CASO CLNICO

N 2
PATOLOGA II / Dr. Luis E. Jara /
Medicina Humana USS - V CICLO
 GRUPO DE PATOLOGA #1 AULA B

CARBONEL CASTILLO, MARCO ANTONIO

CUBAS NUEZ, KATHERINE
MECHAN VENTURA, JESSICA
NERVI CONDORI, CHABELLA
PEREZ PERALTA, MARIA
PRESENTACIN
DEL CASO Px mujer 55
aos. T. E: 1
mes

Dolor
Fiebre Astenia
Poliarticular
 ANAMNESIS
ANTECEDENTES
ENFERMEDAD ACTUAL.
Personales
TiempodeEnfermedad:6 semanas
Refiere uso de alprazolam 0.5 mg por las nochesdesde hace 03 aos.
Sntomas principales: poliartralgias, astenia, Meloxicam 15 mg condicional al dolor eventualmente desde hace 04
fiebre aos y con aumento de frecuencia desde hace 01 mes.

Forma de Inicio: insidioso Curso: Progresivo Patolgicos

Desde los 50aos 3 episodios de dolor articular simtrico de 1 semana

FUNCIONES VITALES de duracin para los que se automedic con meloxicam. No evaluada.

Apetito: Disminuido, Sed: Normal; Orina: Diagnstico de ojo seco hace 06 aos por oftalmologa: usa gotas
volumen y caractersticas normales; lubricantes.

Deposiciones: normal; Sueno: interrumpido Diagnstico de Sndrome del Tunel carpiano hace 2 aos, sin
tratamiento actual, asintomtica.
por dolor; estado de animo:decado
B. FAMILIARES

1 Hermana de 48aos con diagnstico de Lupus Eritematoso Sistmico y

Nefropata Lpica hace 10 aos.

Otra hermana de 38 aos con Hipotiroidismo de causa no identificada.

 6 S.A. I.: aumento volumen,
limitacin funcional y dolor en
ambas muecas.

Px 55 aos; T. E.: 6 Sem

3 S.A.I.: aumento volumen y dolor
en todas articulaciones
interfalalngicas proximales en
amabas manos y simtricamente.

RELATO 15 DAI: Fiebre no mayor de 38 C

CRONOLGICO
2 SAI: dolor para abrir la boca,
cervicalgia, rigidez para abrir la
manos de 45 min de duracin
predominio matutino.

10 DAI: Lesiones aftosas en

lengua y carrillos.

1 DAI: ingiere 1 tab meloxicam,

acude a C.E.
CULES SON LOS SNTOMAS Y SIGNOS
MS IMPORTANTES DEL CASO?

Fiebre
Astenia
SINTOMAS Cefalea occipital (+) irradiada al cuello
Cervicalgia
Parestesia en miembros inferiores a
predomino nocturno
Dolor y limitacin a los movimientos en
articulacin perifricas
Dolor lumbar (+)
 SIGNOS
PA : 130/60, IMC: 33.98
Piel y anexos: tibia, hmeda.
Ndulos de 2cm bilaterales en superficies extensoras de
codos, dolorosos, consistencia dura.
Dolor en puntos de arnold.
Dolor bilateral en ATM con limitacin al movimiento.
Conjuntivas plidas y secas.
Mucosas secas en boca. Aftas no dolorosas a la palpacin
en carrillos y encas.
linfoadenomegalias cervicales anteriores,
submandibulares, no supraclaviculares.
Puntos gatillo en ambos trapecios.
Arnold bilateral y en esternocleidomastodeos.
Dolor en articulaciones condroesternales a predomnio las
segundas.No tumoraciones.
Percusin: Matidez cardiacahasta5EII con LMCI
Mano: se evidencia limitacin funcional, dolor y tumefaccin
de articulaciones interfalngicas proximales y
metacarpofalngicas bilaterales.
Dolor y signos de sinovitis en ambos codos, tobillos.
Signo de la tecla y de la oleada positivo en ambas rodillas.
Dolor y tumefaccin en dorso de pies. Dolor a la palpacin
en tendones de Aquiles, calcaneo asi como en bursas
anserinas, trocantricas.
Dolor sacroiliaco bilateral al exmen y limitacin cervical a
la rotacin y flexoextensin. Puntos dolorosos costolumbares
y costovertebrales.
Reflejos: 2/4 simtricos.
 Dolor bilateral en ATMs con
limitacin al movimiento.

