UMF Carol Davila Bucureti

Facultatea de Medicin Dentar

Disciplina Implantologie Oral

SELECIA PACIENILOR CANDIDAI

PENTRU A DEVENI PURTTORI DE
IMPLANTURI

Curs 4
In ultimul deceniu, tehnica reconstruciilor pe
implanturi dentare a fost modificat
considerabil. Dac nainte atenia era
ndreptat asupra dintelui sau dinilor
care urmau s fie nlocuii, astzi
practicianul trebuie s ia n consideraie o
multitudine de factori interdependeni
nainte s formuleze planul de tratament.
Consultaia iniial
Consultaia iniial este primul pas n luarea
deciziei de a realiza o procedur restaurativ pe
implanturi dentare. n cursul acestei edine este
determinat i evaluat statusul general i dento-
parodontal al pacientului. Dac terapia prin
implanturi dentare se poate aplica, tot n aceast
edin este schiat planul preliminar de tratament.
Evaluarea statusului pacientului se face
dup regulile generale:

Motivul prezentrii
Istoricul prezentei afeciuni

Istoricul medical general

Statusul dento-parodontal
Motivul prezentrii
Cele mai frecvente motive variaz de la Nu-mi
place felul n care art la Am purtat protez
timp de 37 de ani i nu o mai suport.

Cteodat, discuia poate dezvlui amnunte care nu

reies din descrierea iniial a pacientului. De
exemplu, un pacient poate s spun c lucrrile
sale protetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior
poate descrie unele dureri n ATM care apar n
timpul masticaiei. Aceste informaii suplimentare
pot constitui un ajutor extrem de important n
diagnostic.
Dac un pacient acuz deficiene fizionomice, acestea
trebuie plasate n context. Implantologia oral uneori
nu poate rezolva aceste cerine sau nevoi ale unei
persoane a carei scop final este o schimbare radical a
aspectului, sau pentru atingerea acestui scop sunt
necesare o serie de proceduri chirurgicale.
Dac ns deficienele funcionale sunt principala
nemulumire a pacientului, atunci acestea se pot rezolva
de cele mai multe ori prin implanturi dentare.
Este foarte important s stabilim de la prima consultaie
exact ce i dorete pacientul, ce ateptri are de la
noi, pentru a ne asigura c acestea sunt realiste.
Istoricul afectiunii curente
Medicul trebuie s identifice cauzele care au dus la situaia actual,
mai ales n cazuri n care maxilarul sau mandibula prezint grade
avansate de atrofie:

Trebuie vzut dac pacientul a avut parte de un tratament de slab

calitate sau dac a refuzat s se prezinte la un medic
Dac pacientul a pierdut prematur dinii i dac nu are un suport
osos corespunztor
Dac pacientul a fost edentat o perioad lung de timp, ceea ce a
dus la o atrofie sever a osului
Dac pacientul a fost supus unui traumatism
Dac edentaiile i afectarea osoas este cauzat de extirparea
unei leziuni patologice sau a unei tumori
Daca pacientul are o igien corespunztoare
 Istoricul medical general

O refacere protetic pe implanturi nsumeaz o serie de

intervenii i proceduri traumatice, pe catre pacientul
trebuie s le suporte: anestezia, uneori extracia
dentar, crearea patului osos receptor, inserarea
implanturilor, urmrirea osteointegrrii, realizarea
lucrrilor protetice.
La consultaia iniial, pacientul va completa un chestionar
de sntate, care, coroborat cu examenul clinic i
paraclinic (de laborator si radiologic), va ncadra
pacientul in una din cele 5 clase de risc chirurgical,
formulate de Asociaia American de Anestezie:

Clasa I include pacienii clinic sntoi i care duc o via

normal
Clasa II cuprinde pacienii cu cu unele afeciuni care sunt
inute sub control cu medicaie adecvat, permindu-le o
via normal (de exemplu un pacient hipertensiv, care cu
medicaie antihipertensiv menine o tensiune arterial
normal).
 Clasa III cuprinde pacienii cu multiple afeciuni, cum ar fi
HTA sever sau diabet insulino-dependent, afeciuni care
mpiedic unele activiti din viaa de zi cu zi.
Clasele IV i V includ pacienii cu afeciuni grave sau
foarte avansate. Clasa IV reprezint pacienii care au
nevoie de ngrijiri medicale imediate, iar Clasa V
cuprinde pacienii muribunzi, care cel mai probabil nu vor
supravieui urmtoarele 24 de ore.

