Sunteți pe pagina 1din 40

Injuria acut a rinichiului

Insuficiena renal acut

1
Insuficiena renal acut
Insuficiena renal acut (IRA) este un sindrom care asociaz
oligurie/anurie i retenie azotat sever instalate brusc (ore-
zile).

Oligurie prea puin urin pentru a permite eliminarea deeurilor


metabolice (500-600 mOsm/zi capacitatea maxim de concentrare
1.200mOsm/L 500-600/1200 <400mL/zi sau <0,5mL/kg or)
Anurie <100mL/zi (vezica urinar goal)
Poliurie >2.000 -2.500mL/zi

2
Injuria acut a rinichiului

Limb romn - injurie


Infraciune care const n atingerea onoarei sau reputaiei
unei persoane prin cuvinte, gesturi sau acte jignitoare;
insult, jignire (grav), invectiv.
(Rar) Aciune cu efect vtmtor.
Din lat. injuria. Cf. fr. injure.
Limba englez - injury
harm or damage: an act or event that causes someone or
something to no longer be fully healthy or in good
condition
3
Injuria acut a rinichiului este definit de oricare dintre urmtoarele:
Creterea creatininei serice cu mai mult de 0,3mg/dL n 48 de ore;
SAU
Creterea creatininei serice de 1,5 ori fa de valoarea bazal cunoscut
sau bnuit s fi aprut n ultimele 7 zile;
SAU
Volum urinar mai mic de 0,5mL/kg timp de 6 ore (>250mL).
Stadiul Creatinina seric Debit urinar
1 cretere de 1,5-1,9 ori mai mic de 0,5mL/kg or,
SAU 6-12 ore
cretere mai mare de 0,3mg/dL (>225-450mL)
fa de valoarea bazal
2 cretere de 2,0-2,9 ori fa de mai mic de 0,5mL/kg or
valoarea bazal mai mult de 12 ore
(450mL)
3 cretere de 3 ori fa de valoarea mai mic de 0,3mL/kg or
bazal mai mult de 24 ore
SAU (540mL)
creterea creatininei peste SAU
4mg/dL anurie pentru mai mult de
SAU 12 ore
iniierea tratamentului substitutiv KDIGO, 2012
renal 4
Riscul de mortalitate intraspitaliceasc n IAR

Stadiu 1 Stadiu 2 Stadiu 3


Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, et al. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in 7
hospitalized patients. Crit Care Med 2006; 34: 19131917.
Prognostic IAR

Mortalitate pe termen lung BCR pe termen lung

Steven G. Coca. AJKD Vol 56, No 1 (July), 2010: pp 122-131


8
Sunt utili bioindicatorii n diagnosticul IAR ?

Lipocalina Asociat Neutrofil Gelatinazei - NGAL

Cut off 100ng/mL la 2ore dup CPB

Bennett M et al: Clin J Am Soc Nephrol 3: 665-673, 2008 9


Caz clinic
NM, 75 ani
Antecedente
HTA de 20 ani, relativ controlat cu IECA
Caludicaie intermitent de 5 ani
Investigaii de laborator normale (CrS 1,1mg/dL; iunie)
Fumtor, 1 pachet/zi, 50 ani; locuiete singur
Istoric
Dureri abdominale colicative, vrsturi i diaree, nsoite de subfebr, aprute
brusc dup ce a mncat ngheat (august), cu o durat de 36 ore
Medicul de familie, consultat la 36 ore de la debut, prescrie antibiotice
Este gsit de vecini la 72 ore de la debut, zcnd n pat i adus la CG
La CG
PA 115/70 clino i 90/60 orto; AV 110
Limba uscat
Diureza (afirmativ) 500mL
CrS 2mg/dL, UreeS 280mg/dL
Ex urin: D 1010; Prot (+); L (+), H (-)
10
Incidena IAR

n populaia general:
cazuri noi 552 (323) pmp/an - SUA
necesit dializ 295 (195) pmp/an
n populaii speciale:
la vrstnici (7% din populaie) 45-72% din cazuri
la bolnavi spitalizai
Secii generale 2-4,5%
TI >30%
(55% factori iatrogeni)

