Concepto y Abordaje de Vía Aérea

CONCEPTO Y
ABORDAJE DE VA
AREA DIFCIL
R 1 UMQ DR . CA R LO S QU I NT N HE R N ND EZ S O U Z A P O NE NT E
R 2U MQ D R . J O S CAR LOS LPEZ ELAS COOR DINADOR
OBJETIVOS
DEFINIR VA AREA DIFCIL
CONOCER LOS PRINCIPALES SISTEMAS ALTERNATIVOS NO

QUIRRGICOS EN EL MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL.
CONOCER LOS PRINCIPALES SISTEMAS ALTERNATIVOS

QUIRRGICOS EN EL MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL
INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
LA CAPACIDAD PARA PROPORCIONAR UNA
ASISTENCIA CRTICA Y ESTABLECER UN
TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LAS VAS AREAS
A TODOS LOS PACIENTES, PERTENECE EN
EXCLUSIVA A LA ESPECIALIDAD DE LA MEDICINA
DE URGENCIAS.
Rosen, Peter; John J. Ratey MD; Marx, John A.; Robert I. Simon MD; Hockberger, Robert S.; Ron Walls MD; Walls, Ron M.; Adams, James L. (2010). Rosen's emergency medicine: concepts and
clinical practice. St. Louis, Mo: Mosby/Elsevier.
INTRODUCCIN
EN LA MAYORIA DE LOS CASOS LA INTUBACION
ES UNA TCNICA FCIL Y DIRECTA. SIN
EMBARGO, LA INTUBACIN FRACASA EN
ALREDEDOR DE 1:100 DE LOS CASOS DE
ANESTESIA GENERAL ELECTIVA.
Rosen, Peter; John J. Ratey MD; Marx, John A.; Robert I. Simon MD; Hockberger, Robert S.; Ron Walls MD; Walls,
Ron M.; Adams, James L. (2010). Rosen's emergency medicine: concepts and clinical practice. St. Louis, Mo:
Mosby/Elsevier.
INTRODUCCIN
LA IMPOSIBILIDAD DE INTUBAR UNIDA AL
FRACASO DE LA VENTILACION CON BOLSA/
MASCARILLA ES EXTRAORDINARIAMENTE RARA
Y SE PRODUCE EN 1:5 000 A 1:200 000 PACIENTES.
Vzquez L A, La va area difcil en el servicio de urgencias. Mxico .Alfil ireanimation epideme. 2015. 1-143
INTRODUCCIN
LAS GRANDES SERIES DE INTUBACION EN
URGENCIAS, INCLUIDA UNA CON MS DE 4 800
INTUBACIONES EN 26 SERVICIOS, MUESTRAN
TASAS DE FRACASOS DEL 1-2% EN LA
INTUBACIN DE SECUENCIA RPIDA DE ESTOS
PACIENTES
DEFINICINES
VIA AEREA DIFICIL
VIA AREA FALLIDA
VIA AEREA DE EMERGENCIA
VIA AEREA DE URGENCIA

