Sunteți pe pagina 1din 110

Patologia glandei

mamare
Tumorile mamare
Mai multi traiesc de pe urma cancerului decat
mor de pe urma sa
(BUTADA)

Asa cum mucoasa cavitatii bucale este o


veritabila oglinda a mucoasei intestinale,
suntem indreptatiti sa consideram modificarile
glandei mamare oglinda functiei hormonale
ovariene.
Desi sanii sunt organele cele mai accesibile unui
examen clinic oferandu-se spre examinare,
diagnosticul uneori tardiv al unor afectiuni
mamare ramane o realitate.
Clasificarea afectiunilor chirurgicale
ale sanului
I. ANOMALII SI DEFECTE DE CONFORMATIE:
1. Anomalii de numar ale mamelei congenitale:
a) Anomalii prin lipsa

Amastia absenta congenitala a mamelelor


Athelia absenta congenitala a mamelonului

b) Anomali prin exces


Polimastia mamele supranumerare
Polithelia mameloane supranumerare

Cele 2 tipuri de anomalii pot coexista


2. Anomalii de forma si de volum:
a) Atrofia sanului la femeie
b) Hipertrofia sanului la femeie
c) Hipertrofia sanului la barbat (ginecomastia)
d) Ptoza mamara
3. Malformatiile mamelonului (congenital/dobandite):
a) Mamelon scurt
b) Mamelon ombilicat
c) Mamelon invaginat

normal scurtat

ombilicat invaginat
II. LEZIUNI TRAUMATICE:

1. Plagi prin arme albe sau arme de foc

2. Contuzii:
Echimoze

Sufuziuni

Hematoame ale glandei mamare,


premamare sau retromamare
Citosteatonecroza sanului (necroza
grasoasa traumatica

3. Arsurile sanului
III. LEZIUNI INFLAMATORII SI PARAZITARE:
a) Inflamatii acute:
Mastita acuta
Furunculul sanului
Abcesul tuberos al sanului
b) Inflamatii cronice nespecifice:
Mastita cronica
Galactocelul
Abcesul cronic
Flegmonul linos al sanuluui
c) Inflamatii cronice specifice:
Tuberculoza sanului
Sifilisul mamar
d) Parazitozele sanului:
Actinomicoza sanului
Spirotricoza mamara
Chistul hidatic al sanului
IV. DISTROFIILE GLANDEI MAMARE:

a) Mastoza sclerochistica (maladia RECLUS) sau


mastopatia fibrochistica (TILLAUX-PHOCAS)

b) Chistul solitar al glandei mamare

c) Ductectazia sau ectazia canalelor galactofore


IV. TULBURARI FUNCTIONALE:
a) Mamela secretanta
b) Mamela sangeranda
c) Congestia mamara
d) Mastodinia (nevralgia mamara)
Primitiva in cadrul unor tulburari
Genitale
Endocrine
psihice
Secundara unor leziuni mamare
Ptoza mamara
Tulburari benigne
Mastoza fibrochistica
Uneori cancerul mamar
VI. TUMORI BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE:

a) Fibromul mamar
b) Adenomul mamar
c) Adenofibromul mamar
d) Tumorile phylodes (dupa unii autori adenofibromul
intracanalicular)
e) Chistadenomul mamar
f) Tumora vegetanta intracanaliculara (papilom
intracanalicular)
g) Tumorile cu tesut heterotopic (condroame,
osteoame, teratoame, colesteatoame)
h) Tumorile cu stroma remaniata
VI. TUMORILE MALIGNE ALE SANULUI:

a) Boala PAGET cancer glandular initial


epidermotrop

b) Sarcomul

c) Cancerul glandei mamare


VIII. STARI PRECANCEROASE ALE SANULUI:

a) Mastoza fibrochistica RECLUS

b) Chistul solitar

c) Tumorile vegetante intracanaliculare

d) Mastita cu plasmocite
anatomie
axila anatomie
anatomie
CITOSTEATONECROZA POSTTRAUMATICA

Nu este o leziune a glandei mamare ci a grasimii


periglandulare (care acopera tesutul mobil glandular)
Nu este specifica sanului
Este consecinta saponificarii tesutului celuloadipos
subcutanat
De cele mai multe ori originea traumatica a leziunii este
incontestabila; rareori este un mecanism relevant al altei
afectiuni preexistente
In situatii foarte rare ischemia locala poate fi factorul
determinant
Mecanismul constituirii leziunii este explicat de actiunea
lipazei (ferment lipolitic) care produce saponificarea
tesutului gras in situ
Diagnostic +
CLINIC femeie de obicei obeza, posttraumatic,
prezentand o tumora subcutanata dura, situata uneori in
centrul unei echimoze in resorbtie (asociere
patognomonica)
Tumora este intotdeauna superficiala, premamara si foarte
dura (se poate confunda cu cancerul). Tumora este
imprecis delimitata si adera la tegumente. Adenopatia
axilara lipseste.
MAMOGRAFIA : oacitate superficiala imprecis delimitata, cu
lizereu foarte dens si net in jur
DIAG. DIF. cu neoplasmul mamar este foarte dificil
(anamneza ne poate insela tot atat de usor cat ne-ar
putea ajuta)
Doar examenul HISTOPATOLOGIC extemporaneu
stabileste diagnosticul cert
TRATAMENTUL: chirurgical si consta in excizia sectoriala
(sectorectomie) si ex-histopatologic extemporaneu
MASTITA ACUTA

Reprezinta cea mai frecventa forma de


inflamatie acuta a glandei mamare.

