Comunicarea cu pacientul

Comunicarea conditie fundamentala a

reuitei actului terapeutic
Aptitudinea ascultarii

este ignorata din ce in ce mai mult in procesul formarii

medicale datorita tehnicizarii
implica trei aspecte:
solicitarea pacientului = nu este vorba doar despre un
schimb (mi dai informaia/medicamentul de care am
nevoie) ci este nevoia de relatie (uneori nu de interpretarea
noastr are nevoie, ci de a le oferi atenie i a-i asculta n
exclusivitate!)
disponibilitatea fizica a specialistului
aptitudinea profesionala Balint
Comunicarea conditie fundamentala a
reuitei actului terapeutic

Aceast relaie, iniial, este una inegal, pentru c are ca

punct de plecare cerina unei persoane suferinde adresat
altei persoane, bazat pe faptul c aceasta din urm tie
cum s-l vindece sau s-i aline suferina.
Ulterior, aceast relaie se mbogete din punct de vedere
emoional, transformndu-se i umanizndu-se. De cele mai
multe ori, transferul este pozitiv (specialistul corespunde cu
ateptrile i nevoile pacientului), rezultnd sentimente de
simpatie, de securitate, de ncredere nu doar n acesta, ci i
n actul medical i echipa terapeutic.
Pacientul ajunge ns de multe ori la a cuta mai mult
relaia cu persoana de specialitate, dect cu tiina la care
aceasta a ajuns prin instruire i educaie profesional.
Comunicarea conditie fundamentala a
reuitei actului terapeutic

Dezvoltarea abilitilor de comunicare interpersonal (ca

parte a terapiei suportive a pacientului) au fost asociate
cu:
a) creterea abilitii pacienilor de a face fa bolii
(mecanisme de coping);
b) sporirea ncrederii n furnizorii de servicii de sntate;
c) compliana la tratament i
d) reducerea distresului emoional i a poverii
psihosociale
Comunicarea conditie fundamentala a
reuitei actului terapeutic

Dezvoltarea unei bune comunicri ca abilitate absolut

necesar specialistului n scopul crerii unei reale aliane
terapeutice necesit
- solide cunotine medicale pentru a diagnostica
tulburarea
- abiliti n obinerea a ct mai multor informaii de la
pacient (vezi interviul clinic)
- abiliti interpersonale de a rspunde la sentimentele i
ngrijorrile pacientului
- abilitatea de a crea i a menine relaia terapeutic i
- o ofert concret de informaii i educaie psihologic
Comunicarea conditie fundamentala a
reuitei actului terapeutic

pacientul vrea sa participle la elucidarea diagnosticului

anamneza poate fi:
directiva, ceea ce implica frustrare si scurtcircuitare,
limitarea timpului; aceasta aduce prejudicii
Dac anamneza este prea directiva pacientul revine obsesiv
din dorinta de a i se acorda mai mult timp
nondirectiva, care asigura ascultarea, largeste cimpul
informatiei si provoaca incredere si cooperare
Comunicarea conditie fundamentala
a reuitei actului terapeutic

dialogul cu bolnavul trebuie sa fie (semi)structurat dar

nu formalizat
medicina este sacra si empirica. Inseamna a face caz cu
caz si a sti sa asculti.
pacientul apreciaza in primul rind felul in care stiu sa
ascult (este vorba de o ascultare activa, nu pasiva cum
este cea din muzica) si in al doilea rind apreciaza ceea
ce spun
este vorba de o ascultare atenta, care inseamna, n
acelai timp faptul c ma uit la el si il sprijin gestual
 S-a constatat faptul c se pune mult mai mult accentul
pe ceea ce spunem dect pe modul n care spunem.
Pentru evaluarea comportamentului nonverbal este
utilizat acronimul E.M.P.A.T.H.Y.
E (eye contact) - contactul vizual
M (muscles of facial expression) musculatura mimicii
P ( posture) postura
A (affect)- afectele
T (tone of voice) tonul vocii
H (hearing the whole patient) ascultarea deplin a
pacientului
Y (your response) - rspunsul tu
Comunicarea conditie fundamentala
a reuitei actului terapeutic

