INFERTILITATEA CUPLULUI I NOIUNI DE

REPRODUCERE UMAN ASISTAT

 INFERTILITATEA FEMININ
Infertilitatea - alterarea capacitatii de a procrea,
indiferent daca e vorba de partenerul feminin, cel
masculin sau de cuplu
Infertilitatea este diagnosticata in absenta sarcinii
dupa 12 luni de contact sexual neprotejat si frecvent

Sterilitatea defineste o stare ireversibila si este rezervat

cuplurilor cu infertilitate definitiva
Cauze
Feminina - 45% cupluri

Masculina - 30% din cupluri

Fara cauze idiopatica - 25% din cupluri

Masculina + feminina - 40% din cupluri

Infertilitate feminina

1. Afectiuni ovulatorii - 25% din cupluri

2. Afectiuni tubare - 20% din cupluri

3. Alte afectiuni - uterine, cervicale, endometrioza -10%

Infertilitate feminina
1. Afectiuni ovulatorii
Grupa 1 - insuficienta hipotalamo-hipofizara (amenoree
HT sau hipogonadism hipogonadotropica) - 10%
din cauze ovulatorii

Grupa 2 - disfunctie HT - hipofizara (predominant SOP)

- 85% din cauzele ovulatorii

Grupa 3 - insuficienta ovariana - 4-5% din cauze

ovulatorii
Grupa 1 - insuficienta hipotalamo-hipofizara
Macro si microadenom hipofizar

Anorexia nervosa, scadere ponderala

Sindrom Sheehan (postpartum)

Sindr Kallmann (absenta congenitala a GnRH)

Tiroida: hipo/hipertiroidie-disfunct ovulatorie

Corticosuprarenal - sindrom Cushing anovulatie

Infertilitate feminina
2. Afectare tubara

BIP

Chirurgie tubara

Sterilizare
Infertilitate feminina
3. Alte cauze (Uterina, cervicala,
endometriala)

Chirurgie cervicala Deficit de faza luteala

Fibroamae submucoase, Medicatia-NSAID,
polip spironolactona,
Disfunctii ale mucusului chimioterapice
cervical Pesticide, metale
Endometrioza
Istoric - antecedente
1. Varsta 7. Hirsutism/galactoree
2. Durata de timp 8. Dispareunie/dismeno
ree - endometrioza??
3. Paritate -
nasteri/avorturi 9. Antecedente de BTS
sau BIP
4. Acelasi partener sau
nu 10. Afectiuni sistemice
5. Frecventa contact 11. Exercitii fizice in exces
sexual / scadere ponderala
6. Simptome specifice
ovulatiei
Examen fizic
IMC indice masa corporala

Hirsutism/acnee (SOPC), galactoree (hiperprolactina)

Semne ale excesului de androgeni

Leucoree, durere la palpare uter, anexe -BIP, sau chisturi

ovariene, endoemetrioza posibila
Investigatii
Screening pentru Chlamydia
Progesteron in faza luteala pentru a confirma ovulatia
- Cicluri regulate n ziua 21-a
- Cicluri neregulate - in ziua 28-a la un ciclu de 35 zile
FSH, LH - de obicei in ziua a 3-a
Tiroida
PROL
Eco seriate pentru foliculi
Disfunctii ovulatorii
1. FSH scazut si LH scazut

2. FSH normal si LH normal

3. FSH crescut si LH crescut

4. Hiperprolactinemia
 1. FSH scazut si LH scazut
Grupa 1 - insufic HT hipofizara

Hipogonadism
Amenoree HT Hipogonadotropic

TERAPIE
pulsatil GnRH sau FSH +LH OVULATIE
Disfunctii ovulatorii
1. FSH scazut si LH scazut

