Sunteți pe pagina 1din 106

HEMOSTAZA SI

FIBRINOLIZA

1
HEMOSTAZA

DEFINIIE:

Ansamblu complex de fenomene biochimice


care apar ca urmare a unei leziuni vasculare
i care au drept scop oprirea sngerrii

2
LEZIUNEA VASCULAR:

MECANIC soluie de continuitate la nivelul peretelui


vascular

INFECIOAS endotoxine, microorganisme

INFLAMATORIE aciunea asupra celulei endoteliale a


citokinelor (TNF SAU IL-1), radicalilor superoxizi din leucocite

IMUNOLOGIC activarea complementului, complexe


imune circulante

BIOCHIMIC hiperglicemia, hipercolesterolemia,


hiperhomocisteinemia
3
ECHILIBRU FLUIDO-COAGULANT AL SNGELUI
HOMEOSTAZIA HEMOSTAZEI

OPRIREA MENTINEREA FLUXULUI


SANGERARII SANGVIN NORMAL

MECANISME HEMOSTATICE MECANISME ANTITROMBOTICE

HEMOSTAZA VASCULARA FIBRINOLIZA FIZIOLOGICA

HEMOSTAZA TROMBOCITARA ANTICOAGULANTII NATURALI

COAGULAREA

4
ETAPELE ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT
AL SNGELUI

1. HEMOSTAZA VASCULAR

2. HEMOSTAZA TROMBOCITAR

3. HEMOSTAZA SECUNDAR = COAGULAREA


PROPRIU-ZIS

4. MECANISMELE ANTICOAGULANTE
FIZIOLOGICE

5
5. FIBRINOLIZA FIZIOLOGIC

6. FAZA DE ACIUNE A SISTEMULUI


MONOCITO-MACROFAGIC

7. FAZA REOLOGIC

8. FAZA DE REPARARE VASCULAR =


REENDOTELIZAREA

6
HEMOSTAZA VASCULAR

STRUCTURA PERETELUI VASCULAR


1. STRATUL CELULELOR
ENDOTELIALE
2. STRUCTURILE SUBENDOTELIALE
(MEMBRANA BAZAL, ESUTUL
SUBENDOTELIAL)
3. TUNICA MEDIE
4. ADVENTICEA

7
FIZIOLOGIA HEMOSTAZEI VASCULARE
VASOCONSTRICIE Reflex
Mediat chimic (prin tromboxan A2,
serotonin, endotelin 1, EDCF)
Ca urmare a vasoconstriciei se realizeaz:
reducerea lumenului vascular
marginalizarea trombocitelor medierea interaciunii lor cu
peretele vascular
ncetinirea fluxului sangvin dezvoltarea reaciilor enzimatice
locale
Eliberarea unor MEDIATORI CHIMICI de la nivelul celulei
endoteliale
8
CELULA ENDOTELIALA
ROL ANTICOAGULANT (ANTIPLACHETAR SI
FIBRINOLITIC)
Electronegativitate ( respinge electrostatic trombocitele
electronegative)
Eliberare prostacicline PGI si EDRF( endothelium derived
relaxing factor), cu rol vasodilatator
Expunere trombomodulin, cu rol in activarea proteinei C a
coagularii
Eliberare TFPI ( tissue factor pathway inhibitor), cu rol de
inhibare a caii extrinseci a coagularii
Eliberare t-PA( tissue plasminogen activator)
9
CELULA ENDOTELIALA
ROL PROTROMBOTIC
Sinteza de factor von Willebrand (FvW)

Eliberare PAF ( factor activator plachetar)

Eliberare PAI (plasminogen activator inhibitor)

Sinteza de factori F V si FVIII

10
n condiii fiziologice (endoteliile intacte): echilibru a
acestor mecanisme (usoara preponderent a
proprietatilor antitrombotice) = TROMBOREGLARE
LEZIUNE VASCULARA : echilibru este perturbat i
vor deveni preponderente mecanismele protrombotice

11
STRUCTURILE SUBENDOTELIALE

colagen
microfibrile de elastin
factor von Willebrand

Funcie ADERARE TROMBOCITAR

12
TUNICA MEDIE
Conine:
fibre musculare netede
esut conjunctiv de susinere a peretelui vascular
Funciile tunicii medii:
VASOCONSTRICIE
SINTEZA componentelor peretelui vascular
REPARARE TISULAR