Cel mai frecvent, pacienii care solicit restaurri pe

implanturi se ncadreaz n clasele I i II. Pentru pacienii
din clasa III trebuiesc luate msuri suplimentare, principala
fiind stabilizarea i controlul afeciunii.
 Contraindicaiile implanturilor dentare

Contraindicaiile implanturilor dentare sunt legate

pe de o parte de intervenia chirurgical propriu-
zis pentru inserarea implantului, i pe de alt
parte de posibilitatea de osteointegrare a
implantului
Contraindicaiile legate de intervenia chirurgical
se suprapun peste contraindicaiile extraciei dentare
Buser i colab. (2000) au clasificat contraindicaiile
implanturilor dentare n factori de risc i factori de
mare risc
Buser D, von Arx T, ten Bruggenkate C, Weingart D. Basic surgical principles
with ITI implants. Clin Oral Impl Res 2000: 11 (Suppl.): 5968
 Contraindicaiile generale ale implanturilor
dentare
Factori de mare risc:
Afeciuni sistemice grave, cum ar fi artrita reumatoid
sau afeciuni osoase, ca osteomalacia sau osteogeneza
imperfect
Imunodepresie major (infecie HIV, tratamente
oncologice, corticoterapie)
Abuzul de alcool i de droguri

Afeciuni psihice

Buser D, von Arx T, ten Bruggenkate C, Weingart D. Basic surgical principles

with ITI implants. Clin Oral Impl Res 2000: 11 (Suppl.): 5968
 Contraindicaiile generale ale implanturilor
dentare
Factori de risc
Radioterapie

Diabet sever
Deficite de coagulare

Fumatul

Buser D, von Arx T, ten Bruggenkate C, Weingart D. Basic surgical principles

with ITI implants. Clin Oral Impl Res 2000: 11 (Suppl.): 5968
Contraindicaiile locale ale implanturilor
dentare
Contraindicaii temporare
Volum osos insuficient
Parodontopatii netratate

Resturi radiculare

Procese infecioase locale

Igien bucal necorespunztoare

Factori de risc
Afeciuni erozive sau buloase ale mucoasei orale
Xerostomia

Bruxismul
 Determinarea statusului dentar
Dup aflarea istoricului medical, urmeaz determinarea
statusului dentar al pacientului. Aceasta include o
discuie cu pacientul despre afeciunile dentare suferite
in trecut i un examen clinic minuions al regiunii oro-
faciale.
Examenul radiologic este obligatoriu, i n afar de
radiografii se vor realiza att fotografii exobucale i
endobucale preoperatorii, ct i modele de studiu.
Endobucal ne intereseaz prioritar evaluarea dinilor
restani, aspectul mucoasei care acoper crestele
alveolare, contururile osoase (form, dimensiuni),
fundurile de sac, dispoziia anului paralingual.
Evaluarea dinilor restani
Evaluarea dinilor naturali adiaceni breei edentate este o
premiz indispensabil stabilirii planului de tratament.
Criteriile dup care sunt evaluai dinii restani n cadrul analizei
globale a statusului oro-dentar sunt:
mobilitatea
dimensiunea coroanei
raportul coroan/rdcin
poziia dintelui i paralelismul cu viitorul ax de inserie al lucrrii protetice
prezenta sau absena cariilor
configuraia radicular
aria suprafeei radiculare
statusul endodontic
statusul parodontal
Mobilitatea
Dinii naturali prezint o mobilitate fiziologic n sens orizontal,
axial i rotaional, mobilitate care depinde de caracteristicile
rdcinilor: numr, lungime, suprafa, diametru, form,
poziie, precum i de tipul osului alveolar nconjurtor.
Mobilitatea fiziologic a unui dinte sntos este de 28 n sens
axial i 56-108 n sens vestibulo-oral, i se datoreaz
ligamentului periodontal.
Mobilitatea unui implant este de 2-3 n sens vertical i
aproximativ 10 n sens orizontal, i se datoreaz elasticitii
osului alveolar.
O suprastructur agregat mixt, rigid, mezial pe un dinte
natural i distal pe un implant va suferi sub aciunea forelor
ocluzale o mobilizare care va tinde s tracioneze spre mezial
stlpul implantului. De aceea, n marea majoritate a situaiilor,
agregrile mixte rigide (lucrri protetice fixe) pe implanturi i
pe dini naturali sunt contraindicate.
Dimensiunea coroanei