neutralitatea binevoitoare = imi exprim bunavointa fata

de faptul ca celalalt imi vorbeste
batrinii au nevoie sa le continui frazele, sa le faci
rezumate, parafrazari, sa le pui intrebari
pacientii nu tolereaza lipsa de ascultare, ostilitatea,
rejectia, inegalitatea in tratarea lor
pacientii comunica intre ei, ceea ce face ca medicul sa
fie vulnerabil
imaginea medicului asigura complianta la terapie!
Comunicarea conditie fundamentala a
reuitei actului terapeutic

cel mai bun sfatuitor este cel mai bun ascultator

ascultarea = act psihic cu caracter activ
= capacitate de comprehensiune
= nu tacere sau asteptare, ci participare
caracterul elocvent al ascultarii este liantul relationarii
A ti s asculi = trasatura de personalitate
Comunicarea conditie fundamentala a
reuitei actului terapeutic

Comunicarea este la fel de importanta ca si cunoasterea

comunicarea non-verbala este importanta, deoarece este
mai obiectiva (cuvintele ne sunt date pentru a putea
ascunde adevrul)
sunt importante intrebarile deschise, reflectarea,
reformularea
sunt importante aptitudinile de a traduce termenii
medicali si de a incuraja
Specialistul este dominat de nevoia de a impresiona si
faptul ca face acest lucru cu placere favorizeaza aparitia
transferului
Comunicarea conditie fundamentala a
reuitei actului terapeutic

boala implica un moment de criza existentiala

comunicarea implica rezonanta afectiva
comunicarea medic/psiholog - bolnav este o comunicare
faa in faa, caci medicina este sacerdotala (controlezi
timpul si viata celuilalt)
Comunicarea conditie fundamentala a
reuitei actului terapeutic
bariere ce pot aprea
fizice
interne
frica atit a pacientului cit si a medicului
amenintarea statutului
vestile proaste
presupunerile subiective sexismul
preocuparile ascunse

semantice
vocabular, gramatica, sintaxa
conotatia unor cuvinte
Comunicarea conditie fundamentala a
reuitei actului terapeutic

importanta cercului de prieteni Bandura

intrebarile despre familie, despre el, despre metodele
existente, explicatiile in detaliu ajuta pacientul sa se
hotarasca asupra felului n care va tri el situaia de
bolnav
conteaza momentul aparitiei bolii
vad cum stie pacientul sa fie bolnav (de la modelele
latine la suportarea cu stoicism)
Comunicarea conditie fundamentala a
reuitei actului terapeutic

in teoria rolurilor medicul este investit cu puterea data

de societate (pacientul sta gol in fata medicului, umilit,
este examinat, suport anumite proceduri, unele
intruzive)
barierele fizice sunt un semn al medicinei defensive
relatia este mai mult afectiva datorita regresiei
orientarea pe pacient este mai mult legata de
dimensiunea afectiva, in vreme ce orientarea pe medic
este legata de boala
are loc un fel de negociere in care pacientul insusi
sugereaza/cere un anumit diagnostic
Efect placebo efect nocebo

fiecare medicament /act terapeutic are un filigran de placebo

Placebo = placere = a face voia
fenomenul placebo = modificrile psihofiziologice + psihologice
efectul placebo = manifestrile clinice
fenomenul placebo apare i-n afara situaiei de boal!
conteaz caracteristicile psihologice ale persoanei, dar mai ales
conjunctura
exist persoane placebo reactive pozitiv sau negativ (efect
nocebo) cei ce reacioneaz prin introversie, suspiciozitate,
rigiditate, nencredere i persoane non-reactive

conteaz ateptrile bolnavului, precum i atitutinea

specialitilor
Efect placebo efect nocebo

Efectul placebo e diferit de la o boal la alta, se

manifest mai mult pe simptome dect pe
sindroame (cel mai bine reacioneaz cefaleea,
mialgia, durerea, manifestrile psihosomatice,
somatoforme, anxietatea, depresia exogen,
astenia, insomnia, fenomenele nevrotice mai
puin obsesiile i compulsiunile).
Efect placebo efect nocebo

