Boala cronic de rinichi

Implicaii n
Medicina Intern

1
 Boala cronic de rinichi
1. Afectare renal cu durat 3 luni, definit prin anomalii
structurale sau funcionale ale rinichiului,
manifestate prin:
leziuni morfo patolo gice ale rinichiului
i/sau
indicatori ai afectri renale, inclusiv investigaii anormale ale
sngelui, urinii sau imagistice

sau

2. FG<60mL/min/1,73m2 cu durat 3 luni

National Kidney Foundation: K-DOQI. Am J Kidney Dis (2002) 39[Suppl 1]:S1-s26.

2
Anomalii:
morfologice renale Insuficiena Reducerea
biochimice renal cronic persistent a FG
(snge sau urin)

Examen de urin eFG (C-G; MDRD)

-Proteinurie (+)
-H, L, Cil Creatinin seric

Determinarea creatininei serice i examenul de urin permit depistarea Bolii cronice de rinichi
3
 Stadiile Bolii cronice de rinichi
Stadiu eFG Prevalen Plan msuri
1 Normal nalt >90mL/min 3,3% Diagnostic i tratament
Trat condiii co-morbide
ncetinire progresie BCR
Reducere risc CV

2 Uor redus 60-89mL/min 3,0% Evaluare progresie

3a Uor-moderat redus 45-59mL/min Evaluare & trat complicaii
4,3%
3b Moderat redus 30-44mL/min Evaluare & trat complicaii
4 Sever redus 15-29mL/min 0,2% Pregtire dializ/TR

5 Decompensare renal <15 mL/min 0,1% Dializ/TR

10,9%

KDOQI. Am J Kidney Dis, 39[Suppl 1]:S1-s26;2002 4

ESTE BOALA CRONIC DE RINICHI
DE INTERES PENTRU INTERNITI?

5
Boala renal primar

(128 pmp) (362 pmp)

USRDS Annual report (2010); Raport RRR (2010) 6
 Boala renal primar

Numai ntre o cincime i o treime dintre pacienii cu BCR au boli primitive al rinichiului
USRDS Annual report (2010); Raport RRR (2010) 7
1. Boala cronic de rinichi are o prevalen mare n populaia general (12%).
2. Depistarea Bolii cronice de rinichi presupune determinarea creatininei - cu estimarea filtratului glomerular
- i examen de urin (proteinurie), n dinamic (3 luni).
3. DZ, HTA i ATS sunt cauzele cele mai frecvente ale Bolii cronice de rinichi.
4. Deoarece afeciunile primitive ale rinichiului sunt cauze rare ale Bolii cronice de rinichi, depistarea BCR se
face deobicei n alte servicii dect cele de nefrologie.

CONCLUZII #1

8
 Filtratul glomerular (FG)
Este indicatorul sintetic cel mai utilizat al funciei renale, dei - n
fapt - descrie funcia glomerular.
Poate fi determinat:
Direct
Clearance-ul cretininei endogene
Clearance-ul inulinei sau al unor molecule marcate cu izotopi radioactivi
Indirect estimat (eFG) folosind
creatinina seric i diverse ecuaii:
Cockroft-Gault
MDRD
EPI.
cysatina C i ecuaii
eFG (mL/min):
exprim (n procente) funcia renal rezidual;
Este criteriul fundamental de diagnostic i stadializare a Bolii cronice de
rinichi (eFG 60-30mL/min = BCR stadiul 3).

9
 Relaia eFG risc deces, CV, spitalizare

Studiu observaional retrospectiv n Deces x19

populaia general (1996-2000)
1,120,295 aduli (n ambulator)
Obiectiv: evaluarea relaiei dintre eFG
i riscul de:
Deces
Evenimente CV
Spitalizare
CV x17
Rezultate
Asociere gradual puternic a eFG cu
riscul de deces, CV i de spitalizare
Concluzii
Asocierea eFG cu evoluii clinic
semnificative valideaz conceptul de BCR
i i demonstreaz importana pentru
sntatea public
Spit x11