Dolor en articulaciones
condroesternales a predomnio
las segundas.

CMO L.f, dolor y tumefaccin de

articulaciones interfalngicas
proximales y

ASOCIARA LA metacarpofalngicas bilaterales.

SINTOMATOLO Dolor y signos de sinovitis en

GA PRESENTE
ambos codos, tobillos.

Px femenino 55 aos, T.E. 6 sem., Dolor e inflamacin poliarticular,

EN EL CASO insidioso, progresivo. sinovitis, limitacin funcional.

Signo de la tecla y oleada

PARA FORMAR positivo en ambas rodillas.

SUS
PROBLEMAS Dolor y tumefaccin en dorso de
pies.

DE SALUD?
Dolor sacroiliaco bilateral al
exmen y limitacin cervical a la
rotacin y flexoextensin.

Puntos dolorosos costolumbares

y costovertebrales.
 Procesos inflamatorios,
dolorosos que suelen aparecer
Ndulos en ambos codos
en zonas de frote. Tpicos de
A.R.

CMO
ASOCIARA Tendinitis, Bursitis
tendones de Aquiles, calcneo
as como en bursas anserinas,
trocantricas.
LA
SINTOMATOL Sndrome del tnel carpiano,
Compresin del nervio
mediano dentro del tnel
OGA Px femenino 55 aos, T.E. 6
parestesia
carpiano de la mueca

PRESENTE sem., insidioso, progresivo.

Compresin del nervio de

EN EL CASO
Cefalea, Cervicalgia, dolor en Arnold, limitacin de los
puntos de Arnold movimientos cervicales de
rotacin y flexin, dolor (+).
PARA
FORMAR SUS Linfoadenomegalias
Aumento de clulas inmunes
por causa por delimitar.
PROBLEMAS
DE SALUD? Mucosas orales y conjuntivas
secas.

Se puede desarrollar una lesin
especialmente grave por subluxacin
cervical en el nivel C1-C2 (atlanto-axial)
asi como de las estructuras nerviosas
cercanas.
COLUMNA CERVICAL
Columna cervical
En la columna cervical aparece sinovitis
de las articulaciones espinales.
Lo habitual es que un paciente con AR de
Lo ms frecuente son parestesias de las
Los sntomas de la mielopata por AR son larga data presente hiporreflexia como
manos y, al examen fsico, aparece
habitualmente de comienzo lento, no resultado de la atrofia muscular,
hiperrreflexia, acompaada o no de
siempre acompaado de dolor cervical. contracturas articulares y probable
signo de Babinski.
neuropata perifrica.
 NEURALGIA DE ARNOLD

La neuralgia occipital es un Causas de Neuralgia Occipital, Trauma (post

sndrome doloroso de la regin
occipital que afecta a los
territorios inervados tanto por el
nervio occipital mayor como por
el nervio occipital .
latigazo cervical), Contusin occipital
Compresin vertebral , Post craneotoma
occipital , Herpes zoster sine herpes, Gota
Diabetes, Inflamacin vascular

Los nervios occipitales son el

nervio occipital mayor (Gran El dolor parte de la unin cervico-
nervio de Arnold), el nervio occipital y desde ah se irradia hacia el
occipital menor y el 3er nervio vertex en forma paroxstica o continua.
occipital. Generalmente es unilateral y su carcter
es punzante ms que lancinante.

El nervio occipital mayor El nervio occipital menor es El tercer nervio

es la continuacin del el ramo cutneo ms occipital es rama Frecuentemente se
ramo dorsal de superior del plexo cervical, directa del ramo irradia ms all de la
C2 aunque tambin tiene la raiz C2. dorsal de la raiz C3 e zona inervada por el
un componente C3. inerva la piel de la nervio occipital
Emerge entre el atlas y el nuca en la zona de la afectado, pudiendo
msculo oblicuo inferior Contornea el borde linea media. referirse a la zona
de la cabeza, perfora el posterior del msculo retroauricular,
msculo esplenio de la esternocleidomastoideo temporal, parietal,
cabeza y la aponeurosis hacia arriba y se El nervio gran frontal y retro-ocular.
del msculo trapecio e distribuye por la piel del auricular, rama del
inerva la piel del occipucio, plexo cervical (C2
anastomosndose La piel del cuero
occipucio, as como parte C3), tambin emerge cabelludo puede
de los msculos de la lateralmente con nervio por detrs del msculo
occipital mayor. encontrarse sensible,
nuca. esternocleidomastoide incluso el cepillarse el
o, dirigindose a la cabello puede
zona retroauricular. provocar dolor.