Efectul e mai bun dac boala are intensitate mic, dureaz

puin i nainte s-au luat puine medicamente;
este mai puternic pe afeciunile cu grad crescut de
subiectivitate, cele determinate de factori psihologici, pe
bolile mai recente i cu evoluie mai scurt
efectul placebo e direct proporional cu nivelul de
relaionare i cu aspiraia spre vindecare.
Efect placebo efect nocebo

Problematica efectului placebo se desfoar ntre medic

i bolnav (psiholog clinet) cei doi poli ai relaiei
terapeutice.
Profesionitii trebuie s fie extrem de responsabili n
alegerea cuvintelor, acestea putnd reprezenta la un
moment dat importante arme.
Discursul pe care medicii/psihologii l utilizeaz poate
avea att efecte benefice, ct i distructive asupra
ambelor pri implicate.
Efect placebo efect nocebo

O slab, inadecvat sau inautentic relaie cu pacientul

diminueaz efectul placebo, iar uneori l devalorizeaz sub
raport terapeutic, transformndu-l n nocebo.( (numele
vine de la nocere, ce nseamn a face ru n limba latin).
Se impune contientizarea faptului c efectele nocebo au
repercusiuni negative asupra rezultatelor terapeutice.
Comunicarea n situaiile speciale n medicin/psihologie
prezint ca particularitate necesitatea respectrii altor dou
reguli importante:
1. adresarea de ntrebri cu privire la informaiile deinute
de pacient, asupra a ce dorete i ct anume dorete s
afle.
2. permisiunea oferit pacientului de a-i exprima grijile i
sentimentele.
Problematica regresiei comportamentale

Regresia presupune reactivarea unor manifestari

atitudinale, dorinte, aspiratii, espectatii, explicatii si
labilitati din copilarie
exist in orice boala si depinde de:
natura tulburrii
personalitatea premorbida
experienta de boala
severitate
moment evolutiv
Problematica regresiei comportamentale

in bolile psihice regresia este mai mare dect n bolile

somatice, ceea ce face ca si dependenta de terapeut sa fie
mai mare
fenomenele de transfer si contra-transfer arute pe fondul
unei sugestibiliti crescute conditioneaza inclusiv actiunea
farmaco-dinamica a medicamentului!
minuirea transferului si regresiei necesita pedagogie si
asigura complianta, deoarece schimbarile de rol si statut
presupun readaptare si reeducare pentru acceptarea
compromisului (un nou mod de viata, limite, posibilitati,
exigente)
Balint spunea ca aceasta pedagogie este similara evolutiei
copilului spre maturitate
boala presupune limitarea libertatii, implicnd deci
dependen de un altul.
Problematica regresiei comportamentale

Regresia afectiv i comportamental include:

exteriorizarea exagerata a suferintei
atitudinile copilaroase
tonul plingaret
tirania
tonul poruncitor
Problematica regresiei comportamentale

egocentrismul = restringerea orizontului, cresterea

cenesteziei, importanta alimentatiei, excretiei, digestiei,
senzatiile legate sau nu de boala
= capriciozitate, terorizarea anturajului
dependenta fata de medic si anturaj = implica scaderea
responsabilitatii si prezenta beneficiului secundar
predominanta afectelor = emotii primare (dezvoltari
unipolare) cu intensitate, expansivitate, plins, furie, veselie,
scaderea tolerantei la frustrare
agresivitate rezultate din dependenta
anxietate +/- tristete
depresie cu corelatele somatice
Problematica regresiei comportamentale

evaziune
demisie de la obligatiile sociale
intr-o prima acceptiune este legitima
intr-o a doua acceptiune este nevrotica (utilizarea bolii pentru
anularea responsabilitatilor Moron)
exagerarea simptomelor si scaderea eficientei tratamentului
dispozitie pesimista
agravarea simptomelor