13
HEMOSTAZA
TROMBOCITAR

14
Trombocitul = cel mai mic element figurat al sngelui
este o celul anucleat - un fragment de citoplasma de
megakariocit
diametru de 2,5 - 4m, volum de 7m3
n condiii normale (nestimulat) - disc biconvex cu
suprafaa neted
150000 - 450000/mmc
Durata de via a trombocitelor = 8-12 zile; ndepartate din
circulaie n sistemului monocito-macrofagic n special n
splin 15
STRUCTURA TROMBOCITULUI

MEMBRANA TROMBOCITAR
= strat dublu lipidic bogat n:
FOSFOLIPIDE
COLESTEROL
n membrana trombocitar sunt nglobate o serie de
GLICOPROTEINE cu rol de receptor

16
GLICOPROTEINELE DE MEMBRANA
TROMBOCITARA

GLICOPROTEINA Ib/IX/V
receptorul pentru FACTORUL VON WILLEBRAND
asigur suprafaa electronegativ a trombocitului

17
COMPLEXUL GLICOPROTEIC
GPIIB/IIIA
receptorul pentru FIBRINOGEN
situat la nivelul sistemului canalicular
expus la suprafaa prin activare trombocitar
receptor secundar pentru FvW
blocarea prin anticorpi monoclonali (Abciximab) = terapii
antiagregante moderne

18
COMPLEXUL GLICOPROTEIC IA/IIA =
receptorul pentru COLAGEN
COMPLEXUL GLICOPROTEIC IC/IIA =
receptorul pentru FIBRONECTIN
GP IV = receptorul pentru TROMBOSPONDINA
(rol in consolidarea agregatelor trombocitare)

19
SISTEMUL DE GRANULE
GRANULELE ALFA
FIBRINOGEN, FvW, FV
PDGF (platelet derived grow factor)
Beta-tromboglobulin, F4 plachetar = markeri de activare
trombocitar
Tromboxan A2
CORPUSCULII DENI
ADP, ATP
Serotonin, Calciu 20
SISTEMUL TUBULAR rezervorul de calciu i glicogen al
trombocitului
SISTEMUL CANALICULAR
- participa la emiterea de pseudopode
- trombocitul i devars in circulatie coninutul granulelor
CITOSCHELETUL
- rol n meninerea formei trombocitare
- responsabil de modificarile de forma dupa activarea
trombocitara
- secreia trombocitar

21
Consecintele leziunii vasculare
atractia electrostatica a trombocitelor incarcate
electronegativ la subendoteliul expus, incarcat
electronopozitiv
aderare trombocitara directa (GPIa/IIa- colagen
subendotelial)
aderare trombocitara indirecta (GPIb/IX/V
FvW- colagen, microfibrile de elastina din
subendoteliu)

22
ELIBERAREA MEDIATORILOR
activarea trombocitara
- modificarea formei (globuloase) si emiterea de
pseudopode
- activarea GPIIb/IIIa
agregarea trombocitara (GPIIb/IIIa-fibrinogen-
GPIIb/IIIa)
secretia mediatorilor chimici de la nivelul granulelor
trombocitare
formarea agregatelor plachetare (dop plachetar alb,
friabil)

23
24
Functiile trombocitului
Aderarea trombocitar
Agregarea trombocitar
Secreia trombocitar
Activitatea procoagulant
Retracia cheagului - trombostenina
Repararea tisular PDGF

Vasoconstricia post lezional TxA2 i serotonin

25
Functiile trombocitului
Fosfolipidele de membrana sunt elemente
necesare activarii factorilor coagularii
FV secretat de trombocit, se fixeaza pe
membrana trombocitului, reprezentand situsul
receptor pentru FXa
Trombina se formeaza rapid in contact cu
trombocitul, augmentand fenomenul de agregare

26
HEMOSTAZA SECUNDARA
(COAGULAREA PROPRIU-ZISA)

27
DEFINITIE

Procesul de activare n cascad a factorilor


plasmatici ai coagulrii, cu scopul final de
formare a reelei de fibrin care va consolida
agregatele trombocitare (dop plachetar alb) i va
realiza o hemostaz eficient