Inflamatiile acute ale tesutului celuloadipos care


inconjura glanda mamara (paramastita) sunt
reunite impreuna cu inflamatiile acute ale
glandei mamare propriu-zise sub termenul
generic de mastita acuta, desi este vorba de fapt
de o panmastita
Etiologie
a) Cel mai frecvent se intalneste mastita acuta la femeile care
alapteaza (mastita de lactatie).
Germenii cauzali (stafilococ, streptococ) ajung la nivelul
mamelonului vehiculati de mana mamei sau de gura
sugarului.
Dezvoltarea infectiei este favorizata de angorjarea
mamara din lactatie, de traumatismele repetate produse
de actul suptului, iar alteori prin eroziunile, fisurile
mamelonului caracteristice mai ales primiparelor.
Microbii patrund in glanda pe cale canalara. In afara
stafilococului si streptococului, mult mai rar gonococul,
colibacilul, germenii anaerobi sunt responsabili de
producerea mastitei acute din lactatie.
Etiologie
b) Mult mai rar se pot observa mastite acute in timpul
altor episoade ale vietii genitale:
Mastita nou-nascutului

Mastita din cursul pubertatii

Mastita din cursul menopauzei

c) Exceptional se intalnesc abcese metastatice ale


sanului, cand infectia se produce pe cale sanguina
in cursul unor infectii generale: febra tifoida,
stafilococie, septicemie
Anatomie patologica

Cel mai frecvent procesul e unilateral,


exceptional bilateral

Afectiunea debuteaza la nivelul unui lob de unde


difuzeaza la lobii din jur sau in tesutul gras
perimamar

Cavitatea abcesului constituit are peretii


neregulati, este cloazonata si contine puroi
amestecat cu lapte
Clinic

Apare in saptamanaa 2-a sau a 3-a de


lactatie. Boala evolueaza in 2 faze:

I. Galactoforita

I. Abcesul confirmat
I. GALACTOFORITA faza in care sunt afectate numai

canalele galactofore
Febra 38 38,5 0C
Dureri ale sanului care cresc treptat la supt
Fara roseata locala
Sanul marit de volum, dureros
Consistenta mai ferma
Fara adenopatie axilara
Semnul BUDIN : secretie mamelonara galbuie, spontan
sau la exprimarea mamelonului (se poate preleva pentru
cultura si antibiograma)
PROGNOSTICUL:
- este bun pentru mama, boala de obicei se vindeca
spontan. Alteori evolueaza catre abces.
- pentru sugar insa laptele infectat produce tulburari
digestive, bronhopneumonii, abcese
multiple
II. Abcesul confirmat
Sanul este marit in volum
Tegumente rosii, calde

Foarte dureros

Fluctuenta locala

Stare generala alterata

Febra (frisoane)

Insomnie

Diag + :
Usor in faza de abces constituit
In faza initiala (galactoforita) este dificil, dar
important fiindca in acest stadiu tratamentul
medical este eficient
Diag. dif.
Angorjarea sanului (san insuficient golit)
Fara semne inflamatorii

Semnele dispar dupa golirea sanului

Cultura microbiana este negativa

Mastita acuta carcinomatoasa


Survine frecvent in cursul alaptarii

Frecvent bilaterala

Cu adenopatie axilara

Starea generala alterata rapid

Nu raspunde la tratamentul antiinflamator


Erizipelul regiunii mamare
In care placa erizipelamatoasa elevata, cu bureletul
specific fata de pielea din jur, usureaza dg

Puseul evolutiv subacut al unui carcinom cu


dezvoltare rapida care imbraca adesea forme
pseudoinflamatorii limitate doar la un cadran al sanului
Paraclinic
Mamografie

Termografia

Teletermografia dinamica
Forme clinice
1. Abcesul premamar (supramastita)
Dezvoltata superficial, in grasimea premamara
Cu limfangita si adenopatie axilara dureroasa

2. Abcesul retromamar (inframastita)


Apare prin propagarea infectiei de la glanda spre
tesutul gras retromamar, rezultand un abces in
buton de camasa cu un pol intraglandular si altul
retromamar
Sanul voluminos
Circulatie colaterala importanta
Submamar apare o zona edematiata, fluctuenta,
rosie
3. Flegmonul difuz al sanului:
Foarte rar intalnit
Apare la femei profund debilitate, cu prabusirea
capacitatii de aparare antiinfectioasa
Caracterizat prin tendinta necrozanta si difuza a
supuratiei
Semne generale intense
Frecvent moartea survine in cateva zile in ciuda
inciziilor largi; mamectomia precoce poate salva
bolnava
4. Flegmonul lignos (OMBREDANNE)
Forma subacuta
Sanul marit, dur, supuratia apare tardiv
Poate fi incadrat in grupa inflamatiilor cronice
nespecifice
5. Mastita nou-nascutului:
Bilaterala
Sanii usor mariti, rosii, durerosi (sticle de ceasuri)
Rezolutia se face spontan, rareori supureaza
6. Mastita pubertatii:
Mai frecventa la baieti
Sanii tumefiati, durerosi
Rezolutia spontana, fara sechele
7. Mastita de menopauza:
Evolutie subacuta sau cronica
Poate fi confundata cu cancerul (tumefactie dura,
aderenta la piele cu adenopatie satelita)
Se impune sectorectomia cu EHP
8. Abcesul tuberos:
Punctul de plecare sunt glandele sebacee si
sudoripare ale areolei mamare
Tumora mica, bine individualizata, rosie-violacee,
dureroasa, moale