Retenia elementului de agregare aplicat pe un dinte

stlp depinde de diametrul i nlimea stlpului.
Molarii ofer o retenie mai mare dect premolarii
datorit suprafeei mai ntinse de contact cu proteza.
Inlimea bontului dentar poate fi influenat negativ
de un spaiu redus interarcadic. Intr-o astfel de
situaie se recurge la intervenii de alungire a
coroanei clinice pentru obinerea unei retenii
favorabile, mai corect dect includerea ca stlpi
suplimentari a unor dini vecini, caz n care ar avea
de suferit igienizarea proximal dintre dinii stlpi.
Raportul coroan-rdcin
Raportul coroan-rdcin se refer la nlimea coroanei din
punctul cel mai incizal sau ocluzal pn la limbul alveolar din
jurul dintelui, comparativ cu lungimea rdcinii implantate n
os.
Evaluarea acestei caracteristici este de maxim importan
atunci cnd asupra restaurrii protetice vor aciona fore
laterale, excentrice, n timpul funciilor aparatului dento-
maxilar.
Forele laterale transform stlpul natural ntr-o prghie de
gradul I cu punctul de sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu
ct crete coroana clinic i se reduce poriunea de rdcin
implantat n os, cu att se amplific momentul forei la nivelul
prghiei, cu efecte distructive.
Raportul coroan-rdcin maxim admis pentru o coroan
realizat pe un dinte natural este de 1:1.
Spre deosebire de dinii naturali, implanturile suport i
rapoarte supraunitare, de 2:1 sau 3:1.
Poziia i axul dintelui stlp
Dac brea edentat este veche, dinii limitrofi sufer
modificri de poziie: versiune, extruzie, egresiune.
Este necesar corectarea poziiei acestor dini nainte de
realizarea planului protetic.
Tratamentul poate consta n prepararea modificat a
dintelui ca stlp sau recurgerea la terapie ortodontic.
Dintele adiacent stlpului natural poate suferi i el
modificri de poziie.
Corectarea este necesar din motive estetice, pentru
ameliorarea axei de inserie a protezei, a ariilor de
contact proximale i mbuntirea transmiterii forelor de
la nivel ocluzal ctre suportul parodontal.
Prezena cariilor
Toate leziunile carioase ale dintelui stlp trebuie tratate
nainte de inserarea implantului i nu dup perioada de
vindecare a acestuia. In decursul celor cteva luni necesare
integrrii implantului caria dintelui stlp poate progresa cu
modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament
endodontic, aplicarea unui dispozitiv corono-radicular, etc.),
mergnd pn la necesitatea extraciei dintelui.
Dac dup ndeprtarea structurilor cariate se constat c
este necesar terapia endodontic, obturaia de canal se
indic s fie fcut nainte de etapa chirurgical de inserare
a implantului pentru a putea realiza mai uor diagnosticul
diferenial al unei eventuale complicaii post-endodontice cu
una post-chirurgical.
Configuraia radicular
Configuraia radicular a dintelui stlp poate
influena capacitatea dintelui de a rezista forelor
care acioneaz asupra lui.
Rdcinile efilate sau fuzionate au o capacitate
redus de a suporta ncrctura ocluzal n cazul
unei restaurri protetice fixe.
Rdcinile curbe sau divergente sunt favorabile din
punctul de vedere al sprijinului dento-parodontal. Pe
de alt parte, aceast configuraie radicular face
dificil o intervenie endodontic eventual necesar.
Aria suprafeei radiculare

In general, cu ct aria suprafeei radiculare a dintelui

stlp este mai mare, cu att este mai bun sprijinul
parodontal. Dinii posteriori ofer un suport mai bun
dect dinii anteriori din acest punct de vedere.
Dinii afectai de boala parodontal pierd din aria
suprafeei radiculare. Pentru primul molar maxilar
pierderea de os alveolar pn la nivelul furcaiei
prin parodontopatie determin o reducere cu 30% a
suprafeei radiculare implantate intraalveolar.
Statusul endodontic

