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Tromboembolismo pulmonar.

Caso clnico*
Santiago Murray M.
Interno de Medicina USACH-CABL
*C. Montero, B. Santamara. Paciente de 65 aos con dolor torcico y disnea. Medicine. 2010;10(66):4571e1-e3
Anamnesis
Hombre de 65 aos.

Jubilado, trabajaba como oficinista.

Prostatectoma radical por sospecha de adenocarcinoma hace un mes.


Hospitalizacin reciente
Adenoma de prstata, benigno.

Sin otros antecedentes mrbidos.

Sobrepeso, IMC 28

Tabaco (-)
Anamnesis
1era semana de alta, asintomtico.

2da semana de alta, dolor en pantorrilla derecha, sin edema. Manejado


con AINES durante 10 das, con remisin progresiva y regreso a actividades.

3 das previo al ingreso, un episodio de dolor torcico con tope


inspiratorio y hemoptisis, posteriormente asintomtico.

Horas previas al ingreso, durante la noche sufre dolor retroesternal,


opresivo, EVA 8/10, asociado a disnea de inicio sbito.
CSV y examen fsico
PA 120/70 mmHG

FC 120 x

FR 20 x

Afebril

MP (+) SRA

RR2TSS

Sin ingurgitacin yugular

Sin alteraciones al examen abdominal

EID destaca fosa popltea dolorosa a la palpacin y lesiones


hiperpigmentadas secundarias a insuficiencia venosa crnica.
Diagnsticos sindromticos
Dolor torcico Sndrome hemoptoico
Cardiovasculares Va area
Broncopulmonares Parnquima pulmonar
Esofgicos Vascular
Pared
Psicgeno

Sndrome disneico
Cardiognicos
Broncopulmonares
Hematolgicos
Neurolgicos
Restrictivos
Laboratorio
Hemograma Coagulacin
Hemoglobina 13 gr/dL Tiempo de protrombina 12 seg
Hematocrito 38.2% TTPk 22 segundos
Leucocitos 12000 cel/ul
Gases en sangre arterial
Neutrfilos 43%
pH 7.48
Linfocitos 13.5%
Eosinfilos 15% pO2 65 mmHg
Plaquetas 150000 cel/ul pCO2 32 mmHg
HCO3 22 mEq
Perfil bioqumico
Glicemia 80 mg/dL
BUN 11 mg/dL
Creatinina 0.7 mg/dL
Na 138 mmol/dL
K 4.1 mmol/dL
Laboratorio y complementarios
CK y troponinas normales

Dmero-D 4000 ug/L (normal <500 ug/L)

Rx trax y ECG sin alteraciones (ritmo sinusal a 130 x)


Hiptesis diagnsticas
Sndrome coronario agudo
Sndrome artico agudo
Tromboembolismo pulmonar
Sndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA)

Trombosis venosa de extremidad inferior


Definicin
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una entidad clnica desencadenada
por el enclavamiento y obstruccin de las arterias pulmonares debido a
trombos originados principalmente en territorios venosos distales, causando
alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin, hipertensin pulmonar y
sobrecarga del ventrculo derecho.

Forma parte de la enfermedad tromboticaemblica venosa (ETEV), una


entidad que rene distintas patologas que comparten mecanismos
fisiopatolgicos, como la trombosis venosa superficial y profunda (TVP),
trombosis mesentrica, trombosis de la vena y otras.
Etiologa
La ETEV se explica fisiopatolgicamente por la presencia de la triada de
Virchow: estasis sangunea, hipercoagulabilidad y disfuncin endotelial.

Un 95% de los TEP son causados por desprendimiento de trombos desde una
trombosis venosa de extremidades inferiores. El porcentaje restante
corresponde a embolias de otros territorios venosos o formacin in situ.

50% de los pacientes con TVP proximales o extensos cursan posteriormente


con TEP. Rara vez las TVP distales producen TEP.

Sin embargo, 33% de las TVP distales evolucionan e TVP proximales.

Van Langevelde K. et al. Finding the origin of pulmonary emboli with a total-body magnetic
resonance direct thrombus imaging technique. Haematologica. 2013 Feb;98(2):309-15.
Epidemiologia
Incidencia anual aproximada del TEP es de 38 casos cada 100000 personas.
La incidencia de la ETEV es de 117 cada 100000.