Por espasmo muscular

Inerva parte del reflejo, puede existir
pabelln auricular y el limitacin de los
ngulo de la movimientos cervicales de
mandbula. rotacin y flexin
 La AR se puede presentar en las manos
como sinovitis, tenosinovitis o como un
sndrome de compresin del nervio
mediano en el tnel del carpo.
MANOS
Sinovitis: en IFP o MCF. Se manifiesta
con edema o hinchazn en estas
articulaciones con tirantez de la piel y
dedos rgidos; prdida de la
musculatura intersea.
Manos
Tenosinovitis:
SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO
Se observa atrofia muscular leve,
edema con inflamacin y aumento de la
vascularizacin. Las reas inflamadas al
tacto se sienten ms calientes y a veces
hay eritema palmar.
rigidez matutina especialmente en las
manos; cuesta mucho o es imposible
moverlas, doblarlas, estirarlas y
empuarlas
sinovitis de la mueca produce un leve
edema difuso con inestabilidad de la
articulacin radiocubital.
1) edema de las vainas tendneas
dorsales en el dorso de la mueca por
compromiso de las vainas de los
tendones extensores.
2) tenosinovitis en los flexores de los
dedos lo que restringe el movimiento
(dedo en gatillo).
se produce por compresin del nervio
mediano en la mueca
El techo del canal del carpo es el flexor
del retinculo de la mueca.
Pequeos grados de edema por
sinovitis producen compresin del
nervio a ese nivel.
Los enfermos refieren parestesias
nocturnas que afectan al pulgar, ndice,
dedo medio y la mitad del anular.
 RODILLA

Rodillas

Es comn el compromiso precoz en

una o ambas rodillas; la sinovitis se
observa como derrame.

Al inicio la Rx muestra derrame,

La rodilla duele menos en posicin
luego prdida de espacio articular
En etapas tardas la laxitud de los en flexin, por lo que muchos
Se acompaa de atrofia muscular por prdida de cartlago y
ligamentos laterales y cruzados es enfermos resultan con fibrosis
del cudriceps, lo que aumenta su erosiones en los mrgenes
comn y el enfermo nota capsular y acortamiento de los
inestabilidad. articulares. Eventualmente aparece
inestabilidad de la rodilla. msculos con una deformidad fija
colapso de los cndilos tibiales con
en flexin.
deformacin en valgo o en varo.
 PIES
Pies

El antepi puede ser el

primer sitio en dar sntomas
en la AR, Las MTF suelen
presentar los primeros
cambios

Los sntomas son dolor, Esto es por sinovitis en las
incomodidad al levantarse MTF y en las bursas entre los
en la maana con dolor en huesos. Al examen hay dolor al
los dedos de los pies al ejercer presin lateral a travs
caminar y al calzarse. de las articulaciones y los
dedos estn separados entre
ellos por la inflamacin.
El cojn de tejido blando
situado bajo los MTF migra
hacia anterior y se produce
una subluxacin dorsal en la
articulacin.
Es una medida til examinar
los zapatos como una gua
para saber como se protege
el pie y donde hay presin
extra.

