Sunteți pe pagina 1din 139

Tipuri de afeciuni ale

rinichiului
Glomerulopatii

1.Glomerulopatii
Nefropatii vasculare
Nefropatii 2.Nefropatii tubulo-
tubulare interstiiale
3.Nefroaptii vasculare

Nefropatii tubulare Nefropatii interstiiale

1
Simptome Semne Date de laborator

Sindroame

HTA Sindrom Sindrom Sindrom Sindromul Sindromul Colica Injuria acut a Boala cronic de
nefritic nefritic nefrotic din cistitic nefretic rinichiului rinichi
acut cronic nefopatiile
interstiiale

Afeciuni ale rinichiului


GLOMERULOPATIILE

3
Corpuscul renal =
Glomerul (ghem capilar) + Capsula Bowman

Glomerul (ghem capilar)

Arteriola aferent
Ultrafiltrat
Ghem capilar (urina primitiv)

Arteriola eferent

u l ar
er
gl om
ra re
lt
d e fi
a na
em
b r Capsula Bowman
M 4
Foi parietal
Capsula Bowman
Foi vsiceral

Mezangiu Spaiu urinar


Ansa capilar
An
sa
ca
pila
r

5
Corpusculul renal
Celule
a) Rezidente
Endoteliale
Mezangiale
Epiteliale
viscerale (podocite)
parietale
b) Celule migrate
esut de susinere
a. Membrane bazale
b. Matrice extracelular
Corpuscul renal (MO) =
glomerul (ghem vascular)
capsul Bowman +
6
Ansa capilar glomerular (ME)

7
Ansa capilar glomerular (ME)

8
Leziuni elementare
1. Proliferri celulare
creterea numrului de celule rezidente
sau
infiltrat inflamator
localizate:
a) Intracapilar (endocapilar) celule endoteliale sau mezangiale,
leucocite
b) Extracapilar celulele epiteliale parietale ale capsulei Bowman
(formare semilune)
2. Leziuni ale membranei bazale glomerulare
ngrori, neoformare
Subieri
Clivri longitudinale
Rupturi
9
Leziuni elementare
3. Depozite:
Tip: Localizare
Versant extern
(extra/epi-membranar,
subepitelial)

Granulare

Mezangiu

Liniare
Versant intern
(endomembranar,
subendotelial)

Organizate/Amorfe 10
Leziuni elementare

4. Hialinoza = acumulare de material eozinofil,


sticlos (proteine degradate)
5. Scleroza = nlocuirea structurii normale cu
material omogen, non-fibrilar, asemntor chimic
i ultrastructural MBG sau matricei mezangiale
6. Fibroza = depunere de colagen tip I, II
7. Necroza capilarului glomerular

11
Extinderea procesului
a) GN difuze/focale

b) GN globale/segmentare >50% glomeruli <50% glomeruli

tot ghemul capilar afectat 12


poriuni capilare glomerulare
Definiia glomerulopatiilor
Afeciuni ale corpusculului renal (ale glomerulului)
Etiologie de multe ori necunoscut
Produse prin mecanisme:
imunitare Vorbim de boli, numai n
non-imunitare msura n care un anumit tip de
biochimice leziune are etiologie i
hemodinamice
Caracterizate patogenie precis definit
histopatologic prin leziuni mai ales glomerulare: proliferri celule
rezidente, leziuni ale MBG, depozite de substane, hialino-scleroz
etc
clinic prin: proteinurie asociat sau nu cu hematurie, edeme, HTA i
IR (sindrom nefritic acut, sindrom nefritic cronic, sindrom nefrotic)
Evoluie variabil, frecvent progresiv spre uremie
13
Nomenclatur
Glomerulo-nefrite afeciuni cu leziuni
inflamatorii, proliferative, ale glomerulului i ale
altor structuri renale
Nefropatii glomerulare afeciuni cu leziuni non-
inflamatorii, non-proliferative, ale glomerulului i
ale altor structuri renale
Glomerulopatii afeciuni cu leziuni renale,
inflamatorii, proliferative sau nu, predominant sau
iniial glomerulare

14
Nomenclatur
1. Criteriu etiologic
GP idiopatice (primitive) agent etiologic necunoscut
GP secundare agent etiologic identificat
2. Criteriu anatomic
NG non-proliferative
GP proliferative (GN)
Endocapilare
Extracapilare
Mezangiale
Membrano-proliferative
3. Criteriu evolutiv
GP acute zile, sptmni, luni
GP subacute sptmni, luni
GP cronice luni, ani 15
Sindrom nefrotic
50%
Sindrom
Sindrom nefritic +
nefritic acut nefrotic
20% 10-15%

Sindrom
nefritic cronic
25-40%

16
Incidena GN (ANZ DATA)
PBR
Nefropatia per milion loc ani
(%)
Afeciuni relativ rare
Australia NIgA 42,87 (34,1%)
Incidena GN - 126 pmp GSFS 21,27 (16,9%)
(0,01%) NG lupic 17,40 (13,9%)
Incidena GN n TSFR - 15 pmp
(0,001%) Vasculite 15,60 (12,3%)
Romnia (prin extrapolare) GEM 13,27 (10,6%)
Incidena GN ~ 2.250 bolnavi noi/an NGLM 5,59 (4,0%)
(0,01%)
Incidena GN n TSFR ~ 900 bolnavi N trombotice 3,18 (2,5%)
noi/an (0,004%) GNMP 2,74 (2,2%)
GN post-inf. 2,41 (1,9%)
Goodpasture 0,99 (0,8%)
Total 125,76 (100%)
17
Briganti EM et al, Nephrol Dial Transplant. 2001 Jul;16(7):1364-7
Principalele forme de GN

a) GN cu SINDROM NEFRITIC ACUT


b) GN cu SINDROM NEFRITIC CRONIC
c) NG cu SINDROM NEFROTIC
d) GN CU SINDROM NEFRITIC-NEFROTIC
18
Sindromul nefritic acut
1) GN proliferative endocapilare
2) GN proliferative extracapilare
19
Tip subendotelial
Mecanism Activare n capilar: proteaze,
complement,
coagulare/fibrinoliz, kinine
Consecine
a)Histo-patologice Reacie inflamatorie sever
Proliferare i exudaie intense
b)Clinice Sindrom nefritic
Reducerea FG
Circumstane clinice GN asociate infeciior
GN post-streptococice
LED (III, IV)