Go et al. N Engl J Med (2004)351:1296-305. 10

 Relaia eFG risc mortalitate CV
Studiu observaional prospectiv n
populaia general
9,709 participani la al II-lea Studiu asupra
strii de sntate n Nord-Trndelag (HUNT
II) (71% participare)
8.3 ani observaie
Obiectiv 75mL/min
evaluarea relaiei dintre eFG i riscul de 5x
mortalitate CV
Rezultate
Asociere continu puternic a reducerii eFG
sub 75mL/min cu creterea riscului de
mortalitate CV
Risc de deces CV de 5 ori mai mare la cei cu
FG<75mL/min
Concluzii
Reducerea funciei renale sub 75mL/min este
un predictor independent al mortalitii CV

Hallan et al. Arch Intern Med. (2007)167(22):2490-2496 11

Relaia eFG progresie BCR
Factori non-modificabili
Generali
Vrsta naintat (1ml/min pe an)
Sex (M)
Reducerea eFG raportat
Etnie (AA) n diferite studii este:
fiziologic
Boala(dup
renalvrsta
primarde 50 ani) 1mL/min pe an
DZ
la bolnavi fr DZ6-10mL/min
cu diferitepenefropatii
an Degradare
4mL/min perapid
an
DZ Nefropatii ND 4 mL/min HTA sau hTA
la pacieni cu 6-10mL/min pepean
an
Depleie volemic (infecii,
Nivelul iniial redus al eFG
diaree, vrsturi, diuretice)
Insuficien cardiac
Alte medicamente (IECA, AINS,
substane de contrast,
aminoglicozide, CsA etc.)
Obstrucia cii urinare
Altele (ateroembolism)

Factori modificabili
PA
Proteinuria
Alii (fumat, anemie,
hiperuricemie, stare de
nutriie, dislipidemie) Iniiere TSFR
12
 Exist o asociere puternic a reducerii eFG cu creterea riscului CV i
renal
eFG este un factor de risc independent att pentru bolile CV ct i
pentru iniierea TSFR
eFG trebuie inclus n planul de monitorizare a pacienilor cu factori
de risc (HTA, DZ, ATS, nefropatii constituite) deoarece permite:
Evaluarea eficienei msurilor terapeutice
Depistarea factorilor reversibili de degradare a funciei renale
Prognosticul momentului n care este necesar iniierea TSFR

CONCLUZIA #2

13
 Albuminuria
Albuminuria = Prezena albuminei n urin
Metoda de determinare
Normal puin Moderat Sever
crescut crescut crescut

Albuminurie (mg/24h) <30 30-300 >300

Albuminurie/creatininurie (mg/g) <30 30-300 >300

Dipstick negativ urme urme + + ++++

Microalbuminuria = albuminurie <300mg/24h

14
 Mecanismele albuminuriei
Albumina protein circulant anionic, GM 69kD, diametru 39
Filtrul glomerular ncrcare anionic, diametrul porilor MM 70kD, diametru 30

HTA sistemic
Hiperfiltrare glomerular HTA glomerular

Leziuni ale podocitelor Nefropatii primitive

Leziuni ale MBG Nefropatii secundare
Ateroscleroz Albuminurie
Leziuni ale endoteliului Diabet zaharat

Nefropatii primitive
Leziuni ale tubilor Nefropatii secundare

15
 Relaia proteinurie risc coronarian
Metaanaliz
26 studii
169,949 participani
7,117 evenimente
Obiectiv: evaluarea relaiei dintre
riscul evenimentelor CI i
proteinurie:
Microalbuminurie (<30mg/24h)
Macroalbuminurie (>300mg/24H)
Orice nivel al albuminuriei
Rezultate
Microalbuminuria crete cu 50%
riscul coronarian
Proteinuria i macroalbuminuria l
dubleaz
Concluzii
Evaluarea proteinuriei este important
pentru definirea riscului coronarian

Perkovic et al PLoS Med. (2008) 5(10):e207. 16

 Relaia proteinurie risc AVC
Metaanaliz
10 studii
140,231 participani
3,266 evenimente
Obiectiv: evaluarea relaiei dintre
riscul AVC i
Proteinurie prezent (indiferent
de metoda de determinare)
Proteinurie absent
Rezultate:
Persoanele cu proteinurie au un
risc aproape dublu (+70% de
AVC)
Concluzii
Evaluarea proteinuriei este
important pentru definirea
riscului AVC