9. Mastitele metastatice:
Pot imbraca orice forma
Tratament

1. Profilactic igiena riguroasa a mainilor lauzei, a


sanului si a gurii sugarului

2. Curativ :
In faza de galactoforita MEDICAL
Intreruperea alaptarii din sanul respectiv
Exprimarea (golirea) sanului
Antiinflamator local: prisnite umede, punga cu
gheata, radioterapie antiinflamatorie
Antiinflamatorii si antibiotice pe cale generala (dupa
antibiograma din secretia mamara)
Suspendarea compresiva a sanului

Scaderea secretiei lactate:

ANTIPIRINA 2 g/zi

BROMOCRIPTINA 2,5 mg 2x1 tb/zi

SINTOFOLIN 10-20 mg/zi i.m.

Reducerea aportului de apa si condimente

Diuretice
In faza de abces confirmat (supuratie) este
CHIRURGICAL incizia si drenajul colectiei sub
anestezie generala
Incizia Radiara
CircumferentialaP Dupa topografia colectiei
eriareolara
Submamara

Debridarea se face cu degetul suprimand septurile si


cloazonarile existente in cavitatea abcesului
Drenajul :
Cu mese (incizii eliptice)

Cu tuburi (decliv, transfixiant)

Se intrerupe alaptarea
Se asocieaza antibiotice conform antibiogramei
MASTITELE
CRONICE
NESPECIFICE
1. Abcesul cronic nespecific
Apare dupa utilizarea prelungita a antibioticelor in
supuratiile acute
Mic si bine localizat, cu perete dur adesea calcificat

CLINIC:
Durere de intensitate mica
Nodul mamar dureros

Totdeauna mobil pe planurile profunde

Neregulat, imprecis delimitat

Neaderent la tegumente

Adenopatie axilara prezenta (ggl durerosi mariti)


DIAGNOSTIC:
Dificil, frecvent confundat cu tumorile benigne sau
maligne
Punctia uneori nu este concludenta

EHP extemporaneu stabileste diagnosticul

TRATAMENT:
Incizie si evacuare
Sectorectomie pentru extirparea peretelui abcesului
care se poate transforma malign
2. Galactocel
Tumora lichidiana de origine inflamatorie care contine lapte
mai mult sau mai putin alterat
ANATOMO-CLINIC:
De obicei unic, volum variabil

Numeroase canale galactofore se deschid in cavitatea sa

Nu are perete propriu (pseudochist)

Nu este tapetat de epiteliu

Tumora bine delimitata, mobila

DIAGNOSTIC:
2 semne :
S. godeului (lasa amprenta la apasare)

Scurgere de lapte prin mamelon la apasare

TRATAMENT: - sectorectomie
3. Flegmonul lignos (OMBREDANNE)

A fost descris anterior

TRATAMENT:
Incizii largi sectorectomie mamectomie
MASTITE CRONICE
SPECIFICE
I. TUBERCULOZA MAMARA
Afectiune destul de rara
Apare totdeauna la femeie in perioada de activitate
genitala
CAUZE PREDISPOZANTE:
Puerperalitate
Sarcina
Alaptare
Poate apare si la nulipare
ANATOMIE PATOLOGICA:
Forma diseminata (noduli multipli)
Forma confluenta (abcesul rece)
Forma pseudoneoplazica (simuleaza un
cancer)
Forma superficiala (noduli superficiali
perimaleolari care pot ulcera sau fistuliza)
MICROSCOPIC: folicul tuberculos
DIAGNOSTIC:
Antecedente bacilare prezente

Multiplicitatea focarelor, nedureroase

Adenopatie axilara precoce

Antecedentele bacilare permit diagnosticul diferential cu


un adenofibrom, mastita cronica, cancer sau goma
sifilitica.
Exista si o forma tumorala unica (tumora policiclica, bine
delimitata care in evolutie devine fluctuenta si
fistulizeaza, din tumora evacuandu-se cazeum).
Examenul histopatologic certifica diagnosticul
FORME CLINICE:
1. Forma diseminata

2. Forma localizata (tumorala)

3. Forma dureroasa

4. Forma axilara

5. Forma pseudoneuplazica

6. Forma primitiva

7. Forma secundara

TRATAMENT:
In formele secundare tuberculostatice asociate (in
cazurile cu tumori fluctuente), incizia sau excizia
leziunilor (procliv prin tesut sanatos)
In formele primitive mastectomie asociata
tuberculostatice
II. SIFILISUL SANULUI
Se intalneste in 3 forme:
Sancrul sanului

