SHOCK SPTICO

Robles Rodrguez Jos Alfredo

SRIS
SRIS cuando presenta al menos dos de los
siguientes hallazgos:
1. Temperatura corporal >38 C o <36 C.
2. Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por
minuto (taquicardia)
3. Hiperventilacin (frecuencia respiratoria >20 rpm,
PaCO2 <32 mmHg)
4. Recuento leucocitario >12.000 clulas/mcl,
<4.000 clulas/mcl o ms de 10% de formas
inmaduras en sangre perifrica.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Gac Md Mx Vol.137 No. 2, 2001
 Definicin
Sepsis: es la respuesta sistemica contra un agente infeccioso

OTROS

trauma
BACTERIEMIA
SEPSIS
FUNGEMIA SEPSIS
GRAVE
INFECCION SIRS
PARASITEMIA SHOCK
SEPTICO
quemaduras
VIRUS

OTROS
PANCREATITIS
 PS < 90 mmHg o PaO2/FiO2 <250
PAM <70mmHg que Gasto urinario o si pulmn es
responde a adm. (<0.5ml/kg/h) nico rgano
liquidos funcional <200

Ph <7.3 o Def. base

Plaquetas
>5 meq/L y lactato
<80000/L o 50%
>1.5 veces el limite
en los ltimos 3 dias
superior normal

Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006
Sepsis grave
Sepsis + disfuncion de organos

Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006
 CHOQUE

Sndrome clnico resultante de una perfusin tisular

inadecuada, con disfuncin orgnica generalizada y
lesin celular, con elevados ndices de mortalidad

PAM < 60 mmHg

Taquicardia
Taquipnea
Alteraciones del nivel de alerta
Oliguria
 CHOQUE
Alteraciones celulares

Hipoxemia tisular
Metabolismo anaerbico
Acidosis metablica
Aumento de noradrenalina
Aumento de AT II
Aumento inicial de ADH
Gluconeognesis
Lipolisis
Shock septico
Sepsis grave + hipotension

Presion
sistolica < 90 mmHg o <40 mmHg
de la PA normal del paciente, una hora a la
administracin de liquidos.

Necesidad
de vasopresores para que PAS
>90mmHg o PAM >70mmHg.
Harrison 19ed principios de medicina interna.
Choque sptico resistente
Seprolonga durante mas de una hora
y no responde a los liquidos ni
presores.
Etiologia
No indispensable
invasin de torrente
Respuesta contra
sanguneo (<20 a
microorganismos
40% hemocultivos
+)

Infeccion
respiratoria foco
mas frecuente
 Epidemiologia
>200, 000 muertes anuales en EUA
La incidencia en UCI varia del 15 al 50%
El 40% con sepsis desarrolla shock septico
Mortalidad de 40 al 80%
Entrauma abdominal mayor la sepsis puede presentarse
en 30 a 80%

Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006
Epidemiologia
Incidencia cada vez mayor
Uso de dispositivos invasivos
Uso de inmunodepresores
Tradicionalmente asociadas a organismos gramnegativos

Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis Vincent; shock Septico cap. 6 Ed. Panamericana 2006
PIRO

Vincent J L, Wendon J, Groeneveld J, Marshall J C, Streat S, Carlet J. The PIRO concept: O is for organ dysfunction.
Crit Care 2003; 7: 260-4
 Fisiopatologia
Agresion infecciosa

Desencadenantes iniciales:
Endotoxinas, exotoxinas, acido teicoico etc.

Activacion y sealizacion celular:

Macrofagos, PMN, plaquetas, cels
endoteliales etc. Activacion de los sistemas
Liberacion de los
radicales libres de de complemento, de
oxigeno, metabolitos contacto y coagulacion
del ac araquidonico Liberacion de mediadores:
etc. TNF, interleucinas, PAF, etc.

Lesion endotelial

Disfuncion multiorganica

Terapia intensiva 4a edicion Jean Louis

Vincent; shock Septico cap. 6 Ed.
muerte Panamericana 2006
 PV/Vasodilatacion Edema TA

PFA: PCR y MBL C Quimiotaxis

Fibrinogeno

F. Tisular (+) Via Ext. Fibrina

TNF
Monocito IL-1 F. coagulacin Hemorragia Coagulacion
intravascular
IL-6
Mol, adhesion Trombosis

Catabolismo Peso

Fiebre
 CHOQUE
Sepsis
Sepsis oo hipoxia
hipoxia tisular
tisular con
con acidosis
acidosis lctica
lctica

Sintasa
Sintasa Secrecin
Secrecin de
de
de
de NO
NO ATP
ATP HH++ Lactato
Lactato vasopresina
vasopresina
en
en msculo
msculo liso
liso
vascular
vascular
NO
NO
K
KCa Depsitos
Depsitos de
de
Ca K
KATP abierto
ATP abierto vasopresina
vasopresina
abierto
abierto