Ninomiya et al Am J Kidney Dis (2009) 53:417-425. 17

Relaia albuminurie risc deces CV

Studiu observaional prospectiv n

populaia general
9,709 participani la al II-lea Studiu asupra
strii de sntate n Nord-Trndelag (HUNT
II) (71% participare)
8.3 ani observaie
Obiectiv
evaluarea relaiei dintre albuminurie i
riscul de mortalitate CV
Rezultate
Asociere continu puternic a mririi
albuminuriei cu creterea riscului de
mortalitate CV
Concluzii
Albuminuria este un predictor independent
al mortalitii CV

Hallan et al. Arch Intern Med. (2007)167(22):2490-2496 18

 Relaia proteinurie BCR
Analiz post-hoc a datelor studiului
RENAAL
RCT
Losartan vs placebo;
PA int 140/90mmHg
End-point eFG<15mL/min sau TSFR
1,513 participani
DZ2 cu nefropatie (A>300mg/24h,
Cr>1,5mg/dL) i HTA
Obiectiv: evaluarea relaiei dintre nivelul
albuminuriei i:
riscul dublrii creatininei, iniierea dializei sau
deces
iniierea dializei (HD)
Rezultate:
riscul renal este de 2.5 i respectiv 6 ori mai
mare la cei cu albuminurie de 1.5-3g/g i
>3g/g fa de cei cu albuminurie de <1.5g/g
Concluzii
Albuminuria este factorul de risc
predominant pentru degradarea funciei
renale la bolnavi cu nefropatie diabetic

De Zeeuw D al. Kidney International 65 (2004), pp. 23092320 19

Relaia proteinurie, HTA risc renal
Analiz post-hoc a studiului RENAAL
RCT
Losartan vs placebo;
PA int 140/90mmHg
End-point eFG<15mL/min sau TSFR
1,428 participani (DZ2, HTA, NP)
Obiectiv: evaluarea relaiei dintre riscul
renal i interaciunea reducerii
Albuminuriei
PA
Rezultate:
Reducerea PA i a albuminuriei sunt
predictori independeni ai riscului renal
~40% dintre participani au o disociere a
rspunsului PA de cel al albuminuriei
Reducerea albuminuriei are un efect aditiv
cu cel al scderii PA n prevenirea TSFR
Concluzii
Tratamentul n ND ar trebui s aib dou
inte: scderea PA i reducerea albuminuriei

Eijkelkamp WBA et al J Am Soc Nephrol (2007)18:15401546.

20
 Relaia albuminurie - BCR
AASK

ADVANCE

PREVEND

Albuminuria bazal - chiar atunci cnd este n domeniul normoalbuminuriei - este asociat
cu prognosticul renal, independent de ali indicatori de risc renal.
Reducerea sub tratament a albuminuriei este un predictor independent al iniierii dializei.
Totui, nu exist studii care s fi examinat direct efectul albuminuriei asupra progresiei BCR.

Heerspink HL, de Zeuuw D. Am J Nephrol (2010) 31:458461

21
de Zeeuw D al. Kidney International, 65 (2004), pp. 23092320
 Albuminuria indicator sau int a
tratamentului ?
Factori de risc
(HTA, diabet, dislipidemie, fumat)

Indicatori precoce ai
leziunii organelor int
(albuminurie, indice intim-medie,
HVS, scor calcificare coronare)

Afectarea organelor int

Vase coronare Vase periferice Vase cerebrale Rinichi

Angor Claudicaie intermitent AIT eFG 30-60mL/min
Infarct miocardic Gangren ischemic AVC eFG 15-30mL/min
Insuficien cardiac Demen eFG <15mL/min sauTSFR