20
Sindromul nefritic acut
Factori de mediu sau genetici

Mecanisme (auto)imune

Leziuni glomerulare proliferative difuze

Anomalii urinare Scdere acut a RFG Semne generale ale inflamaiei


Proteinurie variabil, dar (febr, astenie, VSH, PCR etc)
deobicei <3.5g/zi)
Hematurie microscopic Declin funcional renal acut
(eventual i macroscopic) Cretere sCr, uree seric
cu hematii dismorfe
Oligurie
Cilindri hematici
HTA sistolo-diastolic moderat
Leucociturie
Edeme
Sindrom nefritic acut
Complex de manifestri clinico-biologice,
caracterizat prin:
Debut acut (zile, sptmni)
Edeme
HTA moderat, sistolo-diastolic
Oligurie
Hematurie macroscopic/microscopic cu hematii dismorfe
Cilindri hematici, granuloi
Leucociturie, ntotdeauna inferioar hematuriei
Proteinurie variabil, neselectiv, deobicei <3,5g/24h
Declin al funciei renale (creterea sCr n zile/spt)
avnd ca substrat leziuni proliferative glomerulare 22
Sedimentul urinar nefritic

Eritrocite dismorfe Cilindri hematici

Lb greac - Acantha = spin


Lb englez Mickey Mouse 23
Oligurie Test cu bandeleta indicatoare
Urini cu aspect modificat Hematii > ++
Edeme Proteine > +
HTA

Examen sediment urinar


Hematii dismorfe
Cilindri hematici
Creatinin seric (dou determinri

Nefrologie
Nu Istoric de boal renal? Da
GN post-infecioase GN din boli autoimune
Post-streptococic (altele) LES
Complement seric unt ventriculo-atrial infectat Crioglobulinemii
sczut Abcese viscerale GN primitive
Sindrom hemolitic uremic GN membrano-proliferativ
Atero-embolism
24
Complement seric Purpura Henoch-Schonlein GN cu depozite de IgA
normal Vasculite ANCA+ Nefropatia membranoas
Ac anti-MBG
Sindromul nefritic acut
1) GN proliferative endocapilare
2) GN proliferative extracapilare
25
1. GN proliferative endocapilare
asociate infeciilor

26
O afeciune rar ...
Mici epidemii n colectiviti, aduli tineri
Cazuri sporadice btrni instituionalizai, diabetici, acloolici, malnutrii

n curs de dezvoltare Dezvoltate


Copii 24,3 cazuri/100.000 persoane-ani 4 cazuri/100.000 persoane-ani
Aduli 2 cazuri /100.000 persoane-ani 0,3 cazuri/100.000 persoane-ani
27
Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259269 (2009)
Infecii asociate cu GN proliferative
Frecvent
Streptococcus pyogenes group A (tip 12 faringite, tip 49 impetigo)
Ocazional (cazuri sporadice)
Bacterii
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus spp (endocardite, unt
ventriculo-atrial, grefe vasculare, abcese dentare/viscerale, osteomielit)
Neisseria spp (meningitis), Brucella
Infecii virale: virsurile hepatitei A, B, C, herpes (CMV, Ebstein-Barr,
varicela-Zoster), Parvovirus B19, Coxsackie, virusuri ale febrelor eruptive
(rujeol, parotidit)
Parazitoze: malarie, schistosomiaz, toxoplasmoz, filariaz
Infecii fungice: Candida albicans, Histoplama capsulatum, Coccidioides
immitis
28
Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259269 (2009)
Infecie
Infecie

AG
Interval liber
AB

Complexe imune circulante


Complexe AB-AG (circulante)
Factor reumatoid, Crioglobuline
Depunere subendotelial
Complement (C3, C4)

Activare intra-capilar ASLO


Coagulare Complement Plasmin Anti-DNA-aza B AB

Leziuni ale MBG Inflamaie


Depozite subepiteliale (humps)

Glomerulonefrit proliferativ endocapilar SINDROM NEFRITIC ACUT


PROLIFERARE DIFUZ ENDOCAPILAR
celule mezangiale, endoteliale
infiltrat inflamator (PMN, Mo)
+
reducerea lumenului capilar 30
Histopatologie (MO)

MO
PROLIFERARE DIFUZ ENDOCAPLIAR
cel mezangiale, endoteliale
infiltrat inflamator (PMN, Mo)
reducerea lumenului capilar + 31
Histopatologie (MO)

MO
PROLIFERARE DIFUZ ENDOCAPLIAR
cel mezangiale, endoteliale
infiltrat inflamator (PMN, Mo)
reducerea lumenului capilar + 32
Histopatologie (IF)

Depozite Ig (Ig G) i complement, n ghirlande


33
Histopatologie (ME)

Depozite dense pe versantul extern


34
(humps, chapeau rouge)
Simptomatologie
A) Infecia cauzal
Infecii streptococice (primat
caus a sindromului nefrotic n
rile n curs de dezvoltare)
Faringite
Infecii cutanate (impetigo,
ectima, erizipel)
Infecii non-streptococice (o
treime jumtate asociate cu
bacterii Gram (-) n rile
dezvoltate)

35
Simptomatologie
B) Interval liber (10-14 zile)
C) Sindrom nefritic acut
1. Edeme n 2/3 din cazuri
2. Sindrom urinar
oligurie
urini tulburi brun-roietice (spltur/bulion carne, Coca cola)
densitate (osmolaritate) urinar crescut
proteinurie 1-3g/24 ore (50%<0,5g/zi; 20% de domeniu nefrotic)
reducerea eliminrilor urinare de Na, compui azotai
hematurie iniial macroscopic, ulterior microscopic cu hematii
dismorfe
leucociturie inferioar hematuriei
cilindri hematici, granuloi
36
Simptomatologie
3. Sindromul de insuficien renal
4. Sindromul cardio-vascular
HTA (70-80%) - moderat, sistolo-diastolic
(hipervolemic)
Edem pulmonar acut (5%)
Eclampsie nefrogen Volhard (convulsii, com)
5. Sindromul infecios (subfebr, astenie etc)

