Csar Vela Saavedra

Prof. Ciruga FM-UPRG

 CONTROL DE DAOS:

Rpida terminacin de una operacin despus del control

de sangrado y la contaminacin seguido por la correccin
de anormalidades fisiolgicas y el tratamiento definitivo.

Rev Esp Cir. 2003; 23(2): 120-9.

. Csar Vela Saavedra

Prof. Ciruga FM-UPRG
 TRIADA LETAL
ACIDOSIS

MUERTE
HIPORTERMI
COAGULOPATIA

CAUSAS COMUNES DE MUERTE

1. TEC
2. LA EXANGUINACIN
3. DEFICIENCIA METABOLICA
MORTALIDAD SOBRE CONTROL DE DAOS: 46-66% (ORDOES2002)
NISS>25 > POSIBILIDAD DE MORIR POR ALTERACION METABOLICA
INTRAOPERATORIA QUE POR FRACASO EN RECUP. OPERATORIA.
Csar Vela Saavedra
Prof. Ciruga FM-UPRG
 ACIDOSIS METABOLICA
Origen Efecto
-Hipoperfusin - Alteracin coagulacin
- Metabolismo anaerobio
HIPOTERMIA (T CENTRAL <35C)
-Exposicin sitio accidente y urgencia - Arritmias Cardiacas
- Exposicin cavidades en ciruga (conveccin/evaporacin) - DC
- Termognesis (Activ. Musc. Y metab. Celular) - RVS
- Desv. Izq. Curva Hb
- Alt Coagulacin (Alt.
Enzimtica, factores heparinosi-
mil y alt. Funcin plaquetaria)
 HIPOTERMIA (33 35C)

Consecuencias
Requerimiento volumen y transfunciones
Prdida sangunea intraoperatoria
frecuencia FOM postoperatoria
Estancia en UCI
Requerimiento drogas vasoactivas
Mortalidad
 COAGULOPATIA CAUSA EFECTO

- Efectos dilucional de plaquetas y factores coagulacin

- Hemorraga persistente
- Hipotermia
- Shock
- Acidosis metablica
-Calcio ionico

CIRUGA DE CONTROL DE DAOS

FACTORES DETERMINANTES MORTALIDAD
- PH < 7.18 Transfusiones > 10 u
- T < 33C
- TP > 16 seg
- TTPK > 50 seg
CIRUGA DE CONTROL DE DAOS
FACTORES DETERMINANTES MORTALIDAD
n Factores Mort (%)
1 18
23 83
45 100
Los principios de la Ciruga de Control de Daos
son:

Control de la hemorragia.

Prevenir la contaminacin.

Evitar ms lesiones.

. Csar Vela Saavedra

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I.- CONTROL DE DAOS: (SOP)
II.- CONTROL DE DAOS: (UCI)

- DIURESIS VOL. URINARIO

- PIA-DRENAJES - SpO2-SIRS

- P.A. Pulso, Respiracin-- PVC

- LABORATORIO: Hma, Hto, GS. RH, Otros.
- Rx Eco- TAC.

Resucitacin secundaria estabilizacin fisiolgica

- Correccin hemodinmica
- Correccin temperatura
- Correccin coagulopatia
- Soporte ventilatorio
- Contina identificacin lesiones

III.- CONTROL DE DAOS

- TRATAMIENTO DEFINITIVO . Csar Vela Saavedra
Prof. Ciruga FM-UPRG
Parmetros de gua:
Se usa control de daos en pacientes que
presentan o en riesgo de:
Mltiples lesiones que amenazan la vida.
Acidosis ( pH 7.2
Combinacin de lesin vascular y vscera hueca
Bicarbonato srico 15 mEq/L.
Temperatura central 34C.
En la presentacin inicial de hipotensin y
shock.
Transfusin de paquete globular 4000 ml.
Reemplazo de sangre total 5000 ml.
Reemplazo de fluidos total 12 000 ml.

