Sncope

Caso Clnico
A) DATOS ADICIONALES EN EL INTERROGATORIO
Masculino de 65 aos
- Sntomas de sncope neurocardiognico
AHF: Padre finado x IAM a los 58 aos
B) POSIBILIDADES DE PSEUDO-SNCOPE
APNP: Tabaquismo (-), Alcohol ocasional
C) DATOS RELEVANTES A LA EXPLORACIN FSICA
APP: DM 2 dx hace 5 aos, HAS dx hace
10; D)
dice l que no complicadas; obesidad
ORTOSTATISMO
Rx: Glibenclamida 5 mg x 2, Captopril 25 mg
E) PRESIN ARTERIAL EN AMBOS BRAZOS
x 3, HCTZ 12.5 mg x 1, amitriptilina 25 mg x 1
F)1)EXMENES
BLOQUEO INICIALES
A-V GRADO 1
A SOLICITAR
Inici hace 2 hr con
2) EXTRASISTOLIA malestar epigstrico
VENTRICULAR
seguido de Amareos,
G)3)DATOS
BLOQUEO DEdiaforesis,
BIFASCICULAR:
FAVOR palidez, y tras
SNCOPE CARDACO
A) Bloqueo de rama derecha
unos segundos
B) Bloqueo
H) MASAJE
se
DELde
desvaneci
fascculo
SENO anterior de rama izquierda
CAROTDEO
 Caso clnico (contina)
Indicacin para ecocardiograma
Indicacin para estudios de esfuerzo
Doppler carotdeo
RM y/o TAC craneal
Causa ms comn de sncope a su edad
Arritmias vs causa mecnica
Hospitalizacin
Mortalidad elevada
 Magnitud del problema
LA1-3% de DIFERENCIA
las visitas a urgencias

NICA ENTRE SNCOPE Y

1-6% de admisiones hospitalarias
MUERTE SBITA ES QUE EN UNO DE ELLOS
USTED SE DESPIERTA
20-50% de los adultos experimenta al menos
1 cuadro; 30% recurren Engel GL
Ann Int Med 1978
Ms de 75% de los mayores de 70 aos

tienen un cuadro y 20% al menos dos

Aumento de la mortalidad cardiovascular;
La Resurreccin
subdiagnosticado y subvalorado
de Lzaro
Propsito de evaluar: Riesgo de muerte
Vincent
Am J Emerg Med 2007; 25: 688-701
Van Gogh 1890
AJFP 2005; 72: 1492-1500
 Definicin
Prdida del estado de conciencia
Es un sntoma
Transitorio y de inicio abrupto
Tono postural
Recuperacin espontnea
Mareos, vrtigo, lipotimia, vahdo,
presncope, cadas, estado de coma
Sncope maligno
Heart 2003; 89: 353-358
NEJM 2000; 343 (25): 1856-62
Etiologa

NEJM 2000; 343 (25): 1856-1862

Heart 2006; 92: 559-568
CLASIFICACIN

ARRITMIA
HIPOVOLEMIA
CONVULSIN
NEURAL (REFLEJO) VASOVAGAL
Bradiarritmia
Sangrado
Taquiarritmia
Diarrea,
PSIQUITRICO
PARKINSON poliuria
SENO CAROTDEO
Bloqueo
Histeria
CARDACO Falla de Marcapasos
FALLADepresin
AUTONMICA
ENFERMEDAD VASCULAR
SITUACIONAL
PorSomatizacin
Medicamentos
Defecar
ESTRUCTURAL
Primaria
ROBO SUBCLAVIO
ORTOSTTICO Miccin
Infarto o isquemia
INTOXICACIONES
Riley-Day y Shy-Drager
Deglucin
Pericardio
Parkinsono aorta
HEMATOMA
CEREBROVASCULAR Vlvulas
Secundaria
METABLICO
NEURALGIA
Mixoma
Diabetes
Hipoxemia
MIGRAA BASILAR
Trigmino
Embolia pulmonar
Amiloidosis
Hipocapnia
Glosofarngeo
OTROS Otros
Multifactorial
Hipoglucemia