37
Date paraclinice
1. Profil imunologic
Indicatori ai infeciei cauzale:
ASLO n dinamic 75%
Anti DN-aza B 90%
Anti hialuronidaz (infecii cutanate)
Hipocomplementemie
Crioglobulinemie tranzitorii (8 sptmni)
CIC prezente
2. Dimensiuni renale normale/crescute
(Rx renal simpl, Eco)
3. PBR - de obicei, nu este necesar
38
Diagnostic diferenial
1. Glomerul[onefr]ita acut focal i segmentar
exclusiv modificri ale examenului de urin
2. Glomerulonefrite cronice (n puseu acut)
lipsete intervalul liber angin - debut
hipocomplementemie cronic
dimensiunile rinichilor pot fi reduse
3. Glomerulonefrite subacute
tablou clinic dominat de IR
evoluie subacut (sptmni)
PBR necesar pentru difereniere
39
Evoluie. Complicaii
Evoluie
1. Vindecare 50-70% (6-12 luni - 3ani)
diureza crete dup 7 zile, ClCr revine dup 3-6 spt
hematuria dispare n 3-6 luni
proteinuria persist >6 luni
2. Deces 0,5-2% (EPA, AVC, IRA, infecii)
3. Cronicizare 10-20% la copii; 60% la vrstnici
Complicaii (5% la copil; 40% la vrstnici)
IRA
Insuficien cardiac (EPA)
Eclampsie nefrogen
Infecii
40
Tratament profilactic
a) al bolii - tratament corect al infeciilor
streptococice (PENICILIN G)
b) al complicaiilor - tratamentul precoce i corect al
GNDA

41
Tratament curativ
Regim igieno-dietetic:
repaus la pat pn la dispariia edemelor, HTA,
hematuriei
diet: lichide n raport cu diureza, hipo-sodat,
normocaloric, hipoproteic (0,6g/kg)
Antiinfecios:
Pencilina G 400.000UI im la 6 ore, 14 zile
Bezantinpenicilin 1.400.000UI la 14 zile, 1-2 ani
Eritromicin 2g/zi
Alte antibiotice, n funcie de etiologie

42
Tratament

Tratamentul patogenic (corticoizi,


imunosupresoare) - nu are utilitate demonstrat
Tratamentul complicaiilor
HTA diet hiposodat
EPA diuretice
Eclampsia antihipertensive
IRA - hemodializ

43
Sindromul nefritic acut
1) GN proliferative endocapilare
2) GN proliferative extracapilare
44
2. Glomerulonefrite proliferative
extracapilare
Glomerulonefrite cu formare de semilune
Glomerulonefrite (proliferative) extracapilare
Glomerulonefrite subacute
Glomerulonefrite rapid progresive
Glomerulonefrite maligne
45
Caracteristici generale
1) GN cu proliferare intens extracapilar
Formarea de semilune n >60% din glomeruli
2) Sindrom nefritic - particulariti
Edeme absente/moderate
HTA - inconstant
IR (scdere a FG cu >50%) n sptmni-luni (<3 luni)
(Declin rapid progresiv al filtratului glomerular)
3) Netratate, evolueaz invariabil ctre uremie i deces
n 6 luni-2 ani
46
Histopatologie renal (MO)

Formarea de semilune n spaiul urinar


(ntre foia visceral i cea epitelial a
capsulei Bowman) 47
10% 30% 60%
Ac anti-MBG ANCA Complexe imune
(depozite liniare) (pauciimune) (depozite granulare)

Necroza capilarului glomerular

Hematurie Snge n spaiul Bowman

Sindrom Chemoatracie Activare Proliferare


nefritic acut Mo, PMN T (CD4) Celule epiteliale Podocite

FG rapid
Semilune celulare
(spt/luni)
Resorbie Semilune fibro-celulare IRC
Semilune fibroase (cicatriciale)
Ac anti-MGB Ac anti-citoplasm a Complexe imune
(Ac Goodpasture) neutrofilelor (diferite GN)
(ANCA)

a) Depozite liniare b) Pauci-imune - Vasculite c) Depozite granulare


(prin anticorpi anti-MBG) (ANCA pozitive) (prin complexe imune)
10% 30% 60%
Cu hemoragie pulmonar Poliangeit sistemic sau Infecii (EBS, unt infectat,
Cu localizare exclusiv renal localizat renal abcese viscerale)
Granulomatoz asociat Crioglobulinemii (VHC)
poliangeitei Colagenoze (LES)
Granulomatoz alergic Suprapuse unei GP
asociat cu poliangeit primitive (NIgA, NM, GSFS,
GNMP) 49
Ac anti-MGB Ac anti-citoplasm a Complexe imune
(Ac Goodpasture) neutrofilelor (diferite GN)
(ANCA)

Depozite liniare Depozite absente/puine Depozite granulare


(Pauciimune)
Debut
Acut ~ Purpurei reumatoide n doi pai
Oligurie + H-rie Purpur Iniial, P-urie, H-urie (GP
macroscopic + edeme Poliartrit pre-existent)
Sindrom pseudo-gripal Dureri abdominale, Apoi, hematurie, IR rapid
(febr, curbatur, cefalee melen progresiv
artralgii, odinofagie) Alte simptome sistemice 50
Stare
Depozite liniare Pauciimune Depozite granulare
(Ac anti-MBG) (ANCA pozitive) (complexe imune)
Exclusiv sdr. nefritic + + +
Afectare CRS - + -
Afectare pulmonar ++ ++ +
Purpur - + ++
Artralgii/artrit/mialgii - ++ ++
Afectare tract digestiv - + +
Polineuropatie - + +
Afectare SNC -
Manifestri sistemice + + +

