Sunteți pe pagina 1din 194

SEMIOLOGIE NEUROLOGIC

SEMIOLOGIE
NEUROLOGIC
INTRODUCERE:
Semiologia neurologic totalitatea semnelor clinice
neurologice , care permit orientarea diagnosticului neurologic

Examenul neurologic este necesar n evaluarea oricrui


bolnav, indiferent de profilul specialitii creia i aparine
pacientul.
Manifestrile neurologice n bolile generale sunt extrem de
frecvente i complexe, adesea ca manifestri inaugurale ale
afeciunii de baz i, frecvent, permind stabilirea
diagnosticului acesteia.
Astfel, semiologia neurologic apare ca un liant
interdisciplinar, cunoaterea ei fiind indispensabil elaborrii
unui diagnostic neurologic corect.
Examenul clinic general, cu evaluarea corect a tuturor
aparatelor i sistemelor, este, i el, absolunt indispensabil n
evaluarea clinic a bolnavului neurologic.
Examenul neurologic se efectueaz ntr-o succesiune de
etape, conform foii de observaie clinic neurologic:
1.ATITUDINI PARTICULARE:
-se urmrete dac bolnavul este vigil sau comatos, dac este
imobil, rigid, dac prezint deviaii ale capului sau globilor
oculari, dac are asimetrie facial, dac adopt poziii
particulare de decubit (ex. coco de puc, opistotonus), dac
prezint atrofii musculare .a.
-n leziunile sistemului piramidal apare hemiplegia spastic, cu
contractur accentuat pe flexori la membrul superior , n timp
ce membrul inferior este n extensie
-n leziunile sistemului extrapiramidal- ex. boala Parkinson,
bolnavul are corpul anteflectat, faciesul amimic, membrele
superioare fixate in flexie -aspect de semn de ntrebare
-n leziuni ale nervilor periferici: mna n gt de lebd- n
paralizia de nerv radial ( prin afectarea muchilor extensori ai
minii), grifa cubital- n paralizia de nerv cubital (prin paralizia
muchilor interosoi si a ultimilor doi lombricali), aspectul de
limb de clopot n paralizia total de plex brahial, cu membrul
superior hipoton i balant.
-n bolile musculare- distrofiile musculare progresive-
apar atitudini particulare prin atrofii musculare
severe,retracii tendinoase i deformri osoase
secundare, care determin facies miopatic, cu buz
de tapir (prin atrofia muchilor feei i hipertrofia buzei
superioare), scapule alatae- deprtarea marginii
interne i a vrfului omoplatului de torace ( prin atrofia
muchilor trapez, mare dinat i romboid), apare talia
de viespe-prin accentuarea sever a lordozei
lombare.
-n meningite apar: opistotonusul ( cap i trunchi n
hiperextensie, coapse n continuarea bazinului i
gambe n continuarea coapselor), aspectul de coco
de puc(cap i trunchi n extensie, cu membrele
inferioare flectate, tripl flexie, pe bazin).
-la bolnavii comatoi cu leziuni vasculare
cerebrale, apar deficite motorii i hipotonie
muscular, cu semnul pipei la fa (aerul expirat
iese prin colul gurii, de partea paralizat),
semnul pnzei de corabie ( n expir, se umfl
obrazul de partea paralizat),membrul inferior
paralizat este hipoton i, de aceea, rotat extern.

Atitudinea particular a unui bolnav


neurologic este determinat de modificri ale
motilitii active, ale sensibilitii, ale tonusului
muscular, ale troficitii, care imprim corpului,
segmentelor de corp, membrelor anumite poziii
anormale, care, uneori, pot stabili diagnosticul
bolii neurologice.
2.MICRI INVOLUNTARE:
-sunt micri anormale, care apar independent de voina
bolnavului (diskinezii)
-pot fi:convulsii, tremor, fasciculaii musculare, micri hemibalice
sau coreice, atetoz, ticuri,mioclonii, crampe.
CONVULSIILE- contracii musculare brute, violente,
durabile, care deplaseaz segmentele, neregulate.
a. Clonice
b. Tonice
c. Tonico-clonice
Etiologie: epilepsie, tumori, intoxicaii, traumatisme, tulburri
metabolice
FASCICULAIILE MUSCULARE: sunt contracii limitate la
fibrele musculare aferente unitii motorii afectate, artnd un
proces iritativ la nivelul pericarionului motoneuronului din
coarnele anterioare medulare. Bolnavul afirm c i se zbat
muchii, spontan sau evident la percuia muchiului cu
ciocanul de reflexe.
Etiologie: scleroza laterala amiotrofic, poliomielita anterioar
acut, siringomielia.
TREMORUL- oscilaii ritmice, de amplitudine mic, care duc la
deplasri mici ale segmentelor de o parte i de alta a poziiei de
repaus.Poate fi: intentional, postural, de repaus.

- fiziologic- dup emoii, frig, efort


- patologic- tremor cerebelos, parkinsonian, hipertiroidian, din
alcoolism, esenial, aterosclerotic, ereditar
Tremorul parkinsonian este ritmic, cu 4-6 cicli/sec, cu aspect de
numrare a banilor la mn (sau de rotire a unei igri) i cu
aspect de batere a tactului, la membrul inferior.
Tremorul cerebelos se evideniaz la proba indice-nas i are o
amplitudine n cretere, pe msur ce indexul se apropie de
int. Este intenional, are frecvena de 3-5 cicli/sec
Tremorul din alcoolism- are caracter difereniat: n alcoolismul
cronic, apar tremurturi ale degetelor de la mini, de mic
amplitudine i de frecven mare- 8-10 oscilaii pe secund,
care apar att la meninerea unei posturi, ct i la diverse
micri, pe care le altereaz.Se amelioreaz la ingestia de
alcool. n delirum tremens, apare un tremor foarte amplu,
asociat cu delir.
-VIDEO
Tremorul aterosclerotic este cu amplitudine crescut,
asociat cu alte semne de ASC. Are frecven mic, de
2-3 oscilaii pe secund i amplitudine mare, interesnd
capul, maxilarul superior i minile.
Tremorul hipertiroidian este cu frecven crescut, de
9-12 cicli/sec, este fin, la degetele de la mini i
asociaz alte semne de hipertiroidie (tahicardie,
tegumente umede .a.)
Tremorul dento-rubric din afeciunile cerebelo-
extrapiramidale: dissinergia cerebeloas Ramsay-
Hunt- este att de postur, ct i intenional, asociat su
spasm opoziional.
Tremorul din nevroze este fin, apare la extremiti, se
atenueaz la repaus. n isterie, tremorul poate avea
aspecte diverse, apare accentuat n prezena
anturajului.
MICRILE COREICE: sunt micri brute,
involuntare, dezordonate, neregulate, cu
amplitudine variabil, care diminu n repaus i
dispar n somn, ce caracterizeaz coreea acut
i cronic, putnd apare i n encefalite,
encefalopatii infantile cu afectare de nuclei
bazali.
HEMIBALISMUL const n micri brute,
involuntare, ilogice, de mare amplitudine, care
afecteaz preponderent rdcina membrelor,
cu deplasare violent a segmentelor (cu risc de
accidentare a bolnavului), avnd ca etilogie
leziuni ale nucleului Luys, n AVC sau tumori cu
aceast localizare.
-VIDEO-
MICRILE ATETOZICE sunt aritmice, lente,
cu caracter vermicular, localizate mai ales la
degetele minilor i picioarelor. Apar n
encefalopatii infantile, ASC, boli congenitale
(dubla atetoz din status marmoratus), leziuni
talamice, boala Little.
-VIDEO-
MIOCLONIILE sunt contracii musculare
involuntare, brute, de scurt durat, limitate la
un singur muchi sau grup muscular, care
persist n somn. Etiologie: encefalite, scleroz
multipl, epilepsia mioclonic juvenil,epilepsia
parial continu, lues.

