Sunteți pe pagina 1din 55

Prostata

gland anex a aparatului genital masculin


situat n spaiul subperitoneal pelvin,
retropubian i prerectal, n loja prostatic
25-30 g
4 cm (cranio-caudal) /3,5 cm (transversal) /2,5
cm (sagital)
clasic: 3 lobi (2 lobi laterali i lobul anterior)
forma unei castane sau a unui con turtit
antero-posterior, cu baza orientat superior
i apexul inferior
strbtut de uretra prostatic
Vezica
urinara

Uretra Prostata
prostatica

Canalele de
deschidere
ale ductelor
ejaculatorii

Sfincterul uretral
extern

Kirby R et al (Eds)
Textbook of BPH 1996
Prostata
format din capsul i parenchim
componenta epitelial / strom =
45%/55%
gland cu secreie exocrin lichid
prostatic
pH=6,5
bogat n enzime proteolitice
conine zinc (intervine n aprarea
antimicrobian) , prostaglandine, fosfataze
acide, fibrinolizine i acid citric
Prostata

gland hormono-dependent
testosteronul influeneaz n special
poriunea epitelial (acinii glandulari)
estrogenii influeneaz n special stroma
prostatic
prolactina poteneaz aciunea
testosteronului i fixarea lui pe celulele
epiteliale prostatice
inhibina regleaz circuitul hipofiz-
prostat-testicul
Prostata mprire
anatomo-clinic
prostata central (periuretral) situat
de la baza glandei pn la veru
montanum, la acest nivel dezvoltndu-
se de obicei adenomul de prostat

prostat periferic, din care se dezvolt


n special adenocarcinomul de prostat
Sectiune laterala printr-o prostata normala

Perete vezical Zona tranzitionala

Uretra

Zona periferica
Ducte
ejaculatorii

Vezicule Zona centrala Zona periferica


seminale
Sectiune frontala printr-o prostata normala

Zona
centrala

Zona
Zona
periferica
tranzitionala
Sectiune transversala printr-o
prostata normala

Zona tranzitionala
Uretra

Zona periferica
Zona centrala
Sectiune axiala prin prostata
aspect RMN
Sectiune frontala prin prostata
aspect RMN
Adenomul de prostata

Tumor benign, omogen, ncapsulat,


care se dezvolt
n prostata central, supramontanal,
prespermatic i intrasfincterian
(sfincter neted).
Etiopatogenie
incomplet elucidat
alterarea echilibrului estrogen-
testosteron.
Acest dezechilibru explic dezvoltarea
bolii, dar nu i declanarea acesteia.

Debutul real este microscopic n jurul


vrstei de 45 de ani .
Debutul clinic - peste 80% din brbaii n
vrst de peste 50 de ani au adenom de
prostat macroscopic.
Anatomie patologica
Microscopic
tumora benigna incapsulata (capsula fibroasa
sau fibromusculara, din care pleaca travee
fibro-conjunctive care compartimenteaza
adenomul n lobuli).
lobulul - alcatuit din noduli (corpusculi
sferoizi) rezultati din hiperplazia elementelor
glandulare, fibroase si musculare.
3 elemente tisulare (varietati AP):
acini glandulari
fibre musculare netede (majoritare)
fibre conjunctive
pot apare inflamatii, infarcte, chiste sau
microlitiaza.
Manifestari clinice
Datorate deformarii si obstructiei partiale
sau totale a uretrei supramontanale
3 faze:
faza de prostatism (tulburari de mictiune
fara rezidiu vezical);
faza de retentie de urina cu:
retentie incompleta de urina, fara
distensie vezicala (< 300 ml.)
retentie incompleta de urina, cu distensie
vezicala (> 300 ml.).
faza de asistolie (retentie completa de
urina).
Simptomatologie
polachiurie la inceput nocturna, iar apoi
diurna si nocturna
disurie (mictiune cu efort)
mictiune imperioasa
hematurie (micro- si macroscopica) prin
rupturi vasculare la nivelul epiteliului,
infarcte ale adenomului
piurie (cand se supraadauga infectia)
falsa incontinenta urinara datorita
urinarii "prin prea plin".
Repercusiunile obstacolului subvezical
hipertrofia si hiperplazia musculaturii
detrusorului
(vezica "de lupta" cu celule
si coloane)
diverticulii vezicali dobanditi
rezidiul vezical (< 300 ml.)
retentia cronica incomplet de urin
cu distensie vezicala
(> 300 ml.)
retentia completa de urina (glob
vezical)
litiaza vezicala
Repercusiunile obstacolului subvezical