51
Laborator
Depozite liniare Pauciimune Depozite granulare
(Ac anti-MBG) (ANCA pozitive) (complexe imune)
BIOPSIA RENAL ESTE OBLIGATORIE PENTRU DIAGNOSTIC!
VSH
PCR

Ac anti-MBG + -
ANCA + -
Complement N N
Crioglobuline - - +/-
Factor reumatoid - - +/-
Ac anti-DNA dc - - +/- 52
Ac anti VHC - - +/-
Sindromul Goodpasture
Sindrom Goodpasture =
Alveolit hemoragic + GN cu semilune
Hemoptizii (anemie) + Sindrom nefritic acut
Diagnostic diferenial
Boal Goodpasture (AC anti-MBG)
Vasculite sistemice ANCA(+):
Granulomatoz asociat poliangeitei
Poliangeit microscopic
Vasculite prin CxI
LED
Crioglobulinemie (VHC)
Infecii - Legionella, Leptospira
Ernst Goodpasture
Tromboz ven renal + TEP
Anatomo-patolog american
Insuficien cardiac decompensat + TEP 53
Evoluie
Depozite liniare Pauciimune Depozite granulare
(anticorpi anti-MBG) (ANCA pozitive) (prin complexe imune)
Funcia renal Degradare rapid, Degradare subacut, Degradare subacut,
sever, rar reversibil sever, posibil reversibil uneori sever, posibil
reversibil
Dializ (la 1 an) 66% 20% <10%
Recidive Rare Frecvente Frecvente
Mortalitate (la 1 an) 33% 25% 10%

54
Tratament
Depozite liniare Pauciimune Depozite granulare
(anticorpi anti-MBG) (ANCA pozitive) (prin CxI imune)
Plasmaferez ++ +/- +/-
Imunosupresie Metilprednisolon 0,5-1g/zi, 3 zile
a) inducie Ciclofosfamid iv (puls) 0,5-1g/mp la 2-4 sptmni
(Rituximab)
b) meninere Pred 1mg/kg zi, Pred 1mg/kgc, 6 luni, apoi Variabil, n funcie de
6 luni 7,5mg/zi 2 ani substrat
CFX 2-3mg/kg pe zi, CFX 2-3mg/kgc zi, 6 luni,
3 luni apoi AZA 1-2mg/kg, 2 ani
AZA azatioprin; CFX ciclofosfamid; CxI complexe imune; MP metilprednisolon; Pred - prednison

55
Principalele forme de glomerulopatii

a) GN cu SINDROM NEFRITIC ACUT


b) GN cu SINDROM NEFRITIC CRONIC
c) GP cu SINDROM NEFROTIC

56
Sindromul nefritic cronic
Nefropatia cu depozite mezangiale de IgA
57
Tipuri de injurie glomerular
Leziuni structurale
ale MBG

Mecanism Defecte genetice ale MBG


Consecine
a)Histo-patologice Leziuni non-
Tip mezangial proliferative
b)Clinice Hematurie, proteinurie
Circumstane Sindrom Alport
Boala MBG subiri

Mecanism Activare complement n mezangiu


Consecine
a)Histo-patologice Leziuni proliferative mezangiale
b)Clinice Hematurie, proteinurie
Circumstane clinice NG IgA 58
LED
Sindrom nefritic cronic

Asociere de:
Semne urinare
Proteinurie <3.5g/24 ore (adic non-nefrotic)
Hematurie microscopic (hematii dismorfe)
Cilindrurie (cilindri granuloi nu hematici)
HTA (frecvent)
Alterarea funciei renale (lent progresiv)

59
Examen urin
(Bandelet indicatoare)

Proteinurie ++
Hematii (dismorfe)
Leucocite

Proteinurie
(eantion aleatoriu g/g creatinin)

>3g/g <3g/g

Sindrom nefrotic sCreatinin


(2 determinri n 1-2 spt)

Normal/Crescut Normal/Crescut
dar stabil dar n cretere

60
Sindrom nefrtic cronic Sindrom nefrtic acut
Sindromul nefritic cronic
Nefropatia cu depozite mezangiale de IgA
61
Nefropatia cu depozite mez IgA
Boala Berger
Cea mai frecvent
glomerulonefrit primitiv
a adultului

Jean Berger (1930-2011) 62


Etiologie
Idiopatic (>80%)
Boal exclusiv renal
Purpura Henoch-Schnlein
Secundar
Boli hepatice
Boli gastro-intestinale: boala celiac, boala Crohn,
adenocarcinoame
Boli respiratorii: PIF, broniolit obstructiv,
adenocarcinoame
Boli cutanate: dermit herpetiform, mycosis
fungoides, lepr
Boli oculare: episclerit, uveit anterioar
Altele: SA, policondrit recidivant, Sindr. Sjgren etc
63
Expansiune mezangial:
creterea matricei
proliferarea celular
64
Histopatologie (MO)

Expansiune mezangial:
creterea matricei
proliferarea celular
65
Histopatologie (IF)

Depozite mezangiale de Ig A (IgG, C3) cu aspect


arborescent 66
Histopatologie (MO)

Depozite dense paramezangiale


67
IgA monomer IgA dimeric
n
Pies joncional

Regiune
balama

IgA dimeric secretorie

Pies secretorie

Ser Secreii 68
IgA monomeric
n

Molecula Ig A negalactozilat
Este mai puin rigid agregate IgA-IgA
Este mai anionic aderen crescut la
matricea mezangial
Regiune Are o structur molecular modificat
balama
poate activa complementul (calea
lectinei sau a properdinei)
ader mai puin la celulele Kupffer
reducerea clearance-ului
poate iniia autoimunitate (formare de
Ac anti-IgA)

69
Patogenie
1- Defect de imunitate a mucoaselor (?)
Deficit migrare a LT (?)

Expunere la Ag ubicuitari din mediu

Stimulare LB (pl IgA1)