CRAMPELE FUNCIONALE apar ca o


contracie tonic, trectoare, ntr-un grup
muscular care particip la un act profesional
(scriitori, pianiti, nottori), iar oricare alt
micare nafara actului motor respectiv se
desfoar normal. Ex.: crampa scriitorului.
TICURILE sunt micri involuntare cu caracter
semicontient, care imit un gest,se
accentuaez la emoii i dispar n somn. Pot fi
ticuri de clipit, de ridicare a umrului, grimase
ale feei,ticuri de deglutiie.
Boala ticurilor const n ticuri generalizzate,
accentuate, asociate cu tulburri psihice.
3. SEMNE MENINGEALE:
-caracterizeaz meningitele, meningoencefalitele,
hemoragia subarahnoidian
Subiectiv, pacientul prezint cefalee intens,
vrsturi, fotofobie, rahialgii, hiperestezie
cutanat.
SINDROM MENINGIAN= manifestri clinice
asociate cu modificri importante ale LCR
REACIA MENINGIAN= modificri clinice
evidente, dar cu modificri LCR minime
MENINGISM=manifestri clinice fr modificri
LCR
Suferina meningian determin reflexe viscero-
somatice, care se obiectiveaz prin apariia
contracturilor musculare, care afecteaz
preponderent musculatura paravertebral, putnd fi
spontane sau provocate.
1. Poziii caracteristice, de fapt atitudini antalgice:
*coco de puc-cap i trunchi n extensie, coapse
flectate pe bazin, gambe flectate pe coapse, picior n
flexie plantar, membre superioare spre organele
genitale
*opistotonus-cap i trunchi n hiperextensie,
coapsele n lungul bazinului i gambele de-a lungul
coapselor.
2. Contracturi provocate prin diverse manevre:
a. Redoarea de ceaf -apare la flexia capului pe
trunchi, mpiedic continuarea flectrii, crete
durerea n regiunea occipito-cervical; apare prin
contractura musculaturii cervico-dorsale.
b. Semnul Kernig I- bolnav n decubit dorsal, se ridic
cu un bra capul i trunchiul bolnavului, iar cu cellalt
bra se fixeaz gambele ntinse. La ridicarea
trunchiului, se produce flexia coapselor pe bazin i a
gambelor pe coapse.
c. Semnul Kernig II- bolnav n decubit dorsal, se ridic
ambele membre inferioare cu o mn, iar cu cealalt
mn se menin gambele ntinse pe coapse, ceea ce
duce la flexia gambelor pe coapse, accentuarea
extensiei capului i intensificarea durerii radiculare
sciatice.
d. Semnul Brudzinski I- bolnav n decubit
dorsal, se flecteaz capul bolnavului pe torace,
ceea ce duce la flectarea gambelor pe coapse
i a coapselor pe bazin.
e. Semnul Brudzinski II- bolnav n decubit
dorsal, la un membru inferior se flecteaz forat
gamba pe coaps i coapsa pe bazin, ceea ce
duce la flexia gambei pe coaps i la membrul
inferior controlateral.
4.NERVII CRANIENI:
4.1. NERVUL OLFACTIV- I- rspunde de olfacie, face
parte din analizatorul olfactiv, care cuprinde o parte
periferic- de recepie (la nivelul celulelor bipolare din
mucoasa foselor nazale i a bulbului olfactiv), o parte
intermediar- prin care se transmit informaii de la
mucoasa nazal la cortex ( bandeleta olfactiv,
trigonul olfactiv) i o parte central- cortical, unde se
proceseaz informaiile (ariile olfactive rinencefalice-
cornul lui Ammon, circumvoluia i uncusul
hipocampic, circumvoluia corpului calos, faa orbitar
a lobului frontal, plus alte structuri hipotalamice,
nucleul amigdalian .a.). Aici, informaiile olfactive sunt
traduse n senzaii olfactive.
Acuitatea olfactiv este mai accentuat nainte de
mas, de unde reiese rolul olfaciei n apetit i
saietate.
Olfactometria este subiectiv- cantitativ i
calitativ- i obiectiv.
-Olfactometria subiectiv presupune
recunoaterea, de ctre bolnav, prin fiecare
nar n parte, a unor mirosuri cunoscute
neiritante-care ar stimula nervul trigemen,
genernd erori- ( tutun, alcool)
Olfacia prezint fenomen de acomodare-
persistena substanei odorante n mediul unde
este plasat subiectul de analizat duce la
imposibilitatea subiectului de a mai percepe
substana dup un anumit timp.
Patologia olfaciei:
Anosmia-pierderea simului olfactiv, apare prin
leziuni, la diverse etaje, ale tractului olfactiv.
Etiologie: cauze rinogene, tumori orbito-frontale,
meningioame de bulb olfactiv, meningite TBC,
tabagism cronic, viroze, diabet, ateroscleroza .a.
Anosmia are semnificaie clinic atunci cnd este
unilateral i apare progresiv.
Hiposmia- diminuare cantitativ a simului olfactiv.
Poate fi fiziologic n a doua parte a sarcinii, la
btrni. Patologic, are aceeai etiologie ca anosmia.
Hiperosmia- exagerea simului olfactiv,
perceperea exacerbat a unor mirosuri care au
intensitate sczut: migrene, alergii, prima parte a
sarcinii, menstr.
Parosmia- percepie eronat a unui miros,
drept un alt miros, n general dezagreabil.
Cacosmia este o percepie eronat a tuturor
mirosurilor, care sunt percepute drept
dezagreabile.Etiologie: viroze, boli psihice,
droguri, intoxicaii.
Halucinaiile olfactive- perceperea unor
mirosuri care , n realitate, nu exist n mediul
unde se afl pacientul, cel mai adesea mirosuri
dezagreabile. Etiologie: epilepsie- ca o criz de
sine stttoare sau ca aur, boli psihice. Este
caracteristic participarea emoional a
bolnavului la senzaiile percepute.
4.2. NERVUL OPTIC II- aparine analizatorului
vizual, care cuprinde o parte de recepie
retina, o parte de transmitere- nervul optic,
chiasma optic i radiaiile lui Gratiolet i o
parte central, de analiz- lobul occipital
*Explorarea analizatorului vizual presupune
controlul acuitii vizuale, a cmpului vizual
i examenul fundului de ochi.
Etiologia afeciunilor care determin alterarea
funciei vizuale este extrem de vast,
cuprinznd boli care pot afecta fiecare din cele
trei componente ale analizatorului vizual.
Acuitatea vizual se determin cu ajutorul optotipului, de la o distan de 5
m. Se efectueaz un raport, avnd la numrtor distana de la care bolnavul
distinge literele, iar la numitor, de la ci metri ar trebui s le disting.
Normal: 5/5.
-Scderea acuitii vizuale: AMBLIOPIE
-Pierderea acuitii vizuale: CECITATE
Etiologia tulburrilor de acuitate vizual:
-boli inflamatorii: infecii (bacteriene-TBC, lues, virale)
-intoxicaii: alcool etilic, alcool metilic, plumb, nicotin, intoxicaii endogene-
diabet
-boli demielinizante: neuromielita optic, scleroza multipl
-neuropatia optic paraneoplazic
-neuropatia optic tumoral, prin tumori cu invazie intraorbitar
-traumatisme craniene
-neuropatii optice vasculare- NOIA-
NICTALOPIA- scderea acuitii vizuale la lumin sczut (la nserare)-
hipovitaminoza A, tabagism, alcoolism
HEMERALOPIA-scderea acuitii vizuale n timpul zilei, prin deficiena de
acomodare a conurilor
CECITATEA CORTICAL- pierderea vederii prinleziunea cortexului vizual,
cu pstrarea indemn a nervului optic: bolnavul nu este contient c nu
vede, reflexul fotomotor este intact, iar fundul de ochi este normal.
DISCROMATOPSII- tulburarea n perceperea vederii colorate, mai ales n
perceperea roului i verdelui- daltonism.
Cmpul vizual-reprezint spaiul perceput de
un ochi aflat n poziie anatomic
(intermediar), normal are aspect elipsoidal, are
un hemicmp nazal i unul temporal, precum i
dou cadran superioare i dou inferioare-
temporal i nazal ( 4 cadrane).
Fr campimetru, cmpul vizual se poate
cerceta micnd degetele examinatorului n
cele patru planuri: sus-jos, dreapta-stnga,
pentru fiecare ochi n parte i, apoi simultan
pentru ambii ochi, bolnavul privind nainte.
Modificrile cmpului vizual:
1.HEMIANOPSIILE: reprezint pierderea
vederii ntr-o jumtate de cmp vizual
-apar n leziuni ale chiasmei optice, ale
bandeletelor optice, ale radiaiilor Gratiolet i
ale scoarei cerebrale.
- Hemianopsia heteronim bitemporal- presupune o leziune
n regiunea median a chiasmei optice ( afectarea fibrelor
originare n poriunea intern a retinei, care culeg imaginile din
segmentul temporal al cmpului vizual.
Cauze: tumori ale hipofizei, meningite bazale, arahnoidite opto-
chiasmatice, meningioame supraselare

- Hemianopsia heteronim binazal- reprezint pierderea


vederii n jumtatea intern a cmpului vizual
Cauze: meningite bazale, arahnoidite, anevrisme de arter
carotid

- Hemianopsia lateral homonim- reprezint pierderea vederii


n jumtatea din dreapta sau din stnga ambelor cmpuri
vizuale.
Cauze: leziuni vasculare, tumorale, traumatice ale scoarei
cerebrale, leziuni ale bandeletelor optice, are radiaiilor
Hemianopsia n cadran-qvadranopsia-
pierderea vederii ntr-un singur cadran al
cmpului vizual, invers fa de sediul leziunii.
Leziunile implic bandeletele, radiaiile optice
sau scizura calcarin.
2.SCOTOMUL- reprezint o pat oarb n
cmpul vizual, care poate fi situat central-
scotom central sau periferic- scotom periferic.
Apare prin leziuni ale maculei, din nevrite
retrobulbare- n scleroza multipl, nevrite
infecioase, tabagice, intoxicaii cu alcool metilic
Scotomul scintilant- apare sub forma unei
scintilaii ntr-un cmp vizual, perceput de
bolnav ca un aspect de dini de roat dinat,
crenelur, reprezentnd aura unei migrene.
Dup dispariia scotomului scintilant, apare
cefaleea, alteori scotomul nu mai este urmat de
durere i reprezint o echivalen migrenoas.
Examenul fundului de ochi:
-se face cu ajutorul oftalmoscopului,urmrindu-se
aspectul papilei nervului optic i al vaselor
retiniene.
Normal: papila este plan, rotund, bine
delimitat, de culoare roz i cu vase de calibru
normal. Pata galben are culoare roiatic.
Modificrile fundului de ochi:
1. Edemul i staza papilar- apare hiperemia
papilei, marginele ei se estompeaz, venele se
dilat, papila bombeaz datorit edemului i
poate prezenta hemoragii.
Este caracteristic hipertensiunii intracraniene,
din tumori, abcese, hematoame.
Datorit stazei, vederea diminu progresiv,
apare ngustarea concentric a cmpului vizual,
n final apare cecitatea.
Staza papilar face parte din triada: STAZ
PAPILAR- CEFALEE- VRSTURI care
caracterizeaz HIC.
2. Papilita- reprezint inflamaia poriunii
anterioare a nervului optic; papila devine roie,
apar dilataii venoase, hemoragii, marginile sunt
terse, papila proemin prin edem retinian.
Spre deosebire de staza papilar, unde scderea
de acuitate vizual apare tardiv, n papilit,
scderea acuitii vizuale este precoce.
Apare n nevrita optic primitiv sau din scleroz
multipl, sifilis, encefalite, sinuzit etmoidal
sau sfenoidal.
Bolnavul asociaz frecvent dureri ale globului
ocular.
3. Atrofia optic
* primitiv- apare n leziuni ale poriunii
posterioare ale nervului optic.
Cauze: tabes, scleroza multipl, tumori
hipofizare, boli degenerative
Papila este alb-strlucitoare cretacee-, cu
margini bine delimitate, vasele atrofiate,
totdeauna fiind prezente tulburri grave ale
acuitii vizuale.
*secundar- ca stadiu final al stazei papilare sau
papilitei.
Examenul fundului de ochi poate da informaii i
despre gradul afectrii vasculare n diabet,
hipertensiune arterial sau poate decela
depuneri de colesterol n dislipidemii.
4.3. NERVII OCULOMOTORI-asigur mobilitatea
globilor oculari: lateralitate, verticalitate i
convergen. Aceste micri sunt supuse att
comenzilor motorii voluntare- aria cortical 8, ct i
unei motiliti involuntare, automate aria19 i reflexe,
n care sunt implicate nuclei vestibulari, cerebelul,
tuberculii qvadrigemeni. Micrile conjugate ale
globilor oculari n sens vertical, lateral i convergena
se realizeaz prin comanda unor centri supranucleari.
De aceea, funciile nervilor oculomotori nu pot fi
examinate izolat.

Nervii oculomotori sunt: nervul oculomotor comun


III, nervul patetic IV i nervul oculomotor extern VI
NERVUL OCULOMOTOR COMUN III
-are originea n pedunculul cerebral din mezencefal,
ntr-un nucleu cu trei poriuni: una pentru fibrele
musculaturii extrinseci- pentru muchii care mic
globul ocular, o poriune pentru musculatura
intrinsec- cea constrictoare a pupilei i o poriune
care asigur micrile de convergen. Fibrele trec
prin nucleul rou, trec n spaiul subarahnoidian i
intr, mpreun cu ramul oftalmic din trigemen, cu
nervul VI i cu nervul IV n peretele extern al sinusului
cavernos, ntr apoi n fanta sfenoidal i n orbit,
unde se mparte ntr-un ram superior pentru ridictorul
pleoapei superioare i muchiul drept superior i un
ram inferior, pentru muchii drept intern, drept inferior
i mic oblic. Cu nervul III merg i fibrele parasimpatice
care inerveaz muchiul constrictor al pupilei.
Afectarea nervului oculomotor comun
determin urmtoarea simptomatologie:
-ptoz palpebral- cderea parial/total a
pleoapei superioare, cu acoperirea globului
ocular, datorat paraliziei muchiului ridictor al
pleoapei superioare. Bolnavul nu poate
deschide ochiul voluntar, ridicndu-i pleoapa
cu degetul.
-strabismul divergent- prin paralizia muchiului
drept intern, globul ocular este deviat,
compensator- sub aciunea muchiului
antagonist drept extern- spre exterior
-datorit paraliziei i a muchilor drept superior i
drept inferior, globul ocular nu se deplaseaz
pe vertical.
- diplopia- vederea dubl la privirea unui obiect,
n direcia muchiului paralizat, cnd bolnavul
privete cu ambii ochi.
-apare din cauza strabismului, datorit
faptului c unul din ochi este deviat, ceea ce
face ca axele oculare s nu mai fie paralele,
obiectele nu se mai proiecteaz n puncte
retiniene simetrice, imaginile care se formeaz
n cei doi lobi occipitali nu se mai suprapun,
bolnavul percepnd dou imagini ale aceluiai
obiect- una real, alta fals, nregistrat de
ochiul cu muchiul paralizat.
-midriaza paralitic- reprezint dilatarea
permanent i accentuat a pupilei,
determinat de afectarea fibrelor parasimpatice
ce nsoesc nervul III. Lezarea acestor fibre
determin paralizia consecutiv a muchiului
constrictor al pupilei, cu aciunea fibrelor
simpatice indemne care inerveaz fibrele
radiare ale irisului, responsabile de midriaz.
Midriaza este fix (nereactiv la lumin), prin
afectarea reflexului fotomotor, care are drept
cale efectoare nervul III.
Etiologie: nevrite, intoxicaii (botulism)
Paralizianervului III poate fi total sau parial.
Leziunile care detrmin paralizia de oculomotor
comun vizeaz traiectul anatomic al nervului:
nucleul din mezencefal, a nervului prin spaiul
subarahnoidian, peretele sinusului cavernos,
fanta sfenoidal, orbita: nevrite (diabet),
anevrisme de arter carotid intern,
traumatisme, tumori.
Afectarea concomitent i a altor nervi cranieni
are o mare importan n stabilirea topografiei
leziunii.
NERVUL TROHLEAR (PATETIC)- IV-are originea n
mezencefal, fibrele radiculare ale nervului nconjoar
apeductul lui Sylvius, se ncrucieaz cu cele de
partea opus i ies din trunchiul cerebral pe partea
posterioar, intr n peretele extern al sinusului
cavernos, apoi n orbit i se distribuie unui singur
muchi oblicul mare-, care deplaseaz globul ocular
n jos i nafar.
Paralizia sa nu duce la strabism, dar determin
diplopie atunci cnd bolnavul privete n jos i nafar,
n direcia nervului paralizat (la cobortul scrilor).
Imaginea fals se formeaz dedesubtul imaginii reale.
Etiologia leziunilor nervului patetic se suprapune peste
cea a cauzelor care afecteaz nervul oculomotor
comun.
NERVUL OCULOMOTOR EXTERN-
ABDUCENS- VI- are originea n calota pontin,
ca un nucleu voluminos- eminentia teres, fibrele
radiculare ies din trunchiul cerebral prin anul
bulbo-pontin, apoi nervul trece prin unghiul
ponto-cerebelos, trece prin dreptul vrfului
stncii osului temporal, intr n sinusul
cavernos, lateral de artera carotid, trece apoi
prin fanta sfenoidal, mpreun cu nervii III , IV
i ramura oftalmic a nervului trigemen. Intr n
orbit i se distribuie unui singur muchi
extrinsec: muchiul drept extern, care are rol
de a deplasa ochiul spre unghiul lateral al fantei
palpebrale.
Semnele clinice includ:
-strabismul convergent- prin deficitul muchiului
drept extern, globul ocular deviaz n unghiul
intern al fantei palpebrale, sub aciunea
muchiului drept intern antagonist.
-diplopia- este omonim, cu imaginea fals de
aceeai parte cu ochiul bolnav i medial de
imaginea real. Compensator, bolnavul rotete
capul spre ochiul paralizat, cutnd astfel s
aduc axul ochiului sntos paralel cu cel al
ochiului bolnav.
Etiologie: HIC, tumori de unghi ponto-
cerebelos, inflamaii a stncii temporalului, AVC
4.4. NERVUL TRIGEMEN- V
Nervul trigemen V - este un nerv mixt cu ramuri:
*senzitive
*motorii
*vegetative

