Febra tifoida si dizenteria bacilara sunt maladii

infectioase specifice omului, cunoscute din cele mai

vechi timpuri.
Procesul epidemiologic al ambelor maladii este
puternic dependent de conditiile socio-economice
(boli ale populatiei sarace", boli cauzate de viata
neigienica", boli ale mainilor murdare", boli cu
transmitere fecal-orala").
In urma cu 3-4 decenii, in Romania si in multe alte
tari de pe variate meridiane, febra tifoida si dizenteria
bacilara erau considerate boli grave, frecvent
epidemice.
Asemenea manifestari le mai intilnim, astazi, in unele
zone din Africa, Asia de Sud Est si America Latina.
 Prin preventie generala, mai ales prin igienizarea
globala, si intr-o mai mica masura prin
vaccinopreventie, cele doua maladii se afla sub un
control optim.

In prezent, ambele maladii se caracterizeaza printr-

un pronuntat atipism epidemiologic si clinic.

Peste tot in lume, aceste 2 maladii sunt printre

preocuparile principale pentru protectia sanatatii
populationale, datorita:
Rezistentei agentilor etiologici,
Absentei unor vaccinuri eficiente,
Atipismului,
Dependentei de conditiile socio-economice
Existentei purtatorilor cronici
 S. typhi are o structura antigenica complexa, cu
determinanti ai virulentei imunogenitatii care
insa in preparatele vaccinale, nu determina la
receptori niveluri protective specifice, optime.

Rezistenta ambientala este ridicata confera

posibilitatea de supravietuire indelungata in aer,
sol, alimente, pe obiecte, maini, muste
sinantrope etc.

Decontaminantii chimici uzuali sunt eficienti in

concentratii medii si superioare (formol, fenol,
sublimat, cloramina, var cloros etc.).
 Doza infectanta pentru S. typhi este variabila, fiind
necesare 10-100 de celule microbiene sa
supravietuiasca actiunii aciditatii gastrice si a
factorilor antimicrobieni din primul segment al
intestinului subtire.

Rezistenta la antibiotice si substante de sinteza

chimica trebuie evaluata cu atentie, deoarece S. typhi
poate invinge actiunea acestora prin intermediul
factorului de rezistenta.

S-au semnalat prezenta in circulatie a unor tulpini de

S. typhi rezistente la ampicilina, tetraciclina,
cloramfenicol, streptomicina etc.
 Shigella, cu cele 4 serogrupuri (A: Sh.
dysenteriae; B: Sh. flexneri; C: Sh. boydii; D: Sh.
sonnei) si aproximativ 30 de serotipuri, produce
manifestari epidemiologice si clinice deosebit de
polimorfe.

Structura antigenica complexa confera pentru

Shigella capacitate invaziva si de toxigenitate dar
imunogenitatea indusa omului este insuficient de
protectiva;

Rezistenta ambientala si fata de decontaminantii

uzuali este ridicata similara cu cea a S. typhi dar
cu diferente notabile intre cele 4 serogrupuri
 Shigella prezinta sensibilitate variata la antibiotice si
substante antibacteriene de sinteza chimica;

Au fost primele bacterii la care s-a pus in evidenta

multiplurezistenta transmisa prin plasmide;

60%-80% din tulpinile de Shigella sunt rezistente la

sulfamide si streptomicina;
10 % - 30 % la polimixina, negram, kanamicina, tetraciclina,
colimicina s.a.

Doza infectanta este redusa (mai putin de 200

shigelle viabile) ceea ce favorizeaza transmiterea de
la surse la receptivi.
 Omul bolnav cu forme tipice si atipice de
boala,
formele atipice pot atinge proportii de 70 % - 80 %
din total;
sunt surse ascunse" care intretin circulatia
populationala a celor doua specii bacteriene.

In cazul dizenteriei bacilare se pot inregistra

forme cornice:
indeosebi la varstnici care prezinta risc de sursa de
Shigella pentru copii.
 Omul purtator:
- preinfectios, este contagios:
3-7 zile inainte de debutul febrei tifoide
1-3 zile inainte de debutul dizenteriei bacilare;
depistarea acestor purtatori se face printre contactii cazului
index" (primul caz de boala).
- sanatos, prezinta riscul diseminarii, pe o durata
variabila de 5-10 zile, rareori mai multe; depistarea
acestor purtatori este posibila in cadrul unor actiuni
speciale.
- fost bolnav, convalescent cu durata de
diseminare variabila: zile, saptamani sau luni;
- fost bolnav cronic, durata de diseminare,
deseori intermitenta, poate fi de mai multi ani sau pe
toata viata:
surse periculoase;
dificil de depistat si neutralizat;
intretin circulatia S. typhi sau a Shigella in populatie.
 In raport de natura sursei si perioada evolutiva in
care se afla, diseminarea agentilor patogeni se va
face prin:
materii fecale care se vor recolta dupa tehnici diferite