Vezica "de lupta" cu celule si coloane


Repercusiunile obstacolului subvezical
afectarea jonctiunii uretero-
vezicale (boala orificiului
ureteral si a jonctiunii
ureterovezicale) cu stenoza si
reflux vezico-uretero-renal,
alterarea papilelor renale prin
staza pielo-caliceala si reflux
pielo-renal
infectii urinare cu
pielonefrita consecutiva,
alterarea functiei renale cu
aparitia insuficientei renale.
Examen clinic

inspectia regiunii hipogastrice

palparea si percutia hipogastrica

examenul lombelor

tuseul rectal cu palpare bimanuala


Examen clinic

Inspectia regiunii hipogastrice

deformare in cazul retentiei

incomplete de urina cu distensie

vezicala si in cazul retentiei

complete de urina
Examen clinic

Palparea si percutia regiunii hipogastrice


Globul vezical formatiune tumorala hipogastrica, delimitabila,

depresibila, dureroasa, elastica, cu limita superioara convexa

superior, situata pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene, ce nu

isi modifica localizarea (la mobilizarea pacientului)

Globul vezical moale in caz de retentie completa de urina

depasita, cu stare generala alterata, semne clinice de insuficienta

renala cronica in faza de uremie.


Examen clinic

Examenul lombelor

Marirea in dimeniuni a unuia sau a

ambilor rinichi
Examen clinic
Tuseu rectal cu palpare bimanuala
dupa ce pacientul a urinat
evidentiaza dimensiunile si consistenta prostatei

Caractere
crestere de volum (>3/4 cm)
sant median sters
bine delimitata
suprafata neteda
consistenta uniforma, ferma (eminenta tenara
contractata)
nedureroasa (sensibila in cazul asocierii adenomitei)
mobila
vezicule seminale nepalpabile

In cazul adenomului cu hipertrofia lobului


median prostata poate apare normala la TR
Evaluare clinica
Scorurile prostatice
Utile in aprecierea orientativa a suferintei
clinice
apreciere subiectiva a semnelor si
simptomelor
nu sunt real obiective
difera de la o perioada la alta si de la un
pacient la altul
Nu trebuie sa lipseasca din protocolul
investigativ al adenomului de prostata
IPSS cel mai utilizat
Diagnostic diferential
adenocarcinom de prostata
Simptome instalate progresiv, fara perioade
de remisiune

prostatita acuta (abces prostatic)


Stare generala alterata, febra cu caracter
septic, la TR prostata sensibila, in tensiune,
uneori renitenta

litiaza vezicala - calcul inclavat in col


Patognomonic urinarea in 2 timpi cu
intreruperea brusca a mictiunii si reluarea
sa spontana la schimbarea pozitiei
Diagnostic diferential
adenocarcinom de prostata
prostatita acuta
litiaza vezicala - calcul inclavat in col
tumora vezicala cu dezvoltare in col
stricturi uretrale
calculi uretrali
tumori uretrale
stenoza de meat uretral
fimoza, parafimoza
vezica neurologica
dissinergism uretrovezical
corpi straini uretrali sau vezicali.
Complicatii
Retentie de urina

Retentie incompleta fara distensie vezicala

Retentie completa cu distensie vezicala

Retentie completa de urina


Glob vezical dureros
Glob vezical moale, flasc, nedureros, cu semne de
insuficienta renala
Complicatii
Retentie de urina
Infectii (adenomita, cistita, orhiepididimita,
pielonefrita)

Hematurie (prin ruperea varicozitatilor epiteliului


vezical sau infarcte deschise la suprafata; nedureroasa,
poate impune interventie de urgenta)

Litiaza vezicala
Diverticuli vezicali dobanditi
Insuficienta renala
Tumori vezicale (consecutive stazei urinii ce contine
carcinogeni urinari)
Explorari paraclinice

Analize uzuale
Ecografie
Probe urodinamice
Explorari radiologice
Tomografie computerizata
Scintigrafie renala cu
nefrograma izotopica
Uretrocistoscopie
1. Analize uzuale

Hemoleucograma, glicemie,
probe hepatice, teste de
coagulare, uree, creatinina, acid
uric, uree urinara, densitate
urinara, examen sumar de urina,
urocultura.

PSA cu free PSA


PSA
Antigen Specific Prostatic (Prostatic Specific
Antigen)
VN: 0 4 ng/ml
PSA creste cu 0.3 ng/ml pentru fiecare gram de
tesut prostatic.
Util pentru diagnosticul diferential cu
adenocarcinomul
de prostata.
Free PSA fractiunea libera a PSA
Raportul Free PSA / PSA total:
< 19% - suspiciune ADK
> 19% - patologie prostatica benigna

Structura PSA
2. Ecografia
Endorectala cea mai importanta
Abdominala
Explorarea de electie in aprecierea
corecta si completa a adenomului de
prostata, evaluand atat caracterele
prostatei adenomatoase cat si
rasunetul asupra aparatului urinar
inferior si inferior.
Apreciaza:
Marimea
Raporturile
Structura
Leziuni asociate (litiaza, adenocarcinom)
Ecografie
endorectala
(adenom de
prostata de 5/3 cm)
Ecografie
endorectala
(acelasi caz
alta sectiune)
Achizitia imaginilor
in mai multe planuri si imagine ecografica
3D a adenomului de prostata
4. Explorari radiologice