Ramurile senzitive: asigur sensibilitatea din


tegumentul regiunii cefalice, mucoasa cavitii
bucale, foselor nazale, globilor oculari, precum
i unele regiuni ale durei mater din interiorul
cutiei craniene traiect centripet prin trei
trunchiuri importante:
-nervul oftalmic-intr endocranian prin fanta
sfenoidal
-nervul maxilar superior-intr endocranian
prin gaura rotund
-nervul maxilar inferior (mandibular)-intr
endocranian prin gaura oval
Axonii celulelor din nucleii senzitivi
(deuteneuronul senzitiv) formeaz n trunchiul
cerebral fasciculul cvintotalamic, care are
conexiuni cu nucleii oculomotori, ai facialului i
vegetative, terminndu-se n talamus, de unde
pleac ultimul neuron senzitiv, care se
proiecteaz n lobul parietal- ariile 3, 1, 2.
Cele trei trunchiuri converg n ganglionul lui Gasser
( din vrful stncii temporale)- protoneuronul
sensibilitii= sediul celulelor neuronului senzitiv
periferic, cu trei poriuni corespunztoare celor trei
nervi prelungirile centripete din gg. Gasser
formeaz rdcina senzitiv a trigemenuluiintr n
punte, pe faa antero-lateral, dup care fibrele se
bifurc ntr-un :
fascicul ascendent (rdcina ascendent) nucleul
mezencefalic
fasciculul inferior lung (rdcina descendent)
nucleul gelatinos din regiunea cervical
superioar, pn n treimea superioar a punii.
fasciculul orizontal (rdcina mijlocie)nucleul
senzitiv mijlociu al trigemenului din punte
Ramura oftalmic: inerveaz
-tegumentele regiunii frontale, pn n vertex
-tegumentul regiunii temporale
-pleoapa superioar
-partea dorsal a nasului
-corneea
-conjunctiva globului ocular
-dura mater din fosa cerebral anterioar
-segmentul anterior al coasei creierului
-sinusul longitudinal superior
-cortul cerebelului
Ramura maxilar superioar inerveaz:
-tegumentele regiunii suborbitare
-pleoapa inferioar
-aripa nasului
-buza superioar
-mucoasa boltei palatine
-mucoasa sinusului maxilar
-arcada dentar superioar
Ramura mandibular inerveaz:
-tegumentul regiunii temporale, maseterine i
mentoniere
-mucoasa bucal
-2/3 anterioare ale limbii
-arcada dentar inferioar
Trigemenul motor- se formeaz din nucleul
masticator din punte fibrele radiculare
motorii se altur rdcinii senzitive, trec prin
gg. Gasser i intr, cu fibrele senzitive ale
ganglionului, n componena nervului maxilar
inferior.
Inerveaz:
-Muchii: temporal, maseter, pterigoidian
extern i intern, milohioidianul, segmentul
anterior al digastricului, peristafilinul extern,
m.ciocanuluiasigur micrile mandibulei
(ridicarea, coborrea, proiecia nainte i
napoi, lateralitatea)
Semiologia trigemenului: presupune examenul
sensibilitii, motricitii, reflexelor i activitii
trofice i vegetative
Examenul sensibilitii: n teritoriul cutaneo-
mucos, pe sensibilitatea tactil, termic,
dureroas
Modificri de sensibilitate:
-tulburri subiective- dureri, parestezii
-tulburri obiective- hipo/anestezie (fr unghiul
postero-inferior al mandibulei, din C2-C3)
-puncte de emergen trigeminal dureroase
(supraorbitar, suborbitar, mentonier) la presiune
Funcia motorie evalueaz motilitatea activ,
fora segmentar, tonusul, troficitatea
musculaturiialterarea motilitii mandibulare:
-leziune unilateral: la deschiderea gurii, brbia
deviaz de partea bolnav, prin aciunea m.
pterigoidian extern de partea opus, cu
presiunea redus a dinilor de partea bolnav
-leziuni bilaterale, mandibula este czut, cu
tulburri secundare de masticaie
-amiotrofii ale fosei temporale i a regiunii
maseteriene
+/- hipoacuzie prin deficitul m. ciocanului i
trompei Eustache
Examenul reflexelor trigeminale:
-reflexul cornean
-reflexul maseterin

Examenul funciilor senzitive i vegetative:


depind de aferenele vegetative numeroase
primite de trigemen :
-fibre parasimpatice din nervul facial i din
nervul glosofaringian
-fibre simpatice din lanul ganglionar simpatic
cervical
Tulburri trofice i vegetative:
-keratita neuroparalitic- ulceraii corneene i
keratit, prin leziunea ramurii oftalmice
-hemiatrofia facial progresiv-prin leziuni ale
fibrelor vegetative simpatice de origine
cervical
-tulburri secretorii lacrimale i salivare- prin
leziuni ale fibrelor vegetative din facial sau
glosofaringian cu traiect comun cu trigemenul
Tulburri vasomotorii- paloarea sau congestia
feei , prin leziunea fibrelor vegetative.
PATOLOGIA TRIGEMENULUI:
*Nevralgia trigeminal- esenial sau
secundar
NEVRALGIA ESENIAL:
-cea mai frecvent, peste 40 ani, 2/3 femei
Mecanism- se presupune un prag de
excitabilitate foarte sczut al nc.trigeminali i
zone de iritaie pe traiectul trigeminal
Clinic:
-paroxisme dureroase de secunde- 2 min, cu
perioade de acalmie, pe traiectul trigemenului
respectiv ( pn la linia median a feei), frecvent
pe ramul maxilar superior
-durerea- spontan sau declanat de diveri
factori mecanici, termici, ceea ce duce la
evitarea micrilor, a alimentaiei, anxietate
asociat
-pot exista zone trigger, menajate de bolnav
-fenomene reflexe motorii i vegetative asociate:
hemispasm facial, secuse clonice la muchii
orbiculari, hiperemie a tegumentelor i
conjunctivei, hiperlacrimaie
-fr modificri obiective ale sensibilitii la nivelul
feei sau ale reflexelor
Diagnostic pozitiv: clinic

Diagnostic diferenial:
-simpatalgia feei
-hiperpatia talamic-sindromul arterei
lenticulooptice
-psihalgia facial
Nevralgia trigeminal simptomatic:
*Prin procese patologice care afecteaz nervul
trigemen:
Clinic:
-dureri mai puin intense, continue cu exacerbri
paroxistice
-dureri la nivelul ramurilor trigeminale
-prezena constant a modificrilor obiective:
hipo/anestezie, dispariia reflexului cornean
-semne de afectare a nervilor vecini: VII, VIII, III
-afectarea fibrelor motorii, cu amiotrofii
Etiologie:
Leptomeningite bazale
Tromboflebite de sinus cavernos
Anevrisme de ACI n sinusul cavernos
Tumori, osteomielit de stnc temporal
Tumori de etaj mijlociu de baz de craniu, de
unghi pontocerebelos
Siringobulbie, SM

Tratament: funcie de etiologie, medicamentos,


chirurgical, al cauzei
4.5.NERVUL FACIAL VII- nerv mixt: senzitiv, motor, vegetativ,
senzorial.
Facialul motor: are originea n punte, iese din trunchiul cerebral
prin anul bulbopontin, intr n conductul auditiv intern
mpreun cu nervul intermediar al lui Wriesberg i cu nervul
acustico-vestibular, trece apoi prin apeductul lui Fallope din
stnca temporalului i iese din craniu prin gaura stilo-
mastoidian, apoi trece prin glanda parotid, unde se mparte
n cele dou ramuri terminale:

- ramul cervico-facial- se distribuie la muchii buzei inferioare,


la cei ai brbiei i la muchiul pielos al gtului

- ramul tempo-facial- se distribuie la muchii frontali, orbicularul


pleoapelor, sprncenarul, zigomaticul mare, orbicularul buzei
superioare, buccinatorul, ridictorul aripei nasului.
- prin colaterale, inerveaz i stiloglosul, glosostafilinul, burta
posterioar a digastricului, muchiul scriei
Nucleulmotor al facialului din punte este legat
de cortex prin fibrele fasciculului corticonuclear-
geniculat, care aduc comenzile centrale pentru
mimica voluntar.
De asemenea, nucleul motor al facialului este
legat i de centrii extrapiramidali, de la care
primete informaii pentru mimica automat.
Conexiunile separate corticale i subcorticale-
extrapiramidale cu facialul pot duce la
modificri disociate ale mimicii. Ex.: mimica
voluntar rmne integr, n timp ce mimica
involuntar este abolit: boala Parkinson.
Invers, n sindroamele pseudobulbare, cu
leziunea fasciculului geniculat, mimica
voluntar e abolit (parez facial), iar cea
automat este exagerat: rs i plns
spasmodic, nejustificat.
Facialul senzitivo- senzorial: i ndeplinete
funciile datorit fibrelor nervului VII BIS-
INTERMEDIARUL LUI WRISBERG-, cu origine
n ganglionul geniculat, de unde fibrele merg
alturi de cele ale nervului facial i asigur:
1-inervaia tegumentelor din conca auricular,
conductul auditiv extern, faa extern a
timpanului, precum i o poriune a tegumentelor
retro-auriculare: ZONA RAMSAY-HUNT
2-sensibilitatea gustativ n 2/3 anterioare ale
limbii, fibrele nervului Wrisberg ajungnd la
limb prin intermediul nervului coarda
timpanului i a nervului lingual- dulce, srat,
acru
Sensibilitatea general (sensibilitate termic,
tactil, algic) n 2/3 anterioare ale limbii
aparine nervului trigemen, iar cea gustativ
dulce, amar, acru-n cele 2/3 anterioare-
nervului facial!

Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul


geniculat intr n bulb, n nucleul solitar, de
unde prin bandeleta Reil, impulsurile senzitive
se proiecteaz n lobul parietal- cortexul
postrolandic, ariile 3,1,2 (parietala ascendent).
Aici, impulsurile geniculatevse transform n
senzaii tactile, termice, dureroase i n senzaii
gustative.
Facialul vegetativ: conine fibre parasimpatice cu
originea n :
1.nucleul lacrimal, situat n spatele nucleului motor. De
aici, fibrele vegetative merg alturi de cele motorii, se
altur marelui nerv pietros superficial, apoi nervului
vidian, ajung n ganglionul sfenopalatin, unde fac
sinaps cu neuronii vegetativi periferici. De aici,
pleac fibre postganglionare, care merg alturi de
ramul oftalmic al trigemenului i ajung la glanda
lacrimal, controlndu-i secreia.
2. nucleul salivar superior-de aici pleac fibre
preganglionare care merg cu fibrele senzitivo-
senzoriale ale nervului VII, apoi trec n nervul coarda
timpanului, de unde, prin nervul lingual (din trigemen),
ajung n ganglionii submaxilar i sublingual, unde fac
sinaps cu neuronii vegetativi periferici. De aici,
pleac fibre postganglionare ce se termin n glandele
salivare submaxilar i sublingual, crora le
controleaz secreia.
Examinarea funciei motorii a nervului facial:
-n caz de paralizie de nerv facial, la inspecia
bolnavului, se observ:
-fanta palpebral este lrgit de partea paralizat, prin
paralizia orbicularului pleoapelor: lagoftalmie
-lacrimile se scurg pe obraz de partea paralizat, prin
paralizia muchiului Horner-epifora (nu se mai pot
scurge prin canalul lacrimal i se adun n unghiul
intern al ochiului)
-clipitul lipsete de partea paralizat
-bolnavul nu poate face micarea de ncreire a frunii,
pliurile frunii apar terse fa de cele controlaterale.
-anul nazogenian este ters de partea paralizat
-comisura bucal este cobort de partea paralizat, iar
la micarea de artare a dinilor, gura pare a devia
spre partea sntoas (prin paralizia orbicularului
buzelor, a marelui zigomatic i risorius)
-dac bolnavul ncearc s nchid ochii, pleoapele de
partea bolnav nu se nchid, ceea ce permite
vizualizarea devierii fiziologice a globului ocular n sus
i nafar- semnul Charles Bell
-prin paralizia orbicularului buzelor, bolnavul nu poate
fluiera, nu poate pronuna corect consoanele labiale-b,
p, m.
-n timpul masticaiei, alimentele pot cdea din cavitatea
bucal prin comisura paralizat
-manevre de evideniere a pielosului gtului
(rsfrngerea buzei superioare) arat c acest muchi
nu particip la micare de partea paralizat.
-bolnavul nu poate nchide izolat ochiul paralizat, iar
genele de partea paralizat par mai lungi
Abolirea micrilor= paralizie, meninerea parial a
micrilor= parez!
Leziunea poate fi unilateral sau bilateral: diplegie/
diparez facial.
Reflexe modificate n pareza nervului facial:
-reflexul nazopalpebral- percuia rdcinii
nasului, ntre ochi, duce la clipit unilateral, cu
abolirea acestuia de partea paralizat
-reflexul opticopalpebral- apropierea brusc de
globul ocular a unui stimul vizual, determin
nchiderea ochiului doar de partea sntoas
-reflexul cohleopalpebral- inchidere de partea
sntoas a ochiului la un stimul acustic
-reflex cornean- atingerea corneei de partea
afectat nu duce la nchiderea ochiului, ci la
apariia semnului Charles Bell.
Examenul gustului: se aplic pe mucoasa hemilimbii,
n 2/3 anterioare, un tampon de vat mbibat ntr-o
soluie cu gust dulce sau sarat sau acru.
Pierderea gustului- aguezie/hipoguezie
Confundarea senzaiilor gustative: disguezie
Topografic, nervul facial poate fi lezat
- intrapontin- AVC, tumori
-n poriunea intrameningian, dintre punte i
conductul auditiv intern: meningite, HIC
-n unghiul pontocerebelos: neurinom de acustic,
schwanom, arahnoidite
- n stnca temporalului: a frigore
- n zona ganglionului geniculat: zona zoster
-n parotid: tumori, parotidite
-n poriunea terminal: nevrite
Complicaii ale paraliziei faciale periferice:
-hemispasmul facial postparalitic- contractur muscular
tonic sau clonic n teritoriul musculaturii faciale
paralizate
-keratita lagoftalmic- lagoftalmia prelungit determin
inflamaia polului anterior al globului ocular, care,
netratat, poate duce la cecitate. Se poate recurge la
blefarorafie.
PARALIZIA FACIAL DE TIP CENTRAL:
intereseaz doar ramul cervico-facial, deoarece ramul
temporo-facial primete fibre corticonucleare din
ambele emisfere cerebrale, astfel c leziunile
piramidale unilaterale sunt compensate de emisferul
controlateral n teritoriul temporo-facial. Ex.: AVC
4.6. NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR VIII-
este exclusiv senzorial, face parte in
analizatorul acustic i este un element
important al sistemului vestibular.
a. NERVUL ACUSTIC- are originea n organul
lui Corti din urechea intern, trece n conductul
auditiv intern, apoi intracranian, n unghiul
pontocerebelos, intr n punte, face sinaps cu
neuronii din nucleii acustici. De aici, axonii celui
de al 2-lea neuron alctuiesc lemniscusul
lateral (banda lui Reil), care se termin n
ganglionul geniculat intern, de unde pornesc
fibre de proiecie n scoara temporal: ariile 41,
42, 52, .22
Examinarea analizatorului auditiv se face:
- subiectiv-pronunarea, cu voce optit, a unor
cuvinte, invitnd bolnavul s le reproduc
- obiectiv, cu ajutorul unor instrumente- diapazon
i a unor probe clinice
Obinuit, vocea optit se percepe de la 6 m,
iar cea tare de la 50 m
TULBURRILE DE AUZ prin afectarea nervului
auditiv pot fi de tip iritativ sau deficit
-sindromul auditiv de iritaie include fenomene
subiective- acufene (sunete cu nuan grav) sau
tinitus (sunete nalte tip pocnituri, iuituri),
hiperacuzie dureroas (din migrene, nevroze)
-sindromul auditiv deficitar- diminuarea
auzului-HIPOACUZIE sau pierderea auzului-
SURDITATE (de percepie-cauze legate de
urechea extern i medie, de transmisie- cauze
legate de nervul acustico-vestibular i de alte
structuri nervoase) sau mixt.
Pentru aprecierea tipului de deficit, se recurge la
audiometrie-audiogram
b. Nervul vestibular -se formeaz din axonii
celulelor din ganglionul lui Scarpa, situat n
urechea intern, ale cror dendrite
recepioneaz informaiile primite de la canalele
semicirculare, utricul i sacul, structuri
implicate n echilbru. mpreun cu nervul
acustic, fibrele intr n punte, unde fac sinapse
n nucleii vestibulari bulbo-pontini, care, la
rndul lor, sunt conectai cu cerebelul, mduva
spinrii, substana reticulat, talamus.
Examinarea analizatorului vestibular vizeaz
surprinderea celor trei manifestri importante
care caracterizeaz sindromul vestibular:
vertijul, tulburarea de echilibru- static i
dinamic i nistagmusul.
Vertijul-senzaia perceput de bolnav ca o rotaie
a sa n spaiu sau ca o rotaie a obiectelor
nconjurtoare n jurul su.
-dac este intens, mpiedic ortostatismul i
mersul
-poate fi permanent, n crize- sindrom Meniere
sau poziional, legat de poziia capului
Tulburrile de echilibru static i dinamic-
devieri ale corpului , compensate de
analizatorul vizual, evideniate la proba
Romberg, proba braelor ntinse, mersul cu
ochii nchii, a mersului n stea.
Proba Romberg: bolnavul st n poziie
vertical, cu picioarele lipite, este invitat s
nchid ochii. n leziunea nervului vestibular,
corpul deviaz ntr-o anumit direcie, care este
ntotdeauna acceai, de cte ori se repet
proba=proba Romberg pozitiv, la care
devierea apare la 10-20 secunde dup
nchiderea ochilor (timp de laten)
Modificarea poziiei capului modific sensul
deviaiei!
Proba braelor ntinse- bolnavul cu ochii nchii
i braele ntinse, paralele, iar examinatorul-n
faa bolnavului,marcnd poziia degetelor
indicatoare ale bolnavului cu propriile degete
fixate n prelungirea celor ale bolnavului, fr a
le atinge.
La nchiderea ochilor, n sindromul vestibular, se
observ devierea tonic a braelor, de partea
bolnav, prin aciunea fasciculului vestibulo-
spinal.
Mersul cu ochii nchii, nainte i napoi, fr
ntoarcere, determin abaterea de la traseu- la
mersul nainte- deviere de partea labirintului
lezat, iar la mersul napoi- de partea opus,
ceea ce duce la aspectul de mers n stea.
Nistagmusul-apare prin modificarea tonusului
muchilor oculomotori, cu apariia unei micri
involuntare, ritmice, sincrone, n aceea direcie, a
globilor oculari
Are dou componente:
-o component lent,tonic- reprezint elementul
vestibular al micrii, se afl de accea parte cu
devierea tonic a braelor i cu devierea de la proba
Romberg, adic de partea labirintului lezat.