Ninomiya et al Am J Kidney Dis . (2009) 53:417-425. 22

 Metaanaliz
Studii care au raportat albuminurie,
creatinin i mortalitate (general i CV)
n populaia general
N=1,234,182
Obiectiv:
stratificarea riscului de deces n funcie
de eFG i albuminurie
Rezultate
Albuminuria (relaie continu >10mg/g)
i reducerea eFG (<60mL/min) sunt
predictori indepedeni ai mortalitii
Efectul celor doi predictori asupra
mortalitii este cumulativ
Concluzii
eFG i albuminuria permit evaluarea
cantitativ a riscului i definirea stadiilor
BCR

Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium; Lancet 2010; 375:20738 23

Stratificarea riscului renal i CV n BCR
Stadii albuminurie (mg/g)
A1 A2 A3
Stadii Descriere mL/min Optim Normal Crescut Foarte Nefrotic
nalt crescut
<10 10-29 30-299 300-1999 >2000
>105 1-8 1-8 9-14 15-21 22-28
G1 Crescut optim
90-104 1-8 1-8 9-14 15-21 22-28
75-89 1-8 1-8 9-14 15-21 22-28
Stadii eFG

G2 Uor sczut
60-74 1-8 1-8 9-14 15-21 22-28
Uor-moderat 9-14 9-14
G3a 45-59 15-21 22-28 22-28
sczut
Moderat-sever
G3b 30-44 15-21 15-21 22-28 22-28 22-28
sczut
G4 Sever sczut 29-15 22-28 22-28 22-28 22-28 22-28
Decompensare
G5 <15 22-28 22-28 22-28 22-28 22-28
renal
Levey AS et al:The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease:
a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int, 80(1):17-28, 2011.

24
 Exist o asociere puternic a albuminuriei cu prognosticul CV i renal
Albuminuria este un indicator precoce al leziunii organelor int
Dei n prezena DZ2, HTA sau a unor nefropatii constituite albuminuria
mai mare de 300mg/g este asociat cu un prognostic renal negativ , iar
reducerea albuminuriei este asociat cu ameliorarea prognosticului, nu
exist suficiente date care s fundamenteze o valoare int pentru
albuminurie ca int a tratamentului
De aceea, albuminuria trebuie inclus n planul de monitorizare a
bolnavilor la risc (HTA, ATS, DZ2, BCR)

CONCLUZIA #3

25
INTA TRATAMENTUL HTA N
BOALA CRONIC DE RINICHI

26
KDOQI (2002)

BCR stadiile 1-4 cu proteinurie >1g/24h

125/75mmHg
sau nefropatie diabetic

135/85mmHg
BCR stadiile 1-4 cu proteinurie <1g/24h

BCR stadiul 5 140/90mmHg

KDOQI (2004)

pentru prevenirea riscului CV 130/80mmHg

27
 Este reducerea PA<125/75mHg eficient?
Analiza post-hoc a Modification of Diet in
Renal Disease Study (MDRD)
RCT
840 pacieni cu eFG 55-25mL/min (A)
i eFG<25mL/min (B), randomizai
pentru a atinge sub tratament o PAM
de:
<92mmHg (~125/75mmHg) control
strns
107mmHg (~140/90mmHg) control
uzual
Obiectiv: evaluarea influenei scderii
PA asupra declinului ratei FG
Rezultate
n grupul cu control strict al PA rata
reducerii FG nu a fost mai mic
Numai pacienii din grupul A cu
proteinurie >3g au avut un beneficiu
semnificativ dup scdere PA

Lewis, JB. J Am Soc Nephrol (2010) 21: 10861092. 28

 Medie a PAS obinute
Medie estimat
n braul de control
a PAS pentru
strns al PA
recomandarea
(PAM=92mmHg)
ghidului KDOQI
al MDRD

1 SD Medie Medie 1 SD (34,1%)

~20% dintre bolnavi pot avea

PAS <105mmHg !