28
FACTORII PLASMATICI AI COAGULRII

proteine sintetizate sub form inactiv de zimogen


vor fi activate printr-un proces de proteoliz
limitat
ZONA ACTIVA
ENZIMATIC

PROTEAZA
ACTIVATOARE
+

ZIMOGEN FACTOR ACTIVAT PEPTID DE


CLIVARE
29
Reactiile enzimatice din
coagulare
Reactia accelerata de o alta proteina, care nu
intra in reactie, ci numai o accelereaza=
cofactor/accelerator : FVIII, FV, FIII,
prekalikreina
Reactia se desfasoara pe o suprafata fosfolipidica
Asamblarea celor 4 elemente ( zimogen, enzima,
cofactor, substrat fosfolipidic) se face de catre
ionii de calciu

30
FACTORII COAGULARII
F I= fibrinogen
FII= protrombina; FIIa= trombina
FIII= factor tisular/tromboplastina tisulara
FIV= ionii de calciu
FV= proaccelerina ( factor labil)
FVI= eliminat din nomenclatura
FVII= proconvertina ( factor stabil)

31
FACTORII COAGULARII
F VIII= factor antihemofilic A
FIX= factor antihemofilic B (factorul
Christmas)
FX= factor Stuart-Power
FXI
FXII= factor Hageman
FXIII= factor stabilizator al fibrinei

32
Sintetizai n ficat dependent de vitamina K (II, VII,
IX si X)

Sintetizati in ficat independent de vitamina K (I, V,


VIII, XI, XII)

Originea i n trombocite (V, VIII,


FIBRINOGEN) sau endoteliile vasculare (V, VIII)

La procesul coagularii mai participa:

33
Prekalikreina

Kininogenul cu greutate molecular mare (HMWK)

Fosfolipidele de membran trombocitar

FACTORII FAZEI DE CONTACT: FXII, FXI,


Prekalikreina, HMWK

34
ETAPELE CLASICE ALE COAGULARII

CALEA EXTRINSEC

CALEA INTRINSEC

CALEA ALTERNATIV

CALEA COMUNA (TROMBINOFORMAREA)

PROCESUL DE FIBRINOFORMARE

35
36
NOI MODELE ALE COAGULARII (Hoffman) - trei faze succesive:

INITIEREA prin factorul tisular/FVII

- generarea a mici cantitati de trombina (pe fosta cale extrinseca)

AMPLIFICAREA - trombina rezultata in prima faza:

- amplifica activarea plachetara

- activeaza cofactorii coagularii (FVIII si FV) si FXI

PROPAGAREA se formeaza mari cantitati de trombina la suprafata


trombocitelor, cu formarea fibrinei si, in final , a dopului hemostatic secundar (
FXIII)

37
38
Functiile trombinei

Fibrinoformare (desprinde din molecula de


fibrinogen fibrinopeptidele A si B (FpA, FpB)

Activeaza FV, FVIII, FXI, FXIII

Agonist trombocitar

Activator al PC ( proteina C a coagularii)

39
MECANISMELE
ANTICOAGULANTE
FIZIOLOGICE

40
MECANISMELE
ANTICOAGULANTE FIZIOLOGICE
= MECANISME BIOCHIMICE COMPLEXE
CARE ALATURI DE FIBRINOLIZA
FIZIOLOGICA PREVIN OBSTRUAREA
TROMBOTICA A VASELOR
UNUL DIN CAPETELE ECHILIBRULUI
FLUIDO-COAGULANT A SANGELUI SAU
HOMEOSTAZIEI HEMOSTAZEI

41
PROTEINE ANTICOAGULANTE

ANTITROMBINELE : ATIII
COFACTORUL II AL HEPARINEI
TFPI (TISSUE FACTOR PATWAY INHIBITOR)
SISTEMUL PROTEINEI C AL COAGULARII
PROTEINA C
PROTEINA S
TROMBOMODULINUL

42
ANTITROMBINA III

SINTETIZATA LA NIVELUL FICATULUI SI IN CELULA


ENDOTELIALA
STRUCTURA 2 SITUSURI ACTIVE
UNUL PENTRU TROMBINA SAU FACTORII COAGULARII
ALTUL PENTRU HEPARINA

HEPARINA
TROMBINA ATIII
FX,FXI,FXII,FIX

43
INTRA IN COMPETITIE CU FIBRINOGENUL
CA SUBSTRAT AL TROMBINEI. IN MASURA IN
CARE ATIII DISPONIBILA ESTE SATURATA,
TROMBINA VA ACTIONA ASUPRA
FIBRINOGENULUI