-o component rapid, clonic- reprezint reacia de


aducere a globului ocular n poziia normal. Fiind mai
uor de observat, a fost denumit btaia
nistagmusului i definete SENSUL nistagmusului
Nistagmusul are trei grade de intensitate:
1.Gradul 1- cnd btaia apare numai la privirea
controlateral labirintului lezat
2.Gradul 2-cnd btaia se observ i la privirea
nainte
3. Gradul 3- cnd btaia apare i la privirea
controlateral, dar i la privirean direcia
labirintului lezat.
Dup direcia n care bate, nistagmusul poate fi
orizontal, vertical sau rotator.
4.7.NERVUL GLOSOFARINGIAN-IX
-nerv mixt: motor,senzitiv, senzorial i vegetativ
-origine: bulbar
- fibrele motorii provin din nucleul ambiguu i
inerveaz: muchii stilofaringian, stiloglos, constrictor
superior al faringelui, cu rol in deglutiia solidelor.
-fibrele senzitive se termin n nucleul solitar i asigur
sensibilitatea lojei amigdaliene, faringelui, feei
posterioare a vlului palatin, trompa Eustache i
urechea medie
-fibrele senzoriale se termin n nucleul solitar i
asigur sensibilitatea gustativ a 1/3 posterioare a
limbii (pentru gustul amar)
- fibrele vegetative provenite din nucleul salivar inferior
inerveaz glandele parotide.
Leziunile nervului glosofaringian determin:
n leziuni unilaterale:
-disfagie pentru solide
-hipoestezie sau anestezie n regiunea faringian i 1/3
posterioare a limbii, cu tulburri de gust la acest nivel
-reflexul faringian este diminuat sau abolit (lipsa
constriciei faringelui la atingerea mucoasei faringiene)
-semnul cortinei al lui Vernet: devierea peretelui
faringian de partea sntoas cnd bolnavul spune
vocalele e sau asau la atingerea mucoasei
faringelui sntos.
n leziuni iritative ale nervului apare nevralgia de
glosofaringian.
Nevralgia de glosofaringian este o suit de crize
paroxistice de durere localizat faringian, la baza
limbii sau n regiunea amigdalian, cu iradiere spre
ureche, unghiul mandibulei sau regiunea
submandibular.
Nevralgia esenial de glosofaringian-este mai rar dect
cea de trigemen, apare la adult, la ambele sexe.
Clinic:
-debut brutal, n plin sntate aparent, cu dureri n crize, fr a
exista un fond dureros continuu intercritic
-durerea este localizat unilateral, este paroxistic, ncepe la baza
limbii sau n zona amigdalian, cu maxim de intensitate n zona
faringian i lingual inervat de glosofaringian, durerea
iradiaz spre ureche, mandibul sau arcada dentar, are
caracter fulgurant, este foarte intens, comparat cu o lovitur
de cuitsau cu o senzaie de descrcare electric, cu durat de
20-30 sec, care se mrete ulterior.
-crizele pot apare spontan sau sunt declanate de masticaie,
deglutiie, strnut, suflatul nasului, micrile limbii .a.
-exist zone trigger: atingerea faringelui
-fenomenele vegetative se manifest prin nroirea hemifaciesului,
uscciunea faringelui, diminuarea secreiei salivare i
hipersalivaie dup criz, uneori bradicardie prin interrelaia cu
vagul.
Examenul obiectiv n teritoriul glosofaringianului este normal.
n timpul crizei, bolnavul este crispat, duce involuntar mna la
fa sau la ureche, ine caoul aplecat pentru a relaxa
musculatura latero-cervical.
n evoluie, crizele devin mai dese, mai intense, rspund mai
greu la tratament, uneori crizele sunt subintrante, fcnd
deglutiia i vorbirea imposibile.
Nevralgia secundar (simptomatic) de glosofaringian-
durerea este continu cu paroxisme, nu atinge intensitatea
celei eseniale, se localizeaz permanent n regiunile profunde
ale gtului, cu iradiere auricular i mandibular, se nsoete
de hipo-anestezie n loja amigdalian, are tulburri motorii n
teritoriul glosofaringianului, poate asocia i afectarea nervilor
cranieni vecini, evoluia este progresiv i, de cele mai multe ori
se poate diagnostica i factorul etiologic ( necesit examen CT
cerebral/IRM). Cauze: tumori buco-faringiene, tumori de unghi
pontocerebelos, neurinom de glosofaringian, meningiom de
sinus lateral, infecii (otite, amigdalite, osteomielite,
arahnoidite), anevrisme de arter carotid intern, de arter
bazilar, malformaii de apofiz stiloid.
4.8.NERVUL VAG (PNEUMOGASTRIC)-X
-nerv mixt: somatic i visceral
-origine: bulbar
-fibrele motorii i au originea n nucleul ambiguu i inerveaz
muchii constrictor mijlociu i inferior al faringelui, muchii
vlului palatului (ridictorul vlului, muchiul uvulei,
faringopalatinul), muchii laringelui i corzile vocale, avnd rol
n fonaie i deglutiie.
-fibrele visceromotorii parasimpatice provin din nucleul dorsal al
vagului i inerveaz musculatura neted a organelor din torace
i abdomen (bronhii, aparat digestiv, ficat, pancreas, zona
cardio-aortic)
-fibrele senzitive se termin n nucleul solitar i asigur
sensibilitatea faringelui, mucoasa laringelui, peretelui posterior
al conductului auditiv extern, o mic regiune cutanat
retroauricular
-fibrele viscero-senzitive se termin n nucleul dorsal al vagului i
aduc informaii de la viscerele toraco-abdominale- inima i
sinusul carotidian.
Nervii IX, X i XI prsesc craniul prin gaura rupt posterioar.
Leziunile de nerv X:
n leziuni unilaterale apar : hemiparalizia vlului
palatin cu cderea, hipotonia vlului i devierea luetei
spre partea sntoas
- tulburri de deglutiie pentru lichide, acestea
reflueaz pe nas
- voce nazonat , bitonal
-reflex velopalatin diminuat sau abolit (atingerea vlului
nu determinridicarea lui de partea leziunii)
-hipo- sau anestezie n zonele inervate de vag
n leziunile bilaterale de nerv vag, tulburrile de
deglutiie i fonaie sunt grave, cu afonie, tulburri
vegetative cu tahicardie/bradicardie,tulburri
respiratorii grave cu bronhoplegie.
4.9.NERVUL SPINAL (ACCESOR) -XI
-nerv motor
-origine bulbo-spinal:
-fibrele cu origine bulbar provin din nucleul ambiguu
-fibrele cu origine spinal provin din C1-C5
-cele dou ramuri se unesc i ies din craniu prin gaura rupt
posterioar, apoi nervul se mparte n dou ramuri:
-intern :conine fibre bulbare , se unete cu vagul i inerveaz
muchii laringelui-coarda vocal, leziunea ducnd la disfonie cu
voce bitonal
-extern: conine fibre spinale i inerveaz muchii
sternocleidomastoidian i trapez.
Leziunile nervului spinal duc la o jen accentuat n micarea i
statica la nivelul extremitii cefalice.
Examenul componentei interne se face prin laringoscopie
indirect sau se invit pacientul s vorbeasc:
-n paralizia unilateral:
-vocea este bitonal
-pacientul nu poate cnta
-reflexul de tuse este prezent
-n paralizia unilateral:
-vocea este bitonal, pacientul nu poate cnta
-reflexul de tuse este prezent
-n paralizia bilateral :
-vocea este rguit, afonie
-dispnee
-reflexul de tuse este absent
-lichidele refuleaz pe nas
-este necesar traheostomia
Examenul componentei externe:
- muchiul trapez: pacientul este invitat s ndeprteze braele
de torace i s flecteze dorsal capul, examinatorul opunndu-
se flexiei capului.Se apreciaz contracia trapezului prin apariia
corzii trapezului. n paralizia muchiului trapez:
- umrul este czut, -pacientul nu poate ridica umrul de partea
leziuni
-concavitatea superioar a trapezului este tears
-omoplatul este deprtat de linia median
- muchiul este hipoton, atrofiat
-muchiul sternocleidomastoidian: pacientului i
se cere s roteasc i s ncline capul de
partea opus leziunii , examinatorul opunndu-
se acestor micri.n paralizia muchiului
sternocleidomastoidian :
-unilateral: relieful muchiului este redus, nu
mai apare coarda SCM, muchiul este
hipoton,atrofiat
-bilateral: flexia capului nu este posibil, apare
o poziie de extensie a capului
4.10. NERVUL HIPOGLOS -XII

-nerv motor
-origine bulbar, cu nucleul situat pe planeul ventricolului IV
-prsete craniul prin gaura condilian anterioar
-inerveaz motor: muchii unei hemilimbi
Examinarea const n explorarea motilitii i troficitii limbii .
n leziunile unilaterale:
-atrofia hemilimbii, limba devine ncreit i are fasciculaii
musculare
-fasciculaii la nivelul hemilimbii n leziuni iritative ale
hipoglosului
-devierea limbii: n cavitatea bucal spre partea sntoas, iar
n protruzie de partea leziunii, prin aciunea muschiului
genioglos de partea sntoas (limba n protruzie indic sediul
leziunii).
n leziunile bilaterale :
-tulburri de masticaie i deglutiie accentuate
-dizartrie la pronunarea consoanelor linguale
5. ORTOSTAIUNEA I MERSUL:
5.1.ORTOSTATISMUL
Meninerea ortostatismului implic
integritatea sistemului vestibular, a sensibilitii
profunde contiente i incontiente, a sistemului
piramidal i extrapiramidal, precum i a
cerebelului i a analizatorului vizual.

Echilibrul static se datoreaz aciunii


muchilor antigravitaionali ai trunchiului.

Orice leziune a unuia dintre sistemele


menionate duce la apariia tulburrilor de
echilibru static.
Sindromul vestibular periferic- prin leziunea
analizatorlui vestibulo-cohlear poate duce
uneori la imposibilitatea ortostatismului, este de
tip armonic, fiind accentuat de nchiderea
ochilor, dup o perioad de laten.
Tulburarea de ortostatism prin afectarea
cerebelului sau a cilor cerebeloase este
caracterizat printr-un echilibru instabil, cu baz
de susinere lrgit, cu oscilaii ale corpului i
cdere n sens antero-posterior n leziuni ale
vermisului. Aceste manifestri sunt
independente de informaiile primite de la
analizatorul vizual.
Alterarea sensibilitii profunde- caracteristic
n tabes- permite meninerea ortostatismului
doar cu baz larg de susinere i cu
meninerea ochilor deschii, cu privirea
ndreptat spre picioare. La nchiderea ochilor,
bolnavul pierde echilibrul i cade.
Afectarea sistemului extrapiramidal- ex.: boala
Parkinson- prezint alterarea ortostatismului
prin hipertonia extrapiramidal care determin
anteflexia corpului, cu modificarea centrului de
greutate al corpului, cu tendina la cdere.

Examinarea echilibrului static se face prin proba


Romberg.
5.2. MERSUL
Meninerea echilibrului dinamic presupune,
de asemenea, integritatea mai multor structuri:
sistemul piramidal, sistemul extrapiramidal,
sensibilitatea profund, sistemul vestibular,
precum i integritatea osteo-articular.
Alterarea acestor structuri duce, implicit, la
alterarea mersului.
Tipurile de mers din patologia neurologic
pot fi sistematizate astfel:
-n afectarea sistemului piramidal:
-mersul cosit- cu membrul inferior afectat
dus n lateral, descriind un semicerc ( prin
hipertonie muscular pe extensori)
-mers spastic- eapn, fr flectarea membrelor
inferioare: parapareza spastic
-mers forfecat- cu genunchi semiflectai, care se
freac n mers: diplegia spastic Little
-paralizia nervului sciatic popliteu extern- prin
paralizia musculaturii din loja antero-extern a
gambei, urmat de deficit n extensia piciorului pe
gamb, apare mersul stepat, cu piciorul care cade
balant. Bolnavul trebuie s foreze flexia coapsei pe
bazin i a gambei pe coaps, pentru a nu atinge solul
cu degetele.
-n afectarea de tip extrapiramidal, mersul este
afectat din cauza hipertoniei, cu anteflexia corpului,
modificarea centrului de greutate i impresia de fug
dup centrul de greutate.
-oprirea brusc este imposibil, bolnavul mai
face civa pai nainte de a se opri
-mersul nu se nsoete de micrile automate
normale: balansul braelor.
-exist hiperkinezie paradoxal cnd, n situaii
de stres, pe durat scurt, bolnavul fuge, urc
scri etc.
-n afectarea de tip pseudobulbar, ce implic
leziuni piramidale i extrapiramidale, mersul
este cu pai mici, cu baz de susinere lrgit,
cu dificultate n desprinderea piciorului de pe
sol.
-n sindromul cerebelos-mersul este nesigur, n
zig-zag, cu oscilaii nesistematizate, ezitant,
ebrios, fr a se putea menine direcia fix
-n leziuni ale cilor sensibilitii profunde- de tip
tabetic- mersul este talonat, cu membrul inferior
ridicat prea sus de pe sol i fixat, ulterior, nti
pe clci. Mersul este ajutat de privire,
nchiderea ochilor ducnd la cdere.
-n coree, prin existena micrilor involuntare
dezordonate, ample, care deplaseaz
segmentele, mersul devine dansant, opit.
-afectarea muscular din miopatii duce la
apariia mersului legnat- de ra-, datorat
atrofiilor musculare de la nivelul centurii pelvine.
6. MICRILE SEGMENTARE
Micrile voluntare sunt acele micri pe
care le executm n mod voluntar, contient, ele
implicnd integritatea cortical i a cii cortico-
piramidale, necesare micrii n sine, precum i
integritatea cilor sensibilitii profunde
contiente i incontiente, necesare n
coordonare.
Calea cortico-piramidal cuprinde cortexul
motor- frontala ascendent i lobul paracentral
(locul de origine al celulelor Betz ale fasciculului
piramidal) i calea eferent, alctuit din cei doi
neuroni motori: central i periferic.
Micrile active segmentare sunt caracterizate
de amplitudine, vitez i for muscular. Este,
practic, necesar evaluarea tuturor micrilor
active din toate articulaiile i n toate gradele
de micare.
Evaluarea ncepe de la membrul superior,
urmeaz membrul inferior, ulterior cu trunchiul,
comparativ dreapta-stnga. Fora se evalueaz
cu ajutorul dinamometrului sau cu examinatorul
opunndu-se micrii pe care o face pacientul.
Evidenierea unui deficit motor al membrelor
inferioare se face prin probele de parez
PROBA BARRE: cu bolnavul n decubit ventral, cu
gambele flectate n unghi de 50-60 grade pe coapse,
se observ c, de partea deficitului motor, gamba
ncepe s oscileze, apoi cade, treptat, pe planul
patului.
PROBA VASILESCU: bolnavul n decubit dorsal este
invitat s flecteze simultan membrele inferioare pe
planul patului, cu clciele lipite de pat. Membrul
inferior cu deficit motor rmne n urm.
PROBA MINGAZZINI: bolnav n decubit dorsal, cu
gambele flectate pe coaps i coapsele flectate pe
bazin, prezint, de partea deficitului motor, o cdere
treptat a membrului inferior pe planul patului. Unghiul
n care se plaseaz segmentele sunt de 90 grade.
Pentru membrele superioare, proba de parez
const n meninerea membrelor ntinse nainte,
cu braele n supinaie- proba Fischer. De
partea deficitului motor, membrul se rotete n
pronaie i ncepe s cad.
Deficitul motor uor- moderat poart denumirea
de PAREZ .Ex.: hemiparez, paraparez
Deficitul motor grav, complet, se numete
plegie. Ex.: hemiplegie, tetraplegie.