Accidentele sifilitice secundare

Mastitele sifilitice tertiare

Sancrul sanului - este clasic femeii care alapteaza


Este dat de contaminarea de catre nou-nascutul suferind
de sifilis ereditar sau de contaminare de la o alta mama
Eroziunile mamelonului, contactul prelungit cu epiteliul
bucal al copilului explica inocularea
Sediul obisnuit este baza mamelonului, uneori areola,
mai putin pielea sanului
Accidentele sifilitice secundare (sifilidele)
Intereseaza tegumentele regiunii mamare

Mastitele sifilitice tertiare


Sunt foarte rare si sunt descrise 2 forme

a) Nodulara (goma sanului)

Nodul unic sau mai rar noduli multipli uni sau


bilaterala separati de tesut glandular sanatos
b) Difuza (forma sclerogena)

DIAGNOSTIC - exam histopatologic


RBW, VDRL
DIAG. DIF. - cu neoplasmul mamar
TRATAMENT:
Medical cu antibiotice

Leziunile scleroase se vindeca cu sechele


MASTOZA
SCLEROCHISTICA
boala RECLUS
Boala nodoasa a sanului TILLAUX-PHOCAS (in care
predomina elementele adenomatoase, scleroase) si
mastopatia sclerochistica descrisa de RECLUS in 1880, au
fost reunite de catre SCHIMMELBUSCH in termenul
generic de mastopatie sclerochistica.

Este o distrofie a sanului caracterizata de prezenta a


numeroase chiste mici si noduli fibrosi in ambii sani

Apare la femeia adulta, uneori la pubertate, rareori la


menopauza (eventual se deceleaza la aceasta grupa de
varsta). Foarte rar se observa la barbat

Majoritatea autorilor sunt de acord cu patogenia hormonala


(hiperfoliculinemia) a acestui tip de distrofie glandulara
ANATOMIE PATOLOGICA:

Macroscopic:
- chiste multiple inglobate intr-o scleroza
difuza mai mult sau mai putin densa
- chistele sunt numeroase, de marimi
variabile (frecvent mici), pline cu un
lichid galben-brun, verzui uneori, usor
vascos, alteori fluid

Histologic:
- domina formatiunile chistice si scleroza
- uneori sunt asociate leziuni adenomatoase
Clinic
Semnele functionale sunt fara importanta: dureri de
intensitate mica, spontane sau provocate, uneori scurgeri
seroase prin mamelon
Examenul obiectiv:
Inspectia nu pune in evidenta modificari ale glandei
Palparea este insa foarte importanta; pune in evidenta
multipli noduli mici, ca alice de plumb, de consistenta
dura, mobile pe tegumente, distincte intre ele, asezate,
de obicei, pe un placard fibros (placardul de mastoza).
Aderenta nodulilor la tegument (semnul Dupuytrain
si/sau Jannisevski prezente) este un semn important in
favoarea degenerarii maligne. Adenopatia axilara este
absenta. Examenului sanului controlateral este important
si obligatoriu, boala fiind de obicei bilaterala
Mamografia nu este caracteristica
Forme clinice:
1. Forma difuza predomina leziunile de fibroza

2. Forma (distrofia) chistica predomina leziunile


chistice
Diag. dif. se face cu :
Tuberculoza sanului

Tumorile vegetante intracanaliculare

Cancerul de san

Exam histologic extemporaneu precizeaza diagnosticul


Evolutia:
- de lunga durata;
- poate degenera malign, fiind inclusa in starile
precanceroase ale sanului
Tratamentul

Tratament hormonal (Sintofilin, Mastoprofen) este


contraindicat intrucat nu vindeca afectiunea, are efecte
secundare importante, amana nejustificat interventia
(sectorectomie + EHPE), mascand eventual evolutia unui
mic cancer aparut pe o mastoza chistica.

Bolnava va dispensarizata si examinata periodic (din 3 in 3


luni la 1-2 zile de la ultima menstra). La cea mai mica
suspiciune de modificare a evolutiei spre malignizare se
indica tratamentul chirurgical (sectorectomie +EHPE)
TUMORI BENIGNE A
SANULUI
a) ADENOFIBROMUL
Tumora benigna a glandei mamare de marimi variabile (1
5 cm diametru), rezultata prin proliferarea tesutului
glandular si a tesutului conjunctiv al glandei.

Este inconjurat de o capsula proprie care face posibila


enucleerea sa . Aceasta capsula lipseste in zona in care
adenofibromul adera la glanda mamara.