29
 Reducerea PA i riscul renal

Metaanaliz a studiilor
randomizate (N=11) care
raporteaz efectul IECA n BCR
(N=1,860)
Riscul relativ de degradare a
funciei renale n funcie de
valorile PAS i proteinuriei
obinute sub tratament cu IECA:
Este cel mai mic pentru PAS 110-
129mHg i proteinurie sub 1g/24H
Este mai mic la cei tratai cu IECA
Crete de 6 ori atunci cnd PAS
scade sub 110mmHg

Jafar TH et al. Ann Intern Med. (2003)139:244-252. 30

 Reducerea PA i riscul CV
Analiza post-hoc a datelor Irbesartan Diabetic Nepropathy Trial (IDNT)
RCT
1,590 pacieni cu nefropatie diabetic, PAS RR P
randomizai pentru a atinge valori mai mici >120mmHg 120 mmHg
de 135/85mmHg ale PA sub tratament cu: Mortalitate general 12% 28% 3.05 (1.89 5.17) 0.0001
Mortalitatate CV 6% 19% 4.06 (2.11 7.80) 0.0001
Irbesartan
Insuficien cardiac 13% 25% 1.80 (1.17 -2.86) 0.008
Amlodipin Infarct miocardic 7% 6% 0.91 (0.29 2.78) 0.87
Placebo AVC 4% 6% 2.12 (0.77 5.84) 0.15
Obiectiv: evaluarea asocierii PAS, PAD
obinute cu evenimentele CV.
Rezultate: Risc IM - PAD
Reducerea progresiv a PAS la 120mmHg
a prezis scderea mortalitii CV i a ICC
dar nu i a IM non-fatal. 85mmHg
Scderea PAS sub 120mmHg a fost
asociat cu tendina de cretere a riscului
de deces CV i episoadelor de ICC
Scderea PAD sub 85mmHg a fost
asociat cu o tendin la creterea
riscului de mortalitate general, cu
creterea semnificativ a riscului de IM
dar cu reducerea celui al AVC. Berl T et al. J Am Soc Nephrol (2005) 16: 21702179. 31
 PA i riscul AVC n BCR
Studiu a cohortelor ARIC (Atherosclerosis Risk
in Communities Study) (ARIC) i CHS
(Cardiovascular Health Study)
N= 20,358 (7,6% cu BCR)
Evenimente (AVC) = 1,029
Obiectiv: evaluarea influenei BCR asupra
120mmHg
relaiei dintre AVC i PAS
Rezultate
n toat cohorta, BCR (+22%) i PAS (+18%
pentru 10mmHg PAS) au fost predictori
independeni ai AVC
La pacienii cu BCR, relaia PAS risc a fost n
form de J: la valori ale PAS <120mmHg, riscul
AVC a crescut !
Concluzie
Spre deosebire de populaia general,
n BCR scderea PA este asociat cu
un risc crescut de AVC.

Weiner DE J Am Soc Nephrol (2007)18: 960 966. 32

Controlul PA i reducerea riscului de
AVC la vrstnici

Studiul
PA obinut Medicaie Reducere risc

SHEP 143/68 Diuretice 33% (AVC)

STOP 166/85 BB + Diuretic 29% (AVC)

Syst-Eur 153/77 CB 42% (AVC)

Syst-China 150/81 CB 38% (AVC)

Lewis, JB. J Am Soc Nephrol (2010) 21: 10861092. 33

 Vrsta i BCR

Prevalena BCR crete cu vrsta (o persoan din 3 peste 60 ani are BCR n SUA)
Riscul de mortalitate crete, de asemenea, cu vrsta pentru fiecare stadiul al BCR
Acestea reflect, de fapt, creterea cu vrsta a numrului de co-morbiditi
asociate

USRDS Annual Report 2010.

OHare AM et al. J Am Soc Nephrol (2006) 17:846853. 34
 Valori prea mici ale PA int pot fi periculoase la pacieni cu CKD !
Riscurile CV par contrabalansate de beneficiul renal al reducerii PA numai n cazul asocierii cu albuminurie >300mg/24 h
Tratamentul antihipertensiv trebuie s vizeze att reducerea riscului renal ct i a celui CV
inta tratamentului PA n BCR trebuie individualizat n funcie de:
Vrst
Patologia asociat (diabet zaharat, ATS)
Albuminurie
Boala renal de baz

PA INT N BCR

35
 Strategia tratamentului PA
Tratament non-farmacologic
-Atingerea unei mase corporale optime (IMC 20-25)
-Reducerea aportului de sare (6g/zi)
-Activitate fizic (30min x 5/spt)
-Reducerea consumului de alcool

Tratament farmacologic
-IECA/BRA sunt prima linie terapeutic n:
1. BCR 1-5 asociat cu albuminurie >30mg/24h,
la pacieni hipertensivi, cu sau fr DZ.
2. BCR 1-5 cnd albuminuria >300mg/24h,
la bolnavi cu DZ, chiar dac PA nu este mare.

