Viscerul cu greutatea cea mai mare din corpul uman: 1300 1800 g

Este localizat n hipocondrul drept, epigastru i hipocondru stng

coastele hemitoracelui drept (de la C4 la C12),
coastele hemitoracelui stng(de la C5 la C12),
diafragm,
coloan vertebral,
perete abdominal anterior,
inferior faa visceral vine n raport cu organele abdominale.
 Reflexia peritoneului pe suprafaa hepatic se nume te capsula
Glisson i este o structur conjuctiv-fibroas care sustine ficatul la
organele din jur:
ligamente triunghiulare drept i stng cu rol n fixare de diafragm
Pe faa superioar peritoneul se reflect la nivelul ligamentului rotund
(vena ombilical obliterat) i al venei cave determinnd apari ia
ligamentului falciform;
ntre cele dou foie reflectate ale capsulei se gse te zona de ficat
neacoperit de peritoneu aria nuda
 Pe faa visceral, la nivelul hilului hepatic capsula Glisson vine n
contact cu formaiunile pediculului hepatic (ven port, canal
coledoc i art. hepatic proprie) pe care le nfoar la un loc ntr-
un manon i ptrunde odat cu ele n parenchimul hepatic,
urmnd distribuia lor n ficat;
complexul ram arterial hepatic, ram de ven port, canal biliar
nconjurate de capsul Glisson se numete pedicul glissonian.
 Ficatul primete snge prin a. hepatic i v. port
i elimin sngele prin venele hepatice
Anatomia funcional data de:
distribuia pediculilor glissonieni ce determin
formarea de 8 segmente hepatice;
venele hepatice determin formarea a 3 scizuri
(mpart ficatul n 4 sectoare.
 Scizura venei hepatice medii, aflat ntr-un plan ce unete axul mijlociu
longitudinal al patului de inserie a colecistului - pe faa hepatic visceral
cu marginea stng a venei cave pe faa posterioar, = demarcaia ntre
lobii hepatici drept i stng.
Fiecare lob e format din 2sectoare, fiecare sector e format din 2 segmente.
Lobul hepatic drept conine:
- sector lateral drept cu 2 segmente anterior 6 i posterior 7
- sectorul paramedian drept cu 2 segmente anterior 5 i posterior 8.
Lobul hepatic stng conine:
- sectorul paramedian stng cu segmentele anterior 4 i posterior 1
- sectorul lateral stng cu segmentele anterior 3 i posterior 2.
 Volumul organului, fapt ce duce la recepia impactului de
pe o arie mai mare

Greutatea ce determin mas inerial mare

Fragilitatea parenchimului (n special ficatul patologic)

Poziia sa ntre structuri osoase (coaste, coloan vertebral)

cu posibilitatea compresiei ntre planuri dure.
n funcie de mecanismul de producere al agresiunii
TH se pot clasifica n leziuni:

contuzionale

penetrante.
 Compresie brusc i brutal a abdomenului - se pot produce:
Rupturi ale capsulei Glisson
Fracturi ale parenchimului pornite radial din punctul de
impact : traiect neregulat, margini anfractuase i adncime
variabil
 Compresie brusc i brutal a abdomenului - se pot
produce:
Devitalizarea esutului hepatic intersectrii mai multor traiecte de
fractur devascularizare parenchimului dintre traiecte;
Leziuni vasculo-biliare :
interesare n traiectele de fractur de ramuri ale venelor hepatice,
portale, ale arterei hepatice i ale cilor biliare;
leziunii cilor biliare poate apare biliragia cu eliberare n cavitatea
peritoneal i determinarea peritonitei biliare
 Compresie brusc i brutal a abdomenului - se pot produce:
Hematoame i colecii biliare subcapsulare cnd se produc leziuni ale
parenchimului hepatic i ale structurilor vasculo-biliare intrahepatice
fr a rupe capsula Glisson; evoluia acestor hematoame poate fi ctre:
Resorbie spontan
Ruperea n doi timpi ruperea ulterioar a capsulei Glisson urmat
de evacuarea hematomului n cavitatea peritoneal
Evacuarea hematomului prin cile biliare - hemobilie
 Decelerrii rapide (accident de main) situaie n care:

datorit forei ineriale proprii mari, ficatul este

smuls din structurile anatomice de susinere
se produce dezinseria venelor hepatice din vena
cav inferioar.
 Agresiuni cu arme albe (njunghiere) sau arme de foc.