. Csar Vela Saavedra

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 CONTROL DE DAOS EN TRAUMA
ABDOMINAL
PARTE I CIRUGIA ABREVIADA

LAPAROTOMIA EXPLORADORA PARA

CONTROL DE LA HEMORRAGIA Y LA CONTAMINACIN
CON TCNICAS SIMPLES
EMPAQUETAMIENTO Y TAPONAMIENTO
INTRAABDOMINAL DE REAS SANGRANTES SEGUIDAS
DE
PREVENIR LA HIA
. Csar Vela Saavedra
Prof. Ciruga FM-UPRG
SCORE
EDAD =0
RTS =6.37
NISS =57
PS =12.38

Csar Vela Saavedra

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EDAD =0
RTS =6.37
NISS =57
PS =12.38

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PARTE III CIRUGIA DEFINITIVA
RETIRO DE TAPONAMIENTO
- LAVADO PERITONEAL
- TERMINAR LOS PROCEDIMIENTOS
- REPARACIONES DEFINITIVAS
- TTO. OPORTUNO DE COMPLICACIONES DEL
TRAUMA Y DE LA CIRUGIA ABREVIADA

. Csar Vela Saavedra

Prof. Ciruga FM-UPRG
SCORE
EDAD =0
RTS =6.37
NISS =57
PS =12.38

DR. Csar Vela Saavedra

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 Complicaciones
1. Sndrome abdominal compartimental 2 25%
2. Falla Multiorgnica 20 30%
3. Abscesos Intraabdominales ( entre 12% - 67%).
4. Infeccin del sitio operatorio
5. Infeccion herida 8,2%
6. Fistula biliar 3,7%
7. Fistula intestinal 2,4%
8. Necrosis intestinal 1,5%
9. Obstruccion intestinal 0,8%
10. Fistula pancreatica 0,4%

ESPINOSA G. R.
CIR. C. D. UNI. DE LOS ANDES 2003
 ATLS

ABDOMEN
El concepto abdomen deriva del latn abdere to
hide , (esconderse, ocultarse,poner un velo sobre,
solaparse) y omen que puede ser una contraccin
de omentum (presagio, perspicacia). Situacin que
deba ser superado por el antiguo durante la
inspeccin del contenido abdominal de animales.
El trmino ha sido atribuido a Celsius y en 1541
apareci en la literatura en Ingls como l
abdomen
TRAUMA ABDOMINAL
DEFINICION
ES UNA ENFERMEDAD DE ETIOLOGIA TRAUMATICA
ACCIDENTAL INTENCIONAL QUE ORIGINA EN EL ABDOMEN
LESIONES ANATOMICAS Y EN EL ORGANISMO CAMBIOS
FISIOPATOLOGICOS Y
REACCIONES INMUNOLOGICAS LOCALES O SISTEMICAS DE
DIFERENTE SCORE

TIPOS DE LESION
1.- LESION DE PARED ABDOMINAL
2.- INJURIAS EXTRAPERITONEALES
3.- COMPROMIZO INTRAPERITONEAL
4.- HERIDAS DE TRACTO GENITOURINARIO
CLASIFICACIN TRAUMA ABDOMINAL

1.- PENETRANTE
a.- SHOTGUN SGW
b.- GUNSHOT GSW
c.- STAB WOUND SW

2.- CERRADO
a.- COMPRESIN
b.- APLASTAMIENTO CRUSH
c.- ACELERACIN / DESACELERACIN
TRAUMATISMO ABDOMINAL HRDLM 2007

CERRADOS ABIERTOS

INCIDENCIA 10 20% 80 90%

CAUSA ACCIDENTE DE transito - ARMA BLANCA (60%)

- ARMA DE FUEGO (20%)
- OTROS: ASTA, TORO, EMPALAMIENTO, ETC.