Como resultado el peso del

cuerpo recae en la cabeza de
los MT. La subluxacin de las
MTF es palpable, se
desarrollan callosidades muy
sensibles y aparece una
deformacin en los dedos de
los pies (dedos en garra).
 SINDROME DE
SJOGREN

trastorno autoinmunitario en el cual se

destruyen las glndulas que producen
las lgrimas y la saliva, lo que causa
resequedad en la boca y en los ojos

SINDROME
DE Existen dos formas
clnico-patolgicas de
La infiltracin tisular est
integrada por linfocitos T,
linfocitos B y clulas
sntomas principales
se relacionan con la
disminucin de la
La afeccin ocular se
caracteriza por el
desarrollo de sequedad y
En la cavidad bucal, la
saliva, en un comienzo
espesa, disminuye

SJOGREN SS: plasmticas,

principalmente a las
la primaria, sndrome lacrimales y otras de
seco (queratocon-
juntivitis seca y
xerostomia), que cursa
aisladamente
la secundaria asociada
a otra conectivopatia y
con ms frecuencia a
la Artritis Reumatoide,
como tambin al
Lupus,
comprometiendo
funcin lagrimal y de
la glndula salivar.
atrofia de conjuntiva y
crnea, denominndose
dicha afeccin:
luego
considerablemente,
provocando serias
glndulas salivares, Queratoconjuntivitis seca. dificultades para la
Lo cual provoca sensacin masticacin, deglucin
secrecin excrina. de arenillas, ardor, y fonacin.
prurito, congestin,
disminucin del lagrimeo
Inicialmente tiene una
distribucin periductal, Desarrollo de caries de
causando atrofia epiteliales y progresin rpida. Se
progresivamente destruccin comprueba con
acinar y cicatrizacin su frecuencia queilitis
evolucin, el infiltrado e angulares, ulceraciones
generaliza y puede afectar a y fisuras de lengua y
cualquier rgano, provocando mucosa yugal.
su alteracin funcional.
 PROBLEMAS DE SALUD - SINDROMES

Dolor e inflamacin poliarticular

Derrame articular en rodillas
Neuralgia de Arnold
Tendinitis alquiliana
Bursitis anserina y trocanterica
Sindrome del Tunel Carpiano
Sindrome de Sjogren
 CULES SON LOS APARATOS Y SISTEMAS
AFECTADOS?
Sistema Locomotor
Sistema Inmune
SNP
 PRESUNCIN DIAGNSTICA

Artritis reumatoide.
INMUNOPATOGENIA
DE LA ARTRITIS
REUMATOIDE
EL DESTACADO
 ARTRITIS REUMATOIDE,
(histopatogenia)

En el desarrollo de la
inflamacin de la AR se
distinguen 3 fases.

1ra fase (de inflamacin 2da fase, de desarrollo de pannus, Manifestaciones

sinovial y perisinovial) : (tejido de granulacin abundante), 3ra fase (fibrosis - anquilosis), extraarticulares:
edema del estroma sinovial, lo que se extiende sobre la superficie se produce deformacin e Ndulos reumatoideos
que produce eminencias o articular y se acompaa de inmovilidad articular. en el tejido subcutneo y
proyecciones vellosas hacia la vascularizacin del cartlago. periarticular
cavidad.

El tejido de granulacin
El dao del cartlago y de los as como liberacin de enzimas producido en la segunda
Proliferacin de clulas sinoviales tejidos vecinos (cpsula, lisosomales de sinoviocitos, fase se convierte en tejido Tambin puede
dispuestas en 6 a 9 capas (normalmente tendones, ligamentos y polimorfonucleares y macrfagos, fibroso en la cpsula, observarse alveolitis
1 a 3 capas), gran infiltracin de clulas, hueso) se produce por 2 como proteasas cidas y neutras, tendones y tejido fibrosante, as como
linfocitos, que pueden disponerse a mecanismos: desarrollo de colagenasas y enzimas periarticular inflamados, angetis de pequeos
manera de folculos linfticos. tejido de granulacin junto a proteolticas capaces de lo que produce gran vasos que puede
proliferacin de clulas fragmentar proteoglicanos y deformacin de la producir prpura,
sinoviales con destruccin fibras colgenas. articulacin. lceras isqumicas
directa del cartlago articular cutneas, neuropata
clulas plasmticas, monocitos y perifrica, escleritis,
macrfagos y escasos leucocitos, conjuntivitis y uvetis.
exudado fibrinoso en la superficie
sinovial y, en menor grado en el La prostaglandina PGE2, La desaparicin del cartlago
estroma. sintetizada por la sinovial articular y fibrosis del
afectada, tiene una funcin espacio articular conducen a
importante en la reabsorcin la inmovilizacin articular
sea, as como las enzimas (anquilosis)..
del lquido sinovial.
El lquido sinovial contiene leucocitos y complejos
inmunes, dao de pequeos vasos que consiste en
tumefaccin endotelial, engrosamiento de la
pared, infiltracin de algunos leucocitos, trombosis
y hemorragias perivasculares y microfocos de
necrosis.

