NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA

GESTIN DE LA HISTORIA CLNICA

NT n 022-minsa /sgsp-v.02
 FINALIDAD
Contribuir a mejorar localidad de la atencin a los usuarios de los
servicios de salud a travs de una adecuada gestin de las
historias clnicas as como a proteger los intereses legales de los
usuarios , del personal de salud y de los establecimientos del
sector salud.
 OBJETIVOS
Establecer las normas para el anejo conservacin y depuracin
de las historias clnicas en las diferentes unidades productoras
de servicios de los establecimientos de salud del sector
Establecer y estandarizar el contenido bsico a ser registrado
en la historia clnica en cuenta los diferentes tipos de atencin
respetando los aspectos legales administrativos .
 MBITO DE APLICACIN
La presente norma tcnica es de aplicacin en todos los
establecimientos pblicos y privados del sector salud
incluyendo a los de esSalud ,las fuerzas armadas y la polica
nacional del Per
 BASE LEGAL
Ley N 26842 ley general de salud
Ley N 27269 ley de firmas y certificados digitales
Ley N 27604 , que modifica la lay general de salud ,recepcin
de la obligacin de los establecimientos de salud a dar
atencin medica en casos de emergencia y partos .
Ley N 27657 ley del ministerio de salud
Ley N 27806 ley de transparencia y acceso a la informacin
publica
 Decreto supremo N016-2002-SA que aprob al reglamento de
la lay N 27604
Decreto supremo N 024-2005-SA, que se aprob las
identificaciones estndar de datos de salud.
Resolucin ministerial N 729-2003 SA /DM que se aprob el
documento tcnico .La salud integral compromiso de todo .el
modelo de atencin integral de salud.
Resolucin ministerial N 751-2004 /minsa que aprob la NT N
018_minsa DGSP V 01 norma tcnica del sistema de
referencia y contraferencia de los establecimientos de
ministerio de salud
 DISPOCIONES GENERALES
Las atenciones de salud brindadas a los usuarios deben de
registrase obligatoriamente en una historia clnica , debiendo
consignase fecha ,hora, nombre , firma y numero de
colegiatura si correspondiera del profesional que brinda la
atencin.
Los formatos que forman parte de la historia clnica ,deben
consignar los nombres y apellidos del paciente y numero de la
historia ,en lugar uniforme y de fcil visibilidad .
 Todas las anotaciones contenidas en la historia clnica , debe de
ser objetivas , con letra legible y sin enmendaduras , utilizado
solo abreviaturas o siglas que figuren en las lista de
abreviaturas internacionales y tras que hayan oficializado las
instituciones en ningn caso se permitir el uso de siglas en
los diagnsticos.
Los diagnsticos consignados correspondan a la clasificacin
internacional de enfermedades debiendo estar codificados por
quien realice la tencin de acuerdo a la CIE 10 o vigente.
 Los establecimientos de salud estn obligados a organizar
mantener y admistrar un archivo de historias clnicas en medio
convencional o electrnico.
El establecimientos de salud queda obligado a entregar copia
de la historia clnica cuando el usuario o su representante legal
lo solicite en cuyo caso el costo de reproduccin ser asumido
por el interesado (articulo 44 de la ley general de salud )
En las direcciones regionales de salud y direccin de salud , se
debe conformar el comit institucional de la historia clnica ,
as como en los establecimiento de salud de segundo y tercer
nivel de atencin de su jurisdiccin.
Formato de atencin integral del io
Formato de atencin integral del adolecente
Formato de atencin integra del adulto
Formato de atencin integral del adulto mayor
NORMAS TECNICAS DE SALUD PARA EL USO
DEL ODONTOGRAMA
 FINALIDAD
Mejorar el uso del odontograma con el fin de poder disponer
de informacin estandarizada proteger los intereses legales de
los usuarios y delimita las responsabidades de los
profesionales de la salud u de los establecimienos prestadores
de servicio odontologicos.
 OBJETIVOS
Estandarizar el grafico y la nomenclatura bsica para el regisro
de hallazgos en el odontograma lo que permitir a los
odontlogos manejar la misma informacin
Establecer los criterios para registro de datos sobre las
anomalas y patologas de los dientes ;asi como para el uso y
manejo del adontograma en las diferentes unidades
productoras de servicios odootologicos ,pudieron ser utilizados
en aspectos clnicos ,legales ,forenses,estadsticos, de la
investigacin o docencia
 AMBITOS DE APLICACION
La presente norma tcnica es de aplicacin obligatoria para los
odotologos de las instituciones publicas y privadas , en todo el
territorio nacional
 BASES LEGALES
Ley N 26842 ley general de salud
Ley que modifica la ley general de salud en sus artculos 3 y 39
, ley n 27604
Reglamento de la ley general de salud aprobado con decreto
supremo N 014 2002- SA
Ley del ministerio de salud , ley N 27657.
Ley del trabajo del cirujano dentista N 27657
 DISPOCIONES GENERALES
El odontograma forma parte de la ficha odontoestomatologica
y de la historia clnica.
El registro de datos en el odontograma debe ser de
responsabilidad del odontlogo.
En el caso de que una pieza dentaria presentemas de un
hallazgo, estos se deben registrar en el tem de
especificaciones .
El odontograma debe ser realizado en un tiempo de 10 min
 Cada registro que se haga en el odontograma debe procuarar
en lo posible respetar proporcionalmente el tamao ,ubicacin
y forma de los hallazgos.
Para el registro de hallazgos en el odontograma solo se debe
utilizar lapiceros azul y rojo
Paralelamente se debe desarrollar en odotograma que registre
la evolucin de los tratamientos dentales .
Los hallazgos radiogrficos deben ser consignados en el
odontograma.
 Registro de los hallazgos debe ser realizado a travs de las
siguientes nomenclaturas.
APARATO ORTODONTICO:
 APARATO ORTODONTICO REMOVIBLE
 CARIES
 CORONAS DEFINITIVAS
 CORONA TEMPORAL
 DIASTEMA
 DIENTE AUSENTE
 TRATAMIENTO PULPAR
Gracias