DEFINICIN
En el contexto de la anestesia se define como:
aquella situacin en que un anestesista entrenado
presenta dificultad en la ventilacin con mscara,
intubacin traqueal o ambas aunque se usen tcnicas
ptimas(1); siendo resultado de una compleja
interaccin entre condiciones clnicas del paciente,
disponibilidad de equipamiento y habilidades del
operador(2).
1. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the
Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: 1269-77. 2. Andreu E, Schmucker E, Drudis R, Farre M, Franco T, Monclus E, et al. Algoritmo de la va area difcil en
pediatra. Rev Esp Anestesiol Reanim. Mayo 2011; 58: 304-11
VIA AREA DIFCIL
SE CONSIDERA VA AREA DIFCIL AQUELLA
SITUACIN CLNICA EN LA QUE EL MANEJO DE
LA VA AREA SE TORNA COMPLICADO DEBIDO A
CAUSAS ANATMICAS, FISIOLGICAS, A
LESIONES O ALTERACIONES ASOCIADAS.
VIA AREA DIFCIL
1. DIFICULTAD PARA LA VENTILACIN CON
BOLSA VLVULA MASCARILLA.
VIA AREA DIFCIL
2. DIFICULTAD PARA LA LARINGOSCOPIA DIRECTA Y
LA INTUBACIN.
VIA AREA DIFCIL
3. DIFICULTAD PARA LA COLOCACIN DE
DISPOSITIVOS SUPRAGLTICOS.
VIA AREA DIFCIL
4. DIFICULTAD PARA LA CRICOTIROTOMA.
VIA AEREA FALLIDA
Se define considerando estos dos conceptos:
Falla para la colocacin de un tubo endotraqueal en
tres intentos por un operador experto.
Escenario no se puede intubar, no se puede
ventilar: cualquier falla para la intubacin y que se
asocie con la incapacidad para mantener la
saturacin arterial de oxgeno (SaO2) mayor de 90%
usando la bolsa vlvula mascarilla.
VA AREA DE EMERGENCIA
El tiempo es imperativo debido al riesgo

inmediato de complicaciones en caso de
no instalarse inmediatamente una va
area estable definitiva.
Obstruccin de la va area, incapacidad
para mantener abierta la va area o
proteger la va area.
VA AREA DE URGENCIA
SE DIFERENCIA DE LA VA AREA DE
EMERGENCIA, EN QUE SE TIENE MS
TIEMPO PARA PREPARAR AL PACIENTE,
REALIZAR EN MAYOR MEDIDA PLANES DE
ACTUACIN Y HACER UNA EVALUACIN
RPIDA DE LA VA AREA.
MASCARILLA
LARINGEA
CLSICA
PRIMERA
GENERACION DISEO
PARECIDO
PROSEAL
SEGUNDA
GENERACION ML SUPREME
ML FASTRACH
DISPOSITIVOS
SUPRAGTICOS
ML AIR-Q
DISPOSITIVOS
PARA ML C TRACH
INTUBACIN
COMBITUBO
EASY TUBO
BLOQUEADORES
ESOFGICOS
TOBO LARNGEO
SISTEMAS ALTERNATIVOS NO
QUIRRGICOS EN EL MANEJO
DE LA VA AREA DIFCIL.
Dispositivos Supraglticos
El primer dispositivo supragltico fue la Mascarilla

Laringea, introducida en 1988 en Inglaterra y se
extendi su uso muy rpidamente por todo el
mundo. Desde entonces y en los ltimos aos se
han creado una gran cantidad de dispositivos
supraglticos1 para competir con ella. La mayora de
ellos han sido modificados varias veces desde su
introduccin.
Donald M. Miller. A proposed classification and scoring system for Supraglottic Sealing Airways: A brief review. Anesth Analg
2004;99:1553-9
Los diferentes tipos de mascarilla larngea son:
Mascarilla larngea Clsica.
Mascarilla larngea Proseal.
Mascarilla larngea Flexible.
Mascarilla larngea Fastrach ILMA.
Mascarillas laringeas desechables: Unique, ML Fastrach y ML
Flexible de uso nico y Mascarilla Laringea Supreme, M Portex Soft
Seal, Ambu Laringeal Mask.
C-Trach.
2004;99:1553-9
Mascarilla Larngea Clsica (MLC)
Fue diseada por Brain en 1981, y aceptada
por la FDA como sustituto de la mascarilla facial en anestesia
electiva en 1991. En el 2003 fue introducida como dispositivo en el algoritmo de va area