LESIONES BAZO (50 60%) INTESTINO DELGADO (30 50%)

HIGADO (34%) HIGADO (24%)
INTESTINO DELGADO (5 15%) BAZO (14%)

El 60% de traumas abdominales se producen en accidentes de trnsito. El 44 % de

muertes tardias e politraumatismos graves son por lesiones de abdomen
 TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

Spleen Hgado
Kidney Bazo
Small Bowel Intestino Delgado
Liver Colon
Abdominal wall Mesenterio
INCIDENCIA TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE = 85%
HRDT

INTERNATIONAL HRDT
Liver Hgado
Small Bowel Intestino Delgado
Stomach Epiplon
Colon Bazo
Omentun Estmago
Kidney Mesenterio
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MARCEDES ENE. JUN. 2010
DIAGNSTICO

1.- ATLS
REVISIN PRIMARIA : ABC. SNG. S. FOLEY
REVISIN SECUNDARIA
EXPLORACIN FSICA: CERRADO PENETRANTE
EXPLORACIN QUIRRGICA:LOCAL, PARAC, LPDx
EXPLOR. POR IMGENES: Rx (TAP) Ultrasonido, TAC

2.- CONTROL DE DAOS

A. PARTE I CIRUGIA ABREVIADA
C. PARTE III CIRUGIA DEFINITIVA.
 L P D
A. SNG y s. Foley
B. Preparacin campo y Anestesia L. + epinefrina
C. Incisin vertical hasta aponeurosis tomada con pinzas,
incidir peritoneo
D. Insertar catter, hasta cavidad peritoneal, aspirar sangre,
introducir ClNa 10ml/kg
E. Agitar abdomen 5 10 min dejar salir a menera de sifn
F. Laboratorio: + 500 Leuc. 0 + 100,000 Eritro/ mm cubico
ndica positividad
G. LPD negativo no excluye lesiones retroperitoneales,
perforacin aislada de viscera hueca o del diafragma.
 LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO (LPD)
VENTAJAS.-Simplicidad, rapidez, precisin diagnstica,pocas complic
- Eficacia: 96 98 % - Falso (-) = 2% - Falso (+) = 30%
CONTRAINDICACION- Absoluta Programacin para laparotoma
Relativa: Gestacin avanzada,ciruga abd. previa
Obesidad mrbidad,cirrosis avanzada,
Coagulopata preexistente.
-INDICACION: - Exmen fsico no claro (Fx. Costales inferior)
- Exmen fsico no confiableTEC, Intox Drogas
- Lesiones Medulares
- Si pierde sangre (Hipotensin no explicada)
- POSITIVIDAD: - > 100,000 G.R / ml -> 500 s .r. / ml -Amilasa > 175 U.I
- - Presencia de fluidos,Bacterias o fibras vejatales.
CUADRO CLINICO
- DOLOR ABDOMINAL: 58.5%
- HERIDA ABDOMINAL: 47.6%
- TAQUICARDIA: 43.5%
- HIPOTENCION: 36.2%
- RIGIDEZ ABDOMINAL: 41.5%
FALSOS POSIT. 10 - 15%, FALSOS NEGAT. 20 - 35%

- OTROS: VOMITOS, INMOVILIDAD DIAFRAGM,

MATIDEZ DESPLAZABLE EN FLANCOS, JOBERT,
EQUIMOSIS PERIUMBILICAL
 TRAUMATISMO
ABDOMINAL PENETRANTE
POR ARMA BLANCA

DR. Csar Vela Saavedra

Prof. Ciruga FM-UPRG
TRAUMA ABDOMINAL
EXAMENES
- HEMOGRAMA, GRUPO RH, PRUEBA CRUZADA, Hb, Hto

- AMILASA SERICA, CREATININA, GLUCOSA

- ORINA COMPLETA
- ELECTROLITOS
- LIQUIDO PERITONEAL (G.R, AMILASA > 100 U.S. %)
- GASES ARTERIALES.
- PRUEBA DE EMBARAZO
- DETERMINACION DE DROGAS
- RADIOLOGICOS: CC, TORAX, ABDOMEN, PELVIS.
- LPD.
- ULTRASONOGRAFIA, TAC.
- ANGIOGRAFIA, CISTOGRAFIA,UROGRAFIA,
URETROGRAFIA.
TRAUMA ESPLENICO