2. FSH normal si LH normal

3. FSH crescut si LH crescut

4. Hiperprolactinemia
2. FSH normal si LH normal
Grupa II - disfunctia HT - hipofizara

Sindrom de ovare polichistice

(SOPC)
SOPC
Factori de risc
Obezitate

Cresterea tolerantei la glucoza

Apnee de somn

Cicluri menstruale neregulate

Hirsutism

Acnee
SOPC
Criterii de Diagnostic
Criterii Rotterdam doua din trei

1. ovare polichistice adica >12 foliculi sau >10 cm cubi volumul

ovarian

2. oligoovulatie/anovulatie

3. semne clinice sau biochimice de hiperandrogenism

SOPC
Examen clinic
Acanthosis nigricans - tegument uscat, aspru, hiperpigmentat
la nivelul axilei, perineului
Obezitate
Hirsutism
Acnee
Alopecie
SOPC
Patogenie 1
SOPC
Patogenie 2
SOPC
Patogenie 3
SOPC
Patogenie 4
SOPC
Investigatii
1. Testosteron total - 5. LH si FSH - sunt
crescut moderat esentiale pentru a
exclude alte cauze de
2. SHBG - normal sau oligomenoree. LH
scazuta - este o normal/usor crescut
masura indirecta a
rezistentei la insulina 6. Prolactina - usor
crescuta
3. Testosteron
total/SHBG 100 - 7. TSH - exclude
normal sau crescut afectiuni tiroidiene
4. Eco-TV
Ovare polichistice
Ecografie 2D/3D
SOPC
Diagnostic diferential

1. Insuficienta ovariana 4. Testosteron total

prematura (IOP) crescut si 17-OH
PROG atunci trebuie
2. Hipotiroidism (TSH
excluse
crescut)
Hiperplazia adrenala
3. Hiperproplactinemia Acromegalia
(PROL crescuta) Cushing
Tumori secretante
adrenale
Disfunctii ovulatorii
1. FSH scazut si LH scazut

2. FSH normal si LH normal

3. FSH crescut si LH crescut

4. Hiperprolactinemia
3. FSH crescut si LH crescut

Insuficienta ovariana prematura (IOP)

Insuficienta ovariana prematura (IOP)
Riscuri

Osteoporoza

Boli cardiovasculare

Depresie

Functie cognitiva scazuta

Parkinson
IOP
Patogenie
Idiopatica primara - in
88% cazuri
Fragil X sindrome -
Ovarita autoimuna fenotipic normal
Iatrogena - tratament Galactosemia - toxicitate
pentru cancer directa a galactose-1-
fosfat
Sindrom Turner - atrezia
accelerata a foliculilor
IOP
Investigatii
FSH, LH, Estradiol - repetat la 3 saptamani

PROL si T3,T4, TSH

DHEA si TEST

Eco-TV - numar foliculi, Vol Ovarian, grosimea endometrului

Eco-TV
IOP
Investigatii secundare
Cariotip

Boli autoimune

Anticorpi anti-ovarieni

AMH - pentru rezerva ovariana

AMH si rezerva ovariana

nivel > 2ng/ml - cohorta de foliculi mici

disponibili

nivel <0,5ng/ml - scaderea rezervei

Disfunctii ovulatorii
1. FSH scazut si LH scazut

2. FSH normal si LH normal

3. FSH crescut si LH crescut

4. Hiperprolactinemia
 4. Hiperprolactinemia

Valori normale <500mUi/l

Microadenom valori moderate >3000mUI/l

Macroadenom valori crescute >5000mUI/l

Hiperprolactinemia
Patogenie
1. Prolactinoame - Micro si Macroadenoame (micro <10 mm si
macro>10 mm)

2. Craniofaringiom

3. Medicamente ce inhiba productia de DOPA de HT -

metoclopromid, fenotiazine, verapamil, butirofenone
4. Tumori HT

5. Insuficienta hepatica si renala cronica

6. SOPC - asociat cu cresterea PROL

7. Hipotiroidism primar - creste sinteza de TSH

stimuleaza celulele lactotrope din hipofiza

4. Exercitiu fizic, stress, intercourse

Prolactinom
Investigatii
1. Masurarea niveluluiu PROLACTINEI serice
microadenom >3000mUI/l
macroadenom >5000mUI/l
tumori non-functionale <3000mUI/l
valori intre 500-2000mUI/l - cauze idiopatice, medicatie
psihoafective
Hook effect

Se observa cand nivelul PROL este foarte crescut

Anticorpi de saturatie

Se obtin rezultate eronate cu nivel SCAZUT de PROL

Prolactinom
Investigatii
2. TC/RMN TC este mai putin eficienta in diagnosticul
adenoamelor mici
Diagnosticul
hiperprolactinemiei
Determinarea nivelului PROL