n raport de segmentele afectate, se utilizeaz


urmtorii termeni:
1.monopareza/monoplegia- pareza/plegia unui
singur membru
2. hemiplegia/hemipareza- paralizia/pareza
unei jumti de corp
3.paraplegia/parapareza- paralizia/pareza
ambelor membre inferioare
4.tetraplegia/tetrapareza- paralizia tuturor celor
patru membre
5.hemiplegia cruciat-paralizia membrului
superior de aceeai parte cu leziunea i a
membrului inferior de partea opus leziunii,
leziune strict la nivelul decusaiei piramidale.
6. COORDONAREA MICRILOR
Micarea voluntar se desfoar, n mod
normal, armonios, datorit coordonrii
muchilor de ctre un sistem complex , care
include creierul, cerebelul, formaia reticulat,
aparatul vestibular, bucla gamma i circuitul
Renshaw, precum i de o multitudine de
receptori periferici i ci.
Acestea coordoneaz activitatea muscular n
spaiu i timp i permit adaptarea activitii
acestora la diferite situaii:
nceperea/terminarea micrii, durata, viteza de
desfurare, amplitudinea, direcia i fora
micrilor.
Tulburarea de coordonare se numesc ATAXIE.
Tipuri de ataxie:
1.Afectarea informaiilor proprioceptive: ATAXIE
TABETIC- apare prin leziuni ale cilor
sensibilitii- ataxie senzitiv, proprioceptiv, de
cordoane posterioare sau de fibre lungi
2. Afectarea funciilor cerebelului: ATAXIA
CEREBELOAS.
ATAXIA TABETIC: din tabes- este determinat
de afectarea sensibilitii profunde contiente,
de la nivelul receptorilor periferici pn n
scoara cerebral.
a. Ataxie tabetic static- reprezint
imposibilitatea de a menine o anumit
atitudine, cu ochii nchii. Lipsa informaiei
proprioceptive, agravat de suprimarea
informaiei oferite de analizatorul vizual
determin, la ncercarea de a menine o
anumit postur, apariia unor micri oscilante.
Clinic, ataxia tabetic static prezint:
a.1. alterarea probelor indice-nas i clci-
genunchi: dismetrie sau hipermetrie,
accentuate de nchiderea ochilor.
a.2. proba Romberg pozitiv imediat , cu cdere
indiferent n orice parte, neinfluenat de poziia
capului.
Se asociaz cu hipotonie muscular i abolirea
reflexelor osteo-tendinoase.

Leziunile care determin ataxie tabetic pot


afecta nervii periferici sau rdcinile
nervoase (polinevrite, poliradiculonevrite),
meningele medular meningoradiculite din
tabes, leziuni ale cordoanelor posterioare
medulare Goll i Burdach din sindromul
neuroanemic, trunchiul cerebral-cu afectarea
lemniscului median, n leziunile talamice i n
cele ale cortexului parietal.
b. Ataxia tabetic dinamic- este tulburarea de
coordonare care se evideniaz cu ocazia efecturii
unor micri: demararea mersului sau oprirea lui la
comand, ntoarcerea brusc n mers,
coborrea/urcarea scrilor. Toate aceste micri se
efectueaz cu ajutorul analizatorului vizual, tulburrile
intensificndu-se la nchiderea ochilor.

ATAXIA CEREBELOAS: apare n leziuni ale


cerebelului i ale cilor cerebeloase, realiznd
sindromul cerebelos.
Se caracterizeaz prin: dismetrie cu hipermetrie,
asinergie, adiadococinezie, tremorul cerebelos i
alterarea tonusului muscular.
HIPERMETRIA: printr-o tulburare de contracie
n timp util a musculaturii antagoniste implicate
ntr-o anumit micare, rezult o micare de
amplitudine crecut, evideniat de:
-proba indice-nas: bolnavul este invitat s duc
degetul arttor pe vrful nasului, dar acesta nu
poate nimeri inta- DISMETRIE-, o depete-
HIPERMETRIE-, atingnd obrazul opus.
-proba clci-genunchi: bolnav n decubit
dorsal, este nvitat s ating cu clciul
genunchiul opus, fapt imposibil de realizat
datorit hipermetriei, clciul depind
genunchiul.
-proba sticlei Grigorescu- bolnavul este invitat s
introduc un deget n gtul unei sticle, fapt imposibil
de realizat.
Probele sunt modificate, att cnd bolnavul ine ochii
deschii, ct i atunci cnd are ochii nchii.
-proba liniilor orizontale: bolnavul este invitat s
deseneze dou linii orizontale ntre dou linii paralele
verticale pretrasate, fapt imposibil de realizat, bolnavul
desennd linii neregulate, care depesc inta.
-proba Stewart-Holmes: bolnavul este invitat s fac
flexiaantebraului pe bra, examinatorul se opune
acestei micri i elibereaz brusc antebraul. n
leziunile cerebeloase, pumnul bolnavului atinge
umrul de aceeai parte, ntruct tricepsul nu mai
frneaz micarea de flexie.
-proba State-Drgnescu: a asimetriei tonice
dinamice- bolnav n ortostatism, este invitat s ridice
brusc ambele membre superioare ntinse i s le
opreasc imediat dup ce au ajuns n poziia
orizontal. De partea leziunii cerebeloase, braul se
ridic mai sus dect cel controlateral.
ASINERGIA este definit ca un deficit n coordonarea
unor micri simultane complexe.
Probele de asinergie sunt:
1.rmnerea n urm a prii superioare a corpului n
timpul mersului.
2. proba aplecrii pe spate- care, normal, se poate
face doar cu flectarea genunchilor pentru a evita
cderea. La cerebeloi, acest lucru se soldeaz cu
cdere ca un trunchi de copac, spre spate, ntruct nu
are loc flexia genunchilor.
3. imposibilitatea de ridicare din decubit dorsal n
poziia seznd, avnd braele ncruciate; micarea se
soldeaz cu ridicarea membrelor inferioare de pe
planul statului.
ADIADOCOCINEZIA: reprezint imposibilitatea de a
realiza micri rapide i succesive, dar de sens
contrar.
Se evideniaz prin:
-proba marionetelor:micrile rapide de pronaie i
supinaie ale minii, executate repetat, sunt alterate
de partea cerebeloas afectat.
-proba nchiderii i deschiderii pumnului: micrile sunt
afectate de partea leziunii cerebeloase.
-proba moritii, care presupune nvrtirea rapid a unui
index n jurul celuilalt, apare o ncetinire a micrii de
partea leziunii cerebeloase.
TREMORUL CEREBELOS: este evident n
timpul micrii voluntare, la probele indice-nas
i clci-genunchi.

Tremorul cerebelos intenional se agraveaz


spre sfritul micrii, iar amplitudinea
tremorului crete pe msur ce se apropie de
int.

Tremorul cerebelos static este evident n mers


i ortostatism, predomin n extremitatea
cefalic i dispare n decubit.
TONUSUL MUSCULAR: n leziunile cerebelului apare
hipotonia muscular, care determin apariia reflexelor
pendulare i amplitudine crescut la micri pasive
(flectnd gamba bolnavului pe coaps, examinatorul
poate atinge fesa bolnavului cu clciul acestuia, n
decubit dorsal).

3. ATAXIA FRONTAL
Leziunile lobului cerebral frontal pot duce la tulburri
de coordonare de tip ataxie frontal, care const n
tulburare de echilibrua trunchiului fr dismetrie i fr
a se asocia tulburri de coordonare segmentar, ns
prezentnd i alte semne de suferin de lob frontal.
Apar lateropulsie de partea leziunii la proba Romberg
i retropulsii n mers.
7. TONUSUL MUSCULAR:
Tonusul muscular- starea de semicontracie n care se afl un
muchi aflat n repaus, rezultat din activitatea reflex a unui
arc reflex nchis la nivel medular- reflex miotatic.
Reflexul miotatic are:
-receptor-muchiul cu fusul neuromuscular
-sistemul buclei gamma din motoneuronii gamma din cornul
anterior medular, cu rol n creterea tonusului muscular
-circuitul Renshaw- cu aciune inhibitoare asupra activitii
reflexe tonigene
-formaiuni supramedulare care pot influena activitatea
motorie: cerebelul, nucleii bazali, scoara cerebral, substana
reticulat , cu rol inhibitor sau facilitator
Astfel, o leziune care intereseaz arcul reflex tonigen, cile i
centrii supramedulari cu aciune ntritoare asupra tonusului
muscular duce la HIPOTONIE.
Dac leziunea intereseaz centrii i cile cu aciune
moderatoare, se produce eliberarea arcului reflex tonigen, cu
creterea tonusului muscular: HIPERTONIE.
Examenul clinic al tonusului muscular se face prin
micri pe care examinatorul le imprim unor
segmente de membru ale pacientului, n toate
articulaiile i n toate sensurile posibile.
HIPOTONIA MUSCULAR:
-se exprim prin creterea amplitudinii micrilor n
diverse segmente, astfel c micrile pasive se fac cu
mare uurin i cu extensibilitate articular crescut,
muchiul hipoton i pierde relieful, este moale la
palpare, flasc, iar rezistena ntmpinat de
examinator este mai mic.
Examinarea prin flectarea gambei pe coaps i a
coapsei pe bazin permite atingerea fesei cu clciul,
lucru imposibil n cazuri cu tonus muscular normal:
semnul clci-fes.
Flexia antebraului pe bra permite, n caz de
hipotonie, atingerea umrului cu ncheietura minii.
Etiologia hipotoniei:
-leziuni ale arcului reflex tonigen: neuropatii, radiculopatii, tabes
-leziuni musculare: distrofii musculare progresive
-leziuni ale structurilor facilitatoare asupra arcului reflex: cerebel,
nuclei bazali, neuron motor central lezat n stadiu acut

HIPERTONIA MUSCULAR:
-creterea tonusului muscular apare n leziunea formaiunilor cu
rol inhibitor asupra funciei tonigene a motoneuronilor spinali:
leziune a neuronului motor central HIPERTONIE
PIRAMIDAL sau leziune palido-nigric prin suprimarea aciunii
moderatoare a acestor centri asupra tonusului muscular-
HIPERTONIE EXTRAPIRAMIDAL.
Hipertonia arat, n momentul fixrii segmentelor n anumite
poziii, muchi contractai, fermi la palpare, cu tendon muscular
ntins, iar motilitatea segmentelor respective n articulaii se
face cu rezisten crescut i cu amplitudine mic.
HIPERTONIA PIRAMIDAL: apare n leziuni ale
neuronului motor central: hemiplegii, paraplegii,
tetraplegii, monoplegii spastice
-se poate instala de la nceput, n leziuni cu evoluie
lent ( tumori medulare, tumori cerebrale)
-se pot instala dup starea de hipotonie, cnd leziunea
NMC apare brusc (AVC, traumatisme cerebrale)
Caracteristici:
1.Predomin pe muchii flexori la membrele superioare
i pe muchii extensori la membrele inferioare,
distribuia este inegal
2. Este o contractur elastic, n lam de briceag. Ex.:
extinderea antebraului la un bolnav hemiplegic duce
la tendina ca membrul superior s-i reia poziia
iniial n momentul eliberrii antebraului, adic
membrul superior i reia poziia n flexie.
3. Contractura piramidal crete cu ocazia micrilor voluntare i
cedeaz la repetarea micrilor pasive succesive.
4. Se nsoete de exacerbarea reflexelor osteo-tendinoase, de
apariia clonusului rotulei i al piciorului, de apariia semnului
Babinski i de diminuarea reflexelor cutanate.
5. Sincineziile- sunt micri involuntare ce apar la membrele
hipertone cu ocazia unor micri voluntare n membrele
sntoase sau cu ocazia unor micri automate. Sunt:
-globale: flexie n membrul superior i extensie n membrul inferior
paralizat ce apar n cursul unui efort, strnut, cscat.
-de coordonare: micri involuntare la un grup muscular cu ocazia
micrilor voluntare n grupe musculare aflate n legtur
funcional:flexia voluntar a gambei pe coaps poate
determina flexia piciorului pe gamb, cu rotaie intern
-de imitaie: reproducerea involuntar n membrele paralizate a
micrilor voluntare executate de partea sntoas.
HIPERTONIA EXTRAPIRAMIDAL: caracterizeaz
sindromul parkinsonian
Caracteristici:
-este generalizat, afecteaz muchii trunchiului, ai
membrelor, ai feei i muchii cu aciune sinergic.
Exist o uoar predominen pe flexori , sunt mai
atini muchii statici, ai atitudinii (antigravitaionali) i
muchii mimiciii.
-este plastic, ceroas-pstreaz atitudinea imprimat
respectivului segment prin micare pasiv.
-se manifest n starea de veghe i dispare n somn
-este inhibat, pe durat scurt, de micrile
voluntare!!!!
-se asociaz cu pierderea micrilor asociate i de
exacerbarea reflexului de postur
Semnul roii dinate: extensia pasiv a
antebraului pe bra se face sacadat, ca la o
roat dinat, n loc s fie continu