difcil de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiologa) en situaciones de dificultad de
intubacin y ventilacin, porque es un dispositivo que se usa de forma rutinaria y con
seguridad por la mayora de los anestesilogos.
2004;99:1553-9
Insercin de la MLC
Asemeja el reflejo de la deglucin: al deglutir la lengua arrastra el bolo
alimenticio hacia la curvatura del paladar y pared posterior de la faringe.
Se precisa una posicin de olfateo. La MLC completamente desinflada,
lubricada en su parte posterior y aplanada, se apoya contra el paladar. El dedo
ndice, con un solo movimiento continuado, la impulsa ceflicamente hacia el
occipucio deslizndose luego hacia atrs.
2004;99:1553-9
La insercin debe detenerse cuando se encuentra resistencia, al alcanzar el msculo
cricofarngeo. Tras el inflado se nota un ligero movimiento de acomodacin. Se puede
retirar completamente hinchada para eliminar las secreciones con ella, aunque algunos
grupos la retiran deshinchada.
2004;99:1553-9
Quesada A, Rabanal J M. Procedimientos tcnicos en urgencias, medicina crtica y pacientes de riesgo. Oceano/ Ergon.23-38
Indicaciones:
Es una alternativa a la mascarilla facial y al tubo endotraqueal. Inicialmente
se us para ventilacin espontnea, pero actualmente se usa para
ventilacin controlada en:
En ciruga de rutina.
En manejo de situaciones de no intubacin y dificultad de ventilacin.
2004;99:1553-9
Las contraindicaciones relativas son:
Obesidad.
Patologa faringolaringea.
Disminucin de la compliance pulmonar.
Ciruga laparoscopica (controvertido).
Reflujo gastroesofgico.
Abdomen agudo y estmago lleno.
2004;99:1553-9
Las ventajas con respecto a la mascarilla facial son:
Mejora la oxigenacin.
Disminuyen la polucin en el quirfano.
Causa menos fatiga en las manos del anestesilogo
Donald M. Miller. A proposed classification and scoring system for Supraglottic Sealing Airways: A brief review. Anesth
Analg 2004;99:1553-9
Las ventajas con respecto a la tubo endotraqueal son:
Produce ms estabilidad hemodinmica porque ocasiona menos

dolor a la insercin.
Reduce los requerimientos anestsicos y no necesita la utilizacin
de relajantes musculares.
Mejora el despertar del paciente.
Mascarilla Larngea Proseal (MLP)
Este nuevo diseo del 2001 intenta mejorar la proteccin de la
va area frente a la aspiracin3-4y la malposicin5 que
frecuentemente ocurra con la MLC.
Descripcin :
Se caracteriza por un doble manguito y doble tubo situado
paralelo al tubo de la VA. El tubo destinado al tracto digestivo
discurre por dentro de la cazoleta hasta abrirse en la punta de
la MLP.
Kai Goldman, Cazolin Hechtfisher, Andrea Kussin et al. Use a Proseal Laryngeal Mask Airway in 2114 adult patients: a prospective study. Anesth Analg 2008; 107(6):1856-61
Suen Bercker, Willi Schmidbaner, Thomas Volk et al. A comparison in seven supraglottic airway devices using a cadaver model of elevaded eshofageal pressure. Anesth Analg 2008; 106(2):
445-48
Brain AI, Verghese C, Strube PJ. Proseal a laringueal mask with an eshophageal vent. B J of Anaesthesia 2000; 84:650-4
Insercin digital: con el dedo ndice pulgar, igual que la MLC.
Insercin con introductor: este introductor la convierte en una Fastrach
modificada, con un ngulo > 115
Brain AI, Verghese C, Strube PJ. Proseal a laringueal mask with an eshophageal vent. B J of Anaesthesia 2000; 84:650-4
INDICACIONES
Similares a la ML clsica, aunque al ser el sellado

mejor, se amplan sus indicaciones a:
Ciruga laparoscpica.
Obesidad.
Reflujo gastroesofgico leve.
Como dispositivo de rescate cuando falla la
intubacin endotraqueal.
Mascarilla Larngea Fastrach Mascarilla
Larngea de Intubacin
Es un tipo avanzado de ML, diseado por Brain en 1990