Plgile hepatice aprute n urma njunghierii sunt

superficiale interesnd periferia parenchimului hepatic
i deci producnd morbiditate sczut
cnd lama cuitului este foarte lung plaga poate avea
un traiect care s intereseze structurile vasculo-biliare
majore din centrul ficatului.
 Plgile hepatice aprute n urma agresiunii cu arm de
foc sunt grave datorit
traiectului lung al proiectilului prin ficat
parenchimul din jur fiind devitalizat
efectului de explozie a parenchimului aprut la
orificiul de ieire a proiectilului
O situaie particular se ntlnete n TH contuzionale
n care se produc fracturi ale coastelor adiacente care
penetreaz parenchimul.
 GRAD TIP DESCRIERE LEZIUNE
I Hematom Subcapsular, neexpansiv, < 10% din suprafa
Dilaceraie Sfiere capsul cu fractura parenchimului < 1 cm
Subcapsular, neexpansiv, < 10-50% din suprafa sau profund cu
II Hematom
diametru < 2 cm
Dilaceraie Profunzime n parenchim < 3 cm, lungime < 10 cm
Subcapsular > 50% din suprafa; expansiv; rupt; profund cu diametru >
III Hematom
2 cm
Dilaceraie Profunzime > 3 cm
IV Hematom Central, rupt
Dilaceraie Distrucie a a parenchimului unui lob n proporie de 25 75%
V Dilaceraie Distrucie a a parenchimului unui lob n proporie de > 75%
Vascular Leziuni venoase juxtahepatice v. cav retrohepatic, vene hepatice
VI Vascular Avulsie hepatic
 Elementele clinice n TH sunt puine i sugereaz mai
degrab evenimentul traumatic dect tipul i gradul leziunii.
Pacienii se prezint cu marc traumatic de baz de
hemitorace drept sau abdomen superior (echimoze,
escoriaii, plgi, fracturi costale). Simptomatologia poate
cuprinde:
durere n hipocondrul drept (n contuziile simple)
abdomen destins, cu zgomote hidro-aerice diminuate sau
disprute (hemoperitoneu)
uneori aprare muscular abdominal difuz irita ie
peritoneal
colaps, oc hemoragic n hemoragiile severe
 Probele de laborator nespecifice
Profilul hematologic urmrit n dinamic poate sugera
hemoragia prin scderea rapid i continu a
hematocritului n paralel cu cre terea numrului de
leucocite
Decelarea tulburrilor de coagulare reprezint de
asemenea un element diagnostic important.

Ecografia abdominal este investigaia cea mai larg i

frecvent folosit
prezena lichidului intraperitoneal,
hematoame intrahepatice /subcapsulare
fracturile hepatice.
 Tomografia Computerizat nativ sau cu substan de
contrast injectat i.v. reprezint standardul de aur
din punct de vedere al investigaiilor efectuate pentru
evaluarea TH
hematoame intrahepatice sau subcapsulare
dilacerrile parenchimului hepatic.
permite ncadrarea leziunii ntr-unul din gradele de
severitate i adoptarea algoritm terapeutic specific
poate fi folosit pentru monitorizarea dinamic a
pacienilor cu TH.
Hematom subcapsular Hematom parenchim

Lacerare parenchim Bilom

 Rezonana Magnetic Nuclear nu ofer informaii
suplimentare fa de TC. Datorit costurilor mai mari
nejustificate este o investigaie de rezerv.

Arteriografia este rezervat diagnosticului

complicaiilor posttraumatice sau postoperatorii
(hemobilie, bilihemie) sau a leziunilor vasculare
suspicionate la TC. De asemenea poate fi folosit ca
mijloc terapeutic embolizare selectiv.
 Lavajul peritoneal diagnostic - deficit de anamnez:
stare de contien alterat (TCC, alcoolici, droga i),
leziuni medulare sau politraumatiza i anestezia i sau
pe suport ventilator.
LPD indic
prezena sngelui n cavitatea peritoneal
n 95% din cazuri, clarific natura fluidului
intraperitoneal descoperit la investiga iile imagistice
(bil, lichid gastric, lichid intestinal sau fecaloid,
urin)
nu este util n localizarea leziunii (apare pozitiv n
orice fel de hemoragie intraperitoneal).
 Instilarea pe un cateter plasat intraperitoneal a 1500 ml
ser fiziologic urmat de aspirarea coninutului.