LESIN DESCRIPCIN AIS 90

GRADOI. Hematoma Subcapsular, no expeansivo, afecta < 10% de 2
superficie.
Laceracin Desgarro capsular no sangrante, < 1cm de
profundidad parenquimal.
GRADO II. Hematoma Subcapsular, no expansivo, afecta 10-50% de 2
superficie, parenquimatoso, no expansivo, < 2
Laceracin 5cm de dimetro.
Rotura capsular sangrante, 1-3 cm de
profundidad parenquimal, no afecta un vaso
trabecular.
GRADO III. Hematoma Subcapsular, expansivo, > 50% de superficie, 3
hematoma subcapsular roto o 3
parenquimatoso, hematoma
intraparenquimatoso > 5cm.
Laceracin > 3 cm de profundidad parenquimatosa o
compromiso de vasos trabeculares.
GRADO IV. Hematoma Hematoma roto intraparenquimatoso con 4
sangrado activo. 4
Laceracin Laceracin que afecta vasos segmentarios o
del hilio y produce desvascularizacoin mayor
(25% del bazo).
GRADO V. Laceracin Bazo completamente roto. 5
Vascular Lesin vascular del hilio que desvaculariza el 5
bazo.
REPRESENTACIN ESQUEMATICA DE LAS LESIONES ESPLNICAS

Grado I. Grado II. Grado III.

Grado IV. Grado V

 TRATAMIENTO DE TRAUMA ESPLENICO

ESPLENECTOMIA
ESPLENORRAFIA
NO OPERATORIO
MECHANISM OF INJURY AND MANAGE IN SPLENIC
TRAUMA
INJURY n SPLENENNTOMY REPAIR NONOPERATED
BLUNT 146 45(31%) 75(51%) 26(18%)
GUNSHOT W 23 8(35%) 15(65%) --
STAB WOUND 24 3(12%) 21(88%) --
TOTAL 193 56(29%) 111(58%) 26 (13%)
H.LEON PACHTER, ANN SURG. 1990

BLUNT 147 38(26%) 13(9%) 96(65%)

GUNSHOT W 18 13 5 --
STAB WOUND 25 5 14 6
TOTAL 190 56(29%) 32(17%) (102) 54%

H.LEON PACHTER, ANN SURG. 1998

 LUCAS PANCREATIC TRAUMA
CLASS I. Simple superficial contusion or peripheral laceration with
minimal parenchymal damage. Any portion of the
pancreas can be affeeted but the main pancreatic duct is
intact.

CLASS II. Deep laceration, perforation, or transection of the neck,

body, or tail of the pancreas with o without pancreatic
duct injury.

CLASS III. Severe crush, perforation, or transection of the head of the

pancreas with or witour duct injury

CLASS IV. Combined pancreatoduodenal injuries subdivided into the

following: a) Minor pancreatic injury, b) Severe pancreatic
injury and duct disruption
SECCION DE LA
COLA DE
PANCREAS
 TRATAMIENTO DE LESIONES DE COLON

REPARACIN EXTERIORIZADA DE HERIDAS DE

COLON: 1940s, con una mortalidad del 30%
COLOSTOMIA MANDATORIA : despus de la 2da
Guerra Mundial
REPARACION PRIMARIA (CIERRE SIMPLE O
RESECCIN+ ANASTOMOSIS) desde los 80s
 COLOSTOMIA TERMINAL
EN 1943 2da GUERRA MUNDIAL. LA ARMADA DE LOS ESTADOS DECRET LA
COLOSTOMA POR LOS SGTS HECHOS:

FALTA DE EXPERIENCA DE LOS CIRUJANOS EN EL TTO. DE HERIDAS DE GUERRA

HERIDAS DE GUERRA DEL COLON PRODUCIDAS POR MISILES DE ALTA VELOCIDAD

CON DESTRUCCIN DE SEGMENTOS DE COLON

TRANSFERIDO DESPUS DE TRATAMIENTO INICIAL CON COMPLICCIONES EN LA

RUTA PODRA IMPEDIR LUEGO EL TTO. PUNTUAL.