Semnul Noica: flexia i extensia minii ,


repetat, duce la o uurare a micrii n
articulaia pumnului; n acest moment, bolnavul
este invitat s ridice membrul inferior ntins, de
aceeai parte. Aceast micare duce la
reapariia greutii n micarea efectuat n
articulaia pumnului.
ALTE ALTERRI ALE TONUSULUI MUSCULAR:
Rigiditatea decerebrat apare ca o hipertonie n extensie la
toate cele 4 membre, cu pronaie la membrele superioare i
rotaie intern la membrele inferioare cu abducie, care apare n
leziuni ale pedunculului cerebral, sub nucleul rou: encefalite,
tumori cu fenomene de angajare, AVC.
Contractura intenional- cretere a tonusului muscular cu
ocazia unei micri voluntare, prin leziune n talamus sau
nucleii lenticulari: degenerescena hepatolenticular
Reacia miotonic- modificare a tonusului muscular
caracterizat prin contracie prelungit i decontracie lent.
Ex.: bolnavul deschide greu pumnul i parial la primele miscri,
dar la repetarea acesteia, apare fenomenul de nclzire i
micarea se poate face normal. Ex: miotonie

N.B. Amplitudinea micrilor ntr-o articulaie poate fi afectat i


de redori articulare, artroze, luxaii, retracii tendinoase!
8.TROFICITATEA MUSCULAR:
1.-este meninut de celula neuronului motor
periferic, leziunea NMP determinnd amiotrofia
=atrofia muscular neuropat. Muchiul apare
cu volum diminuat, cu relief disprut, iar
regiunea respectiv se deformeaz. Ex.: SLA,
neuropatii ereditare Charcot-Marie,
siringomielie
Examenul troficitii se face prin inspecie,
comparnd regiunea atrofiat cu cea sntoas
i msurnd muchiul cu centimetrul.
2.Amiotrofiile apar i prin leziuni musculare
primitive:miopatii
9 REFLEXELE:
Reflexul este un rspuns- motor, secretor, vasomotor
la o excitaie. Orice stimul liminar din mediul extern
sau din mediul intern poate determina apariia unui
efect, totalitatea acestor elemente constituind actul
reflex.
Orice act reflex are ca substrat anatomofuncional un
arc reflex.
Reflexele sunt condiionate i necondiionate:
-reflexele necondiionate-sunt nnscute, permanente i
au ca centru etajele nervoase superioare, sunt
aceleai pentru toi indivizii aceleiai specii
-reflexele condiionate- sunt dobndite, temporare i au
ca centru scoara cortical.
Orice arc reflex este alctuit din:
1.Receptor
2.Cale aferent senzitiv
3.Centrul reflexului
4.Calea aferent efectorie, motorie, secretorie sau
vasomotorie
5.Efector
Dup tipul de ci centripete i centrifuge implicate n
arcul reflex, reflexele sunt:
a.Reflexe somato-somatice: reflexe osteotendinoase
b.Reflexe somato-viscerale, cu aferene somatice i
vegetative .Ex.: contracia muchilor pupilei la lumin
c.Reflexe viscero-somatice: ex. Aprarea muscular n
caz de abdomen acut
d.Reflexe viscero-viscerale: ex. Secreiile sucului gastric
n timpul digestiei, paloarea tegumentar n timpul
colicii biliare.
REFLEXELE SOMATICE ELEMENTARE:
1.REFLEXUL DE EXTENSIE- MIOTATIC
2.REFLEXUL DE FLEXIE
3.REFLEXUL DE EXTENSIE NCRUCIAT
Reflexul miotatic- este o contracie muscular
aprut ca rspuns la percuia tendonului
muchiului respectiv.
-receptori: fusurile musculare i corpusculii
Golgi din tendoane
-cale aferent- fibre nervoase care merg la
neuronul senzitiv din ganglionul spinal, apoi pe
rdcina spinal posterioar, pn la mduv,
unde face sinaps cu motoneuronul alfa din
cornul anterior al mduvei.
-centrul de analiz medular
-calea eferent-fibre nervoase de la mduv,
prin rdcina spinal anterioar, ctre efector
-efector- muchiul
Lezarea arcului reflex miotatic n oricare din punctele
sale duce la diminuarea sau abolirea ROT cruia i
ofer substratul anatomofuncional.
Fiecare ROT are sediul ntr-un anumit segment din
mduv sau TC, astfel c abolirea unuia din reflexe cu
meninerea celorlalte indic cu precizie locul leziunii.
ROT se afl sub influene spinale i supraspinale
Sistemul piramidal are o aciune inhibitorie pe
motoneuronii periferici, ceea ce face ca leziunile
piramidale s se asocieze cu exagerarea ROT.
Cerebelul are o aciune facilitatoare asupra neuronilor
motori periferici i asupra arcului reflex tonigen, ceea
ce face ca, n leziunile cerebeloase, s apar
hipotonie muscular, cu ROT pendulare.
Dup locul de aplicare al excitantului, reflexele
sunt:
-osteotendinoase
-cutanate
REFLEXELE OSTEOTENDINOASE: se
examineaz percutnd tendonul muchiului cu
ciocanul de reflexe, ceea ce duce la contractura
muchiului respectiv. Bolnavul trebuie s fie
relaxat, temperatura ambiant 20 grade,
integritate anatomic a esuturilor din zona
percutat. Uneori sunt necesare diverse
manevre/ tactici de detensionare a bolnavului.
La nivelul membrului superior:
1.Reflexul bicipital- centru C5-C6, percuia pe tendonul
inferior al bicepsului bolnavului, prin intermediul
policelui examinatorului, duce la flexia uoar a
antebraului pe bra, prin contracia muchiului biceps.
2.Reflexul tricipital -centru C7-C8- cu antebra n flexie n
unghi drept din articulaia cotului, se percut tendonul
tricepsului deasupra olecranului i se obine extensia
antebraului pe bra, prin contracia muchiului triceps.
3.Reflexul stilo-radial- centru C5-C6 se examineaz cu
antebraul n uoar flexie i pronaie pe bra, mna
fiind susinut de examinator. La percuia apofizei
stiloide radiale, se produce flexia antebraului pe bra,
prin contracia muchiului lung supinator.
4.Reflexul cubito-pronator- centru C7-C8-D1, la percuia
feei posterioare a stiloidei cubitusului se produce
pronaia antebraului.
La nivelul membrului inferior:
1. Reflexul rotulian- patelar: centru L2-L3-L4, percuia
tendonului muchiului qvadriceps, sub rotul, duce,
prin contracia muchiului, la o extensie a gambei pe
coaps.
2. Reflexul ahilian: centru L5-S1-S2, percuia
tendonului ahilian determin flexia plantar a
piciorului prin contracia muchiului triceps sural.
3. Reflexul medio-plantar: centrul L5-S1-S2, percuie n
mijlocul plantei, pe unde trec tendoanele muchilor
flexor comun al degetelor i flexorul propriu al
policelui, se obine flexia plantar a piciorului i flexia
degetelor 2-3-4-5, prin contracia muchiului scurt
flexor plantar al degetelor.
Modificrile ROT:
1.diminuarea/abolirea ROT: apare n orice leziune
care ntrerupe arcul reflex
-afectarea nervilor periferici: toxice, infecii, traumatisme
-afectarea rdcinilor nervoase: hernii de disc, infecii-
radiculite
-leziuni medulare:
-afectarea cordoanelor posterioare: anemie,
compresie medular
-afectarea centrilor medulari- pericarionului
motoneuronilor: poliomielita, siringomielie
-leziuni inafara arcului reflex, a structurilor care
influeneaz arcul: HIC, come, AVC- n stadiul acut,
prin inhibiia motoneuronilor periferici
2.exagerarea ROT: caracterizeaz leziunile piramidale , apare
datorit eliberrii motoneuronilor periferici de sub aciunea
inhibitorie a motoneuronului central: HIPERREFLEXIE
OSTEOTENDINOAS, care apare n teritoriul cu deficit motor-
hemicorp, se constat c ROT apar prompt la o percuie uoar
a tendonului, dup o laten sczut i cu intensitate mare,
adesea cu antrenarea muchilor care nu particip, normal, la
efectul motor respectiv. Uneori rspunsul motor este multiplu- o
percuie duce la un rspuns motor multiplu-reflex polichinetic
sau exist o extindere a zonei reflexogene (percuia ntr-o zon
mai mare dect cea aferent tendonului duce la apariia ROT
respectiv).
3.inversarea ROT efectul motor care apare la stimularea unui
arc reflex nu aparine muchiului al crui tendon a fost
percutat, ci n teritoriul muschiului antagonist. Ex.: percuia
tricepsului brahial duce, normal, la extensia antebraului pe
bra; n caz de inversarea ROT, apare flexia antebraului.
Mecanism: leziune a cii efectorii la nivel medular, cu aferena
senzitiv intact, caz n care stimulul reflex senzitiv se
orienteaz spre motoneuronii nvecinai, cei mai apropiai fiind
cei din nucleul antagonist.
4.reflexe controlaterale: la stimularea unui arc
reflex, pe lng efectul motor n muchiul
aferent tendonului percutat, se produce i
contracia unui muchi al membrului de partea
opus. Apare n leziunile piramidale.
5.reflexe pendulare: n leziunile structurilor cu rol
facilitator pe motoneuroni- cerebel- la percuia
tendonului, nu se obine doar o singur micare
dup contracia muscular, ci oscilaii repetate,
balansri cu amplitudine ce scade progresiv, n
membrul respectiv, care apar din cauza
hipotoniei musculare.
REFLEXE CUTANATE:
-reprezint contracii musculare produse prin
stimularea receptorilor senzitivi din
tegumente i mucoase: atingere, zgriere,
excitaii folosind vat, obiecte cu vrf bont
-sunt reflexe polisinaptice, au timp de laten
mai mare
1. Reflexele abdominale-contracii ale
musculaturii peretelui abdominal la
stimularea tegumentelor prin zgriere uoar
-reflexul abdominal superior- D6-D7- contracia
prii superioare a abdomenului-marele drept
abdominal, cu deplasarea n sus i n afar a
ombilicului
2.Reflexul abdominal mijloci: D8-D9, contracia
zonei supraombilicale, cu deplasarea in afara a
ombilicului.
3. Reflexul abdominal inferior- centru D10-D11-
D12, cu contracia zonei subombilicale a
musculaturii abdominale, cu deplasarea
ombilicului in jos si in afara.
4. Reflexul cremasterian- stimularea zonei
triunghiului Scarpa duce la ridicarea testiculului
de aceeai parte, prin contracia muchiului
cremaster.
5. Reflexul cutanat plantar- centru L5-S1-S2,
stimulare pe marginea extern a plantei, duce
la flexia plantar a degetelor
REFLEXE PATOLOGICE:
-semnul Babinski: la examinarea reflexului cutanat
plantar se produce flexia dorsal a halucelui, cu
abducia i rsfirarea n evantai a celorlalte patru
degete.
-semnul Gordon- presiunea i strngerea moletului duce
la flexia dorsal a halucelui
-semnul Schaeffer- ciupirea tendonului ahilian duce la
flexia dorsal a halucelui
-reflexul de apucare al minii-grasping reflex- stimularea
proprioceptiv a degetelor de la mna bolnavului duce
la apucarea ferm, de ctre bolnav, a minii
examinatorului. Apariia unilateral indic o leziune n
aria cerebral 6.
-reflexul de tripl flexie: stimularea dureroas a
tegumentelor plantare duce la flexia piciorului pe
gamb, a gambei pe coaps i a coapsei pe
abdomen, caracterizeaz leziunile medulare.
REFLEXUL DE POSTUR:
Cnd se modific poziiz segmentelor dintr-o articulaie,
n mod normal, se produce o contractur tonic a
muchiului al cror capete de inserie se apropie. Ex.:
flexia pasiv a antebraului pe bra, determin un
reflex de postur n muchiul biceps.
Reflexul de postur exagerat reprezint un semn
important de afectare a sistemului extrapiramidal-
boala Parkinson.