Administrare de agonisti de DOPA urmata de determin PROL

stabileste diagnosticul de ADENOM

Daca se normalizeaza nivelul de PROL PROLACTINOM

Daca se normalizeaza PROL si NU se modifica vol tumorii
ADENOM HIPOFIZAR dar nu Prolactinom
Afectiuni tubare
Investigatii
HSG

Sonohisterosalpingografie

Laparoscopie + albastru de metilen

*Screening pentru Chlamydia

Factori Uterini i peritoneali
Investigatii

A. Uterine (malformatii, polip, miom)

HSG, histeroscopie, EcoTv, sonohisterosalpingografie

B. Factori peritoneali, mucus cervical

laparoscopie, Eco-Tv, test postcoitum(PCT)
Test postcoitum
este normal daca cel putin 5 spermatozoizi mobili se gasec in
mucusul cervical
Testul se efectueaza in perioada imediat pre-ovulatorie si
consta in prelevarea de mucus de la nivelul canalului cervical,
prin aspirare, dupa 6 10 ore de la un contact sexual

Nu mai este considerat de rutina

De Ce?? Pentru ca putem opta pentru inseminare
Deficit de faza luteala este un diagnostic
de infertilitate???

<10 ng/ml

Nu are implicatii in infertilitate

Inseminarea solutioneaza eventualul deficit de PROG

Factori imunologici in
infertilitate???

Anticorpi de aglutinare a spermatozoizilor

Anticorpi de imobilizare a spermatozoizilor

Afectiuni autoimune
Terapie in afectiunile
ovulatorii
1. Pulsatil GnRh sau FSH+LH pentru grupa 1 cu FSH scazut si
LH scazut

2. Terapia SOPC pentru grupa 2

3. Tehnici de FIV donarea de ovocite pentru grupa 3

4. Tratament cu agonisti de Dopamina in hiperprolactinemie

Terapia SOPC
Scadere ponderala

Exercitii fizice

Tratament medical

Tratament chirurgical
 Tratam medical SOPC
Obiectiv stimularea ovulatiei

First line - scadere ponderala + exercitii fizice

Second line - tratament cu Metformin, COC sau combinatii,
inhibitori de aromataza, Dexametazona
Third line - laparoscopie, gonadotropine
Fourth line - tehnici de FIV
Metformin - scade rezistenta la insulina si
hiperandrogenism, favorizeaza utilizarea periferica a
glucozei

Doza - cate 500 mg de 2-3 ori/zi maxim 2000 mg/zi

Indicat la pacientele obeze

Nu este mai eficienta administrarea concomitenta cu

COC
Clomifen citrat - CC

60% ovuleaza

Este first line dintre inductorii de ovulatie

Este modulator selectiv de recept ESTROGEN

Stimuleaza secretia endogena de FSH intrerupand

feedback ESTR catre HT/hipofiza
Clomifen citrat - CC

Doza - 50 mg timp de 5 zile incepand cu ziua a 2-a sau a 3-a a

ciclului

Daca nu apare ovulatia se creste cu 50 mg la ciclul urmator

Risc SHO este de 1-2%

Nu mai mult de 6-8 cicluri

Inhibitori de aromataza - (letrozole, anastrozol)

Blocheaza conversia Testosteronului in Estradiol si Estrona si

inhiba feed back negativ pe HT-hipofiza
Dexametazona - administrata in asociere cu COC la pacientele
cu SOPC rezistent la CC
Gonadotropine - FSH urinar, hMG (human menapoausal
gonadotropins), FSH recombinat sunt la fel de eficiente

Scumpe si necesita monitorizare

Risc de SHO si sarcina multipla

Mai multe scheme dar se prefera sa se inceapa cu doza

scazute
Tratment chirurgical
Laparoscopic
Drilling ovarian - laser sau electrocaureizaarea
6-10 orificii
Scade nivelul de androgeni, restabilesc ovulatia
Este indicata de obicei daca avem SOPC rezistent la CC
Este de preferat inaintea administrarii de gonadotropine DE
CE?? Risc < de SHO si de sarcini multiple
Dupa laparoscopie se poate administra si CC
Tratament grupa 3
Insuficienta ovariana prematura

Tehnici de FIV
Tratamentul hiperprolactinemiei
Agonisti dopaminergici - Bromocriptina si cabergolina
Bromocriptina ieftina, restabileste ovulatia + reduce
dimensiunea prolactinomului
Doza de bromocriptina - se incepe cu 0,625 mg/zi si se creste
cu 1,25 mg pe saptamana