36
37
IECA/ARB/AR

(fibroz, stres oxidativ)

38
RISCURI ALE TERAPIEI CU IECA/ARB
N BOALA CRONIC DE RINICHI

39
Factori favorizani
Nivelul mare al angiotensinei
Depleia volemic
Dozele mari de IECA/ARB

Hipotensiunea
arterial
Prevenire
Iniierea terapiei cu doze mici
Msurarea PA n ortostatism
Monitorizarea strns a PA

40
 Factori de risc non-modificabili
- Vrst
- DZ
- FG<30mL/min Prevenire
Evaluare eFG nainte de iniierea tratamentului cu IECA
Factori de risc modificabili
Iniierea tratament cu doze mici i cretere progresiv
Medicaie concomitent
Monitorizare K (3 i 7 zile de la iniiere, apoi lunar sau la
AINS creterea dozelor)
Betablocante K+
Evitarea/revizuirea asocierilor de medicamente:
Heparin >5mEq/L
spironolacton maxim 25mg/zi; CI la eFG <30mL/min
Ketoconazol BB, AINS
Antialdosteronice Evitarea suplimentelor alimentare care cresc kaliemia
Trimetoprim
Asocieri IECA + BRA
Suplimente alimentare Tratament
Substitueni ai srii de buctrie Reducerea aportului dietetic de potasiu
Acidoz Diuretice
Corectarea acidozei
ntreruperea administrrii IECA

41
 Reducerea acut a FG
La iniierea tratamentului ( >30%) n cursul tratamentului
Eveniment rar (1-5%) Eveniment mai frecvent (4-17%)
Deobicei reversibil la ntreruperea administrrii Poate fi ireveresibil

Medicamente
AINS (inclusiv COX1)
CsA, tacrolimus
Ageni contrast

SAR bilateral

Selecie corect a bolnavilor

Monitorizare corect (hipotensiune
Hipovolemie ortostatic !)
Febr, sepsis Alegerea asocierilor medicamentoase
Diaree, vrsturi Instruirea bolnavilor
Intervenii chirurgicale
Pregtire explorri
Diuretice
42
POT FI ADMINISTRAI IECA/BRA N
BCR AVANSAT?

43
 RCT (N=420; 36 luni)
Obiectiv
Evaluarea eficienei i siguranei
terapeutice a IECA (benazepril) n eFG 30-70mL/min

BCR avansat +43%

eFG 20-30mL/min
Grupuri bolnavi
CrS 1.5-3 mg/dL + benazepril
CrS 3-5mg/dL + benazepril eFG 20-30mL/min

CrS 3-5mg/dL + placebo

End-point
Dublare CrS, TSFR sau deces
Reducere proteinurie
Rata scderii eFG Hou FF et al. N Engl J Med (2006) 354:131-40.

44
 Reducerea proteinuriei mai Reducerea cu 23% a ratei
frecvent la cei tratai cu declinului funcional renal fa de
benazepril (52% vs. 20%), fr placebo, fr diferen n funcie
diferen n funcie de gradul de gradul BCR
BCR
Tratamentul cu IECA/ARB poate fi:
-Iniiat, cu precauie la bolnavi cu eFG sub 30mL/min
-Continuat chiar cnd eFG scade sub 20mL/min

Hou FF et al. N Engl J Med (2006) 354:131-40. 45

POT FI ADMINISTRAI IECA N
ASOCIERE CU BRA N BCR?