GMPc
GMPc Ca
Ca2+
2+

Miosina
Miosina Citoplsmic
Citoplsmic Vasopresin
Vasopresin
fosforilada
fosforilada oo aa
plasmtica
plasmtica

Vasodilatacin
Vasodilatacin
 CHOQUE
Choque distributivo
Choque sptico
Gasto
Gasto
cardaco oo 10
10 a 15
15 %
%
cardaco

PVC
PVC inicial
inicial

PCP
PCP

RVS
RVS

Exploracin
Exploracin Precordio
Precordio hiperdinmico
hiperdinmico
fsica
fsica

Antibiticos
Antibiticos precoces,
precoces, cuidados
cuidados de
de soporte,
soporte,
Comentario
Comentario
identificar
identificar foco
foco oculto
oculto (absceso)
(absceso)
 Manifestaciones clnicas
SyS enfermedad de fondo e
infeccin primaria
Hiperventilacin

Alteracionesneurolgicas
(desorientacin, confusin)
Hipotension y CID: acrocianosis
y necrosis isquemica perifrica
Celulitis,
pustulas, ampollas o
lesiones hemorrgicas
Reacciones cutneas difusas:
petequias o purpura (N.
meningitidis o H. Influenzae),
ectima gangrenoso (P.
 Lesioneshemorrgicas o
ampollares V. vulnificus o
C. canimorsus.
Eritrodermiageneralizada:
S. aureus o S. pyogenes

SyS de GEPI
Ictericia, BD y FA
Hiper o hipoglucemia
PCR

Albumina serica
Complicaciones

Insuficiencia LRA: oliguria,

Lesin pulmonar
suprerrenal (<15 azoemia,
aguda o ARDS
g/ml) proteinuria

Inmunodepresion
Trombocitopenia Delirium
profunda
Laboratorios y gabinete
Leucocitosis con desviacin a la izquierda o leucopenia
Trombocitopenia s/c prolongacin TP, FIBRINOGENO Y
presencia de dimero D
Hiperbilirrubinemia y azotemia
Proteinuria

Rx-Neumonia, sobrecarga de volumen o infiltrados difusos

por ARDS
ECG con taquicarda sinusal o anomalas inespecficas de ST-
T
Dx
Manifestaciones clnicas y de laboratorio
Goldestndar: dos hemocultivos de sangre venosa o muestra
de cada luz del cateter permanente.
Tincion de Gram
PCR
Dx diferencial
Pancreatitis

Quemaduras

Traumatismos

Insuficiencia suprarrenal
Embolia pulmonar
Aneurisma artico disecante
IAM

Hemorragia oculta
tamponamiento cardiaco
Anafilaxia

Acidosis lctica por un tumor

Uso excesivo de frmacos
 SOFA
(evaluacion secuencial de la insuficiencia de organos)

Moreno R et al. Intensive Care Med 1999; 25: 686

SOFA
Disfuncin de rgano o sistema si score individual < 3

Fracaso de rgano o sistema si score individual 3

SOFA total > 15, mortalidad > 90 %

Fracaso de 3 o ms rganos (sistemas)
definidos por score 3; mortalidad = 82,6
%
Moreno R et al. Intensive Care Med 1999; 25: 686
 Opciones terapeuticas
Los
intentos para reanimar al paciente deben de combinarse con una
busqueda intensa de la fuente de infeccion

Instituirse
antibioticoterapia adecuada (modificable si es necesario al
tener resultado de cultivos)

Eliminacion de foco infeccioso

cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. ao 2002, vol 2. pg 171
 Resucitacion inicial urgente
ABC

Airway: (via aerea)

Casi todos los paciente tienen indicaciones para intubacion y
ventilacion mecanica

Indicacion porque
hipoxemia No se garantiza una alta FiO2 por
mascarilla; debe agregarse PEEP
Falla ventilatoria (elevacion inapropiada de Asegurar una remocion adecuada de CO2,
PCO2, signos de fatiga muscular corregir hipoxia por hipoventilacion,
ventilatoria) prevenir paro respiratorio
Hipoperfusion de organos vitales Descansar musculos ventilatorios (desviar
salida cardiaca a organos vitales)
obnibulacion Proteger y asegurar via aerea
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
 Breathing: (respiracion)
Inicialmente ventilacion mecanica con sedacion

Si es necesario paralisis para remover el trabajo respiratorio

El cambio de respiracion espontanea a ventilacion mecanica

disminuye el retorno venoso

Se debe imponer un volumen tidal pequeo de 6 a 8 ml/kg para

minimizar hipotension debido a altas presiones intratoracicas

Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

 Circulacion

time is tissue

Para la resucitacion inicial de shock septico hipovolemico se instalo el

protocolo rivers

Este requiere monitoreo inmediato (incluso antes de admision a la UCI

MAP (objetivo >65 mm Hg), PVC (8 a 12 mmHg), y ScvO2 (>70%)

Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

Manejo hemodinamico
Los componentes para soporte en shock septico son:

1. Resucitacion con volumen

2. Administracion de drogas vasoactivas

3. Mantenimiento de oxigenacion adecuada

Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

Resucitacion con volumen
No ay beneficio demostrable de terapia con coloides sobre
cristaloides

Se recomienda iniciar con cristaloides

Un bolo inicial de 2L es un buen volumen inicial en pacientes

adultos con shock septico

Las presiones extremadamente elevadas se deben evitar ya

que pueden contribuir a la fuga capilar

Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

 Drogas vasoactivas
agente Dosis tipicas Efecto Efecto vasoconstricion
cronotropico inotropico
Dopamina 6-20 g/kg/min ++ ++ + o ++
Epinefrina 1-10 g/min ++ ++ ++
Norepinefrina 2-30 g/min + + ++
Fenilefrina 20-200 g/min -- -- ++
vasopresina 0.01-0.04 U/min -- -- ++

La mayoria de los intensivistas usan dopamina o norepinefrina como agente

vasoactivo inicial en shock septico.

Ambos pueden elevar la presion sanguinea y el indice cardiaco, pero el indice

puede elevarse mas con dopamina

Esta puede causar o exacerbar taquicardia

La norepinefrina es mas potente que la dopamina para lograr una PAM optima.
Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008
 Si
la depresion miocardica debido a la sepsis es severa, o si el
paciente tiene disfuncion preexistente, se debe iniciar con inotropicos
de preferencia dobutamina.

Serecomienda la terapia inotropica guiada por cateter central para

pacientes con indice cardiaco menor a
3 L/min/m2

Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

Oxigenacion
Unaoxigenacion mayor esta asociada con mejores resultados
en estudios recientes.

Incluido en el protocolo de rivers a efectuarse en las primeras

6 horas.

Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

 TERAPIA INTENSIVA DE INSULINA:

Vanden Berghe et al demostraron que el control de la glicemia (80-

100 mg/dL) disminuyo la mortalidad.

Reduce el rango de muerte en disfuncion multiorganica secundario a

sepsis

Mejora la fagocitosis y la destruccion de bacterias

Lacampaa sobreviviendo a la sepsis recomienda mantener una

glucosa sanguinea menor a 150 mg/dL(grado D)

Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

 PROTEINA C ACTIVADA:

Lasmanifestaciones subclinicas de coagulopatia estan presentes en

todos los pacientes con sepsis

La
evidencia clinica de CID es menos comun pero acarrea una alta
mortalidad cuando se presenta

PCA potente inhibidor de la generacion de trombina

Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

 La
FDA aprobo la PCA solo en sepsis severa con un alto riesgo de
muerte

APACHE II score >25

Riesgo de sangrado

Principles Of Critical Care; Jesse B. Hall. 3a ed.Chapter 21; McGraw-Hill 2008

Tratamiento quirurgico
a) Eliminar la fuente de infeccion

b) Reducir la contaminacion bacteriana de la cavidad

peritoneal

c) Prevencion de la infeccion abdominal persistente o

recurrente

cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. ao 2002, vol 2. pg 171
Eliminar la fuente de infeccion
El tipo de cirugia dependera de

1. Fuente de la infeccion

2. Grado de contaminacion

3. Estado fisiologico cronico y agudo del paciente

cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. ao 2002, vol 2. pg 171
Reduccion de contaminacion
bacteriana
Retirar todo el exudado purulento y remover materia fecal o
alimento

Explorar regiones pelvicas, correderas parietocolicas y

espacios subfrenicos

Ellavado peritoneal con solucion salina es el metodo mas

empleado

Antibioticos en soluciones

cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. ao 2002, vol 2. pg 171
Pronostico
Indice de peritonitis de mannheim
Factores de riesgo
Edad >50 aos 5
Sexo femenino 5
Disfuncion organica 7
Malignidad 4
Duracion preoperatoria >24 4
hrs con infeccion
Origen de sepsis no colonica 4
Peritonitis difusa 6
generalizada
Exudado
Claro 0
Purulento 6
Fecal 12
cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. ao 2002, vol 2. pg 171
 Indice menor de 21 puntos:
-mortalidad media de 2.3%

Puntaje de 21 a 29:
-mortalidad de 22.5%

Mayor de 29:
-se eleva a 59%

Para un puntaje de 26% la sensibilidad fue de 86% con una

especificidad de 74%

cuidados intensivos en el paciente septico. Dr. Manuel Poblano M. ao 2002, vol 2. pg 171
 APACHE II

Knaus WA. Ann Intern Med 1986; 104; 410-418

Mortalidad

Knaus WA. Ann Intern Med 1986; 104; 410-418