OBIECTIVELE CURSULUI

Definirea
afectiunilor

Explicarea
caracterului
criptogenetic,

Caracterizarea
morfopatologica,

Conturarea
elementelor
diagnostice
specifice

Principiile si
mijloacele
terapeutice.
 STRUCTURA CURSULUI

Diagnostic:
Tratament:
clinic,
Definitie Epidemiologie Etiopatogenie Morfopatologie medical,
paraclinic,
chirurgical.
diferential
RECTOCOLITA ULCEROASA

DEFINITIE:

Boala inflamatorie nespecifica a

mucoasei
Intereseaza aproape invariabil
rectul si se extinde proximal de
acesta.
Are evolutie ondulatorie,
alternand perioade de activitati cu
cele de remisiune.
In ansamblu evolutia este
progresiva
 BOALA CROHN

Afectiune
inflamatorie care
Distributia este Lockhart
intereseaza
segmentara, Boala descrisa in Mummery si
ileonul terminal,
DEFINITIE: zone bolnave 1932 de Burril Morson descriu
colonul si rectul.
alternand cu Crohn boala Crohn cu
Sunt interesate
zone sanatoase. localizare colica.
toate tunicile
intestinului.
 CROHN-RECTOCOLITA

ETIOLOGIA BOLII CROHN NU A FOST

INCA DETERMINATA

CAUZA RECTOCOLITEI
HEMORAGICE ESTE NECUNOSCUTA

Townsend,Beachamp,Evers,Mattox.- SABISTON Textbook of Surgery. Saunders, Elsevier,2008.

 RECTOCOLITA ULCEROASA

EPIDEMIOLOGIE:
Frecventa 3,3-14,3/100000 locuitori
Frecventa:
in zonele temperate
la populatiile caucaziene
in Europa, America de Nord si zona sudica a Asiei
maxima intre 15-40 ani
mai mare la barbati
 BOALA CROHN

EPIDEMIOLOGIE:
Frecventa:
- 2 8,8/100000 locuitori
crescuta in tarile dezvoltate si zonele nordice
frecventa predominanta la adultul tanar (30-40 ani)
Distributia pe sexe: - egala
 RECTOCOLITA ULCEROASA

ETIOPATOGENIE:
Factori genetici:
frecventa mai mare la rudele pacientilor cu aceasta afectiune
Se incrimineaza variatii ale genelor reparatoare ale ADN si
complexul genelor de histocompatibilitate din clasa II.
Prezenta genelor alele DR 1501 este asociata cu forme blande ale boii
iar prezenta genelor alele DR 1502 cu forme agresive ale acesteia.

Mecanisme imune:
anticorpi circulanti fata de celulele epiteliale ale mucoasei sau fata de
anumite bacterii
sensibilitate locala la antigene alimentare
 BOALA CROHN

ETIOPATOGENIE: obscura
Ipoteze: - afectare ganglionara
- predispozitie constitutionala
- tulburari psihosomatice
- factori infectiosi
- modificari imunologice
- factori genetici (cromozomul 6)
RECTOCOLITA ULCEROASA

TABLOU CLINIC:

Diareea sanghinolenta

Tenesme

Constipatie la pacientii cu leziuni limitate

Diaree + crampe, nevoi imperioase de

defecatie, episoade de incontinenta fecala
la pacientii cu forme severe
 RECTOCOLITA ULCEROASA

MANIFESTARI EXTARINTESTINALE
NESPECIFICE: colangita sclerozanta
Eritemul nodos
Pyoderma gangrenosum
Ulceratii aftoase in cavitatea bucala sau vagin
Irita
Artrita in articulatiile mari

Au caracter tranzitor in perioadele de

activitate
RECTOCOLITA ULCEROASA
BOALA CROHN
 BOALA CROHN

SIMPTOME DE DEBUT:

Stare de disconfort digestiv

Diareea:

lichida si gleroasa
uneori hemoragica
survine atat ziua cat si noaptea

Durerile abdominale:

moderate sau intense sau cu caracter colicativ,

localizare difuza sau in fosa iliaca dreapta

Balonari

Episoade de subocluzie
BOALA CROHN
BOALA CROHN

Examen obiectiv
RECTOCOLITA ULCEROASA
RECTOCOLITA ULCEROASA
Sharp
demarcation
between
normal
mucosa and
colitis in the
splenic
flexure all
suggestive of
ulcerative
colitis
Deeper
ulcers
Practically
all mucosa
is ulcerated,
only some
islands of
mucosa
remain
In the
rectum the
ulcers are
deeper but
less
extensive
The colitis
extends to
the linea
innominata
(the skin)
In this stage
it is hard to
distinguish
between
ulcerative
colitis and
Crohns
disease
The coecum
in a case of
ulcerative
colitis in
remission
for some
years,
541-551
Scarring
and chaotic
vascular
pattern in
area of
healed
colitis in the
left
transverse
colon
The same
area 5 years
later, looks
rather un-
pleasant,
biopsies
negative for
dysplasia
The same
area one
year later
looking
very
suspicious
After 4
months of
steroid
treatment
indolent
ulcers and
mucosal
bridges
Pseudo-
polyps and
areas of
normal or
healed
mucosa
Mucosal
bridges and
strictures
The rectal
ampulla is
inflamed
but
relatively
spared,
final
diagnosis:
Crohns
colitis
Another year
later, the
pathologist
now diagnoses
cancer
RECTOCOLITA ULCEROASA
BOALA CROHN
The rectal
ampulla is
inflamed
but
relatively
spared,
final
diagnosis:
Crohns
colitis
The ulcers
become
deeper and
adopt a
linear
pattern
Small area
of normal
mucosa
 3 years later,
the patient
has
undergone an
ileo-rectal
anastomosis,
clear
ulceration of
the ileum
The ileo-
rectal
anastomosis
The rectum
now looks
relatively
quiet
Another 4
years later ,
increased
ulceration of
the ileum
The rectum
still looks
fairly good
Coecum in
patient with
Crohn's
disease
showing
fistulas and
pseudo-
polyps
586-588
Deep ulcer
developing
into a
fistula?
Injecting
contrast to
chart the
fistula
radio-
graphically
A re-
epithelialised
fistula in
Crohns
disease
The patient
had been
taking her
medicines
(Pentasa)
Classic
Crohns
colitis of the
right colon,
with areas
of
ulceration
and
relatively
normal
mucosa,
595-600
Massive
pseudo-
polyposis
with slight
ulceration
in Crohns
colitis
Note the
punched
out ulcers
and
relatively
normal
mucosa
between the
ulcers,
different-
ation from
Crohns
disease is
very
difficult.
RECTOCOLITA ULCEROASA
RECTOCOLITA ULCEROSA
RECTOCOLITA ULCEROASA
 RECTOCOLITA ULCEROASA

EXAMEN RADIOLOGIC:

Radiografia abdominala:
dilatatie colica peste 7 cm

penumoperitoneu in caz de perforatie colica

 RECTOCOLITA ULCEROASA
BOALA CROHN

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

RECTOCOLITA ULCEROASA BOALA

CROHN

(vezi tabelul grupului de experti francezi pentru studiul

celor doua afectiuni- 1981)
Boala Crohn: - tuberculoza ileocolica
- cancer cecal
RECTOCOLITA ULCEROASA
 RECTOCOLITA

TRATAMENTUL MEDICAL:
Corticoterapie: prednisolon (oral, spumant, clistir)
Sulfasalazina
Mesalazina 5 ASA (Pentasa)
Olsalazina
6-Mercaptopurina (imunomodelator)
Ciclosporina
 RECTOCOLITA ULCEROASA

TRATAMENT CHIRURGICAL:
Panproctocolectomie plus ileostomie terminala
Panproctocolectomia plus rezervor continent tip
Kock
Proctocolectomia restaurativa (utilizand
rezervoare ileale: J, S,W)
Colectomie totala plus anstomoza ileorectala in
caz de afectare rectala redusa
Colectomie subtotala plus ileostomie si
sigmoidostomie in caz de megacolon toxic
RECTOCOLITA ULCEROASA
BOALA CROHN

EXEREZA CHIRURGICALA DUCE

FRECVENT LA VINDECAREA
BOLII
BOALA CROHN
BOALA CROHN
 BOALA CROHN

TRATAMENT CHIRURGICAL:

Indicatii:

- Formele complicate

- Cazurile de esec medical

- Cazurile cu fibroza, stenoza sau fistula

Dupa 15 ani de evolutie a bolii 95% din pacienti ajung sa fie operati
 BOALA CROHN