46
ONTARGET
 ONTARGET

RCT
Pacieni cu risc nalt (boli CV sau DM, fr IC)
Intervenie:
Ramipril 10mg/day (n=8,576)
Telmisartan 80mg/day (n=8,542)
Ramipril + Telmisartan (n=8,502)
End-point primar compozit: deces CV, IM, AVC sau spitalizare
pentru IC
Durat urmrire median 5.6 ani
Efectul asupra eFG
-2.49mL/min an

-2.06mL/min an

-1.17mL/min an

Mann JFE et al. Lancet (2008) 372:54753.

51
Efectul asupra albuminuriei

Mann JFE et al. Lancet (2008) 372:54753.

52
 Efectul asupra evenimentelor clinic
semnificative
HR 1.09 (1.01-1.18)

Dublarea creatinin + dializ Combinaie vs. Ramipril 1.24 (1.01 1.51)

Dializ acut Combinaie vs. Ramipril 2.19 (1.13 4.22)
Dializ cronic Combinaie vs. Ramipril 1.05 (0.65 1.69)

Mann JFE et al. Lancet (2008) 372:54753.

53
 La bolnavi cu risc CV mare, asocierea IECA BRA:
Reduce
proteinuria
rata declinului funcional renal
Crete riscul evenimentelor majore renale

54
 Asocierea IECA-BRA trebuie folosit cu pruden:
la bolnavi cu risc CV crescut
n BCR

CONCLUZIA #4

55
POT FI ADMINISTRATE ANTI-
RENINICELE N BCR?

56
 Eficiena aliskiren n Boala cronic de rinichi
AVOID RCT (N=599; 6 luni)
Obiectiv
Evaluarea eficienei renoprotectoare a terapiei
combinate (aliskiren + losartan) vs. losartan + -20%
placebo n nefropatia diabetic (DZ2 + HTA +
Alb >300mg/g + eFG >30mL/min)
End-point
Reducerea raportului Alb/Cr
Rezultate
Terapia combinat a redus cu 20% mai mult
Alb/Cr comparativ cu terapia convenional
Diferena ntre valorile PA a fost de numai 2 i
1mmHg pentru PAS i PAD
Concluzii
Adugarea aliskiren reduce albuminuria, efect
care este independent de controlul PA Hou FF et al. N Engl J Med (2006) 354:131-40.

Parving HH et al. N Engl J Med 2008;358:2433-46. 57

Experiena cu aliskiren n Boala cronic de rinichi este limitat !

CONCLUZIE #5

58
 Antagonitii aldosteronului
Beneficii terapeutice Riscuri terapeutice
Reduc fibroza i Hiperkalemia (contraindicai
remodelarea CV (probabil i cnd eFG<30mL/min)
renal) indus de Efect estrogenic (diminuat
aldosteron n cazul eplerenonei)
Reduc proteinuria
Utili n asociere cu IECA/ARB
pentru combaterea
efectului de scpare a
aldosteronului

59
 Eplerenona n BCR
RCT
Obiectiv
Evaluarea efectului antiproteinuric al
asocierii IECA eplerenon n
nefropatia diabetic (Alb >50mg/g, HTA,
eFG >70mL/min)
End-points -7%
Reducerea albuminuriei
Frecvena hiperkalemiei
Grupuri bolnavi
IECA + placebo (n=91) -41%
IECA + Epl50 (n=91) -48%
IECA + Epl100 (n=86)
Rezultate
Reducerea albuminuriei a fost cu 34% i
41% mai mare la cei tratai cu Epl50 i
Epl100 fa de grupul placebo
Hipekalemia a avut incidene analoge
(2.3, 2.2 i 6%)

Epstein M et al. Clin J Am Soc Nephrol (2006) 1: 940951. 60

 Antagonitii S RA-A
IECA i BRA sunt utile n tratamentul BCR, deoarece permit controlul
simultan al:
PA
Proteinuriei
Toate preparatele de IECA i de BRA au eficien terapeutic
asemntoare.
Nu exist deosebiri majore de eficien sau de frecven a efectelor
adverse ntre IECA i BRA, cu excepia tusei induse de IECA.
Deoarece doza este titrat n funcie de efectul asupra PA, toate
preparatele pot fi utilizate n BCR, chiar dac fosinopril i trandolapril
(dintre IECA) i irbesartan i telmisartan (dintre BRA) au eliminare
preponderent hepatic.
Locul anti-reninicelor este incomplet evaluat
Antagonitii aldosteronului par a reduce proteinuria sinergic cu IECA/BRA,
dar riscul hiperkaliemiei le micoreaz fereastra terapeutic i sunt
contraindicai cnd eFG<30mL/min.