Dintele inclus ca stlp ntr-o restaurare cu agregare

mixt dento-implantar trebuie s prezinte un status
pulpar satisfctor sau o obturaie corect de canal.
Afeciunile pulpare trebuie tratate nainte de
inserarea implantului deoarece o exacerbare a
suferinei pulpare n timpul perioadei de vindecare a
implantului poate duce la compromiterea acestuia.
Dac statusul endodontic al unui dinte stlp natural
este pus sub semnul ntrebrii, cel mai prudent este s
fie realizat un tratament de canal.
Statusul parodontal
O atenie special trebuie avut n cazul n care
dintele stlp are nevoie de intervenii de chirurgie
parodontal, deoarece se poate contamina cu
germeni patogeni situsul implantar.
De aceea se indic rezolvarea situaiei patologice
parodontale a dintelui stlp nainte de inserarea
implantului.
Igiena oral trebuie s fie perfect controlat nainte
de inserarea unui implant.
Dac totui exist o boal parodontal activ, cu risc
ridicat de contaminare, nainte de inserarea
implantului se administreaz antibiotice pentru a
diminua flora bacterian sulcular.
Evaluarea cmpului osos primitor de
implant
Oferta osoas trebuie evaluat preoperator, att
cantitativ, ct i calitativ, pentru a stabili ce tip de
implant este indicat.
Oferta osoas n sens vertical reprezint distana de
la coama crestei pn la obstacolele anatomice
reprezentate de sinusul maxilar, fosele nazale
canalul mandibular i gaura mentonier.
Examenul clinic al cmpului osos
Cmpul osos se examineaz clinic vizual i palpator, pentru a
aprecia grosimea i fermitatea esuturilor ce acoper osul.
Se vor examina predilect urmtoarele zone:
fosa canin

fosetele incisive

apertura piriform, cu precdere marginea sa inferioar

protuberana mentonier (distana vestibulo-oral, forma

vestibular i lingual, apofizele genii superioare i inferioare
pe faa lingual)
depresiunea fosei sublinguale

creasta milohioidian
De asemenea, prin palpare se apreciaz i calitatea
mucoasei care acoper osul.
Astfel, o mucoas mobil n jurul implantului confer un
prognostic nefavorabil protezrii pe implant,
impunnd tratamente chirurgicale preprotetice, cum
ar fi grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal.
Telul acestor intervenii chirurgicale l constituie
obinerea unei benzi de gingie cheratinizat,
favorabil zonei de emergen a implanturilor.
Examenul radio-imagistic
Este cel mai important, deoarece ofer cele mai multe
detalii despre cantitatea i calitatea osului.
Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:

Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale

(RIO)
Ortopantomografia
Radiografii laterale ocluzale
Tomografie computerizat cu fascicul conic (CBCT)
Rezonan magnetic nuclear (RMN) - rar
Radiografia retroalveolar izometric
ortoradial (RIO)
Preoperator, RIO poate oferi informaii orientative, n
special despre calitatea osoas, n zona vizat pentru
inserarea implantului. De asemenea, ofer informaii
despre dinii vecini breei edentate.
Un rol foarte important l are intraoperator, cnd se poate
verifica radiologic adncimea neoalveolei, axul de
inserare al implantului i distana fa de unele repere
(canal mandibular, apexul dintelui vecin, etc.)
Postoperator, pe o RIO se poate aprecia vindecarea
osoas periimplantar i se pot decela eventuale
resorbii osoase cervicale.
Ortopantomografia
Este cea mai folosit, deoarece ofer date globale
asupra aparatului dento-maxilar i poate orienta
planul de tratament
Din punct de vedere dimensional, metoda este
relativ, deoarece distanele de pe radiografie nu
corespund cu distanele reale din cauza diferitelor
angulaii ale elementelor anatomice fa de raza
incident i fa de film.
Pentru obinerea unor informaii dimensionale cu
ajutorul ortopantomografiei se folosea metoda cu
bile de metal de diametru cunoscut (5mm), introduse
ntr-o gutier acrilic realizat n prealabil pe model.
n prezent, aceast tehnic nu se mai folosete,
deoarece pentru determinarea exact a
dimensiunilor exist tomografia computerizat cu
fascicul conic.
Tomografia computerizat cu fascicul conic
(CBCT)
CBCT reprezint examinarea de maxim acuratee i de
cea mai mare corectitudine dimensional.
Aceasta prezint avantajul posibilitii evalurii
tridimensionale a ofertei osoase, precum i realizarea
unei simulri 3D a oaselor maxilare.
In afar de acurateea dimensional, prin aceast
metod poate fi analizat i structura osului, oferind
informaii despre densitatea osoas.
De asemenea, putem afla cu precizie distanele pn la
obstacolele anatomice de importan major (canal
mandibular, sinusuri, gaura mentonier) i topografia
acestora.
De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului i
topografia lui sunt relative, deoarece recesele sinusale
pot fi dispuse anterior sau posterior de locul n care se
dorete plasarea implantului, ceea ce implic un risc de
eroare n ceea ce privete aprecierea topografiei
sinusului maxilar.