para facilitar la intubacin traqueal, permitiendo su
insercin con una sola mano en cualquier posicin, sin
mover la cabeza y cuello de la posicin neutra12.
Kawana S, Matsuno A. A high large epiglotis disturbance

positioning of the LM and Cuffed oropharingeal Airway.
Anesth Analg. 1998; 87: 489-490
Mascarilla Larngea Fastrach
Permite la insercin de un tubo endotraqueal
anillado a su travs, bien a ciegas o bien mediante
gua con un fibrobroncoscopio.
Est disponible en varios tamaos, slo para adultos

Se agarra la mascarilla por el mango

metlico y se desliza la cara lubricada
sobre el paladar duro y se gira en un
movimiento circular nico,
asegurndose de mantenerla
presionada continuamente sobre el
paladar y faringe posterior. Finalmente,
se infla el manguito.
Teniendo precaucin de no movilizar la
mascarilla de la lnea media, se conecta
a un amb o respirador, y se comprueba
la adecuada oxigenacin y ventilacin
del paciente.
Para proceder a la intubacin
endotraqueal a ciegas, se lubrica
generosamente el tubo endotraqueal
anillado, se agarra firmemente el
mango de la mascarilla y se inserta el
tubo a su travs. La intubacin debe ser
posible sin resistencia.
Una vez se ha comprobado la correcta
intubacin del paciente, se desinfla el
manguito de la mascarilla larngea
Fastrach y se quita el conector del tubo
endotraqueal.
Con una mano se mantiene fijo el tubo

endotraqueal mientras se desliza hacia
el exterior de la faringe la mascarilla
con la otra.
Cuando el tubo desaparece en el
interior de la mascarilla, se introducir
un tubo flexible a su travs, para
mantener el endotraqueal en su sitio,
Finalmente, se agarra el tubo

endotraqueal con los dedos de una
mano, mientras con la otra se extrae el
tubo flexible que nos ha permitido
mantener en posicin el endotraqueal y
luego se extrae del todo la mascarilla.
Las precauciones y contraindicaciones
Al no aislar la va area de la digestiva, se puede producir

aspiracin pulmonar.
Puede extubarse accidentalmente al paciente al intentar
extraer la mascarilla larngea, o que se pueden lesionar la
laringe y cuerdas vocales al insertarse el tubo endotraqueal.
COMBITUBO
Es un tubo de ltex de doble luz que combina las funciones de

obturador esofgico de la va area y un tubo endotraqueal
convencional.
Tiene dos balones, uno distal, que se infla con 5-15 ml de aire, y otro
proximal, que se infla con 100 ml.
Cuando se inserta a ciegas existe mayor probabilidad de que quede
colocado en el esfago
Indicaciones:
Va area difcil y pacientes No VentilablesNo Intubables21-22

Movimiento limitado de la columna cervical (fracturas y luxaciones).
Anomalas faciales.
Cuando no se desee una intubacin convencional (actores,
cantantes).
Extubacin accidental con mal acceso facial23 (decbito prono,
sentado).
Sangrado masivo y regurgitacin.
En RCP incluso para personal no mdico.
Enlund M, Miregard M, Wennmalm K. The Combitube for failed intubation, instructions for use, Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2001; 45: 127-8
American Society of Anesthesilogists Task Force on management of the difficult Airway. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway.
Anesthesiology 2003; 98: 1269-77
PRINCIPALES SISTEMAS ALTERNATIVOS
QUIRRGICOS EN EL MANEJO DE LA VA
AREA DIFCIL
CRICOTIROTOMA
La indicacin de la cricotirotoma (independientemente de su
modalidad) puede resumirse en aquella situacin en la que un
paciente presenta apnea o hipoxemia ,y en la que no es posible
asegurar una oxigenacin compatible con la vida mediante medios
convencionales o alternativos
Quesada A, Rabanal J M.
Procedimientos tcnicos en
urgencias, medicina crtica y
pacientes de riesgo. Oceano/
Ergon.23-38
El punto de referencia esencial es la prominencia tiroidea (nuez o manzana de
Adn); una vez identificada se deslizarn los dedos medialmente y hacia abajo
hasta encontrar una pequea depresin que a la presin digital presenta una
consistencia elstica (membrana cricotiroidea), y si continuamos el descenso
aparecer otra pequea prominencia que constituye el cartlago cricoides
Quesada A, Rabanal J M. Procedimientos