Radiografie renala simpla

Urografia intravenoasa

Uretrocistografia retrograda
Poate evidentia
Umbra vezicala marita
datorata retentiei urinare
Litiaza vezicala secundara
Calcificari prostatice

RRVS
Litiaza vezicala radioopaca secundara unui adenom de prostata
Urografia intravenoasa
Nu este indicata de rutina.
Se efectueaza dupa RRVS. Poate evidentia:
Vezica urinara cu dimensiuni crescute, pereti
ingrosati: vezica cu dublu contur
Diverticuli vezicali
Calculi radiotransparenti si tumori vezicale
asociate
Ascensionarea planseului vezical si uretere in
carlig de undita sau in J
Imagine lacunara rotunjita mediana supracervicala
(lob median)
Vezica semilunara
Staza renala bilaterala si simetrica cu dilatatie
uretero-pielo-caliceala (diagnostic diferential cu
adenocarcinomul de prostata)
Uretra prostatica in lama de iatagan
Reziduu vezical postmictional
UIV
Vezica urinara de lupta
Amprenta prostatica
voluminoasa
UIV
Vezica urinara de lupta
Amprenta prostatica
voluminoasa
UIV
Adenom de prostata
Lob median
UIV
Adenom de prostata
Diverticuli vezicali
Uretrocistografia retrograda

Obiectiveaza
scleroza colului
vezical sau stenoze
uretrale asociate.
Poate evidentia
urmarile obstructiei
subvezicale.
Diverticuli vezicali
obiectivati pe
uretrocistografie retrograda
Tomografia computerizata
Putine date suplimentare in cazul adenomului

Scintigrafia renala cu
nefrograma izotopica
In cazurile complicate cu insuficienta renala.
Informatii asupra functiei renale

Uretrocistoscopia
Nu este obligatorie. In conditiile suspiciunii unei
tumori vezicale asociate.
Tratament
Alternative de tratament:

Medical

Chirurgical

Endourologic
Particularitati in alegerea
tratamentului
1. Marimea adenomului
Nu exista corelatie intre simptomatologie si
marimea adenomului. Exista adenoame mari
(60 100 g) ce nu dau decat simptome usoare
in timp ce altele mici (15-30 g) pot fi foarte
disectaziante
Pentru adenoame peste 50 g se indica
interventie chirurgicala deschisa
(adenomectomie transvezicala)
Pentru adenoamele sub 50 g se indica
interventie endourologica (TURP) sau
tratament medical
Particularitati in alegerea
tratamentului
2. Localizarea
In lobul median tuseu rectal normal, disectaziant. De
obicei TURP.
In lobii laterali adenomul de prostata clasic,
apreciabila la TR.
Atat in lobul median cat si in lobii laterali adenomul
trilobat

3. Componenta histologica a adenomului


prostatic
Ar necesita punctie prostatica endorectala
Nu a intrat in uzanta
Poate predomina componenta glandulara (tratament
hormonal sau inhibitori de 5 alfa reductaza) sau
componenta musculara (tratament cu alfa blocante)
Particularitati in alegerea
tratamentului
3. Asocierea clinica:
Zone dure biopsie prostatica multipla
ecoghidata si dozarea PSA
Adenomita tratament initial antiinflamator
si antibiotic 10 14 zile
Insuficienta renala drenaj urinar (sonda
uretro-vezical sau uristil) 7 zile 3 luni pentru
reechilibrarea valorilor catabolismului azotat.
4. Episoade de RCU in antecedente
De regula necesita tratament chirurgical
deschis sau endoscopic
5. Teste urodinamice
Gradul obstructiei
Particularitati in alegerea
tratamentului

6. Investigatia radiologica
Complicatii sau leziuni asociate ale aparatului urinar
inferior (reziduu vezical, diverticuli vezicali, litiaza,
tumora vezicala)
Complicatii la nivelul aparatului urinar superior
(ureterohidronefroza, pielonefrita cronica)
7. Varsta pacientului
Repercursiuni ale interventiei (adenomectomie)
asupra actului sexual
8. Posibilitati tehnice
9. Optiunea pacientului
Tratament medical

Exista 2 principii terapeutice:


Alfa blocante: actioneaza asupra
componentei musculare netede

Inhibitori de 5 alfa reductaza: actioneaza


asupra componentei glandulare.
Alfa - blocantele
Blocheaza alfa 1-adrenoreceptorii (alfa
1A, 1B, 1C, 1D).
Reduc tensiunea exercitata de fibrele
musculare asupra uretrei, prostatei si
capsulei prostatice.
Intervine asupra elementului functional
al simptomatologiei.
Alfuzosin (Xatral), Doxazosin (Cardura),
Tamsulosin (Omnic), etc.
Inhibitori de 5 alfa reductaza
Finasterid, Dutasterid
Impiedica transformarea testosteronului
in dihidrotestosteron.
Reduce volumul prostatic
Preparate existente momentan:
AVODART, PROSCAR
Tratament chirurgical
Adenomectomie transvezicala
Tratament endourologic
Ablatie cu Laser
(Green Laser)
Termoterapie