Histologic se disting mai multe varietati:


AF pericanalicular

AF intracanalicular

AF chistic

AF arborescent
CLINIC:
Apare la femei intre 18-30 ani
Tumora rotunda sau ovalara, neteda sau boselata,
bine delimitata, ferma, nedureroasa, mobile pe
planurile profunde si superficiale
Adenopatia axilara absenta

MAMOGRAFIA :
Opacitate omogena cu
contur net (rotunda sau
boselata)
In tumorile vechi sunt
posibile cacificari
TRATAMENT :
Chirurgical sectorectomie + EHPE
Simpla enucleere nu este de preferat
b) TUMORA VEGETANTA INTRACANALICULARA

Papilomul intraductal este o varietate rara de proliferare


epiteliala a epiteliului canalelor galactofore
Anatomo patologic: galactoforul apare dilatat, plin cu
vegetatii care plutesc intr-un lichid sangvinolent.
Vegetatiile sunt constituite dintr-un ax conjunctivo-
vascular ramificat acoperit cu epiteliu cilindric
Clinic:- se caracterizeaza prin scurgere de sange sau
secretie sangvinolenta prin mamelon care pateaza
lenjeria intima
- rareori se palpeaza retroareolar o tumora de
marimea unei cirese, ferma, mobila pe tegumentele
areolei. La presiune se scurge o secretie patologica
prin mamelon
Galactoforografia : evidentieaza canalul galactofor dilatat
si o lacuna intracanaliculara
Evolutia : benigna la inceput, poate degenera
malign

Tratament :
dupa injectarea cu albastru de metilen a orificiului
canalului galactofor prin care se scurge secretia
sangvina, se practica sectorectomie centrala.

din piesa extirpata se izoleaza canalul galactofor


injectat cu albastru de metilen si se diseca tumoa
intracanaliculara care se trimite pentru EHPE
c) TUMORILE PHYLLODES
Sunt tumori mari, uneori gigante
Unii autori le considera ca fiind un adenofibrom
intracanalicular. Tumora se caracterizeaza printr-o
neregularitate atat ca forma (lobulata) cat si de consistenta
(zone dure, alternand cu zone moi)
Tumora este bine delimitata, mobila pe planurile profunde
si superficiale.
Pielea este intinsa, subtiata, violacee
Pe sectiune are un aspect foliat (foi de ceapa sau frunze
de varza)
Cresterea este lenta, cu perioade de crestere si de
stationare; poate degenera malign
Tratament : mastectomia simpla, de preferat subcutanata
(NB- recidiva in cazurile de rezectie limitata este aproape
regula
Pielea este intinsa, subtiata, violacee

Pe sectiune are un aspect


foliat (foi de ceapa sau
frunze de varza)
MAMELA
SECRETANTA SI
MAMELA
SANGERANDA
ETIOLOGIE
Un sindrom complex cu multiple cauze:
Tulburari functionale la femeile isterice, la femeile la
menopauza in urma operatiilor de sterilizare atunci cand o
cauza organica genitala (atrofia uterului, sinechii) impiedica
scurgerea sangelui menstrual
Stari dissecretorii mamare legate de o hiperactivitate
glandulara
Afectiuni vasculare locale

Boli sanguine hemoragipare- hemofilia, purpura


trombocitopenica, etc.
Boli cu substrat anatomopatologic: mastite cronice,
mastoza fibrochistica, papiloame intraductale, ductectazia
canalelor galactofore, adenofibromul intracanalicular,
hemangiomul, limfangiom, boala PAGET, cc mamar
NB: o secretie mamara patologica poate fi semnul unui
cancer mamar
Diagnostic
Este in primul rand etiologic

Clinic:
Pot fi decelate leziuni tumorale palpabile
Alteori este negativ, situatie in care se recurge la
mamografie, galactografie, frotiul secretiei mamare
Uneori numai sectorectomia cu EHPE stabileste
cauza mamelei secretante
Tratament
a) In cazurile care au un substrat anatomic al scurgerii
patologice mamare este indicat tratamentul chirurgical
sectorectomie +EHPE

b) In cazurile cand examenul clinic si paraclinic nu pune in


evidenta o leziune mamara preferam totusi sectorectomia
centrala + EHPE. Este de preferat aceasta atitudine,
decat sa etichetam eronat o mamela sangeranda ca fiind
cauza functionala si sa trecem pe langa un microcancer
nedepistat prin examen clinic si paraclinic (negativ in
cazul tumorilor intracanaliculare foarte mici)

NB: raspunderea pe care ne-o asumam etichetand o mamela


secretanta avand drept cauza o tulburare functionala este
enorma, de aceea se prefera tratamentul chirurgical in
toate cazurile (este mult mai grav sa lasi sa evolueze un
microcancer decat sa faci o sectorectomie care s-a
dovedit a fi excesiva!)
CANCERUL
GLANDEI MAMARE
Epidemiologie
Romania 2/3 din bolnave std III si IV
Cauze :
Educatie oncologica deficitara a populatiei
Neaplicarea masurilor de depistare precoce
(programele de lupta contra cancerului)
screening
Examinare si explorare nesistematizata la
persoanele din grupe de risc
Strategie terapeutica nefundamentata stiintific
(tratamente neavizate, conventionale)
Etiologie factori de risc
1. Factori externi (de mediu inconjurator)
Iradierea mai ales < 30 ani
Dieta alimentara bogata in proteine, grasimi, dulciuri
fine
Expunerea sanilor la radiatii UV (mastopatie benigna
difuza sau in placard)
Traumatismele mamare mici si repetate
Alcoolul, cafea, tutun
Stresul (factor de risc si agravare)
Contraceptivele orale (inainte de prima sarcina la
termen; perioada >10 ani)
Factori virali vARN tip B si C
Comportamentul familial
2. Factori endogeni (tin de gazda)
Varsta :
45 49 ani (premenopauza)
60 65 ani (postmenopauza)
Menarha precoce si menopauza tardiva
Nuliparitatea sau prima sarcina > 30 ani
Lipsa alaptarii la san (alaptarea factor protector)
Obezitatea in postmenopauza
Starile precanceroase (de granita, precursoare)
Hiperplazia tipica si atipica
Metaplazia
Displazia
Distrofia (boala fibrochistica)
Cc lobular in situ invaziv
Tumori benigne