NORMAL, RATA DE INHIBARE A TROMBINEI


ESTE SCAZUTA , CRESCAND DE CATEVA MII
DE ORI IN PREZENTA HEPARINEI

INHIBA SI FACTORII COAGULARII : FX a, FIXa,


FXIa= MECANISMUL DE ACTIUNE AL
HEPARINOTERAPIEI
44
COFACTORUL II AL HEPARINEI

PROTEAZ CU STRUCTURA SI FUNCIE


ASEMNTOARE ANTITROMBINEI III
ACTIONEAZA DOAR ASUPRA
TROMBINEI NU I ASUPRA FACTORILOR
COAGULRII AMINTII MAI SUS

45
TFPI (TISSUE FACTOR PATWAY
INHIBITOR)
O PROTEAZ ELIBERAT DE CELULA
ENDOTELIAL
FORMEAZA COMPLEXE CU FACTORUL Xa
CARE SE LEAG DE COMPLEXUL FACTOR
TISULAR-FACTOR VII ACTIVAT I L INHIB
PRINCIPALUL MECANISM ANTICOAGULANT
AL CAII EXTRINSECI

46
FACTOR
TISULAR
VIIa

TFPI
+Xa

Xa
TFPI

47
SISTEMUL PROTEINEI C
PROTEINA C - SINTETIZAT SUB FORM
INACTIV LA NIVELUL FICATULUI,
DEPENDENT DE VITAMINA K
ACTIVAT SUB ACIUNEA TROMBINEI LEGAT
LA TROMBOMODULIN- AL DOILEA ELEMENT
AL ACESTUI MECANISM - LA SUPRAFAA
CELULEI ENDOTELIALE
PROTEINA C ACTIVAT INTR N COMPLEX CU
COFACTORUL SU = PROTEINA S, CU IONII DE
CALCIU I FOSFOLIPIDELE DE MEMBRAN
TROMBOCITAR

48
MECANISMUL DE ACTIUNE AL
SISTEMULUI PROTEINEI C

INACTIVEAZA FACTORII Va I VIIIa AI


COAGULRII
ACTIUNE PROFIBRINOLITICA PRIN
STIMULAREA SINTEZEI DE t-PA LA
NIVELUL ENDOTELIILOR VASCULARE
INHIBAREA TOT LA ACEST NIVEL A
SINTEZEI DE PAI

49
FICAT

PCP
PROTEINA S
CA2+, PL Va
PROTEINA C
PROTEINA C
ACTIVATA VIIIa
TROMBINA

TROMBOMODULIN - PAI

+ t-PA

50
FIBRINOLIZA

51
FIBRINOLIZA FIZIOLOGICA
= degradarea FIBRINEI sub aciunea
PLASMINEI cu scopul de a evita obstruarea
trombotic a vaselor de snge
= principalul mecanism fiziologic antitrombotic

52
FACTORII FIBRINOLIZEI
PLASMINOGENUL
- sintetizat in ficat
- se gaseste in plasma ca proteina inactiva
- transformat in plasmina sub influenta
activatorilor plasminogenului, cu origine
diferita

53
FACTORII FIBRINOLIZEI
PLASMINA
- cea mai puternica enzima a fibrinolizei
- substratul sau de actiune: fibrina si fibrinogenul
- fragmenteaza cheagul dand nastere PDF=
markerul fibrinolizei fibrinei
- inactivata sub influenta alfa2 antiplasminei

54
ACTIVATORII FIBRINOLIZEI
t-PA (activatorul de tip tisular al plasminogenului)
-principalul activator al plasminogenului
- sintetizat de celula endoteliala
- eliberat in cantitati foarte mici in circulatie, cuplat cu PAI
-traumatisme/hipoxie tisulara/ hormoni ( desmopresin)= eliberat in
cantitate mare in circulatie
u-PA (activatorul de tip urotelial al plasminogenului)
-sintetizat in celulele renale
-fiziologic, actiunea sa se desfasoara exclusiv local, in caile urinare
FXII
- activeaza plasminogenul in prezenta unui cofactor ( prekalikreina)
55
INHIBITORII FIBRINOLIZEI
ALFA 2 ANTIPLASMINA
- urmele de plasmina care scapa de la suprafata
fibrinei vor fi neutralizate prin formare de
complexe plasmina alfa2 antiplasmina
PAI 1 (inhibitorul activatorului plasminogenului)

- t-PA-ul activat la suprafata placii de fibrina si care


trece in circulatie va fi indepartat prin cuplare cu
PAI

56
Fiziologic, FIBRINOLIZA are loc doar la
suprafata PLCII DE FIBRIN
vor fi absorbite plasminogenul i t-PA
activarea plasminogenului la plasmin
aciunea plasminei = degradarea fibrinei
produii de degradare a fibrinei = PDF