AJFP 2005; 72: 1492-1500

Eur Heart J 2001; 22 (15): 1256-1306
 Medicamentos
Antihipertensivos Cocana
Beta bloqueadores Alcohol
Alfa bloqueadores Nitratos
Bloqueadores de Fenotiazinas
canales de calcio Antidepresivos
Diurticos ATC
Antiarrtmicos IMAO
Antipsicticos Antiparkinsonianos
Digoxina Otros
Agonistas alfa 2
Circulation 2005; 111: 2297-2306
Ann Emerg Med 2007; 49: 431-444
 Fisiopatologa
Disminucin sbita del flujo
sanguneo cerebral (20-50%) por
mltiples mecanismos
Bastan 6-8 segundos; TAS <60mmHg
Sntomas presincopales
SNC: no bien aclarado (300-800 ml en
MsIs, baja 25-30% volumen efectivo)
Recuperacin del flujo sanguneo
J Apply Physiol 2003; 94: 833-848
Eur Heart J 2001; 22 (15): 1256-1306
BMJ 2004; 329: 335-341
 Sncope neural (reflejo)
Variantes:
Vasovagal
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Situacional
Neuralgia del V o del IX

Tiene buen pronstico en general

Sncope atpico o no clsico
Sncope inexplicado
AJFP 2005; 72: 1492-1500
Ann Emerg Med 2007; 49:431-444
Sncope vasovagal (clsico)
Tres fases:
Prdromo
Prdida de la conciencia
Recuperacin espontnea
Sin datos de HSC o situacional
Casi siempre hay un fenmeno que

se identifica como desencadenante

NEJM 2005; 352 (10): 1004-1010
AJFP 2005; 72: 1492-1500
 Sncope Situacional
Mismo mecanismo aunado a una
maniobra de Valsalva (que
empeora el retorno venoso)
Defecar, orinar, deglutir, toser, etc.
La HC es diagnstica
Ancianos con HPB

Circulation 2002; 106: 1606-1609

AJFP 2005; 2005; 72: 1492-1500
Hipersensibilidad del seno carotdeo

Personas mayores con sncope:

Al rasurarse
Usar collar o corbata
Tumores cervicales
Girar la cabeza (manejar en reversa)
Sospecharlo siempre
Causa de sntomas presincopales
AJPF 2005; 2005; 72: 1492-1500
Eur Heart J 2004; 25: 2054-2072
Sncope de origen cardaco
Mortalidad al presentar 1er. sncope:
Estenosis artica: 3 aos sobrevida
Falla cardaca: 65% a 1 ao
Brugada: 30% a 2 aos
Bloqueo bifascicular: 35% a 3 aos
MCH: Riesgo de muerte se eleva 5x
Arritmias 75% vs estructural 25%
Crisis de Stock Adams
Circulation 2006; 113: 316-327
Circulation 2002; 106: 1606-1609
 Sncope ortosttico
Mareo, visin borrosa o en tnel, dolor en
hombros o nuca, vrtigo
Tres minutos, o poco ms
5-55% de los pacientes con sncope tienen
ortostatismo: Hasta 40% en > 70 aos
asintomticos y 23% en < 60 aos
Intolerancia postural: taquicardia
ortosttica, falla autonmica primaria y
Shy Drager
Prim Care Clin Office Pract 2004; 31: 175-199
Ann Emerg Med 2007; 49: 431-444
Circulation 2005; 111: 2297-2306
 Pseudosncope
Convulsiones, hipoxia, hipoglucemia,
hiperventilacin, etc.
Psiquitricos: Ansiedad, histeria,
depresin, trastorno de pnico,
alcohol
y drogas
Valoracin psiquitrica en sncope
de repeticin o asociado a mltiples
sntomas inespecficosLancet Neurol 2006; 5: 171-180
NEJM 2000; 343 (25): 1856-62
 Evaluacin Inicial
Historia Clnica
Antecedentes de cardiopata o MSC
TRES POSIBILIDADES:
Enfermedades y medicamentos
Pre, tras y post-evento
1) Diagnstico establecido: tratamiento
~50%
Exploracin fsica
2) Diagnstico sugerente: confirmarlo
Bsqueda de ortostatismo
3) Sncope inexplicado
Exploracin cardaca(evaluacin normal)
y neurolgica
Sitios de sangrado e hidratacin
Electrocardiograma
Eur Heart J 2004; 25: 2054-2072
Circulation 2006; 113: 316-327
 Historia Clnica
Asociado a nuevos medicamentos Ortosttico
Nusea y vmito asociados Vasovagal
Al ponerse de pie Ortosttico
Lugares calientes Vasovagal
Acostado o durante el ejercicio Cardaco
Despus
Prdromode estarde
parado o sentado Vasovagal
menor 5 segundos Cardaco
Despus demuerte
Historia de olores,sbita
visiones o sonidos
o coronariopata Vasovagal
Cardaco
desgradables e inesperados
Precedido de palpitaciones o dolor torcico Cardaco
Con dolor farngeo o facial Neuralgia
Vrtigo, disartria, diplopia u otros datos Neurolgico
Rotacin
focales de la cabeza o presin del cuello HSC
(EVC, AIT)
Al toser, odeglutir,
Cefalea confusinorinar, defecar
prolongada Situacional
Neurolgico
Con
En lalos movimientos
primera del brazo o despus
hora postprandial Neurolgico
Ortostatismo o
de hacer ejercicio
Parestesias, hiperventilacin, ansiedad vasovagal
Psiquitrico
Eur Heart J 2001; 22 (15): 1256-1306
Circulation 2006; 113: 316-327
 Sncope vs Convulsin
Sncope Convulsin