11
Incidena IAR

Steven G. Coca. AJKD Vol 56, No 1 (July), 2010: pp 122-131

12
IAR n spital Liaganos et al. Clin J Am Soc Nephrol 1: 4351, 2006

Patologie asociat (%) IRA (-) IRA (+) P


CI 4.7 4.2 0.0001
ICG 10.5 31.5 0.0001
BCR 4.1 30.6 0.0001
BPOC 6.8 12.1 0.0001
Cancer 2.2 2.9 0.0001
DZ 11.7 10.6 0.0001
Factori acui asociai spitalizrii (%)
Sepsis 0.4 1.7 0.0001
Cateterizare cardiac 4.0 4.1 0.0001
Chirurgie cardiac 1.2 2.5 0.0001
Disfuncii acute de organ (%)
Respirator 2.1 13.4 0.0001
CV 0.2 2.9 0.0001
Hepatic 0.1 2.1 0.0001
Hematologic 1.3 6.6 0.0001
Neurologic 0.8 2.4 0.0001
Evoluie n spital
Spitalizare medie (zile) 3.0 7.0 0.0001
Necesar dializ (%) 0.0 7.5 0.0001
13
Deces (%) 2.3 21.3 0.0001
14
Factori etio-patogenici ai IAR

Factori favorizani Factori declanani


Deshidratare/depleie volemic Sepsis
Vrst naintat Boli critice
Sex feminin oc
Etnie (africani) Arsuri
BCR Traumatisme
Boli cronice (cord, pulmon, ficat) Chirurgie cardiac (mai ales cu by-pass CP)
Diabet zaharat Chirurgie major non-cardiac
Cancer Medicamente nefrotoxice
Anemie Ageni de contrast
Medicamente (IECA, AINS) Toxice (plante, animale, industriale)

15
Clasificarea IAR

16
Factori
IAR Antecedente Substrat IAR
patogenici/Mecanism
Gastro-enterite, viroze Depleie volemic IAR pre-renal
NTA
Febr, erupii Mecanism imunologic: NIA
cutanate, poliartralgii AINS, inhibitori ai
n relaie cu medicaie pompei de protoni,
recent introdus antibiotice, diuretice
Expunere la Mecanism toxic: NTA
toxice/medicamente ciuperci, solveni
(eventual asociat cu organici, etilenglicol,
n comunitate
alterri cognitive) salicilai, acetamino-
fen, metale grele
Disurie, incontinen Obstrucii urinare, IAR post-renal
urinar vezic neurologic
Faringo-amigdalit, Mecanism imunologic GNPI
piodermite
Traumatisme ntinse Rabdomioliz NTA
(strivire) imobilizare
prelungit (inclusiv
com), hipolipemiante
Sepsis Depleie volemic NTA
Hipotensiune
Infecii
Antibiotice nefrotoxice
Proceduri cu Substana de contrast NTA
substane de contrast Depleia volemic
n spital Intervenii chirurgicale Depleie volemic IAR pre-renal
Vasoconstricie indus NTA
de anestezice
Pierdere excesiv de Depleie volemic IAR pre-renal
lichide (diuretice, NTA
drenaj naso-gastric,
diaree)
GNPI glomerulonefrit post-infecioas; IAR injurie acut a rinichiului; NIA
nefrit interstiial acut; NTA necroz tubular acut 17
18
Hipovolemie (deshidratare,
spaiul al III-lea, hemoragii etc.)
Debit cardiac redus (insuficien
cardiac)
Redistribuia fluxului sanguin
(vasodilataie arteriolar
sistemic n sindrom hepato-
renal, sespsis, nitrai etc.)
Creterea rezistenei arteriolare
renale (arterioloscleroz, stenoz
a arterei renale etc.)

19
Mecanismele fiziopatologice ale IAR ischemice

20
Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805
Diagnostic

21
Diagnosticul pozitiv
Evaluarea riscului
Factori favorizani
Factori declanani

Risc mare

Monitorizare
Diurez Oligurie (<0.5mL/kg or,
Creatinin seric 12 ore 500mL)
Meninerea
Creatinin >0.3mg/dL IAR
Volemiei
Presiunii de perfuzie renal fa de valoarea bazal
Oprirea nefrotoxicelor
Alternative la substane de contrast 22
Etapele diagnosticului IAR
Retenie azotat/oligurie sau anurie

IAR, BCR

Excludere IAR obstructiv

Difereniere IAR pre-renal IAR renal

Diagnosticul formei patogenice de IAR

NTA NIA GN Boli vasculare


23
Boal acut a rinichiului (BAR), IAR, BCR

BAR IAR BCR

Spt/luni Ore/zile Luni/ani

Kidney International Supplements (2012) 2, 1936 24


Etapele diagnosticului IAR

Retenie azotat/oligo-anurie

Excludere IAR obstructiv

Difereniere IAR pre-renal IAR renal

Diagnosticul formei patogenice de IAR

NTA NIA GN Boli vasculare

25
Cauze ale IAR obstructive

Obstrucie ureteral (bilateral sau Obstrucie la nivelul cii comune


unilateral n caz de rinichi unic) (col vezical, uretro-prostatic)
a) Intralumenal Hipetrofie prostatic
Calculi Cancer al protatei
Cheaguri de snge Calculi vezicali
Resturi tisulare (papil necrozat) i Cheaguri vezicale
puroi Vezic neurologic
Edem utereral dup endoscopie Medicaie anticolinergic
Tumori uroteliale Stricturi uretrale
b) Extralumenal
Tumori pelvino-abdominale
Fibroz retroperitoneal
Ligatur accidental a ureterului pelvin
Traumatism al ureterului pelvin
26
Excluderea IAR obstructive