Fibroadenomul
Adenomul juvenil

Papilomatoza juvenila

Chistele cu proliferari intra/perichistice

Cicatricea radiara (leziune de granita)

Deficite imune

Tulb endocrine (hipo/ hipertiroidia; excesul


estrogenic)
3. Factori genetici:

Rol important MDCF1 (factorul mamar de crestere


derivat) identificat in cancerele mamare (sugereaza
modificarile aparute in celulele maligne)
In celulele epiteliului mamar cu potential de
transformare maligna se gasesc:
Receptori pt MDCF 1

Receptori pt alti factori de crestere

Protooncogene oncogene

Gene supresoare = inhiba procesul de


proliferare
Transmiterea ereditara 2 puncte de vedere
a) Mostenirea directa a defectelor genetice specifice
(mutatii ale genei BRCA 1) rar 3%
b) Sindrom de agregare familiala presupune o
predispozitie genetica dependenta de interactiunile cu
mediul inconjurator (nu e specific cc mamar sd. LI-
FRAUMENI)
LYNCH descrie prezenta mai multor cancere la membrii
aceleasi familii (gastrice, colonice, mamare); oncogene
= placi turnante (p53, c-HER, c-Ha-ras)
Riscul creste de 2 x (mame cu cc mamar mai ales
bilateral)
Rude de gradul 1-2 risc crescut pentru descendenti
Istoria naturala a cancerului mamar:

Evolutie variabila de la o pacienta la alta

Majoritatea cc mamare dependente hormonal (nivelul


estrogenilor secretati de OVAR, SR, T. ADIPOS)

Descoperit clinic (1-2 cm) cativa ani

Curabil descoperit preclinic

Evolutie locala de 1-2 ani cu tu diam <1 cm sanse


maxime de vindecare; alteori (35%) evolueaza rapid in
cateva luni generalizandu-se
Evolutia (extensia) locala
Extensie directa din aproape in aproape de-a
lungul traveelor conjunctive si a canalelor
galactofore
Permeatia si invazia limfaticelor si capilarelor
sanguine
Cresterea tu:
fascia pectorala + perete toracic +/- fixare
tegumente:
- coaja de portocala
- edem
- ulceratie
- hemoragie
Patrunderea celulelor sub forma de coloana (permeatia)
in vasele limfatice dermice
nodulii de permeatie

in regiunea mamara T la distanta M1SKy (meta cutanate)

In mamelon diseminarea discontinua


Regional adenopatie axilara
adenopatie supraclaviculara blocaj limfatic
bratul gros
La distanta meta (limfatic/sangiun)

1. Plaman

2. Oase

3. Ficat

4. Cerebral

5. SR

6. Ovar

7. Cutanat

Forma particulara de M (pleurezie/ ascita/


limfangioza pulmonara)
Biologia
Cc dezvoltate din

Leziuni precursoare

Epiteliu normal

66% hormonal dependente

ANATOMIE ONCOLOGICA:
Regiuni anatomice:
1. Mamelonul

2. Reg centrala 7
5 3
3. CSI (cadran supero-intern) 1,2

6 4
4. CII (cadran infero-intern)

5. CSE (cadran supero-extern)

6. CIE (cadran infero-extern)

7. PA (prelungire axilara)
Reg ganglionare limfatice:
GGL. AXILARI (ipsilaterali)
NIVELUL I (inferior) ggl lat de marg. m. p.
NIVELUL II (mijlocii)
ggl dintre marg. lat si med a m. p.
ggl ROTTER (interpectorali)
NIVELUL III (apicali) ggl med. de marg. med. a. m.
p. ( inclusiv cei supraclaviculari, sau infraclaviculari, sau
apicali) 1. mamari externi
POIRIER & CUNEO (5 grupe) 2. subcapsulari
3. centrali
4. v. axilare
5. subclaviculari

GGL. MAMARI INTERNI (ipsilaterali) sp. i.c. 1-6 de la


nivelul marginii sternale si fascia endotoracica
Caile de
diseminare
PRINCIPALE:
Axilara
Mamara interna

ACCESORII:
Transpectorala
Retropectorala
Retrosternala
(substernala)
GEROTA (ggl
cardiei si lig
falciform)
Diagnosticul

1. Anamneza
Factorii de risc
Data primului simptom
Data primului ex. medical
Data precizarii diagnosticului
Data luarii in tratament
Aprecieaza:
Ritmul de evolutie a tumorii
Cauzele intarzierii diagnosticului si tratamentului
2. Examenul clinic:
INSPECTIA:
Volumul celor 2 sani
Proeminente/ depresiuni
Tegumente (roseata, edem, coaja de portocala)
Mamelonul si areola
Fosele supraclaviculare si axilele
PALPARE :
Superficiala (orientare) VELPEAU
De amanuntime
Manevra TILLAUX