In cazul febrei tifoide, la purtatorii preinfectiosi si

bolnavii, in prima perioada de evolutie, S. typhi
se poate gasi si in:
secretiile faringiene,
traheobronsice,
varsaturi,
urina,
bila,
sange etc.
 Modul direct este frecvent implicat in transmiterea
celor 2 specii bacteriene, fapt sugerat prin expresiile:
febra tifoida si dizenteria sunt boli ale mainilor
murdare"; boli cu transmitere fecal-orala"; boli ale
modului de viata neigienic".

Modul direct de diseminare a S. typhi si Shigella se

intilneste in populatiile sarace, colectivitati pentru
asistenta medico-sociala, cazarmi, inchisori, lagare
pentru refugiati etc.

De asemenea, riscul transmiterii prin modul direct, al

celor doua specii bacteriene, se creaza in cazul unor
cataclisme naturale sau sociale.
 Modul indirect: fiind vorba de doua specii
bacteriene rezistente, acestea vor putea fi
usor transmise prin apa, sol, alimente,
obiecte, maini, muste etc.

Contaminate direct de la surse sau indirect,

prin intercontaminarea cailor de transmitere
amintite;

Frecvent, cele doua bacterii, au acelasi mod

de transmitere, folosesc asociativ doua sau
mai multe cai de transmitere.
 Receptivitatea la agresiunea celor doua specii
bacteriene este generala cu exceptia:
persoanelor care au facut infectia cu S. typhi,
au fost vaccinate recent pentru ambele maladii.

Incidenta si severitatea celor doua maladii

poate fi mai crescuta la:
copii, gravide, varstnici,
convalescentii altor boli infectioase,
imunsupresati,
persoane cu risc ocupational etc.
 Imunitatea postinfectioasa este durabila in cazul
persoanelor care au trecut prin boala tipica, clinic
manifesta si posibil tranzitorie, pentru manifestarile
atipice.

Dupa dizenteria bacilara, imunitatea este specifica de

serogrup si serotip, fiind de intensitate si durata
redusa.

Imunitatea postvaccinala poate fi protectiva pentru 4-

5 ani, dupa o schema completa de vaccinare anti-
febra tifoida si pentru 1-2 ani, dupa vaccinarea anti-
dizenterie bacilara, practicata pe cale orala.
 Manifestarea sporadica se intilneste:
in Romania,
in general in Europa,
in tarile puternic industrializate si
in populatiile cu standard socio-economic ridicat,
din orice parte a lumii.

Atipismul clinic, reducerea drastica a

manifestarilor severe, poate da aspecte de
falsa sporadicitate".
 Manifestarea endemica se intalneste:
in tarile slab dezvoltate,
in populatiile defavorizate (sarace) ale lumii,
in colectivitati cu profiluri speciale (asistenta
medico-sociala),
in zone afectate de cataclisme naturale si sociale.
 Manifestarea epidemica este caracteristica:

in trecut pentru ambele maladii, atit in Romania cat

si in alte tari europene si de pe alte meridiane.

in prezent epidemiile de febra tifoida si dizenterie

bacilara sunt mai ales, de mica amploare.
 Cataclismele naturale si sociale, indeosebi in
tarile subdezvoltate, pot crea conditii pentru
evolutia unor epidemii extensive:
hidrice" prin apa contaminata,
alimentare" prin lapte si derivate contaminate.