2- Defect de galactozidare a pl IgA1 n LB


(defect beta-1,3 galactoziltransferaz ) 70
Sintez exagerat de Ig A1-GD

Creterea IgA1-GD n circulaie

AutoAc anti IgA1-GD (anti-glican, -peptid)

Complexe imune circulante


(IgG - IgA1-GC/IgA - IgA1-GD)

71
Deficit de clearance la nivelul celulelor Kupffer

Depunere IgA1-GD n mezangiu


(compexe imune, IgA1-GD agregate, afinitate pt
structuri mezangiale)

Activare/inducie C3, citokine, chemokine, FC

Inflamaie, proliferare, apoptoz, fibroz

72
Injurie mezangial
Hipertensiune capilar glomerular
Alterarea permeabilitii
Glomeruloscleroz
Injurie tubulo-interstiial

73
Simptomatologie
1. Hematurie macroscopic recidivant sin-faringitic
2. Hematurie microscopic + P-urie subnefrotic (50%)
3. P-urie nefrotic, succednd episoadelor infecioase
respiratorii (10%)
4. Sindrom nefritic acut (10%)
5. Descoperire ntmpltoare (HTA, IR)

74
Simptomatologie

Caracteristicile hematuriei:
1) macroscopic n puseul acut i
microscopic ntre pusee;
2) recidivant (reapare dup fiecare puseu de
IACRS);
3) nu dispare niciodat (hematuria
microscopic persist ntre pusee);
4) este nsoit de proteinurie moderat.

75
Diagnostic
Pozitiv
tablou clinic edificator
PBR este indicat n caz de deteriorare a rapid a funciei
renale
Diferenial
hematurie macroscopic + istoric familial negativ - NGIgA
hematurie microscopic persistent + istoric familial de
hematurie, dar nu i de IRC - Boala membranelor bazale
subiri
hematurie microscopic persistent + istoric familial de
IR/surditate - sindrom Alport

76
Evoluie
NG cu cea mai lent progresie spre IR
HTA 33%
IRC <25% dup 20 ani de la diagnostic
Episoade de degradare a funciei renale
Injurie acut a rinichiului prin hematurie intens
Suprapunere GNRP (formare semilune)
HTA malign (microangiopatie)
Factori prognostic negativ (dinamic n 6 luni)
Proteinuria
eFG
HTA
77
Diagnostic

Msuri generale (6 luni)

Risc progresie
PA; P-urie; CrS
Risc sczut Risc moderat-mare
PA normal Msuri generale PA
CrS <1,5mg/dL - Stil de via (fumat, sare, CrS >1,5mg/dL
Proteinuria <0,5-1g/zi control al greutii) Proteinuria >0,5-1g/zi
Scor histologic mic - Lipemie Statine Scor histologic mare
- Acid uric Allopurinol
Msuri generale
- Evit nefrotoxice (AINS) Msuri generale
HTA & Proteinurie
- IECA, sartani Diuretice
Monitorizare la 1 an (10 ani) - Ulei de pete Monitorizare la 6 luni
- Amigdalectomie
PA, CrS, P-uria PA, CrS, P-uria

PA <130/80mmHg PA <130/80mmHg PA <130/80mmHg


CrS >1,5-2,5mg/dL CrS >1,5-2,5mg/dL CrS >2,5-3mg/dL
(sau cretere lent (sau cretere lent (RFG <30mL/min)
<30%) <30%,
P-uria >0,5-1g/zi dar GFR >50-
Msuri generale
30mL/min)
Msuri generale P-uria >0,5-1g/zi sau n
Corticoterapie Complicaiile BCR
Principalele forme de glomerulopatii

a) GN cu SINDROM NEFRITIC ACUT


b) GN cu SINDROM NEFRITIC CRONIC
c) GN cu SINDROM NEFROTIC

79
Bariera de filtrare glomerular

1) Endoteliul (lamina fenestrata)


2) Membrana bazal glomerular:
Lamina rara intern
Lamina densa
Lamina rara extern
3) Epiteliul 80
Filtrul epitelial diafragma dintre fante (slit pore membrane)
81
1) Podocalixina (PC) contribuie la fixarea glicocalixului (sialoproteine
electronegative)
2) Zonula adherens modificat: ax central format din P-cadherin, acoperit de
nephrin. Compelxul este stabilizat de Podocyn (Pod), de cateninele i de
proteina Z (component al zonulei occludens), prin care se leag de elemente
ale citoscheletului: F-actin, -actinin.
3) Legarea la MBz prin 31 integrine 82
Restricii de filtrare glomerular
1) Restricie de mas (sub 150kD)
MBG
Filtru epitelial (diafragma de filtrare)

2) Restricie de configuraie molecular


MBG

3) Restricie de sarcin (70-150k)


Endoteliu
MBG (glicoproteine polianionice)
Epiteliu 83
Relaia mALB evenimente CV- mortalitate

2x

2x

2x
Median UACR 3,9 mg/g
7,5 mg/g

Arnlv J, Evans JC, Meigs JB, Wang TJ, Fox CS, Levy D, Benjamin EJ, D'Agostino RB, Vasan RS:
Low-grade albuminuria and incidence of cardiovascular disease events in nonhypertensive and nondiabetic individuals: the Framingham Heart Study.
84
Circulation. 2005 112(7):969-75.
Principalele forme de glomerulopatii

a) GN cu SINDROM NEFRITIC ACUT


b) GN cu SINDROM NEFRITIC CRONIC
c) GN cu SINDROM NEFROTIC
1. Sindromul nefrotic

85
Tipuri de injurie glomerular

Tip subepitelial
Mecanism Activare complement n spaiul urinar, leziuni
ale membranei de filtrare coagulare/fibrinoliz, kinine
Consecine
a)Histo-patologice Leziuni glomerulare non-inflamatorii
b)Clinice Sindrom nefrotic
Circumstane clinice GEM (NLGM, GGSFS)
GNMP
LED (IV)
86
Sindrom nefrotic
Complex de manifestri clinico-biologice aprut
n boli renale sau extrarenale, caracterizat prin:
proteinurie >3,5g/24h (2,5mg/min sau
>3 g proteine/g creatinin urinar)
consecine ale acesteia: +
Hiposerinemie (<3,5g/dL)
Edeme
Hiperlipemie, hiperlipurie
Hipercoagulabilitate
Infecii
avnd ca substrat tulburri ale permeabilitii
membranei bazale glomerulare
87
Pierdere urinar crescut de:
Albumin
Alte fracii proteice
Imunoglobuline
Factori ai complementului (Factor B)
Factori anti-coagulani (ATIII, Prot C, Prot S)
Factori fibrinolitici (plaminogen, TPA)
Enzime (LCAT)
Proteine transportoare (fier, vit D, tiroxin etc.)