FORMELE FULMINANTE (sangerare si/sau perforatie):

colectomie totala plus operatie de tip Hartmann sau

anastomoza ileorectala la pacientii cu rect indemn

Rezectii colice limitate in caz de localizare colica

segmentara si unica

Colectomie totala plus anastomoza ileorectala in caz de

afectare colica difuza fara coafectare rectala
BOALA CROHN
Manifestri clinice Boala Crohn colic Rectocolita ulcerativ
Debutul manifestrilor adesea progresiv adesea brutal
Diareea moderat, inconstant intens, afecal, mucogleroas
Enteroragia 20-40% 90%
Temperatura frecvent subfebriliti croete termice ridicate
Mas abdominal uneori (caracteristic) niciodat
palpabil
Sindrom rectal rar cu excepia formelor cu mari foarte frecvent, intens
leziuni rectale
Slbire rapid, precoce progresiv, mai puin marcat
Sindrom cutaneo- de regul de regul
articular
Sindromul obstructiv obinuit absent
Colectazia rar, mai ales dreapt i frecvent, mai ales stng
transvers
Perforaia n peritoneu rar, frecvent acoperit mai frecvent, complicnd colectazia
Mari afectri perineale frecvente excepionale
Mari tulburri biologice rare, nu prea importante frecvente, adesea grave
Evoluia de regul progresiv, cu pusee caracteristice ntrerupte de
remisiuni rare si pariale perioade de remisiune
Morfopatologie macroscopic
Topografie
Distribuia
Interesarea rectal
Interesarea ileonului terminal
Aspect exterior
Peretele intestinal
Aderene de vecintate
Stenozele
Fistulele interne
Fistulele enterocutanate
Abcesele pericolice
Scurtare enteral
Interesarea mezenteric
Adenopatia
Hiperhemia
Fibroza, scleroza
skip lesion
leziuni discontinui separate de zone leziuni difuze, lipsesc zonele sntoase
sntoase
anarhic, mai degrab progresiv de la mai ordonat, ascendent de la nivelul rectului
dreapta la stnga
lipsete n peste 50% din cazuri prezent n 95% din cazuri
caracteristic, prezent n 20-30% din absent
cazuri
seroas depolizat, ntotdeauna anormal adesea subnormal, neted, strlucitoare, vascular
ngroat, rigid, greu, infiltrat adesea subiat, friabil
frecvente, mai ales n jurul zonelor celor de regul absente
mai afectate
frecvente, segmentare, uneori multiple niciodat stenoze segmentare, microcolie difuz
comune dar mai rare dect n ileita doar recto-vaginale
clasic
caracteristice dar rare absente
frecvente, corespunznd unor perforaii de regul absente
posterioare
neobinuit clasic
aproape constant n vecintatea zonelor absent
afectate
frecvent, adesea voluminoas rar
absent cu excepia formelor fulminante foarte frecvent, foarte intens
foarte frecvent, important, rar, puin important
circumferenial
clasic absent
Aspecte endoluminale

Starea mucoasei
Ulceraiile adesea profunde, largi, neregulate
Fisurile
Aspectul de pietre de pavaj
Pseudopolipii inflamatori
Fistulele oarbe
Abcese intramurale
Extensia leziunilor
Malignizarea
Histopatologia
puin afectat dar indirect implicat datorit
celorlalte leziuni
profunde, transfixiante sau n cravas i
ordonate
prezent, cu imagine n in, foarte
caracteristic dar nu constant
foarte rari i n numr mic cnd exist
clasice, caracteristice
o prezen comun
fie pe o distan foarte scurt, fie pe una
foarte lung
cnd apare este vorba de o coinciden i
survine pe o zon anterior indemn
leziuni primordiale foarte intense, abraziune, necroz
frecvente microulceraii confluente
mult mai rare, superficiale, niciodat profunde
n principiu absent dar confundabil cu aspectul
pseudopolipilor
clasici, caracteristici, numeroi dar nu constani
absente
excepionale
medie
clasic, cu punct de plecare leziunile mucoase