Movimientos tnico- Parmetro

Mioclonas, menor a 15 Puntos
Complejos, 30 a 60
clnicos segundos segundos
Morderse la lengua 2
Transicin a la
Segundos Inmediato
Dja Vu o Jamais Vu
inconciencia 1
Asociado a estrs
Desorientacin y emocional
Menor de 5 minutos 1 a
Muchos minutos
somnolencia horas
Girar la cabeza en la inconciencia 1
Palidez, diaforesis,
Datos previos
No responde, postura inusual, mueve las Ninguno o Aura
1
mareo, palpitaciones
extremidades,
Incontinencia
o amnesia de laRara
crisis (cualquiera) Frecuente
Mareos -2
Cefalea Rara Algunas veces
Diaforesis previa -2
Debilidad o dolor
Asociado a postura prolongadaRara
muscular posterior
Frecuente
-2
Harrison, Principios de Medicina Interna. McGrawHill 16 ed, 2006: 145-150
Heart 2003;
Lancet Neurol 2006;89: 353-358
5: 171-180
NEJM 2000; 343 (25): 1856-1862
Masaje del seno carotdeo
Indicaciones
Mayores de 65 aos con cadas frecuentes
VASODEPRESOR
Sncope al girar la cabeza, usar
CARDIOINHIBITORIO
collar o corbata, afeitarse, etc.
MIXTO
No hallar causa cardaca o neural
refleja (mayores de 40 aos)
Contraindicaciones
Complicaciones (0.28 a 0.45%)
AJFP 2005; 72: 1492-1500
Eur Heart J 2004; 25: 2054-2072
 Electrocardiograma
BLOQUEO BIFASCICULAR
Indicacin: A todos los pacientes
ANORMALIDADES DE LA CONDUCCIN INTRAVENTRICULAR (QRS)
Errneamente
BLOQUEO a veces se omite
AURICULOVENTRICULAR
Solamente
BRADICARDIA 5-6% da diagnstico
SINUSAL
PARO SINUSAL
90% anormal cuando es cardaco y
QT PROLONGADO
6% anormal
COMPLEJOS cuando
VENTRICULARES es neural
PREMATUROS
Identifica
SNDROME causas graves
DE BRUGADA

potencialmente tratables
ONDAS T SUGESTIVAS DE ISQUEMIA O Q DE INFARTO
DATOS DE DISPLASIA ARRITMOGNICA DEL VENTRCULO DERECHO
EF + ECG negativos = alto VPN
Eur Heart J 2004; 25: 2054-2072
AJFP 2005; 72: 1492-1500
Evaluacin Inicial Normal
La mayora de los sncopes
inexplicados tienen mecanismo neural
Mecanismo neural: tratamiento
Continuar el estudio:
Sncope maligno o de repeticin
Sospecha de sncope cardaco
Ancianos: Masaje del SC

Reinterrogar si es necesario
Eur Heart J 2004; 25: 2054-2072
Ann Emerg Med 2007; 49: 431-444
 Ecocardiograma
Indicaciones:
Cardiopata estructural
ECG anormal
Sncope de esfuerzo o de decbito
Historia familiar de muerte sbita
Sospecha de cardiopata con HC, EF y ECG
no concluyentes (p.e. palpitaciones)
5-10% hay anomalas no sospechadas
Comnmente asociado a pruebas con estrs
o angiografa coronaria
Eur Heart J 2004; 25: 2054-2072
Circulation 2006; 113: 316-327
Holter y otros dispositivos