61
 Strategia tratamentului PA
Tratament non-farmacologic
-Atingerea unei mase corporale optime (IMC 20-25)
-Reducerea aportului de sare (6g/zi)
-Activitate fizic (30min x 5/spt)
-Reducerea consumului de alcool

Tratament farmacologic
-IECA/BRA sunt prima linie terapeutic n:
1. BCR 1-5 asociat cu albuminurie >30mg/24h,
la pacieni hipertensivi, cu sau fr DZ.
2. BCR 1-5 cnd albuminuria >300mg/24h,
la bolnavi cu DZ, chiar dac PA nu este mare.

- Diureticele constituie a doua linie prima linie terapeutic BCR

62
 Hiperhidratarea n BCR
rs=0.17; p=0.004

rs=-0,23; p=0,02

Eliminarea sodiului scade cu reducerea eFG rezultnd retenie de ap,

hiperhidratare i creterea PA
63
 Hiperhidratarea n BCR

Furosemid
Spironolacton
Tiazide

FG>60 FG 60-30 FG 30-15 FG <15

PAS depinde de starea de hidratare

Un bolnav din 2 cu eFG sub 30mL/min are hiperhidratare
64
 Diureticele n BCR
Avantaje Dezavantaje
Poteneaz aciunea Hipokaliemie (hiperkaliemie pentru
IECA/ARB antagonitii aldosteronului)
Reduc suplimentar Risc hipovolemie
proteinuria Hiperuricemie
Risc crescut DZ
Risc crescut HPTH secundar
Control mai bun al PA
Reducerea:
riscului CV
progresiei BCR

65
 Strategia tratamentului HTA
Tratament non-farmacologic
-Atingerea unei mase corporale optime (IMC 20-25)
-Reducerea aportului de sare (6g/zi)
-Activitate fizic (30min x 5/spt)
-Reducerea consumului de alcool

Tratament farmacologic
-IECA/BRA sunt prima linie terapeutic n:
1. BCR 1-5 asociat cu albuminurie >30mg/24h,
la pacieni hipertensivi, cu sau fr DZ.
2. BCR 1-5 cnd albuminuria >300mg/24h,
la bolnavi cu DZ, chiar dac PA nu este mare.

- Diureticele constituie a doua linie prima linie terapeutic n BCR

- Blocanii canalelor de calciu sau beta blocanii constituie a treia linie terapeutic n BCR

66
Dihidropiridinici Non-dihidropiridinici
Fenilalchilamine

67
 HR 052 (95% CI 041065, p<00001)

Bakris GL et al. Lancet (2010) 375:117381

ACCOMPLISH
RCT:
Benazepril + Amlodipin
Benzepril + Hidroclorotiazid
11,506 pacieni cu HTA i risc mare de evenimente CV (1,093 BCR eFG 45mL/min)
Rezultate
Asocierea cu amlodipin a fost superioar inclusiv pentru reducerea riscului dublrii creatininei,
reducerii eFG sub 30mL/min sau iniierii dializei (48%)
Reacii adverse mai frecvente n BCR: edeme (34%), ameeal (25%), hipotensiunea ortostatic (4.3%)

Asocierea amlodipin IECA reduce mai eficient progresia Bolii cronice de rinichi
dect asocierea diuretic - IECA 68
 IECA/BRA

Calcium blocani

Diuretice

FG>60 FG 60-30 FG 30-15 FG <15

69
 Anti-reninicele - Aliskiren
Angiotensinogen

AR
Renina
ECA2
Angiotensina I Bradikinina

IEC
Non-ECA

A
IEC
ECA

A
Angiotensina II Peptide inactive
Ald

AA
BRA

AT1 AT2 ATn

Receptori Ald

70