57
FIBRINOLIZA PATOLOGICA

In caz de activare a plasminogenului circulant,


nu numai acelui din interiorul cheagului, este
depasit mecanismul fibrinolizei locale
eliberarea unei cantitati mari de activatori in
sange determina activarea FIBRINOLIZEI
GENERALA TOTDEUNA
PATOLOGICA- care se insoteste de
FIBRINOGENOLIZA

58
PDF
Y= produsi precoce ai degradarii fibrinogenului
X= produsi precoce ai degradarii fibrinogenului
si fibrinei
D si E= produsi finali de degradare
D-Dimeri = provin din degradarea fibrinei
stabilizate

59
FAZA DE ACTIUNE A SISTEMULUI
MONOCITO - MACROFAGIC

60
= indepartarea de la locul leziunii vasculare a
monomerilor de fibrina ( MF) ,a produsilor de
degradare a fibrinei (PDF), a factorilor coagularii
activati si ramasi in exces, precum si a complexelor
factori- antifactori (trombina-antitrombina;
plasmina-antiplasmina; t-PA-PAI)
deficienta acestei faze (ex. ciroza hepatica) duce la
CID cronic, ca urmare a persistentei la locul
leziunii vasculare a produsilor hemostazei si
fibrinolizei descrisi

61
FAZA REOLOGICA

62
= fluxul sangvin spala de la locul leziunii
vasculare, factorii de coagulare activati,
trombocitele in exces, produsii de degradare a
fibrinei
exagerarea acestei faze (ex. bolnavii
poliperfuzati din STI) -washing syndrom-
duce la aparitia unui sindrom hemoragipar

63
FAZA DE
REENDOTELIZARE
= FAZA DE REPARARE
VASCULARA

64
= procesul prin care se restabileste integritatea
peretelui vascular
celulele endoteliale adiacente leziunii migreaza si
prolifereaza, inlocuind celulele denudate
in cazul leziunilor mai profunde, vor migra si
prolifera si celule musculare netede din tunica
medie si fibroblastii din adventice
sinteza componentelor tesutului de sustinere ale
peretelui vascular
se realizeaza sub actiunea mediatorilor (PDGF-
like, PDGF, FGF)

65
INVESTIGAREA HEMOSTAZEI

Sa precizeze daca exista sau nu o anomalie a


hemostazei
Sa stabileasca tipul de boala hemoragica

Sa evidentieze mecanismul prin care este afectata


hemostaza
1. Anamneza
2. Examenul clinic
3. Teste de investigare a hemostazei
66
ANAMNEZA
VARSTA la care apare prima sangerare
- debut in copilarie = tulburare mostenita

- debut la varsta adulta= tulburare dobandita

EFICIENTA HEMOSTAZEI:

- Sectionarea cordonului ombilical, caderea


dintilor temporari, extractii dentare, raspunsul la
traumatisme , interventii chirurgicale
- Date asupra : avorturi, menstre, nasteri
67
ISTORICUL FAMILIAL

Prezenta unor manifestari similare la cosanguinii


bolnavului permite sa se stabileasca daca defectul
hemostatic este ereditar sau dobandit
Tulburarile care apar numai la rudelele de sex
masculin= transmitere ereditara legata de sex (
hemofilie A sau hemofilie B)
Hemoragiile apar la rude de ambele sexe=
transmitere autosomala ,daca sunt afectate
persoane de ambele sexe din mai multe generatii=
transmitere autosomal dominanta
68
ANAMNEZA
Anamneza TOXIC- MEDICAMENTOASA
ingestie de aspirina, chinina, chinidina,
fenilbutazona
Anamneza ALIMENTARA= deficitul de folati,
alcoolismul, etc

69
EXAMENUL CLINIC (1)
Petesiile si hemoragiile din mucoase( epistaxis,
gingivoragii) insotesc, de obicei, anomaliile
capilare sau trombocitare
Echimozele si hemoragiile tisulare sau articulare
insotesc, de regula, deficientele factorilor de
coagulare
Echimozele intinse, cu aspect de harta
geografica= fibrinoliza patologica

