular debido a la deplecin auricular causada por la
absoluta o relativa del presencia de presin positiva
componente intravascular, intratorcica.
asociado al uso de VM.
 Sin embargo, el aumento de la osmolaridad urinaria no es
frecuente de encontrar en los pacientes ventilados, lo que nos
indica que el incremento de la secrecin de ADH no es el principal
mecanismo responsable de la disminucin de la diuresis.

El otro mecanismo propuesto es la supresin de la liberacin del

PNA. Se ha demostrado en modelos experimentales animales que
existe un descenso en los niveles plasmticos de PNA con el inicio
de la VM.

Aunque el PNA juegue un rol en la retencin de sodio y oliguria,

esto no explica la disminucin en la filtracin glomerular
observada con el uso de VM.

El dano pulmonar inducido
por ventilacin mecnica
3) Efecto del
(ventilator induced lung
biotrauma y
injury [VILI]) es uno de los
dano renal
principales modelos
inducido por
estudiados para
ventilacin
ejemplificar la
mecnica
intercomunicacin pulmn-
rinn.
Es sabido que una
estrategia ventilatoria no
protectora puede causar
liberacin de mediadores
inflamatorios (biotrauma)
con efectos locales, pero
tambin a distancia como
en el rinn
Concomitantemente,
mostraron que el plasma
de los animales ventilados
de esta forma deletrea
ocasion apoptosis tubular
renal en animales sanos en
una mayor magnitud que
el plasma de los animales
ventilados bajo una
modalidad protectora.
 El uso en ratas de
elevados volmenes
corrientes provoc un
incremento del
espacio de Bowman,
con colapso de
capilares
glomerulares.
En forma similar, el
empleo de un
modelo de VILI en
ratas ocasion
proteinuria,
originada por leak
microvascular.
 Se ha senalado que la FRA influye en rganos remotos como el pulmn.

en lo referente a su polarizacin (apical-basolateral),

localizacin de los canales de agua,

Se debe recordar que el epitelio alveolar
comparte caractersticas con el epitelio
tubularrenal, especficamente
transportadores inicos

Investigacin en
ciencias bsicas y a la existencia de adhesin entre clulas epiteliales mediante
el complejo tight junction (fig. 2).

alteracin en el clearance de agua,

reaccin inflamatoria,

respuesta inmune,
Los mecanismos involucrados en la
interaccin rinn- pulmn son:
stress oxidativo,

Apoptosis

y metabolismo de mediadores solubles.


Tradicionalmente, se
Efectos considera que la sobrecarga
pulmonares de de fluidos ocasionada por la
la falla renal FRA es la causa del
aguda: compromiso pulmonar, sin
embargo,
datos experimentales
senalan que la FRA origina
adems, directamente,
inflamacin pulmonar y
alteraciones en los
transportadores epiteliales
de sal y agua.
Obviamente, el exceso de
lquidos que ocurre durante
la FRA ocasiona un
aumento de la presin
hidrosttica del capilar
pulmonar (edema
cardiognico) y alteracin
del intercambio gaseoso.
La apoptosis endotelial pulmonar juega un importante rol en la
fisiopatologa del SDRA.

En la transcripcin de los genes relacionados con la apoptosis,

se han encontrado relevantes cambios durante periodos
precoces y tardos de la FRA, particularmente con el receptor
del factor de necrosis tumoral 1 (tumor necrosis factor-receptor
1).
Se ha demostrado que la FRA ocasiona un incremento en la
permeabilidad vascular pulmonar.

La importancia clnica de la disminucin de los sistemas de

transporte epiteliales de sodio ha sido confirmada por la
observacin de un incremento del edema pulmonar
mediante la administracin de amiloride (bloqueador de
canal de Na) u ouabana (bloqueador Na+/K+- ATPasa) en
modelos de IR pulmonar.
La FRA isqumica provoca cambios inflamatorios en el pulmn, con activacin
de factores de transcripcin como es el factor nuclear kappa-beta.

Se ha demostrado en ratones el efecto protector en la falla respiratoria

inducida por
la cual FRA de la citoquina
disminuye antiinflamatoria
los niveles hormona
de citoquinas estimulante de
inflamatorias,
melanocitos (MSH),
produccin de NO y expresin de molculas de adhesin de
neutrfilos.

En estudios experimentales de FRA isqumica se ha observado un aumento de

los niveles de citoquinas circulantes (FNT , IL-1,IL-6), quimioquinas y leucocitos
activados, siendo estos ltimos los que infiltran, entre otros rganos, el
parnquima pulmonar.