Prezena unui numr mai mare de 100.000

eritrocite/mm3 lichid de lavaj impune evaluarea
chirurgical.

De asemenea identificarea oricrui alt lichid digestiv

sau urinar oblig chirurgul s intervin.
 Laparoscopia diagnostic:
mijloc de evaluare invaziv
rezervat pacienilor ce nu prezint decompensare hemodinamic
i la care opiunea pentru tratament conservator sau chirurgical
este dificil.

Laparoscopia permite:
aprecierea naturii revrsatului peritoneal
identificarea sursei acestuia
evacuarea hemoperitoneului i lavajul cavitii peritoneale
realizarea hemostazei la nivelul unor plgi hepatice superficiale.
 Obiectivele tratamentului unui pacient cu TH cuprind:

ca i obiectiv principal este imperios necesar

controlarea hemoragiei i realizarea unei hemostaze
complete i definitive

obiectivul secundar se refer la tratarea sau

prevenirea apariiei complicaiilor majore infecii,
biliragii, hemoragie secundar, etc.
 Abinerea de la intervenia chirurgical n scop hemostatic

motivat de faptul c sngerarea dintr-o plag hepatic

are tendina de a se opri spontan

este o atitudine din ce n ce mai frecvent ntlnit (n

prezent 50-80% din TH sunt tratate conservator)

impune monitorizarea imagistic dinamic (evaluare i

monitorizare CT)

susinere a hemodinamicii i funciilor vitale ale

traumatizatului.
 Avantajele majore ale atitudinii conservatoare sunt:
permite stabilizarea chirurgical a altor leziuni
traumatice grave extraabdominale (cerebrale, cardio-
pulmonare)
evit apariia complicaiilor postoperatorii
induce un necesar transfuzional mai redus
comparativ cu cel impus de intervenia chirurgical.

Atitudinea conservatoare este indicat n TH ncadrabile

n stadiile I,II i III conform New Liver injury Scale i n
mod particular leziunilor contuzionale.
Condiiile absolute ce permit adoptarea acestei atitudini sunt:
stabilitate hemodinamic (reechilibrare maxim 2 litri
electrolii,
2 uniti mas eritrocitar sau 4 unit i snge n 24 de ore)
absena semnelor de iritaie peritoneal suspiciunea lezrii
traumatice a altui viscer digestiv indic interven ia chirurgical
absena pneumoperitoneului
absena sindromului infecios
integritatea neurologic a pacientului
posibilitatea monitorizrii dinamice imagistice
 Se renun la atitudinea conservatoare cnd apar:
instabilitate hemodinamic,
tulburri de coagulare,
scurgeri biliare n peritoneu,
hemobilie,
iritaie peritoneal prin exprimarea altei leziuni
traumatice.

Rata de succes a tratamentului conservator este de 92-

97%.
 Are rol n oprirea rapid a sngerrii din plgi hepatice majore sau
multiple, fapt ce permite stabilizarea hemodinamic a pacientului.

Se poate efectua prin:

compresia manual a parenchimului hepatic n plan antero-posterior
meaj perihepatic plasare de mee/cmpuri abdominale ntre ficat i
pereii abdominali (ant, sup i post) pt compresia parenchimului
dilacerat
mpachetarea ficatului presupune nf urarea i strngerea
parenchimului cu o plas resorbabil impregnat cu substan e
hemostatice
manevra Pringle clamparea pediculului hepatic scade/opre te afluxul
sanguin prin vena port i artera hepatic proprie
excluzia vascular total presupune, alturi de manevra Pringle,
clamparea venei cave inferioare deasupra i sub deschidere a venelor
hepatice
 Hemostaza definitiv se poate obine prin:
hepatorafie simpl indicat n plgile superficiale
cauterizarea cu laser neodymium-YAG sau cu jet de plasm
pentru hemoragii difuze de pe trana fracturii sau hepatectomiei
ligatura sau repararea prin sutur a pediculilor vasculari
importani
introducerea n plgile profunde de ageni hemostatici:
cianoacrilai, gel (spray) cu fibrin, pulbere de colagen
Rezeciile hepatice i transplantul hepatic
Indicaii limitate datorit mortalitii postoperatorii ridicate (36%
dup rezecii hepatice)
n prezent doar 14-17% din pacienii cu TH sunt supu i rezec iilor
hepatice.
Indicaia este dat de ficatul cu multiple dilacerri, cu esut
devitalizat.