70
EXAMENUL CLINIC (2)
Date asupra tipului de sangerare :
spontan/traumatic, unic/extins
Asocierea echimozelor cu purpura evoca o
tulburare trombocitara
Prezenta altor semne asociate ( splenomegalie,
icter, adenopatii , dureri osoase) sugereaza, in
context natura bolii de baza ( boala hepatica,
hipersplenism, hemopatie maligna, colagenoza)

71
EXPLORAREA
PARACLINIC A
HEMOSTAZEI SI
FIBRINOLIZEI

72
EXPLORAREA PARACLINICA A HEMOSTAZEI
VASCULARE
1. TIMPUL DE SANGERARE (TS)
2.TESTUL FRAGILITATII CAPILARE
3. Determinari ale endotelin-1, E-selectinul, ICAM, VCAM,
FvW, trombomodulin, fibronectin, t-PA
Imunofluorescenta (in supernatant de culturi celulare)
Imunohistochimie (pe sectiuni tisulare inghetate si fixate).
Dozari serice (RIA, ELISA) ale t-PA, vWF, fibronectinului,
endotelinului-1 - markeri indirecti ai celulei endoteliale

73
TIMPUL DE SANGERARE

MASURAREA DURATEI DE SANGERARE PROVOCATE PRINTR-O


INCIZIE TEGUMENTARA
METODA DUKE INCIZIE DE 1,5/3MM LA NIVELUL LOBULUI
URECHII
METODA IVY INCIZIE DE 2/2MM LA NIVELUL ANTEBRATULUI
VALORI NORMALE : 2-4 MIN
TS > 5 MIN
PURPURE VASCULARE
TROMBOCITOPENII
TROMBOPATII CONGENITALE SAU DOBANDITE ( ASPIRINA)
BOALA VON WILLEBRAND

74
TESTUL FRAGILITATII CAPILARE
APRECIEREA NUMARULUI DE PETESII DUPA APLICAREA UNEI PRESIUNI
LA NIVELUL TEGUMENTULUI
METODA RUMPEL LEEDE MANSETA UNUI TENSIOMETRU LA NIVELUL
BRATULUI
METODA CU VENTUZA
NUMARAREA PETESIILOR PE O SUPRAFATA CU DIAMETRUL DE 20MM
VALORI NORMALE: 0 10 PETESII;
REZULTATE EXPRIMATE SEMICANTITATIV (+, ++, +++, ++++)
POZITIV IN : PURPURE VASCULARE
TROMBOCITOPENII, TROMBOPATII, UNELE TROMBOCITOZE
HTA, UREMIE, DZ
8% SANATOSI
LA FEMEIE (MAI ALES LA MENSTRA, IN SARCINA)
75
EXPLORAREA TROMBOCITULUI
TESTE CANTITATIVE
TESTE CALITATIVE
NUMARATOAREA DE TROMBOCITE
Metoda clasica camera de numarat Burger- Turck
Metoda automata analizoarele de hematologie (numar de
trombocite, volum trombocitar mediu, plateletcrit, curba de
distributie a volumelor trombocitare)

76
FROTIUL SANGVIN PERIFERIC

CORECTIA NUMARULUI DE TROMBOCITE


(erori nontehnice ale numaratorii automate)
DIMENSIUNILE TROMBOCITULUI
volumul trombocitar crescut in turnover-ul trombocitar
accelerat, megakariopoieza accelerata, in sindromul
Bernard Soulier
volumul trombocitar scazut in sepsis, in hipersplenism, in
sindromul Wiskott - Aldrich
77
MORFOLOGIA TROMBOCITARA (trombocite hipo
sau hipergranulare)
ETALAREA PE FROTIU A TROMBOCITELOR
(izolate, grupe mici, mijlocii, mari sau plaje trombocitare)
PRECURSORII SERIEI megakariocitare in periferie
(megakarioblasti, fragmente de nucleu de megakariocit sau
micromegakariocite)

78
MASURAREA DURATEI DE VIATA
izolarea trombocitelor, fixarea cu izotopi radioactivi, reinjectarea si
urmarirea captarii lor splenice
NORMAL: 8-12 zile
PATOLOGIC poate fi scurtatata la 1-2 zile in PTI sau chiar la 24
ore in PTT
DOZARILE COMPONENTELOR STRUCTURALE ALE
TROMBOCITULUI
Glicoproteinele de membrana
Nucleotidele
Beta-tromboglobulina, factorul 4 plachetar
Prostaglandinele 79
CITOMETRIA DE FLUX PENTRU
TROMBOCIT

marcarea trombocitelor, cu anticorpi monoclonali


specifici (de suprafata si intracelulari)
evaluaza glicoproteinele de membrana
prezenta unei activari trombocitare
anticorpii antitrombocitari IgG anti GPIIb/IIIa in PTI