cresterea introversiei
Problematica regresiei comportamentale

exaltarea Eului Delay si Pichot

satisfactie orgolioasa
accentuarea trasaturilor narcisice primitive
sunt un caz interesant
focalizarea atentiei (mai mult la copii si batrini)
Importana diagnosticrii personalitii
pacientului din perspectiva modelelor relaiilor
medic bolnav

modelul activ pasiv pacientul se supune orbete

- am venit s m facei bine
participarea mutual acceptarea tacit a cererilor
bolnavului - bolnavul i corecteaz singur tratamentul
modelul profesor student medicul expune teoria despre
boal
- exist un transfer mediu de responsabilitate
modelul relaiilor familiale medicul trece din postura de
duman al bolii n aceea de prieten
n boal se intr n rolul de copil. Trebuie evitat, pentru a nu
se profita de regresia dat de boal. Altfel, scade
compliana la tratament.
Modelul de abordare al medicului poate fi directiv sau non-
directiv.
 Rspunsul pacientului poate fi : activ non-cooperativ
- participativ
- cooperativ
pasiv non-participativ
- interogativ
- non-cooperativ.
 1) directiv pasiv non-participativ : mam sugar
com, stupor
2) directiv pasiv interogativ : printe copil urgene
medico chirurgicale, cu pierderea contienei, confuzie
3) directiv activ non-cooperativ : printe precolar -
urgene medico chirurgicale cu pstrarea strii de
contien, agitaie
4) non-directiv pasiv non-cooperativ : printe colar
boli acute, delir acut
5) non-directiv activ participativ : printe adolescent
boli subacute, stare postprocesual
6) non-directiv activ cooperativ : adult adult
remisiune, boli cronice, nevroze
 Tipuri de personaliti - n rndul medicilor,
n rndul pacienilor

Boala produce modificri biologice, psihologice, de statut

i rol.
Exist 5 stadii : * ceva nu e n regul
* asumarea rolului de bolnav
* contactul medical
* etapa de pacient dependent de decizia medicului
* vindecarea. Nu este obigatorie pentru toi pacienii. n
plus, exist anumite categorii de bolnavi pentru care
scopul princeps nu este vindecarea ; ei vin pentru alte
dorine mai puin contientizate (ex. - la btrni, nevoia
de contacte umane )
 Tipuri de personaliti - n rndul
medicilor, n rndul pacienilor

PACIENII
Doar anxioii i hipocondriacii vin de prima dat la
medic.
Exist persoane ce idolatrizeaz starea de sntate i
cer medicului sntatea ideal, acel cum a vrea s
fiu , care nu ine de cont de antecedentele personale,
de vrst, de istoria de via, de modificrile inerente
timpului tineree fr btrnee i via fr de
moarte .
 Tipuri de personaliti - n rndul
medicilor, n rndul pacienilor

Exist pacieni ce se profesionalizeaz n boal. Trebuie

s ntreb bolnavul despre maniera n care el a traversat
experienele medicale intercurente (tratamente
stomatologice, chiuretaje, rceli banale), pentru a vedea
cum tie cel n cauz s fie bolnav.
Durerea poate fi manipulat diferit n terapie durerea
salvatoare, durerea care mi-a salvat via, cci a fost un
semnal de alarm, durerea care m-a fcut s m duc
devreme la medic.
n cancer, dac prognosticul e bun, durerea, chiar
intens, este puin resimit, cci este interpretat ca
fiind salvatoare. Dac prognosticul e prost, e greu
tolerat.
 Tipuri de personaliti - n rndul
medicilor, n rndul pacienilor

n fapt, nu doar durerea, orice simptom deranjant

pentru pacient poate fi rencadrat astfel.
I se schimb semnificaia din ceva nociv pentru
organism n acel clopoel salvator, care a trimis
individul la specialist.
Greu de schimbat optica (i greu de nvins simptomul!)
pentru acei pacieni care mbrieaz situaia de bolnav,
de pe urma creia au beneficii secundare.