Riesgo asociado al sexo: 56 cada 100000 hombres; 48 cada 100000 mujeres


(con un riesgo mayor desde los 60 aos en adelante).

La mortalidad global del TEP es del 5% de los casos, correctamente


diagnosticados. Se estima un 12-15% de mortalidad luego de incluir casos
hallados por autopsia. Dos tercios de las muertes ocurren en la primera hora
de evolucin. 12.9% de los pacientes fallecen al ao de ocurrencia.

Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ. Trends in the Incidence of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary
EmbolismA 25-Year Population-Based Study. Arch Intern Med. 1998;158(6):585-593. doi:10.1001/archinte.158.6.585

Ghazi S. Alotaibi, Cynthia Wu, Ambikaipakan Senthilselvan, M. Sean McMurtry, Secular Trends in Incidence and Mortality of Acute Venous
Thromboembolism: The AB-VTE Population-Based Study, The American Journal of Medicine, Volume 129, Issue 8, 2016, Pages 879.e19-879.e25,
ISSN 0002-9343, http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2016.01.041.
Fisiopatologa
Obstruccin
arterial
pulmonar

Infarto
V/Q HTP

Dolor
Hemoptisis
pleurtico
Hipoperfusin Falla
Hipoxemia
pulmonar derecha

Reclutamiento y
Hiperventilacin lesin vascular
alveolar Edema Falla
izquierda

Disnea
Clnica
Triada clsica de disnea, dolor
torcico y hemoptisis es poco
frecuente, entre 5-20% de los casos.

En la Rx de trax se puede
encontrar atelectasias, derrames
pleurales o aumentos unilaterales
de la trama vascular. Sin embargo,
un 10-20% son normales.
Electrocardiograma
Clasificacin y
estratificacin
TEP se puede clasificar segn sus
caractersticas de presentacin:

Hemodinamia estable/inestable

Agudo, subagudo o crnico

Segn lugar anatmico de


obstruccin: hiliar, lobar,
segmentario o subsegmentario

Estratificacin de probabilidad:

Wells modificado > 6


Alta probabilidad de TEP
Protocolo
diagnstico
G. Agnelli. C. Becattini. Acute pulmonary
embolism. NEJM. 2010;363:266-74

*Pacientes
hemodinmicamente inestables
con ecocardiografa
transtorcica sin disfuncin
derecha, pero con EcoDoppler
venoso de extremidades (+),
justifica manejo como TEP.
Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of
venous ultrasonography in the diagnosis of
suspected deep venous thrombosis and
pulmonary embolism. Ann Intern Med.
1998;129(12):1044.
Diagnstico
Diagnstico
Manejo de paciente inestable
Soporte de O2 para saturaciones >90%. Considerar VM frente a insuficiencia
respiratoria aguda global; IOT frente a compromiso de consciencia.

Soporte hemodinmico con volemizacin y DVA segn requerimientos.

Definir riesgo de hemorragia antes de iniciar trombolisis:


Alto riesgo: ciruga reciente, sangrado activo, ACV hemorrgico, sndrome
artico agudo o tumores de mdula espinal.
Mediano riesgo: con 1 o 2 factores de riesgo que otorgan entre 3-13%
probabilidad de hemorragia a 3 meses de tratamiento. Iniciar si existe
insuficiencia respiratoria o se espera resolucin quirrgica.
Edad > 75 aos; neoplasias; ERC; DHC; trombocitopenia; DM; anemia; OH; riesgo de
cadas; capacidad funcional disminuda.
Bajo riesgo: iniciar terapia emprica. Si existe alta probabilidad de TEP
segn score de Wells mod., iniciar antes de obtener diagnstico.
Manejo de paciente estable
Obtener diagnstico.

Suplementar con O2 para obtener saturaciones >90%.

Asegurar vas vasculares y volemizar segn requerimientos.

Iniciar terapia anticoagulante si no existen contraindicaciones.


En caso de contraindicacin, se plantea instalacin de filtro de vena cava.

Iniciar trombolisis en caso de inestabilizacin del paciente.


Manejo de
paciente estable
Kearon C. et al. Antithrombotic
therapy for VTE disease:
Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. Chest. 2012;141(2
Suppl):e419S