Supravegherea epidemiologica si cu
laboratorul a manifestarilor sporadice,
endemice si a fostelor focare epidemice"
reduce mult riscul unor epidemii de febra
tifoida sau dizenterie bacilara.
 Masurile generale de preventie au o importanta
deosebita date fiind caracteristicile etiologice,
epidemiologice si clinice ale celor doua maladii.
Preventia prin masuri generale, comune, are in
vedere:
supravegherea epidemiologica a grupurilor si
colectivitatilor cu risc sau a celor afectate anterior cu
febra tifoida sau dizenterie bacilara;
organizarea periodica a unor actiuni de depistare a
purtatorilor cronici concomitent cu investigarea si
incercarea de sterilizare" a celora din evidenta;
investigarea periodica a fostilor bolnavi si a anturajului
acestora;
analiza periodica a structurii morbiditatii prin boala
diareica acute pentru a stabili ponderea celor doua
maladii;
Preventia prin masuri generale:

igienizarea, salubrizarea, decontaminarea,

dezinsectia, deratizarea periodica in asezarile
umane, in general, si in colectivitatile cu risc, in
special;

analiza particularitatilor tulpinilor circulante de S.

typhi, Shigella;
educatia populationala diferentiata in raport de
expunerea la riscul infectiei cu cele doua specii
bacteriene.
 Masurile specifice de preventie includ:
vaccinarea de necesitate epidemiologica" a
grupurilor populationale cu risc
salubritate,
unitati de asistenta medico-sociala,
zone endemice,
santiere,
armata,
contactii purtatorilor cronici,
populatia din zonele calamitate natural sau social.
 Operatiunile de combatere vor include:
ancheta epidemiologica;

depistarea imbolnavirilor, inclusiv cele atipice;

izolarea la spital, inclusiv a suspectilor;

raportarea nominala urgenta, pentru febra tifoida si

numerica, periodica, pentru dizenteria bacilara;

purtatorii cronici vor fi exclusi (pana la sterilizare") din

unitatile pentru copii, aprovizionare centralizata cu apa,
sectorul alimentatiei si asistenta bolnavilor;
 contactii vor fi supravegheati epidemiologic, clinic si cu
laboratorul:
21 de zile, pentru febra tifoida
10 zile pentru dizenteria bacilara;

convalescentii vor fi investigati, inclusiv prin coprocultura, la 3, 6,

12 luni dupa externare;

se va proceda la actiuni de igienizare, de toate tipurile (globala);

se va practica decontaminarea periodica cu substante chimice;

vaccinarile /revaccinarile se vor efectua, in raport de situatia

epidemiologica;

educatia populationala, pentru promovarea unui mod de viata

igienic".
 Poliomielita este o enteroviroza cu raspindire
universala, descrisa in 1840 iar agentul etiologic
a fost izolat in 1908 si cultivat pe rinichi de
maimuta in 1949.

De-a lungul vremurilor a produs epidemii cu

numeroase decese cazuri de sechele paralitice.

Descoperirea vaccinului cu virus omorit in 1955

(J.D. Salk) si cu virus viu atenuat in 1956 (A.
Sabin) a deschis calea spre eradicarea
poliomielitei.
 Virusurile poliomielitice sunt reprezentate de trei
tipuri antigenic inrudite dar cu diferentieri, motiv
pentru care vaccinul este trivalent.

Structura antigenica, desi complexa, este stabila, cu

antigene puternic imunogene, ceea ce confera
avantaje deosebite vaccinopreventiei.

Virusurile poliomielitei sunt rezistente in mediul

ambiental dar pot fi distruse utilizind decontaminanti
uzuali, indeosebi cei pe baza de clor.

Tropismul virusurilor poliomielitice pentru aparatul

respirator, digestiv si sistemul nervos central, explica
evolutia severa a infectiei la o parte dintre bolnavi.
 Virusurile poliomielitei pot fi diseminate de:
Omul bolnav, predominand copiii, care pot prezenta
forme tipice, paralitice (1: 40) si atipice, neparalitice,
subclinice, inaparente;
contagiozitatea bolnavilor dureaza 7-10 zile de la debut si
este dependenta de prezenta virusurilor in secretiile
nazofaringiene si in materiile fecale;
Omul purtator de virus:
- preinfectios, care disemineaza virus 4-5 zile
inaintea debutului bolii, prin secretiile nazofaringiene
materiile fecale;
- sanatos, cu diseminare, prin materiile fecale, pe
durata a 1-3 saptamini;
- fosti bolnavi, care sunt eliminatori de virus prin
materiile fecale, pe o durata de zile, saptamini sau luni
de zile.
 Modul direct de transmitere este frecvent
implicat deoarece poliomielita, ca enteroviroza,
se incadreaza in grupul bolilor care afecteaza,
prioritar, populatiile defavorizate socioeconomic,
care nu dispun de igienizare cotidiana optima.
Transmiterea prin modul direct se poate intilni in familii
aglomerate colectivitati de asistenta medico-sociala a
copiilor.