Patognesis
En la patogenia de la AR se
sobreponen dos tipos de fenmenos:
Uno que lleva a la inflamacin
articular, probablemente mediado
por linfocitos T y otro que lleva a la
destruccin articular, donde vasos de
neoformacin, clulas sinoviales,
clulas tipo fibroblastos y
macrfagos, constituyen el tejido de
granulacin que destruir al cartlago
y al hueso.
El primer hecho patolgico en la AR
es la generacin de nuevos vasos
sanguneos sinoviales, acompaado
de transudacin de lquido y
migracin de linfocitos a la
membrana sinovial y de
polimorfonucleares al lquido
sinovial, fenmenos mediados por la
expresin de molculas de adhesin
especficas.
Por otro lado, la activacin de
macrfagos lleva a la liberacin de
potentes citoquinas
proinflamatorias, como la
interleukina 1 (Il-1) y el factor de
necrosis tumoral alfa (TNFa ), que
inducen la expresin de molculas
de adhesin en el endotelio y la
activacin de metaloproteinasas.
Favoreciendo el reclutamiento
celular y la destruccin tisular.
La infiltracin linfocitaria y la
formacin de centros germinales
que hacen de la sinovial casi un
rgano linfoide secundario, apoyan
la idea de la naturaleza autoinmune
de esta enfermedad.
Esto produce mltiples efectos que
lleva a la organizacin de la sinovial
en un tejido invasor, que puede
degradar cartlago y hueso.
En la etapa inicial de la enfermedad, los linfocitos T son
activados por un antgeno o antgenos actualmente
desconocidos.
Aqu se inicia la informacin que llevar a la amplificacin de la
respuesta inmune, el reclutamiento de mononucleares, la
transformacin de linfocitos B en clulas productoras de
anticuerpos, liberacin de citoquinas, formacin de complejos
inmunes, activacin del complemento, quimiotaxis, llegada de
polimorfonucleares, fagocitosis, liberacin de enzimas
lisosomales y radicales libres, todo lo cual contribuye a la
gnesis del proceso inflamatorio.
El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la AR se
da en la relacin entre el antgeno de histocompatibilidad de
clase II, el HLA-DR4 y la enfermedad.
Estos antgenos presentan peptidos a los linfocitos T
CD4. La destruccin tisular lleva a la aparicin de
neoantgenos, como el colgeno tipo II, constituyente
principal del cartlago articular, lo que contribuye a la
cronicidad de la inflamacin.
La enorme infiltracin de linfocitos de la sinovial, podra
corresponder al reclutamiento celular estimulado por la
aparicin de nuevos antgenos, lo que explicara las dificultades
en encontrar expansin oligoclonal de los linfocitos T, ya que
habra muchos antgenos estimulando la proliferacin de ellos.
Anticuerpo mas caracterstico es el factor reumatodeo (FR),
sintetizado en parte en la sinovial, que aparece tambin en el
suero. Los Factores Reumatodeos son anticuerpos habitualmente
del tipo de la inmunoglobulina M (IgM), dirigidos contra el
fragmento Fc de la inmunoglobulina G (IgG), la que por razones
no bien precisadas se hace antignica
 REFERENCIAS

MCPHEE S, LINGAPPA V, GANONG W. FISIOPATOLOGA MDICA: INTRODUCCIN A

LA MEDICINA CLNICA, 4 ED. EDITORIAL MANUAL MODERNO. MXICO. 2003.
KUMAR V, ABBAS AK, FAUSTO, N. ROBBINS Y COTRAN. PATOLOGA ESTRUCTURAL Y
FUNCIONAL. 8 ED, EDITORIAL ELSEVIER, BARCELONA. 2012.
ARGENTE Y ALVAREZ. SEMIOLOGIA MEDICA. 1 ED. EDITORIAL PANAMERICANA,
BUENOS AIRES. 2006.