Creterea sintezei hepatice de proteine:


Reactani de faz acut (PCR)
Factori procoagulani (fibrinogen, FV, FIII)

88
Consecine clinice
Edem
Pierdere urinar crescut de:
Albumin
Alte fracii proteice
Imunoglobuline
Factori ai complementului (Factor B)
Factori anti-coagulani (ATIII, Prot C, Prot S)
Factori fibrinolitici (plaminogen, TPA)
Enzime (LCAT)
Proteine transportoare (fier, vit D, tiroxin etc.)

Creterea sintezei hepatice de proteine:


Reactani de faz acut (PCR)
Factori procoagulani (fibrinogen, FV, FIII)

89
MSURI TERAPEUTICE/MIJLOACE INDICAII
Reducerea aportului de sodiu Edeme
sub 50mmol/zi (3g sare de buctrie)
Creterea excreiei renale a sodiului Edeme +
- Diuretice de ans hipervolemie
Furosemid (80-120-240mg/zi n 2-3
prize, administrat IV n sindroamele
nefrotice severe)
- Anti-aldosteronice
Spironolacton 25-50mg de 4 ori/zi
(contraindicat dac eRFG <30mL/min)

- Diuretice tiazidice Edeme +


Hidroclorotiazid (50mg/zi n 2 prize) hipervolemie,
sau rezistente la aso-
Indapamid (3mg/zi n 2 prize) cierea diuretice de
ans cu anti-
aldosteronice

Refacerea volemiei Edeme +


Albumin 20g/zi IV hipovolemie
simptomatic
Eliminarea apei n exces Edeme rezistente,
Hemofiltrare, hemodiafiltrare amenintoare de
via i insuficien
renal
90
Edem

Pierdere urinar crescut de:


Albumin
Alte fracii proteice
Imunoglobuline
Factori ai complementului (Factor B)
Factori anti-coagulani (ATIII, Prot C, Prot S)
Factori fibrinolitici (plaminogen, TPA)
Enzime (LCAT)
Proteine transportoare (fier, vit D, tiroxin etc.)

Creterea sintezei hepatice de proteine:


Reactani de faz acut (PCR)
Factori procoagulani (fibrinogen, FV, FIII)
Tromboze
Embolii
91
Risc mare de tromboze/embolii (de 8 ori
mai mare dct n populaia general)
Proteinurie >8-10g/24 ore
Albuminemie <2.5g/dL
Tratament
Profilactic
Anticoagulante orale
Curativ
HGMM
Anticoagulante orale

92
Edem

Pierdere urinar crescut de:


Albumin
Alte fracii proteice
Imunoglobuline
Factori ai complementului (Factor B)
Factori anti-coagulani (ATIII, Prot C, Prot S)
Factori fibrinolitici (plaminogen, TPA)
Enzime (LCAT)
Proteine transportoare (fier, vit D, tiroxin etc.)

Creterea sintezei hepatice de proteine:


Reactani de faz acut (PCR)
Factori procoagulani (fibrinogen, FV, FIII)

Hiperlipo- Tromboze
proteinemie Embolii
93
Profil aterogen (important dac persist
>6-12 luni)
HDL colesterol
VLDL i LDL
Cauze
Deficit de LCAT
Deficit de lipoprotein-lipase
Tratament
Diet
Statine/fibrai
94
Edem Infecii

Pierdere urinar crescut de:


Albumin
Alte fracii proteice
Imunoglobuline
Factori ai complementului (Factor B)
Factori anti-coagulani (ATIII, Prot C, Prot S)
Factori fibrinolitici (plaminogen, TPA)
Enzime (LCAT)
Proteine transportoare (fier, vit D, tiroxin etc.)

Creterea sintezei hepatice de proteine:


Reactani de faz acut (PCR)
Factori procoagulani (fibrinogen, FV, FIII)

Hiperlipo- Tromboze
proteinemie Embolii
95
Proteinurie nefrotic
Proteinurie
Proteinurie >3,5g/24h (>3g proteine/g creatinin
urinar)
Fr consecine (hiposerinemie, hiperlipemie etc.)
Substrat
Hiperfiltrare hiperperfuzie asociate leziunii
glomerulare
Paraproteinurie
Sindrom nefrotic
50%
Leziuni glomerulare
minime (5-20%)
Glomeruloscleroza focal i
segmentar (12-15%)
Nefropatia membranoas
Sindrom (10-23%)
Sindrom nefritic +
nefritic acut nefrotic NG diabetic
Amiloidoz renal
20% 10-15%

Sindrom
nefritic cronic
25-40%

97
Principalele forme de glomerulopatii

a) GN cu SINDROM NEFRITIC ACUT


b) GN cu SINDROM NEFRITIC CRONIC
c) NG cu SINDROM NEFROTIC
1. Sindromul nefrotic
2. Nefropatia cu leziuni glomerulare minime

98
Nefropatia cu leziuni glomerulare minime

Nefroza lipoidic

Al treilea substrat al SN la adult, dar


primul la copil
Are o distribuie a frecvenei bimodal,
(vrfuri la btrni i copii) 99
Etiologie
Primitiv 80%
Disfuncie limfocite T mediator solubil leziune
subletal a podocitelor dezorganizarea cito-
scheletului podocitar
Disfuncie CD80 CTLA-4 (eventual disfuncie Th2)
Secundar
Medicamente (AINS, bifosfonai, interferon, peniciline,
derivai 5-amino salicilic
Limfoame maligne
Reacii alergice (venin albine, polen etc)