Eur Heart J 2004; 25: 2054-2072

Circulation 2006; 113: 316-327
 Mesa Inclinada
nico mtodo
INDICACIONES evaluado
DEFINITIVAS
-Busca
Evaluacin del sncope recurrente sin causa determinada, o en
reproducir el cuadro
ocasiones evaluacin de un cuadro nico
-Hipotensin sbita,
Sncope no cardaco bradicardia
en pacientes o ambas
con cardiopata
-Sensibilidad
Sncope con otra causa establecida en que se sospeche adems
26-80%, con agentes
un componente neural
provocadores (90%)
INDICACIONES POSIBLES
Especificidad de 90%; reproductibilidad?
- Diagnstico diferencial con epilepsia
-No en coronariopata
Evaluacin de cadas frecuentescrtica, enfermedad
- Sncope de esfuerzo cuando no se reproduce con ejercicio
cerebrovascular avanzada, o estenosis
- Evaluacin de episodios pre-sincopales de repeticin
-valvular
Evaluar xitosignificativa
del tratamiento
NEJM 2000; 343 (25): 1856-1862
BMJ 2004; 329: 335-341
Neurol Clin 2006; 24: 215-231
NEJM 2005; 352 (10): 1004-1010
Otros apoyos diagnsticos
Exmenes de laboratorio
Consulta neurolgica, psiquitrica o
alguna otra que se considere
Electroencefalograma
TAC, IRM o doppler transcraneal
Doppler de cartidas
Imagen de abdomen o trax
Heart 2006; 92: 559-568
Eur Heart J 2004; 25: 2054-2072
 Sncope en ancianosHIPO TA
POST-
PRANDIAL
Hasta 80% de hospitalizaciones por sncope
EL
Es multifactorial EQUILIBRIO Y
SNCOPE
LA
Medicamentos, impedimentos fisiolgicos,
MARCHA

y diversas enfermedades
CADAS
EN EL
Ortostatismo en 6-33%
ANCIANO
Hasta 30% tienen hipersensbilidad del
MAREOS Y ORTOS-
senoVRTIGO
carotdeo TATISMO

Mayor uso de TC crneo

CAMBIOS
Tratar mltiples anomalas
VISUALES vs invasin
Clin Geriatr Med 2007; 23: 351-361
Circulation 2006; 113: 316-327
 Estrategia diagnstica
SNCOPE

Es un sncope? Historia Clnica, Exploracin Fsica y ECG

No explicado Sospechado Diagnstico (drogas,

neural ortostatismo)
Exmenes
especficos
Tratamiento

Sin Diagnstico Diagnstico

Contina
 Sospecha de Sin sospecha de
> 60 aos
cardiopata cardiopata

Ecocardiograma, PE, monitorizacin ECG prolongada

Arritmia y sntomas Ritmo Sinusal y sntomas Sin diagnstico

EEF
1er episodio Recurrente
Tratamiento
Contina
Prueba de Inclinacin
 EEF Sin sospecha de cardiopata

Positivo Negativo

Tratamiento
Frecuente Infrecuente 1er episodio

Valoracin psiquitrica, Valoracin psiquitrica,

prueba de Inclinacin, prueba de Inclinacin
monitor de eventos

AJFP 2005; 72: 1492-1500

 Hospitalizar?
PARA TRATAMIENTO:
Dos justificaciones:
PARA EVALUACIN DIAGNSTICA:
-ALTERACIN ESTRUCTURAL CARDIACA
-ALTERACIN ESTRUCTURAL CARDIACA
1.- Para estudio
ICC, sndromes coronarios agudos, embolismo pulmonar
Coronariopata,
-HIPOTENSIN valvulopata, ICC, cardiopata congnita, sncope de
ORTOSTTICA
2.- Para tratamiento
esfuerzo, historia
Sangrado, de arritmias
hipovolemia, ventriculares,
medicamentos, signos clnicos
hipotensin de cardiopata
ortosttica
-
SNTOMAS QUE SUGIEREN ARRITMIAS
25-42% se van sin diagnstico
crnica severa
Palpitaciones,
-ANCIANOS dolor torcico
(estudios costosos)
-ALTERACIONES EN EL ECG
Multifactorial: tratamiento de mltiples anomalas
Bloqueos,
-CAUSASQT prolongado, haz anmalo, isquemia, taquicardia o
ESPECFICAS
Hospitalizar en cama monitorizada
bradicardia, enfermedad
Para ciruga correctiva nodal, Brugada,o disfuncin
de cardiopata ciruga de de marcapasos
urgencia,
-SNCOPE NEUROLGICO
Beneficio de hospitalizacin breve?
Sospecha
hemotransfusin, intoxicaciones, anafilaxia, bradiarritmias, lesiones
inducidasdepor
EVCel sncope, suspender medicamentos (QT)