0,3 0,5 asimptomatice


Semne clinice

Tu dura
Durere

Scurgeri mamelonare

Eczematizari mamelon/areola

Retractia cutanata

Retractia mamelonului

Adenopatia axilara

Roseata tegumentului
In diagnosticul afectiunii (prin
autoexaminare si examen clinic competent)
s-au cristalizat o serie de semne , grupate de
catre HAAGENSEN in

SEMNE DE ALARMA:

1. Tumora mica in san


2. Secretie mamelonara
3. Contur neregulat al sanului
4. Retractie mamelonara sau cutanata
5. Nodul axilar (in 0,5% din cazuri cancerul
pitic
SEMNE REVELATOARE:
1. Asimetria mamara (recenta)

2. Desen vascular (venos) accentuat unilateral

3. Capitonajul tegumentului supratumoral (semnul


capitonajului DUPUYTRAIN)
4. Pierderea paralelismului plicilor cutanate (semnul
plicii IANNISEVSKI)
5. Retractia mamelonara (semnul FORGUE cu
oblicizarea liniei bimamelonare spre partea bolnava
la manevra JACKSON)
6. Eczematizarea mamelonului, rebela la tratament (b.
PAGET)
7. Scurgeri mamelonare

8. Noduli de permeatie cutanati

9. Exulceratia tumorala

10. Edemul cutanat (semnul cojii de portocala)


SEMNE CLASICE DE MALIGNITATE
(prezente in 60-65% din cazuri):

1. Tumora dura, ferma


2. Contur neregulat si difuz, limite imprecise
3. Fixare la parenchimul glandei si la planurile
profunde (muschii pectorali manevra TILLAUX)
4. Aderenta la tegument
5. Retractia mamelonara
6. Ganglioni palpabili, ficsi
7. Edem al bratului
Semne clasice de malignitate
Paraclinic

1. Mamografia bilateral in 2 incidente


(lateral/craniocaudal)

Sindromul radiologic malign:


1. Opacitate de regula cu contur difuz sau sub forma de
plaja noroasa cu contur sters
2. Spiculi sau microcalcificari
3. Edem peritumoral halou transparent
4. Ingrosarea lizereului cutanat limitat la tumora sau areola
Mamografia

microcalcifieri opacitate stelat


2. Ecografia :
Diferentierea lichid/solid

Masurarea dimensiunilor

Asociere cu Doppler

3. RMI si Tc
4. Laborator :
a) Nivelul antigenelor CA-15.3, TAG 72, MCA

b) Nivelul catepsinelor D

c) Ex. citologic (secretie sau aspirat prin punctie)

5. Dg. de certitudine EHP la parafina


marginile de securitate minima 2 cm
biopsia incizionala (TRUCAT )- nu e agreata
Dg. stadial UICC (1987)
T tumora

T1a < 0,5 cm


T1 < 2 cm T1b = 0,5-1 cm
T1c > 1-2 cm
T2 2-5 cm
T3 > 5 cm
T4 indiferent de marime cu extensie la tegument
sau perete toracic
T4a perete toracic
T4b edem, infiltrare, ulceratia tegumentului (coaja
de portocala) in acelasi san
T4c = T4a + T4b
T4d carcinom inflamator
N ggl limfatici regionali
N0 - absenta invaziei ggl axilari homolaterali
N1 prezenta invaziei ggl axilari homolaterali dar
mobili
N2 ggl homolaterali axilari fixati
N3 ggl mamari interni homolaterali invadati

M metastaze
M0 - absenta metastazelor la distanta
M1 prezenta metastazelor la distanta inclusiv
ggl supraclaviculari
G aprecierea histologica a malignitatii (gradul
histologic)

Gx - nu a putut fi evaluat
G1 bine diferentiat
G2 mediu diferentiat
G3 slab diferentiat
G4 nediferentiat
Aprecierea histologica a malignitatii
(ACKERMAN 1914, modificata de
HULTBRON&TOMBER 1960)
Tipul I Nemetastazant
Neinvaziv
Fara invazia stromei

intracanalicular
carcinomul papilar
lobular
Rar metastazant
Tipul II
Totdeauna invaziv

Carcinomul mucipar extracelular


Carcinomul medular cu infiltratie limfoida
Formele bine diferentiate de adenocarcinom
Aprecierea histologica a malignitatii
(ACKERMAN 1914, modificata de
HULTBRON&TOMBER 1960)
Tipul III Moderat metastazant
Totdeauna invaziv
Adenocarcinomul cu diferentiere moderata
Formele invazive intraductale
Tu. care nu fac parte din tipurile I si II

Foarte metastazant
Tipul IV Totdeauna invaziv

Formele nediferentiate, lipsite de aranjament celular


(glandular si tubular) si de reactie inflamatorie interstitiala
Toate formele cu certa invazie vasculara
DIAG. DIF.
A. Afectiuni inflamatorii nespecifice:
Mastita in postpartum