100
Histopatologie

Glomeruli optic normali (MO)


tergerea difuz a proceselor pediculate
Absena depozitelor (ME)
101
Simptomatologie
Sindrom nefrotic intens
Rapid instalat la copil
Lent instalat la aduli
Frecvent anasarc
Sediment urinar
Hematurie microscopic rar (15-20%)
Cilindri hialini
Corpi grsoi
PA normal/sczut
Funcia renal deobicei normal la debut, dar 20% pot
avea declin acut al funciei renale

102
Evoluie
40% remisiuni spontane
Rspunsul la corticoterapie variaz cu vrsta:
70% sub 40 ani rspund la corticoterapie cu durat de
8 sptmni
30% peste 40 ani rspund la corticoterapie cu durat
de 8 sptmni, dar proporia crete la 90% dac
durata tratamentului crete la 24 sptmni
Recderi frecvente 70%

103
Tratament
Tratamentul iniial
Prednison Iniial 1mg/kg zi (maxim 80mg/zi) zilnic sau 2mg/kg zi la 80-90%
dou zile (maxim 120mg/zi) pn la remisiune sau 6-16
sptmni (n funcie de toleran)
Reducere lent (5-10mg/sptmn) dup remisiune
(perioad total de expunere la corticoizi de 24 sptmni)

Recidive, non-responsivitate
Ciclofosfamid 2-2,5mg/kg, PO, 8 sptmni 75%
Ciclosporin* 3-5mg/kg zi, PO, 1-2 ani 75%
Tacrolimus* 0,05-0,1mg/kg zi, PO, 1-2 ani ?
Micofenolat mofetil 500-1000mg/zi PO 1-2 ani 60-80%
Rituximab 375gm/m2 IV pe sptmn (2-4 prize) ?
1000mg IV dou prize, ziua 1 i 15

104
Principalele forme de glomerulopatii

a) GN cu SINDROM NEFRITIC ACUT


b) GN cu SINDROM NEFRITIC CRONIC

c) NG cu SINDROM NEFROTIC
1. Sindromul nefrotic
2. Nefropatia cu leziuni glomerulare minime
3. Glomeruloscleroza focal i segmentar
105
Glomeruloscleroza focal i segmentar

15-20-30% din SN adultului


7-15% din SN copilului

106
Etiologie
Sindrom nefrotic
GSFS idiopatice (primare)
GSFS secundare
Genetice (nefrin, podocin, MYH9, actinin)
Infecii (HIV)
Medicamente (pamindroat, heroin, interferon)
Proteinurie nefrotic
GSFS adaptative
Reducerea numrului de nefroni, indiferent de cauz
Obezitate

107
SECUNDARE
Etio-patogenie Factori genetici
-Podocin (NPHS2)
IDIOPATICE -Nefrin (NPHS1)
Factor seric neidentificat - actinin (ACTN4)
- Cardiotropin-like citokine
Leziunea podocitului
-Miozin (MYH9)
- Receptor solubil urokinaz ntindere
Hiperfiltrare (DZ)
Creterea permeabilitii
filtrului glomerular Inflamaie
Alte GN
Vasculite
Acumulare proteine Infecii
(serine, Ig, Complement) HIV
Medicamente
Pamindroat
Depozite subendoteliale de hialin Heroin
Scleroz Interferon

108
Histopatologie (MO)

Scleroz segmentar capilar neproliferativ


Depozite hialine subendoteliale
Cretere matrice mezangial
Aderene capilar-capsul 109
Histopatologie (MO)

Scleroz capilar neproliferativ


Depozite hialine subendoteliale
Cretere matrice mezangial
Aderene capilar-capsula Bowman
110
Histopatologie (IF)

Depunere segmentar de Ac anti-C3 111


Histopatologie (ME)

112
Depunere segmentar de Ac anti-C3
Simptomatologie
Copil Adult
Sex masculin 54% 62%
Proteinurie
nefrotic 88% 76%
subnefrotic 12% 33%
HTA 26% 43%
Hematurie (H dismorfe) 50% 40%
IR (CrS >1.3mg/dL) 19% 34%
PBR non-concluziv iniial
Evoluie frecvent spre:
Corticorezisten
IRC

113
Factori de prognostic negativ
1. Intensitatea proteinuriei
Sindrom nefrotic 45% supravieuire la 10 ani
Proteinurie subnefrotic 90% supravieuire la 10 ani
2. Creatininemia >2mg/dL la momentul diagnosticului
3. Fibroza interstiial (>20%)
4. Tip lesions"/forme colabante
5. Rspunsul la tratamentul cu corticoizi
Progresie spre IR
Perioad urmrire Remisie Remisie Fr
(ani)complet parial rspuns
Aduli 5,5 1,7% 13% 54%
Copii 7,0 14% 0% 37%
Total - 6% 11% 46%
Rspuns la tratament funcie renal stabil
Lips rspuns 30-60% IRC terminal
114
Sindrome nefrotic/
Proteinurie nefrotic
Diagnostic

GSFS GSFS GSFS GSFS secundar


idiopatic genetic adaptativ (medicamente, infecii)
Proteinurie Sindrom
nefrotic nefrotic

Inhibitori RAA Inhibitori RAA Inhibitori RAA Trateaz cauza

16 spt CsA?