Modul indirect intervine in transmiterea

virusurilor poliomielitice care, fiind rezistente la
actiunea factorilor ambientali sunt usor
vehiculate prin apa, alimente (mai ales: lapte si
derivate, vegetale), obiecte, maini, aer, muste etc.
 Receptivitatea este generala pentru persoanele care nu
poseda anticropi specifici, pentru cele trei tipuri de virus si
la titruri protective.
Receptivitatea este deosebit de intensa la copiii fara
anticorpi, proveniti de la mama, ca urmare a trecerii prin
infectie sau dupa vaccinare.
Imunitatea postinfectioasa postvaccinala este
durabila dar specifica de tip. Atat copiii cat si adultii sunt
supusi unui proces de reimunizare oculta" prin contactul
cu doze mici de virus provenind de la copiii recent
vaccinati cu virus viu atenuat.
Anumite grade de receptivitate se pot intalni la unele
persoane vaccinate care, fie ca nu raspund suficient de
intens la vaccinare sau pierd repede anticorpii, titrul lor
devenind neprotectiv.
In unele situatii epidemiologice, poliomielita se poate
intilni la adolescenti, tineri adulti si adulti.
 Sub influenta celor peste 3 decenii de vaccinare
sistematica a copiilor, poliomielita nu mai are o
evolutie naturala iar formele de manifestare
epidemiologica si clinica sunt modificate.

Acoperirea vaccinala impiedica constituirea unor

procese epidemiologice extensive si, treptat, se
tinde spre sporadicitatea de eradicare: 0,03-0,01
%000 de locuitori, cazuri atipice.
depaseste 50%-60% in zonele cele mai deficitare;
peste 90% in multe arii geografice;
 Manifestarea sporadica a devenit dominanta,
imbolnavirile inregistrandu-se pe seama
golurilor imunitare", fiind, in general, atipice.

Manifestarea endemica epidemica constituie

situatii rar intilnite in Asia de Sud Est si
Africa.
Izbucnirile epidemice semnalate dupa anul 1990, in
Olanda si Canada au avut ca surse primare copiii
nevaccinati din unele secte religioase.
 Masurile generale de prevenire
sunt
caracteristice etapei de eliminare a infectiei cu
virusul salbatic si de eradicare a poliomielitei,
pang in anul 2000.

Supravegherea epidemiologica, clinica si cu

laboratorul trebuie sa asigure:
reducerea la maximum a golurilor imunitare" prin:
cuprinderea in programul de imunizare a tuturor
copiilor;
recuperarea atenta a acelora cu contraindicatii care, in
general, sunt temporare;
 evaluarea fondului imunitar specific in corelatie cu
programul de vaccinare si izolarea;
urmata de analiza genetica a tulpinilor de virus al
poliomielitei salbatic sau provenind din vaccinurile cu
virus viu atenuat;

efectuarea de anchete epidemiologice a cazurilor

suspecte de viroze paralitice acute, de tip spinal si a
paraliziilor de neuron motor periferic;

evitarea importului" de surse de virus poliomielitic

care pot proveni din pungile geografice endemice";

igienizarea generala, decontaminarea si educatia, cu

adresabilitate speciala pentru colectivitatile cu risc.
 Preventia specifica are in vedere masuri care pot
extinde cat mai mult si in mod constant acoperirea
vaccinala cu 4 doze, a copiilor in varsta de pana la 1
an de zile.

Planul OMS, elaborat in 1984, prevedea vaccinarea, cu

4 doze a copiilor in varsta de pana la 1 an, in
proportie de peste 90%.

Hotarirea celei de a 41-a Adunari Mondiale a Sanatatii

din anul 1988 propunea eradicarea poliomielitei pana
in anul 2000.

Adunarea Mondiala a Sanatatii din 1989 a definit

Programul de eliminare si cel de eradicare.
 Combaterea poliomielitei este total diferita de operatiunile
care se realizau in trecut, aceasta fiind axata pe obiectivele
programului de eradicare.

Ancheta epidemiologica este, in prezent, orientata spre

depistarea si neutralizarea oricarui caz suspect a fi
poliomielita.

O atentie deosebita se acorda cazurilor de paralizii acute,

de tip spinal si a acelora cu paralizii de neuron motor
periferic.

Izolarea, in servicii de specialitate, a suspectilor", cu

efectuarea de investigatii epidemiologice, virusologice si
serologice, va fi insotita de raportarea urgenta nominala.
DIAGRAMA OMS PENTRU PAF