Un alt avantaj major const n faptul c n urma tomografiei

computerizate se poate realiza un model prin metoda
CAM.
Rezonana magnetic nuclear (RMN)

RMN se bazeaz pe nregistrarea vibraiilor protonilor din

ap i lipide atunci cnd organismul este introdus ntr-un
cmp magnetic.
Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor
obinute prin CT, i anume osul cortical apare negru, iar
structurile bogate n lipide i ap apar deschise la
culoare.
RMN poate fi utilizat atunci cnd datele obinute prin CT
nu sunt suficient de clare sau nu ofer informaiile dorite.
Bilanul preprotetic i estetic
Avnd n vedere faptul c un implant nu este altceva
dect o rdcin artificial, pentru suprastructura
protetic este necesar s anticipm viitoarea lui
poziie, raporturile sale ocluzale att n PIM ct i n
dinamic.
De aceea este ideal s se ia dou amprente pe baza
crora s se confecioneze dou modele care s se
monteze ntr-un articulator cu valori medii sau intr-unul
parial programabil.
Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta
trebuie rezolvat conform canoanelor gnatologice. Apoi
cu ajutorul unor plci de cear sau din mase plastice
adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte
unde trebuiesc poziionai viitorii stlpi protetici ai
implanturilor.
Dac se dispune de stlpi omologi i de dini artificiali
potrivii se poate chiar anticipa designul unei viitoare
suprastructuri.
In situaia n care se utilizeaz o plac transparent aceasta
dup o sterilizare prealabil poate fi utilizat i
intraoperator pentru poziionarea implanturilor.
Din cadrul bilanului preprotetic nu trebuie s lipseasc
urmtorii timpi:

evaluarea spaiului interarcadic

analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie
statusul arcadelor
formele crestelor alveolare
examinarea protezelor vechi
numrul i topografia dinilor abseni
studiul temeinic al ocluziei
Alturi de bilanul preprotetic trebuie fcut i o analiz estetic
sau bilanul fizionomiei, deoarece o reuit din punct de
vedere tehnic a refacerii protetice poate avea uneori un
aspect neacceptat de ctre pacient, situaii care genereaz
nenumrate conflicte ulterioare.
Dac pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabil care
interesa zona frontal maxilar i prin inserarea implanturilor
primete o protez fix, estetica acesteia poate sta la baza
multor nemulumiri. Aceasta n special din cauza gradului mare
de atrofie a maxilarului.
De aceea n prealabil se face de obicei pe o plac de baz sau
din rin o montare a dinilor artificiali care s corespund cu
un maximum de estetic care se poate obine.
Se va urmri poziia buzei, integrarea dinilor n armonia feei i
nlimea etajului inferior.
Dac n acest stadiu apar inconveniente estetice
obiective sau reclamate de pacient, reconstituirea
protetic pe implanturi devine contraindicat sau se
modific suprastructura (bar pe dou implanturi i
supraprotezare sau se indic o protezare clasic).
Edentaiile unidentare pun cele mai severe probleme
estetice. Poziia i gabaritul dinilor care delimiteaz
brea, nivelul crestei, pierderea osoas vestibular
din dreptul breei, nivelul coletelor dinilor vecini, tipul
liniei sursului, etc. sunt tot attea elemente de care
trebuie inut cont.
Implantologul trebuie s fie realist, el nu trebuie s
ezite n faa unei situaii nefavorabile pentru implant
i s opteze pentru o punte clasic sau o punte
adeziv.
V mulumesc pentru
atenie.

Prof. Univ. Dr. Ioan Srbu