ESTE EDICTO RESULT EN UNA DISMINUCIN DE LA PROPORCIN DE LA

MORTALIDAD POR LESIONES DE COLON.
 TRATAMIENTO DE LESIONES DE COLON

GRAVEDAD DE LESION COLONICA

I. DESGARRO DE SEROSA
II. LESIN NICA DE LA PARED
III. LESIN < 25 % DE LA PARED
IV. LESIN > 25 % DE LA PARED
V. LESIN DE PARED Y RIEGO SANGUNEO
 TRATAMIENTO DE LESIONES DE COLON

WIENER BURCH SALEM SALEM SCHULTZ

1980 1986 1988 1989 1993
n=181 n=727 n=137 n=102 n=100

% % % % %
CIERRE PRIMARIO 58 52.4 64 93* 77
COLOSTOMA 42 32.9 27 7 43
EXTERIORIZACIN - 14.6 9 - -
MORTALIDAD 6.6 9.9 2.5 3 1
* Reparacin primaria/n=83 + n=12 reseccin-anastomosis
 MANAGEMENT OF THE INJURY COLON

REPAIR Anastomotic Intra-abdominal

n Leaks Abscesses

Primary repair 106 (44.35%)

1980-1983 31 0 2
1984-1987 75 1 3
Colostomy 124 (51.90%)
1980-1983 66 0 12
1984-1987 58 0 3
Exteriorized repair 9 (3.75%) 1 2

M. Leviston et al. J Trauma. 1990

 TRAUMA COLNICO
TRATAMIENTO QUIRRGICO
EXTERIORIZACIN DEL SEGMENTO LESIONADO A MODO DE COLOSTOMA.
REPARACIN PRIMARIA DE LA LESIN Y COLOSTOMA PROXIMAL
RESECCIN DEL SEGMENTO DE COLON LESIONADO, CON COLOSTOMA Y
FSTULA MUCOSA (COLON DISTAL EXTERIORIZADO).
RESECCIN DEL SEGMENTO DE COLON LESIONADO, CON COLOSTOMA Y
CIERRE DEL MUN DISTAL (OP. DE HARTMANN).
 TRAUMA COLNICO
TRATAMIENTO QUIRRGICO
CRITERIOS DE EXCLUSIN PARA CIERRE PRIMARIO

A.- SHOCK. INCREMENTA LAS DEHISCENCIAS. PREDISPONE A LA

INFECCIN.

B.- HEMOPERITONEO. SI ES MASIVO, REFLEJA LA GRAVEDAD DE

LAS LESIONES

- NMERO DE UNIDADES TRANSFUNDIDAS RELACIONADO

CON TASA DE COMPLICACIONES. CINCO O MS UNIDADES
TRANSFUNDIDAS PUEDEN PRESENTAR TASAS DE 70 80%
C.- CONTAMINACIN FECAL SEVERA.

D.- INTERVALO ENTRE TRAUMA E INTERVENCIN. MAYOR DE CINCO

HORAS AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE EL GRADO DE
CONTAMINACIN.