tcnicos en urgencias, medicina crtica y
pacientes de riesgo. Oceano/ Ergon.23-38
Cricotirotoma por puncin:
Es el menos invasivo dado que se utiliza un catter sobre aguja para
acceder mediante puncin (sin incisin de la piel) de la membrana
cricotiroidea a la luz traqueal. Una vez introducido en la luz laringo-
traqueal se puede proceder a la ventilacin transtraqueal.
Cricotirotoma incisional clsica
Representa la tcnica convencional de la va area quirrgica. En este
caso mediante bistur se secciona la piel, celular subcutneo y
membrana cricotiroidea, para introducir a su travs una cnula de
traqueotoma o tubo endotraqueal.
Sistemas de cricotirotoma percutnea
Constituyen diferentes sistemas de acceso percutneo a la
membrana cricotiroidea comercializados por la industria. Incluyen
sistemas guiados por fiadores metlicos, dilatacionales, guiados por
mandriles metlicos, etc.
La intubacin retrgrada
Actualmente, la intubacin retrgrada es una tcnica indicada para el
manejo de pacientes con sospecha de va area difcil y constituye
una alternativa til en aquellos lugares donde no se dispone de
dispositivos de fibra ptica.
INDICACIONES
1 Despus de una intubacin fallida con laringoscopia directa y/o
fibrobroncoscopio.
2. En situaciones de emergencia donde las cuerdas vocales no son
visibles por sangrado, secreciones o lesiones anatmicas.
3. Electivamente en situaciones especiales, como inestabilidad de la
columna cervical, traumatismo maxilofacial o anomalas anatmicas.
TCNICA DE INTUBACIN RETRGRADA
Cabeza en posicin de olfateo e hiperextensin del cuello con o sin
elevacin de los hombros (posicin de Boyle). Aunque sta es la
posicin ideal, tambin se puede hacer con el enfermo sentado o con
la cabeza en posicin neutra. Se debe hacer con anestesia local y la
va area debe ser anestesiada para prevenir la estimulacin
simptica, el laringoespasmo y las molestias al paciente.
Lugar de puncin:
a) Membrana cricotiroidea.
b) Ligamento cricotraqueal.
La puncin de la membrana cricotiroidea es ms fcil, pero tiene la
desventaja, que el extremo distal del tubo endotraqueal queda slo a 1 cm por
debajo de las cuerdas vocales. La puncin del ligamento cricotraqueal
permite una mayor penetracin del tubo traqueal por debajo de las cuerdas
vocales pero existe una mayor posibilidad de hemorragia.
TCNICA CLSICA
Para realizar esta tcnica se necesita:

Aguja de Touhy del n 17.
Catter epidural.
Jeringa con solucin salina.
Se introduce la aguja de Touhy por la membrana
cricotiroidea, previa mnima incisin en la piel dado que
esta aguja es roma. Conforme se avanza, aspiramos con la
jeringa para confirmar la entrada en la trquea.
Una vez colocada la aguja, se introduce el catter dirigido hacia la
boca y, para evitar que se enrolle en la orofaringe, un ayudante debe
mantener la lengua del paciente fuera de la boca mediante traccin
suave. A continuacin se pasa el catter a travs del orificio distal del
tubo endotraqueal fijndolo previamente con una pinza en la zona del
cuello para evitar desplazamientos.
Cuando el tubo se desliza por el catter epidural debe
emplearse una moderada tensin. La tensin excesiva
arrastra la punta del tubo contra la epiglotis, vallcula o
comisura anterior de las cuerdas vocales. Si no avanza se
debe hacer un giro antihorario de 90o cambiar el grosor
del tubo por uno ms pequeo.
COMPLICACIONES
1. Hemorragia
2. Enfisema subcutneo
3. Avance del catter o gua en direccin caudal.
4. Rotura de la gua.
Ningn mtodo de intubacin es exitoso en el 100% de los casos. Por

ello es aconsejable conocer otras alternativas que aseguren la
intubacin traqueal.
TRAQUEOSTOMA PERCUTNEA: VA
AREA QUIRRGICA DEFINITIVA
La traqueostoma es una tcnica quirrgica que

permite acceder a la va area a travs de la trquea
cervical y supone un acceso temporal para la
mayora de los enfermos crticos, pudiendo cerrarse
y restaurarse la respiracin por va anatmica una
vez superado su problema mdico.
MODALIDADES DE TRAQUEOSTOMA
PERCUTNEA
En la actualidad, se describen tres tcnicas bsicas:
la tcnica de Ciaglia: que utiliza un dilatador de
calibre progresivo; la tcnica de Griggs: que utiliza
una pinza de Howard Kellymodificada; y la
traqueostoma traslarngea de Fantoni: que utiliza
una cnula con punta metlica.
VENTAJAS DE LA TRAQUEOSTOMA
PERCUTNEA
Relativamente atraumtica para los tejidos blandos

paratraqueales, por el tamao de la incisin y la diseccin
roma de los tejidos
Baja frecuencia de estenosis traqueal relacionada con la
preservacin del anillo cartilaginoso traqueal en
comparacin con la traqueostoma formal o convencional,
que secciona o reseca una parte del cartlago
Menor frecuencia de estenosis subgltica por menor
tamao del estoma comparado con la traqueostoma
formal. Menor riesgo de hemorragia, por la menor
posibilidad de lesionar vasos sanguneos. Menor riesgo de
infeccin por la mnima cantidad de tejido expuesto.
Menos secuelas estticas.
Generalmente el porcentaje de complicaciones es de
alrededor de 1%; entre las ms comunes estn:
Hemorragia. Insercin paratraqueal. Falla para intubar la
trquea.

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CONCEPTO Y

CONOCER LOS PRINCIPALES SISTEMAS ALTERNATIVOS NO

CONOCER LOS PRINCIPALES SISTEMAS ALTERNATIVOS

VIA AREA FALLIDA

VIA AEREA DE EMERGENCIA

VIA AEREA DE URGENCIA

El tiempo es imperativo debido al riesgo

El primer dispositivo supragltico fue la Mascarilla

por la FDA como sustituto de la mascarilla facial en anestesia

electiva en 1991. En el 2003 fue introducida como dispositivo en el algoritmo de va area

Produce ms estabilidad hemodinmica porque ocasiona menos

Similares a la ML clsica, aunque al ser el sellado

Es un tipo avanzado de ML, diseado por Brain en 1990

Kawana S, Matsuno A. A high large epiglotis disturbance

Se agarra la mascarilla por el mango

Con una mano se mantiene fijo el tubo

Finalmente, se agarra el tubo

Al no aislar la va area de la digestiva, se puede producir

Es un tubo de ltex de doble luz que combina las funciones de

Va area difcil y pacientes No VentilablesNo Intubables21-22

Quesada A, Rabanal J M. Procedimientos

Para realizar esta tcnica se necesita:

Ningn mtodo de intubacin es exitoso en el 100% de los casos. Por

La traqueostoma es una tcnica quirrgica que

Relativamente atraumtica para los tejidos blandos

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