Cabergolina (Dostinex) - mai bine tolerata, scade secretia de

PROL, scade volumul prolactinomului
Doza cabergoline - 0,5 mg de 2 ori pe saptamana
Tratamentul afectiunilor tubare
Cateterizarea tubara - pentru obstructia proximala tubara de
obicei histeroscopica

Microchirurgie tubara laparoscopica pentru obstructia medie

- rezectie + anastomoza T-T

Laparoscopie pentru obstructia distala - salpingoneostomie,

fimbrioliza, salpingectomie (pentru hidrosalpinx inainte de FIV)
Tratamentul factorilor peritoneali,
uterini si endometrioza
Factori peritoneali - laparoscopia

Factori uterini histeroscopia (sinechioliza, polipectomia,

miomectomia, rezectia de sept)

Endometrioza - laparoscopie
Sinechie
Sept
Imagini - histeroscopic
Tratam infertilitatii idiopatice
/imunologice

Tehnici de FIV
Notiuni de reproducere
asistata
1. Factori ce influenteaza rezultatele FIV
2. Stimularea ovulatiei (inducerea ovulatiei)
3. FIV
4. Inseminarea intrauterina
5. ICSI (intra citoplasmatic spem injection)
6. Donarea de ovocite
Factori ce influenteaza
rezultatele FIV
1. Varsta - cresterea varstei scade succesul
2. Predictia raspunsului ovarian:
numar total de foliculi
<4 foliculi rasp slab;
>16 foliculi raspuns amplu
AMH
<5,4pmol/l raspuns slab;
>25,0 raspuns amplu
FSH
>8,9UI/l - raspuns slab;
<4UI/l - rasp amplu
Factori ce influenteaza
rezultatele FIV
3. Numarul de embrioni transferati - nu se transfera mai mult
de 2

4. Numarul de cicluri esuate - cu cat numarul de cicluri esuate

este mare cu atat sansele scad

5. Sarcini anterioare - cresc sansele

6. Fumat, alcool, obezitate scad sansele

Inducerea ovulatiei

Cu agonisti de GnRH

Cu antagonisti de GnRh

Cu gonadotropine
Inducerea ovulatiei

1. SCOP - stimularea controlata a ovulatiei

Cum?? Cu gonadotropine recombinate si urinare

Gonadotropinele recombinate FSH (rFSH)

Gonadotropinele urinare (contine fie FSH+LH fie nuami FSH)

FIV
1. Dupa stimularea 4. Embriotransfer
ovariana controlata
se va declanssa
OVULATIA 5. Numarul de embrioni
transferati in FIV
2. Ovulatia se
declanseaza cu hCG 6. Suportul de faza
luteala
3. Recoltarea ovocitelor
Gonadotropinele recombinate - Gonal F si Puregon

Gonadotropinele urinare - hMG-human menopausal

gonadotropin - Menopur (contin FSH si LH)
Agonisti de GnRH

Buserelin - sc

Synarel - nazal spray

Decapeptyl - im

Zoladex - sc
Principiul shemelor de
stimulare
Stimularea incepe din ziua a 2-a ciclului menstrual

Down regulation adica desensibilizarea hipofizara consta in

administrarea de agonisti GnRH pentru a se evita peak
prematur de LH

Apoi administrarea de gonadotropine fie hMG fie urinare FSH

pentru a se ajunge la folicul matur
Principiul shemelor de
stimulare
Provocare maturarea ovulului cande se ajunge la folicul matur
>17 mm si sunt cel putin 2 foliculi Cu ce?? Cu hCG sau LH
recombinant
Recoltarea ovocitului la 36 h mai tirziu
Embriotransfer la 48 de ore dupa recoltarea ovocit
Suport de faza luteala - incepind din aceeasi zi cu
embriotransfer
Principiul embriotransferului
<37 dea ani - primul ciclu se face 1 singur embriotransfer

Se considera 2 embrion transferati numai daca nu sunt de calitate

superioara

37-39 de ani - ciclu 1 si ciclul 2 se transfera 1 embrion doar din al 3

lea ciclu se considera 2 embrioni

40-42 ani - se transfera 2 embrioni

Inseminarea intrauterina

Necesita stimulare ovariana sau uneori fara stimulare

Inseminarea are loc in urma ovulatiei

Scurteaza traseul parcurs de spermatozoizi