80
EVALUAREA CALITATII TROMBOCITELOR
ADEZIVITATEA PLACHETARA
PFA-100 = platelet function analyser
PRINCIPIUL METODEI: trecerea plasmei citrate bogate
in trombocite, printr-o fanta a unei membrane incarcate
cu COLAGEN+ADP sau COLAGEN +
EPINEFRINA si masurarea timpului de obturare a
fantei

81
Adezivitatea trombocitara scade in:
unele trombopatii, sindromul Bernard- Soulier
boala von Willebrand
tratamentul cu aspirina
creste in:
starile pretrombotice

82
AGREGAREA TROMBOCITARA

Se studiaza intr-un agregometru care masoara modificarea de


densitate optica a plasmei bogate in plachete, in timpul
fenomenului de agregare
Plasma bogata in trombocite este mentinuta la 37C sub agitatie
constanta si sunt introdusi in mediu diversi agonisti : ADP,
COLAGEN, EPINEFRINA, ACID ARAHIDONIC,
RISTOCETINA
Modificarile in timp a transmisiei optice a PRP comparativ cu PPP
sunt inregistrate sub forma unei curbe de agregare

83
VALOAREA DIAGNOSTICA

screening pentru diagnosticul bolii von


Willebrand (RIPA)
diagnosticul trombopatiilor congenitale si
dobandite
monitorizarea terapiei antiagregante
evaluarea predispozitiei la tromboza

84
EPINEFRINA ADP COLAGEN

ACID ARAHIDONIC RISTOCETINA

85
ALTE TESTE
TIMPUL DE SANGERARE
TESTUL FRAGILITATII CAPILARE

TIMPUL HOWELL

RETRACTIA CHEAGULUI- masoara


actiunea trombodinamica a F7plachetar
(trombostenina) asupra chegului de fibrina;
VN=>85%

86
EXPLORAREA HEMOSTAZEI
SECUNDARE

PRINCIPIUL TESTELOR DE COAGULARE:

recoltarea sangelui pe anticoagulant (oxalat sau citrat de sodiu)


blocarea ionilor de calciu blocarea coagularii plasma

IN VITRO - se reia coagularea in plasma aducand CALCIU +


FACTOR TISULAR/ CEFALINA/TROMBINA

se masoara timpul de aparitie al cheagului

87
TIMPUL HOWELL

= timpul de coagulare al unei plasme bogate in trombocite


la adaus de calciu

VN = 60-120 sec

Test global de coagulare, putin sensibil; estimeaza


concomitent functia trombocitara si coagularea
plasmatica

SCURTAREA TH nu poate cuantifica starea de


hipercoagulabilitate
88
PRELUNGIREA TH:

patologie trombocitara (trombocitopenii, trombopatii)

patologia caii intrinseci si comune

- deficienta congenitala (izolata) a factorilor XII, XI, IX, VIII,


X, V, II sau

- dobandita (complexa) prin sinteza scazuta hepatopatii sau


consum exagerat CID.

monitorizarea heparinoterapiei

89
TIMPUL DE CEFALINA

= timpul de coagulare a unei plasme sarace in trombocite


la adaus de calciu si cefalina (inlocuitor a fosfolipidelor
trombocitare)

Timp de Tromboplastina Partiala (PTT)

Timp de Tromboplastina Partial Activata (APTT) se


adauga si un activator al factorului de contact

90
VN = 35-55 SEC (PTT)
25-35 SEC (APTT)
SCURTAREA PTT nu poate cuantifica hipercoagulabilitatea
PRELUNGIREA SA:
patologia caii intrinseci si comune
(deficientele congenitale de XII, XI, X, IX, VIII, V, II, hepatopatii,
CID)
monitorizarea heparinoterapiei (interval optim terapeutic 1,5-2,5 x
media intervalului de normalitate)

91
TIMPUL DE PROTROMINA
(Timpul Quick)

=TIMPUL DE COAGULARE A UNEI PLASME SARACE IN


TROMBOCITE (PPP) LA ADAUS DE CALCIU SI
TROMBOPLASTINA (factor tisular)