Contracia idiomuscular: excitaia direct a fibrei


musculare determin, n mod normal, o contracie
muscular. n miopatii, aceasta este abolit precoce.
n miotonii, percuia muchiului duce la contractur
susinut a muchiului, urmat de o decontracie lent.
10. SENSIBILITATEA:
Examenul sensibilitii presupune urmrirea
sensibilitii subiective i a modificrilor
obiective ale sensibilitii. Pentru acuzele
algice, se vor urmri localizarea durerii,
intensitatea ei, factorii care o influeneaz,
poziii antalgice.
Bolnavul se examineaz n totalitate, cu
excitantul adecvat, comparativ dreapta- stnga,
n sens cranio-caudal pentru determinarea
eventualelor nivele de sensibiliate, pentru toate
tipurile de sensibilitate.
Modificri subiective ale sensibilitii:
1. paresteziile- sunt senzaii anormale, sub form de
nepturi, furnicturi, amoreli care apar n
polinevrite, nevrite, SM.
2. durerea- este o senzaie neplcut, spontan sau
provocat, cu participare afectiv a bolnavului, acut
sau cronic, de cauz neuropat, somatic sau
mixt, uneori cu valoare n stabilirea topografic a
leziunii determinante.
3. nevralgia- este durerea pe traiectul unui nerv:
intercostal, trigeminal, sciatic. Durerea poate fi
continu, paroxistic, continu cu exacerbri
paroxistice, putnd fi provocat prin compresia unor
puncte pe traiectul nervului respectiv. Poate fi
esenial (fr o cauz detectabil) sau secundar (
tumori, infecii, traumatisme).
4.cauzalgia- este o varietate de nevralgie n
care durerea se percepe sub form de arsur.
Apare frecvent n afeciuni posttraumatice ale
nervului median, sciatic popliteu intern i
trigemen.
5. durerea radicular- este durerea care se
propag de-a lungul unui nerv, de la rdcin
ctre periferie, urmnd teritoriul dermatoamelor.
6. durerea talamic- apare n jumtatea opus
leziunii talamice, frecvent n membrul superior,
nsoindu-se de hiperpatie accentuat- orice
excitant aplicat pe piele determin o senzaie
neplcut, intens, insuportabil, care
difuzeaz de-a lungul ntregului membru- i de
stri afective neplcute.
SENSIBILITATEA OBIECTIV:
1.SENSIBILITATEA SUPERFICIAL:
a.TACTIL se urmresc topognozia-
capacitatea de localizare a unui stimul, discriminarea
tactil- capacitatea de a discrimina doi stimuli tactili
aplicai simultan i la o anumit distan i dermolexia-
capacitatea de a recunoate cifre/ litere desenate pe
piele.
b.TERMIC- permite aprecierea temperaturii unui
obiect aplicat pe tegument; se folosesc dou
eprubete, cu ap cald- 40-45 grade i cu ap rece-
sub 15 grade.Poate fi modificat, n sens de
hiperestezie,hipo/anestezie sau de izotermognozie-
ambii excitani sunt percepui a avea aceeai
temperatur.
c. DUREROAS nregistreaz excitanii care produc
durerea.Poate fi modificat n sens de hipoestezie sau
hiperestezie.
2.SENSIBILITATEA PROFUND:
a. CONTIENT-
a.1. mioartrochinetic- simul atitudinilor i al
deplasrii segmentelor n spaiu
-duce la recunoaterea, cu ochii nchii, a poziiilor
imprimate de examinator unui segment de membru.
Este modificat n leziuni ale cilor sensibilitii, din
scoara cerebral pn n nervii periferici.
a.2. vibratorie- se exploreaz cu diapazonul,
apreciindu-se durata ct se percep vibraiile.
a.3. simul barestezic- recepionarea presiunii pe
care o exercit un obiect aplicat pe piele.
b.INCONTIENT cerebeloas
Consecina tulburrilor de sensibilitate
profund este ataxia.
3.SENSIBILITATEA VISCERAL: senzaia de
distensie, de deplasare a organelor, durerea la
presiunea unor organe.
4.SENSIBILITATEA OBIECTIV SINTETIC-
prin participarea scoarei cerebrale: LOBUL
PARIETAL:
1.stereognozia- recunoaterea unui obiect
dup proprietile sale morfologice=
MORFOGNOZIE i materiale- HILOGNOZIE.
Patologic: amorfognozie, ahilognozie
2.topognozia- simul localizrii tactile. Patologic:
atopognozie.
3.somatognozia- recunoaterea segmentelor
corpului. Patologic: asomatognozie
4. dermolexia- recunoaterea unui simbol
grafic, desenat pe tegument. Patologic:
adermolexie
5. inatenia senzitiv- la doi stimuli aplicai
simultan pe ambele jumti ale corpului,
bolnavul nu sesizeaz stimulul din hemicorpul
controlateral leziunii parietale.
6. nosognozia- recunoaterea existenei bolii,
patologic-anosognozie
DISOCIAIILE DE SENSIBILITATE:
1. DE TIP SIRINGOMIELIC: const n pierderea
sensibilitii termice i dureroase, cu pstrarea
sensibilitii profunde i tactile. Apare n
leziuni centromedulare, unde se ncrucieaz
calea sensibilitii termoalgice- siringomielie,
tumori centromedulare.
2. DE TIP TABETIC: se caracterizeaz prin
pierderea sensibilitii profunde contiente, cu
pstrarea sensibilitii superficiale. Apare n
leziunile medulare posterioare- cordoane
posterioare, n tabes.
11. SFINCTERE i FUNCIA GENEZIC:
Se urmresc:
- tulburrile sfincteriene- urin i fecale, n sensul
existenei reteniei sau incontinenei.
- Tulburrile de dinamic sexual
12. TROFICITATEA i VASOMOTRICITATEA:
Troficitatea muscular este meninut de
neuronul motor periferic. Leziunea acestuia
duce la amiotrofii/hipotrofii musculare=
diminuarea de volum a muchiului, cu dispariia
reliefului muscular i deformarea regiunii
respective.
Leziunile musculare primitive- miopatiile-duc,
de asemenea, la apariia amiotrofiilor.
Atrofiile musculare neurogene pot fi:
-mielopatice- prin leziuni ale cornului anterior medular:
SLA, poliomielita anterioar acut, siringomielia
-radiculonevritice- la un grup muscular din teritoriul de
distribuie al unui nerv sau unei rdcini: polinevrite
Atrofiile musculare primitive apar n distrofii
musculare, miotonie
Atrofiile musculare pot apare, rar, i prin leziuni ale
lobului parietal, cu apariia atrofiilor distale la mn,
datorit afectrii centrilor trofici din lobul parietal.

Tot aici se urmresc : FANERELE, CULOAREA


TEGUMENTELOR, PALOAREA, ERITEMUL,
EDEMELE, EXISTENA ESCARELOR, A MALULUI
PERFORANT PLANTAR, A LEZIUNILOR
CORNEENE.
13. LIMBAJUL:
Reprezint efectul unei activiti nervoase
complexe, ce permite strilor afective sau psihice s
fie exprimate cu ajutorul semnelor sonore, grafice,
gestuale.
Limbajul motor presupune integritatea
analizatorului vizual, auditiv, a sensibilitii, a cii
motorii, a aparatului fonator, precum i integritatea
zonelor cerebrale care rspund de integrare i
analiz.
Tulburrile de limbaj pot fi:
a.tulburri funcionale i organice ale aparatului fonator
i de articulare a cuvintelor:
1.disfonia= tulburarea n emisia cuvintelor, prin
paralizia unor elemente implicate n fonaie: laringe,
vl,limb, buze (siringomielie, SLA).
2.disfazia-tulburare de elocuiune care intereseaz
debitul, cadena i modulaia vorbirii-balbismul:
-tonic-imposibilitatea de a pronuna un cuvnt un timp,
dup care acesta este pronunat exploziv
-clonic- repetarea involuntar a unei silabe
-inhibitor-pentru o perioad nu se poate pronuna
cuvntul, aparatul fonator este ntr-o perioad de
inerie.
3. dizartria- este tulburarea care perturb articularea
cuvintelor, ritmul, , modulaia, inflexiunea sau accentul
tonic al vorbirii. Poate fi:
-cerebeloas: cu vorbire ezitant, brusc, sacadat,
exploziv
-extrapiramidal- akinetic, fr inflexiuni, cu voce
slab-fonastenie
-din pseudobulbarism- monoton, nazonat, tears
b. Tulburri ale funciei de integrare i elaborare
nervoas superioar a limbajului: AFAZIA
AFAZIA- reprezint tulburarea limbajului vorbit i scris.
Cele patru elemente ale limbajului care trebuie
urmrite sunt: nelegerea cuvintelor, exprimarea
verbal, lexia (citirea semnelor scrise) i grafia
(limbajul scris).
Forme de afazie:
-afazia motorie- caracterizat prin tulburare de
exprimare, de evocare a formulei kinetice a vorbirii.
Este afectat limbajul verbal i cel scris (agrafie).
-afazia senzorial Wernicke- de recepie- tulburare de
nelegere a limbajului vorbit, fr tulburare de
exprimare verbal
-afazia mixt- i motorie i senzorial
ALEXIA-cecitatea verbal- bolnavul nu nelege cuvntul
scris, nu poate citi
AGRAFIA- bolnavul nu tie s scrie
14. PRAXIA
Apraxia- desemneaz dezordini ale activitii gestuale,
voluntare sau comandate, care mpiedic
realizeazarea corect a unui act, n absena
tulburrilor de motricitate, tonus i coordonare.
Apraxiile sunt:
-apraxiile globale:
1.ideo-motorii- bolnavul nu poate imita sau realiza un
ordin, fie cu o mn, fie cu ambele (ex.: s mimeze
cum deschide ua, s fac cruce, s arate cum se
aprinde o igar)
2. ideatorii: incapacitatea bolnavului de a executa
corect un act avnd o finalitate, n descrierea
succesiunii micrilor care formeaz o aciune cu un
scop ( ex. cernd bolnavului s aprind o igr, se
vede cum acesta nu tie s scoat igara din cutie, ce
s fac cu ea).
3. apraxii constructive-imposibilitatea bolnavului
de a executa un desen simplu, de a copia sau
de a reproduce un model.
Apraxiile apar n leziunile lobului parietal.
Forme particulare de apraxie:
a. Apraxia mersului
b. Apraxia de mbrcare
c. Apraxia buco-facio-lingual
d. Apraxia mimicii, a micrilor voluntare, a
deglutiiei.
Agnozia- perturbare in intelegerea
ienformatiilor venite pe diverse canale
senzoriale:
-agnozie vizuala- nu recunoaste obiectele
pe care le vede. Ex.: prosopagnozia
-agnozie tactila
15. PSIHICUL:
Se urmrete dac exist tulburri psihice
importante, examinarea bolnavului trebuind s
nceap cu examinarea psihicului, deoarece
tulburrile psihice vor influena ntregul examen
neurologic ulterior.