Abces mamar

Chist sebaceu infectat

Mastita cu plasmocite

Mastita ABRICOSOV

B. Afectiuni inflamatorii specifice:


TBC

Sifilis

C. Chiste mamare simple


D. Chist hidatic mamar
E. Mastopatia benigna (placard/nodulara)
F. Tu benigne :
Cutanate

Adenom juvenil

Fibroadenom

Tu Phyllodes

Lipom

Granulom fagocitar

Hemangiom

G. Dermatite (mamelonare/areolare)
H. Alte tu maligne:
Limfom (Hodgkin/nonHodghin)

Sarcom

Hemangiopericitosarcom

Melanomul malign
Anatomie patologica
1. Din epiteliul canalelor galactofore/lobulilor glandulari
Carcinom (bine putin diferentiat)
Carcinom ductal in situ (intraductal)
Carcinom lobular in situ (frecvent bilateral)
Boala PAGET a mamelonului limitata
Carcinom microinvaziv
Carcinom invaziv comun (85%) din cazuri)
Carcinom lobular invaziv (multifocal frecvent, 4% bilateral)
Carcinom medular
Carcinom coloid
Carcinom cribriform
Boala Paget invaziva
Carcinom trabecular
Carcinom intrachistic
Carcinom polimorf
Carcinom schiros
Carcinom papilar infiltrat
Mastita carcinomatoasa
2. Nonepiteliale:

Tu Phyllodes maligna (cystosarcom)


Liposarcom
Rabdomiosarcom
Hemangiosarcom
Hematosarcom
Limfom malign

Reticulosarcom

Limfom malign histiocitar difuz

3. Meta dupa osteosarcoame si melanoame


Depistarea cc mamar

< 30 ani autopalpare lunar

30 - 40 ani examen clinic specific + mamografie

40 49 ani mamografie / 2 ani

50 65 ani mamografie / an
Tratament
Complex, complet, precoce si stadial

Chirurgical

Radioterapie

Chimioterapie

Hormonoterapie
Istoric
Papirusul lui EDWIN SMITH (inceputul erei piramidelor)
singurul tratament al bolii este cel chirurgical
Papirusul lui EBERS (dupa 15 secole) tratament prin
cutit, medicamente, foc si descantec
HIPPOCRATE raporteaza un cancer mamar asociat cu
scurgeri mamelonare excizia profunda a leziunii
LEONIDAS din ALEXANDRIA (sec II e.n.) retractia
mamelonara = semn important in cc mamar
cauterizarea
ALBUCASIS (sec XI) indica operatia numai cand poate
fi indepartat intregul cacer
J.L.PETIT&VELPEAU primii care au deschis caile
spre mastectomia moderna
JAMES PAGET (1867) excizia locala a tumorii nu
poate reprezenta remediul final al bolii
CHARLES MOORE (1867 1875) extirparea glandei
mamare si a ggl axilari
VOLKMANN (1875 1882) in conditii de
asepsie initieaza extirparea sanului + ggl axilari +
fascia pectorala
WILLIAM STEWART HALSTED (1882)
mastectomia radicala moderna ; aceeasi tehnica
(1891) independent o introduce WILLY MEYER;
HAA GENSEN grefa cutanata imediata
MASTECTOMIA RADICALA LARGITA:
Cu extirparea ggl supraclaviculari si mamari interni
(DAHL-IVERSEN)
+ mediastinali (WAGENSTEEN & LEWIS)

+ perete toracic in bloc (URBAN, ARIEL, BRENNER)

MASTECTOMIA SIMPLA (Mc WHIRTER) in cc


exulcerate (paliativ)
MASTECTOMIA SIMPLA SUBCUTANATA CRILLE
MASTECTOMIA RADICALA HALSTED
MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA
PATEY extirpa micul pectoral

MADDEN menajeaza ambii pectorali

HANDLEY

CHIRICUTA himerizarea m. pectorali

TRESTIOREANU
Variante de incizii
6 inversat (KOCHER)
Racheta
Foaie de dafin
Eliptica transversala/oblica (CLAUDE OLIVIER)
Tratamentul chirurgical in functie de
stadializarea TNM
Ca tratament initial (prim gest terapeutic) in
stadiile I si II si stadiul Tis
In stadiul Tis sectorectomie + EHPE (daca e
+ mastectomie simpla) apoi controale
oncologice repetate
In stadiile I si II (T1a T2a) tumora care nu
invadeaza fascia pectorala sectorectomie +
EHPE (daca e + mastectomie modificata
PATEY sau MADDEN)
In stadiul I si II (T1b T2b) invazia fasciei marelui
pectoral sectorectomie + EHPE amputatie de san
HALSTED
In stadiul III
Chimio
Reconversie I/II Halsted
Iradiere chirurgie
hormonal Nu se converteste 12-18
cm chimio
In stadiul IV
chirurgical numai de necesitate (ulcerate, infectate,
sangerande)
Chimio
hormono Mastectomie Chimio
(tamoxifen) de toaleta hormonoterapie
Dispensarizarea

1. Ex clinic
2. Mamografie a sanului
restant/controlateral anual
3. Rx pulmonar annual
4. Eco abdominal annual
5. Orice investigatie impusa de
simptomtologia maligna
6. Hemograma, fosfataza alcalina