P-uria P-uria

Prednison
16 spt

Cortico- Cortico-
responsiv resistent
32 spt

Prednison CsA, Tcr, MMF


Principalele forme de glomerulopatii

a) GN cu SINDROM NEFRITIC ACUT


b) GN cu SINDROM NEFRITIC CRONIC

c) NG cu SINDROM NEFROTIC
1. Sindromul nefrotic
2. Nefropatia cu leziuni glomerulare minime
3. Glomeruloscleroza focal i segmentar
4. Nefropatia extramembranoas
116
Nefropatia extramembranoas
Glomerulonefrita extramembranoas - GEM
Glomerulonefrita epimembranoas
Glomerulonefrita membranoas

20% din SN ale adultului


117
Etiologie
GEM idiopatic 75% (>70% Ac anti PL2R)
GEM secundar 25%
Infecii (Hep B, Hep C, lues, malarie, schistosomiaz)
Tumori maligne solide (plmn, stomac) (10%)
Boli sistemice (LED, PR, SD, DM, sarcoidoz)
Medicamente (captopril, AINS, Au, D-penicilamin)
TR (de novo/recurent)

118
Patogenie

Boal autoimun prin complexe imune subepiteliale


a) Formate in situ:
Ac circulant Ag nativ glomerular (GEM idiopatice)
Anti-receptor al fosfolipazei A2 (PLA2R)
Anti-trombospondin
Ac circulant Ag cationic extrinsec plantat glomerular
(GEM secundare: LED, tumori, infecii VHB)
b) Formate n circulaie i depuse glomerular
(GEM secundare: VHB, malarie, neoplazii)

119
120
Histopatologie (MO)

ngroarea MBG + expansiune matrice mezangial


121
Histopatologie (MO)

ngroarea MBG + formarea de spiculi

122
Histopatologie (IF)

Depozite granulare de IgG de-a lungul capilarelor


123
Histopatologie (ME)

1. Depozite dense pe versantul extern al MBG


2. Formarea de spiculi
3. tergerea proceselor pediculate 124
Simptomatologie
Sindrom nefrotic
30% asimptomatici
proteinurie neselectiv - 80%
Sediment urinar
Hematurie microscopic (20-55%)
Cilindri hialini
Corpi grsoi
HTA - rar la debut (10-20%)
IR - rar la debut (10%)

125
Complicaii
A. Tomboza de ven renal (5-35%)
B. Arterioscleroza accelerat risc CV sporit
C. Deteriorare brusc a funciei renale:
1) IRA
a) funcional, pre-renal, prin hipovolemie indus
b) organic (Necroz tubular ischemic), prin hipovolemie
prelungit + edem interstiial
3) Tromboz de ven renal
4) NTI medicamentoas (diuretice, antibiotice)
5) Supraadugarea GNRP

126
Evoluie
1) 1/3 Remisiuni spontane
copil >50%
adult
total 25%
parial 25-30%
2) 1/3 Remisiuni i recderi

3) 1/3 Evoluie spre IRC


debut la 2 ani de la Dg
uremie 10-20 ani de la Dg
127
Grupe prognostice (Cattran et al)

1. Risc sczut
Funcie renal normal 6/12 luni
Proteinurie <4g/24h
2. Risc mediu
Funcie renal normal 6/12 luni
Proteinurie persistent 4-8g/24h
3. Risc mare
Funcie renal anormal 6/12 luni
i/sau
Proteinurie >8g/24h

128
Diagnostic

Msuri generale (6 luni)


- Stil via (fumat, sare, proteine)
- Lipide serice Statine
- Acid uric Allopurinol
- Anticoagulante
- Evit nefrotoxice (AINS)
PA&Proteinurie&Edeme
- IECA, Sartani Diuretice

Risc de progresie (P-urie; CrS)

Risc mic - moderat Risc moderat - mare


CrS <1,5mg/dL CrS >1,5mg/dL sau n cretere
Proteinurie <8g/zi i n scdere Proteinurie >8g/zi sau n cretere
Msuri generale
Urmrire la 3 luni 1) Schema Ponticelli
(PA, CrS, P-uria) 1g MP 3 d, Pred 0.4mg/zi, 27 zile, lunile 1, 3, 5
Ciclofosfamid 2mg/kg zi, 30 zile, lunile 2, 4, 6
2) CsA (Tacrolimus, MMF) + Pred
3) Rituximab
Urmrire lunar (PA, CrS, P-uria)
Principalele forme de glomerulopatii

a) GN cu SINDROM NEFRITIC ACUT


b) GN cu SINDROM NEFRITIC CRONIC
c) NG cu SINDROM NEFROTIC
d) GN cu SINDROM NEFRITIC-NEFROTIC
1. Sindromul nefritic - nefrotic

130
Sindrom nefritic-nefrotic
Asociaz elemente ale:
Sindromului nefritic
Hematurie cu hematii dismorfe
Eventual cilindri hematici
Declin acut/cronic al funciei renale
HTA +
Sindromului nefrotic
Proteinurie nefrotic
Sindrom nefrotic

131
Sindrom nefrotic
50%

GN membrano-proliferativ
Sindrom primitiv
Sindrom nefritic +
nefritic acut nefrotic Nefropatia lupic
20% 10-15% GN crioglobulinemic

Sindrom
nefritic cronic
25-40%

132
Principalele forme de glomerulopatii

a) GN cu SINDROM NEFRITIC ACUT


b) GN cu SINDROM NEFRITIC CRONIC
c) NG cu SINDROM NEFROTIC
d) GN cu SINDROM NEFRITIC-NEFROTIC
1. Sindromul nefritic - nefrotic
2. Glomerulonefrita membrano-proliferativ

133
GN membrano-proliferativ
GN mezangio-capilar
GN mezangio-proliferativ
GN lobular
GN hipocomplementemic

O form rar de glomerulonefrit (10-15%)


134
Tip histopatologic (MO)

Accentuarea lobulaiei
glomerulului
Proliferarea i expansiunea
mezangiului
Proliferare endocapilar cu
remodelarea peretelui
capilar i formare de dublu
contur.

135
136
Simptomatologie
Sindrom nefrotic (50%)
Sindrom nefritic cronic (20-30%)
Sindrom nefrotic + Sindrom nefritic (20%)
Sindrom nefritic acut (10%)

HTA (33-50%)
IRC 50%
+
Hipocomplementemie persistent
Evoluie
IRC (10-15 ani) 50%-60%
Funcie renal stabil - 25%-40%
Remisiuni spontane 10%
Factori de prognostic negativ
Proteinuria mare
Funcia renal alterat la diagnostic
Supradugarea sindromului nefritic acut

138
139