Afectarea iniial submucoas mucoas

Extensia n profunzime panmural, cu predominen submucoas i mucoas, submucoas, nu depete musculara
subseroas
Extensia n lungime discontinu, segmentar skip lesion continu, difuz, omogen
Ingroarea submucoasei pronunat, datorat edemului si infiltraiei puin important, cu deosebire edematoas
celulare
Celularitate de inflamaie limfoid, plasmocitar, limfoidal, polinucleare, polimorf
histiocitar
Hiperplazia limfoid nodular, intens, foarte celular, niciodat de aspect nodular
caracteristic
Fisuri profunde foarte caracteristice absente
transfixiante
Nodulul sarcoidozic foarte caracteristic absent
Reacie de corp strin frecvent, nespecific poate aprea dar nu este semnificativ
Reacia histiocitar i foarte caracteristic dar rar absent
epiteloid
Sclerofibroza transmural foarte pronunat rar, puin important
Abcese n cripte rare, dar nu excluse frecvente
Inflamaia seroasei foarte frecvent, foarte absent n afara formelor fulminante
pronunat
Obstrucia limfatic i foarte pronunat i foarte puin important
limfangiectaziile caracteristic
Neovascularizaia i aproape inexistent cu excepia foarte marcat i foarte caracteristic
ectazia vascular formelor acute i fulminante
Hipergeneza nervoas adesea intens puin marcat sau chiar absent
Hipercrinia absent, adesea hipocrinie foarte frecvent
Micropseudopolipi pot aprea cu totul excepional foarte frecveni, caracteristici
inflamatori
Histopatologie
Modificri preneoplazice ale
epiteliului
Afectare rectal-anal-perineal
Leziuni rectale
Leziunile anoperineale
Mari distructii ale regiunii
anoperineale
Fisuri, fistule anale
Abcese perianale i ischiorectale
Mucoasa rectal afectat
Retracie rectal cu mucoas
sntoas sau puin afectat
niciodat pot exista
prezente la un caz din dou aproape constante (90-95%)
foarte frecvente (50-70%), mai rare (20%) i nu se vd atunci cnd rectul
pot aprea chiar n absena este indemn
interesrii rectale
nu foarte frecvente dar absente; incontinena dac apare este
caracteristice; incontinena funcional
este anatomic
torpide mai simple, mai puin inflamatorii, mai mult
acute
frecvente, voluminoase, rare, puin importante
recidivante
afectat de o manier mari abraziuni mucoase, ulceraii confluente,
neregulat, exist zone pseudopolipi, aspect beant al sfincterului,
sntoase, ulceraii puin aspect hemoragic i cenuiu n formele
numeroase, fisuri profunde moderate
sau o mare ulceraie unic,
aspect inflamator i
edematos fr distrucie
mucoas important n
formele moderate
poate apare i este absent
caracteristic
Modificri
radiologice
Distribuia adesea discontinu, segmentar,
modificrilor predominant pe colonul drept i
pe cel transvers
Ileonul terminal leziunile radiologice de ileit sunt
patognomonice atunci cnd apar
Imagini mucoase spiculi, spini de trandafir pe
marginea mezenteric a mucoasei,
fisuri, imagini de pietre de pavaj,
rare dar caracteristice
In stare de umplere stenoze regulate cu retenie
cu substan de stercoral, imagini n amprent de
contrast police, segmente sntoase, fistule
oarbe (foarte frecvente), fistule
interne (rare dar tipice)
Pasajul substanei lent, ntrziat, probnd obstrucia
de contrast
Contractilitatea rigiditate absolut, refractar la
antispastice
adesea mult mai omogene, ascendente
dinspre rect
normal sau dilatat, aton atunci cnd
exist o ileit de reflux
margini cu contur flu, inomogene,
granuloase, relief cu aspect de timbru
potal a ulceraiilor mucoase, imagini de
pseudopolipi care dau aspectul de pietre
de pavaj
aspect tubular, retractil, difuz, scurtarea
cadrului colic
normal sau accelerat
contractilitate n parte conservat

(dup Mdecine, chirurgie digestive 1981, 10(8),689-692

 BIBLIOGRAFIE
I
Morris J.P., Malt A.R. Oxford Textbook of Surgery,
Oxford University Press, 1999
Yamada T., Alpers D.H., Owyang C., Powell D.W.,
Silverstein F.E., Textbook of Gastroenterology,
Lippincott Raven 1996
Townsend,Beachamp,Evers,Mattox.- SABISTON
Textbook of Surgery. Saunders, Elsevier, 2008.
Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie. Ed. Medicala
Nationala, Bucuresti 2001

II
1. Funariu Gh Chirurgie abdominala, ed.Dacia 2002
III
1. Florescu P., Note de curs, 2005
2. Pop C.E. NOTE DE CURS 2010
IV
1. W/W/W/. WEB SURG.com
2. Vesalius
Ce trebuie sa stiti obligator
Ce treuie sa intelegeti

Continutul notiunilor de:

Colopanproctectomie
Rectocolectomie
Proctocolectomie restaurativa
Operaia Hartmann
Ileostomie terminala
Ce trebuie sa faceti

Sa formulati
suspiciunea de
boala
Crohn/rectocolita
hemoragica