E.- OTROS ORGANOS COMPROMETIDOS. LAS LESIONES DE LOS

GRANDES VASOS INTRAABDOMINALES DEL PNCREAS O DE LAS
VAS URINARIAS POSEEN DE POR SI UN ALTO NDICE DE
COMPLICACIONES, LO CUAL FAVORECE LA DEHISCENCIA DE LAS
ANATOMOSIS COLNICAS Y AUMENTA LA MORTALIDAD.
TRAUMMA HEPATICO
TRAUMA HEPATICO: CLASIFICACIN
Leon Pachter
Grado I.- Lesin simple, Tx: sutura y
Drenaje
Grado II.- Lesin intraperitoneal mayor
con sangrado activo, no requiere oclusin
pedculo
Grado III.- lesin intraparenquimal mayor,Grado III.- laceracin de ms de 10cm
sangrado activo, masivo.Requiere oclu-
sin de pedculo.
Grado IV.- compromizo vascular yuxta
Heptic
J. Perry
Grado I.- Lesin de la capsula
Grado II.- Lesin hepticas
menores con una longitud hasta de 3cm de
largo y 1cm de profundidad (trauma
penetrante c/arma de fuego)
de largo y 3cm de profundidad (trauma
penetrante de bala)
Grado IV.- Estallamiento, con laceracin
mayor estrellada, amplia rea Tr.Cerrado)
 LIVER INJURY SCALE, AMERICAN
ASSOCIATION FOR THE SURGERY
OF TRAUMA
GRADEa INJURY DESCRIPTION ICD-9c AISd 85 AIS 90
I. Hematoma Subcapsular,nonexpanding, 864.01 2 2
< 10% surface area 864.11
Laceration Capsular, nonbleeding
864.02 2 2
<1-cm parenchymal depth
864.12
II. Hematoma Subcapsular, nonexpanding 864.01 2 2
10%-50% surface area.
Intraparenchymal, nonexpanding < 2cm, 864.11
Laceration Capsular tear, active bleeding ; 1-3cm 864.03 2 2
parenchymal depth, < 10cm in length 864.13
3 3
III. Hematoma Subcapsular >50% surface area or expanding
Ruptured Subcapsular hematoma with
active bleeding
Intraparenchymal hematoma > 2cm or exp anding
Laceration > 3cm parenchymal depth 864.04 3 3
864.14
 LIVER INJURY SCALE, AMERICAN
ASSOCIATION FOR THE SURGERY
OF TRAUMA
GRADEa INJURY DESCRIPTION ICD-9c AISd 85 AIS 90
IV. Hematoma Ruptured intraparenchymal
hematoma with active bleeding
Laceration Parenchymal disruption involving 864.04 4 4
25%-50% of hepatic lobe 864.14

V. Laceration Parenchymal disruption involving 5 5

>50% of hepatic lobe 5 5
Vascular Juxtahepatic venous injuries, i.e,
retrohepatic vena cava/major
hepatic veins 6
VI. Vascular Hepatic avulsion
a Advance one grade for multiple injuries to the same organ
b Based on most accurate assessment at autopsy, laparotomy, or radiologic study
c ICD-9 International Classification of Diseases, Ninth Division
TRAUMA RENAL
CUADRO CLINICO
- DOLOR COSTOVERTEBRAL
- HEMATOMAS
- CONTRATURA MUSCULAR
- MASA PALPABLE EN FOSA RENAL
- Fx. DE ULTIMAS COSTILLAS APFISIS TRANSVERSAS DE
VERTEBRAS LUMBARES.
- BORRAMIENTO DE LINEA DEL PSOAS
- HEMATURIA
- SHOCK HIPOVOLEMICO
TRAUMA RENAL
EXAMENES AUXILIARES

- SEDIMENTO URINARIO
- Rx. SIMPLE DE ABDOMEN
- ECOGRAFIA ABDOMINAL
- PIELOGRAFIA INTRAVENOSA
- TAC C/DOBLE CONTRASTE
- ARTERIOGRAFIA
 CLASIFICACIN DE TRAUMA RENAL
TIPO I: LESIN LEVE:
. LACERACIN CORTICAL SUPERFICIAL
. PEQUEO HEMATOMA PERIRENAL SUBCAPSULAR
. PEQUEA CONTUSIN RENAL

TIPO II: LESIN GRAVE

. LACERACIN CORTICOMEDULAR
. GRAN HEMATOMA PERIRRENAL
. DESGARRO DEL SISTEMA COLECTOR

TIPO III: LESIN MUY GRAVE

. RUPTURA RENAL
. LESIN DEL PEDICULO VSCULO-RENAL
TRAUMA RENAL (Michael Federle)