VN = 12-15 SEC

92
SCURTAREA PT nu poate cuantifica starea de
hipercoagulabilitate (sarcina, calibrare nepotrivita)

PRELUNGIREA PT:

patologia caii extrinseci: deficienta congenitala de FVII, FX, FV,


FII sau deficiente dobandite (suferinte hepatice sau CID)

monitorizarea terapiei anticoagulante cu antivitamine K

93
Standardizarea PT
ACTIVITATEA DE PROTROMBINA (AP) = raportarea la PT-ul
unei plasme normale

INDICE DE PROTROMBINA (IP)

IP= PT BOLNAV /PT NORMAL

INR = (IP)ISI
SCOP PROFILACTIC INR = 2-3

SCOP TERAPEUTIC INR = 2,5-3,5 -4

94
TESTE DE EXPLORARE A CAII COMUNE
TIMPUL DE TROMBINA

= Timpul de coagulare a unei plasme sarace in


trombocite la adaus de TROMBINA.

Reia coagularea de la trombina in jos

VN = 15-18 sec

95
Prelungirea sa:

Prezenta de antitrombine (terapeutice heparinoterapia sau


anormale paraproteine, PDF)

Anomalii ale fibrinogenului:


afibrinogenemia congenitala,

disfibrinogenemia congenitala,

hipofibrinogenemia congenitala

fibrinoliza primara

CID

96
TIMPUL DE REPTILAZA

= Timpul de coagulare a unei plasme sarace in trombocite la adaus de


REPTILAZA = un venin de sarpe cu proprietati trombin-like dar
care e rezistenta la actiunea antitrombinelor

VN = 11-13 SEC.

Prelungirea sa patologia fibrinogenului

Se lucreaza in paralel cu TT si se coroboreaza impreuna

97
ALTE METODE DE EXPLORARE A
COAGULARII

Dozarea factorilor plasmatici ai coagularii (I


XIII)

METODE: COAGULOMETRICA
CROMOGENICA
IMUNOLOGICA

98
CERCETAREA PREZENTEI
INHIBITORILOR
Testul de corectie cu plasma normala
Amestecul in parti egale de plasma de bolnav si
de plasma normala
Corectarea PTT, PT, TT=>DEFICIT DE
FACTOR
PREZENTA DE ANTICORPI=> aportul de
plasma normala nu corecteaza testele de
coagulare

99
TESTE DE
HIPERCOAGULABILITATE

Testul monomerilor de fibrina (TMF)

Dozarea peptidelor de clivare F1+2, FpA, FpB

Determinarea complexelor TAT

100
EXPLORAREA FIBRINOLIZEI

TLCE

Teste care evalueaza componentele sistemului


fibrinolitic: Plasminogenul, PAI, t-PA, 2-AP

Teste care evalueaza consecintele fibrinolizei:


PDF, DD, complexele PAP, Plasmina libera

101
TIMPUL DE LIZA A CHEAGULUI
EUGLOBULINIC = TLCE
Separarea activatorilor (euglobuline) de inhibitorii
fibrinolizei prin diluarea si acidifierea plasmei
Test de evaluare globala a fibrinolizei
VN = 150-180 min.
< 150 min. fibrinoliza accelerata (CID,
fibrinoliza primara)
>180 min. fibrinoliza incetinita (stari
postoperatorii, vasculite, obezitate, DZ tip II, la
nou-nascuti)
102
Produsii de degradare ai
fibrinogenului si fibrinei (PDF)

VN < 4g/mL

Valori crescute: CID, fibrinoliza primara, TVP, embolie


pulmonara, tratamente trombolitice, interventii chirurgicale

103
D-Dimerii
Rezulta din degradarea de catre plasmina a
fibrinei stabilizate (polimerizata transversal)
VN < 250 ng/mL (< 0,25 g/mL)
Valori crescute in: TVP, embolie pulmonara,
CID, dupa tromboliza, postoperator, sarcina

104
CONCLUZII (1)
TS alungit, numar de trombocite scazut=
trombocitopenie
TS alungit,numar de trombocite normal=
trombopatie, boala von Willebrand
PTT(K) normal, TQ alungit= deficit FVII
TQ normal, PTT(K) alungit= hemofilie A sau
hemofilie B
PTT(K) alungit, TQ alungit= deficit pe cale
comuna

105
CONCLUZII (2)

TT alungit= heparinoterapie, anomalie de


polimerizare a fibrinei, hipofibrinogenemie
Fibrinogen scazut= hipo/afibrinogenemie, CID

106