NEJM 2000; 343 (25): 1856-62

Current Emergency Diagnosis&Treatment. McGrawHill 5th ed, 2004: 335-340
Ann Emerg Med 2007; 49: 431-434
 San Francisco Syncope Rule
PAS < de 90mmHg
S

Disnea ADMISIN
S
NO
Historia de falla
cardaca
NO S

Ritmo no sinusal o
cambios en ECG
NO S

ALTA Hematcrito <30

S
NO
NO Ann Emerg Med 2005; 23: 782-786
Ann Emerg Med 2007; 49: 431-444
 Medidas generales
Evitar factores asociados
Presncope: Cambiar la posicin
No conducir, nadar, andar en las alturas,
operar maquinaria, etc.
Ejercicios isomtricos (37 vs 89%)
Ingestin adecuada de sal y agua
Ejercicios de desensibilizacin?
Eur Heart J 2004; 25: 2054-2072
NEJM 2005; 352 (10): 1004-1010
 Tratamiento del sncope neural
Tratamiento Uso y Dosis Problemas
Bloqueadores beta
Lquidos Atenolol y Metoprolol
2 litros diarios Apego, poliuria
Sal 120 mmol diarios Edema
Fludrocortisona
fsicos
Ejercicios Contraccin isomtrica No sirve sin prdromo
Inclinacin 10-30 min diarios Mal apego
Vasoconstrictores (midodrina)
Inhibidores 2.5
Midodrina selectivos
a 10 mg x 3 de laNusea,
recaptura
prurito, TA
Fludrocortisona 0.1-0.2 mg diarios Hipokalemia, TA
de serotonina
Beta bloqueadores Metoprolol 50 mg x 2 Fatiga, bradicardia
ISRS Paroxetina 20 mg x 1 Nusea, diarrea, insomnio,
Otros medicamentos
Escitalopram 10 mg x 1 agitacin
Marcapasos Caro e invasivo
Marcapasos Bicameral
BMJ 2004; 329: 335-341
NEJM 2005; 352 (10): 1004-1010
Tratamiento de las otras formas
Sncope cardaco, DESFIBRILADOR
neurolgico y IMPLANTABLE:
pseudosncope: manejo especfico
Enfermedad coronaria:
- Taquicardia ventricular en EEF
Sncope ortosttico:
- FEVI menor de 35%
Medidas Generales- Isquemia severa
Sndrome de Brugada
Elevar la cabecera de la cama
Sndromes de QT prolongado
No incorporarsesbitamente
Miocardiopata hipertrfica
Miocardiopata
Ejercicio isomtrico dilatada no
y aporte adecuado deisqumica
lquido
Evitar polifarmaciaDisplasia arritmognica del VD

y Corregir anemia
HSC con predominio del
Medicamentos: Fludrocortisona o midodrina
componente cardioinhibitorio

Circulation 2006; 113: 316-327

Prim Care Clin Office Pract 2004; 31: 175-199
Circulation 2005; 111: 2297-2306
 Pronstico
Origen Cardaco
Disfuncin ventricular izquierda
ECG anormal
Edad mayor de 45 aos
Historia de arritmias

Hemorragia (Htc menor de 30)

En ICC mortalidad elevada sin importar la
causa del sncope
Sncope sin cardiopata: No mortalidad
Dao a terceros
Circulation 2002; 106: 1606-1609
Ann Emerg Med 2007; 49: 431-444
 Lo peor no es cometer un error,
sino justificarlo, en vez de aprovecharlo
como un aviso providencial
de nuestra ligereza e ignorancia

Dr. Santiago Ramn y Cajal