Date clinice
A. Anamnez sugestiv
Istoric de litiaz renal, gut, neoplasm, afeciuni urologice,
intervenii chirurgicale n micul bazin etc
Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin, tratament
anticoagulant, tratament citostatic/radioterapic etc)
Anurie total brusc instalat sau variaii extreme ale diurezei
de la o zi la alta (anurie poliurie), eventual precedat de colic
nefretic i nsoit de hematurie
Elemente sugestive pentru obstrucia subvezical: disurie,
polakiurie, nicturie

27
Excluderea IAR obstructive

Date clinice
B. Examen obiectiv
Rinichi dureroi, palpabili (uni-, bilateral);
Vezica urinar:
destins n obstacole subvezicale
goal n cele supravezicale
Semne caracteristice condiiei cauzale (traumatisme, neoplazii
etc)
Examenul aparatului urinar inferior (tact rectal, tact vaginal)
este indispensabil

28
Excluderea IAR obstructive

Explorri imagistice
Ecografia renal aduce informaii despre (test de triaj):
dimensiunile rinichilor (normale/crescute)
aspectul parenchimului renal
consecinele obstacolului: distensie a cilor urinare, n raport cu
bruscheea instalrii ocluziei
localizarea obstacolului (calculi pielic sau ureter superior;
subvezical, cnd vezica urinar este plin).
Radiografia renal simpl:
calculi radioopaci (absena calculilor radioopaci nu poate exclude
natura obstructiv);
dimensiuni normale/crescute ale rinichilor.
Tomografia computerizat axial certific i permite
precizarea naturii obstacolului.
29
Excluderea IAR obstructive

Explorri imagistice
Urografia rareori indicat:
nefrogram absent obstrucie tubular total;
nefrogram progresiv obstacol pe cile inferioare;
poate preciza sediul obstacolului (cliee tardive).
Nefrograma izotopic rareori indicat

30
Etapele diagnosticului IAR

Retenie azotat/oligo-anurie

Excludere IRA obstructiv

Difereniere IAR pre-renal IAR renal

Diagnosticul formei patogenice de IAR

NTA NIA GN Boli vasculare

31
Cauze ale IAR pre-renale

32
Diferenierea IAR prerenal IAR renal
1) Condiii clinice care pot produce IAR pre-renal
a) Reducerea volumului circulant efectiv
b) Scderea debitului cardiac
c) Vasodilataie periferic
d) Creterea rezistenei vasculare renale
2) Semne ale reducerii volumului circulant efectiv
3) Indici diagnostici

33
Evaluarea status-ului volemic [1]

a) Semne clinice ale depleiei volumului intra-vascular


1. Presiune venoas jugular redus
2. Vene periferice colabate
3. Diametru mic al venei cave inferioare + colaps inspirator
4. Hipotensiune arterial, scderea presiunii arteriale >10mmHg i
creterea AV >10/min n ortostatism (sau eznd, dac
ortostatismul nu este posibil)
5. Creterea presiunii arteriale i a pulsului >10% la ridicarea
membrelor inferioare
6. Extremiti reci (nas, degete)
7. Puls mic i rapid
8. Oligurie cu urini concentrate

34
Evaluarea status-ului volemic [2]
b) Semne clinice ale depleiei volumului extracelular
1. Sete, astenie
2. Scdere recent rapid a greutii corporale
3. Reducerea temperaturii cutanate
4. Deshidratare (Bioimpedan)
5. Turgor sczut, pliu cutanat pre-toracic persistent
6. Mucoase uscate
7. Globi oculari hipotoni (scderea presiunii intra-oculare)
8. Presiune venoas jugular redus
9. Vene periferice colabate
10. Hipotensine arterial, scderea presiunii arteriale >10mmHg i
creterea AV >10/min n ortostatism (sau eznd, dac
ortostatismul nu este posibil)
11. Oligurie, cu urini concentrate
35
Evaluarea status-ului volemic [3]
Clinic
c) Semne clinice de hipervolemie
Presiune venoas jugular crescut
Galop
Creterea presiunii arteriale
Edeme, hepatomegalie congestiv, raluri de staz
Diametru mare al venei cave inferioare, comete pulmonare
Hiperhidratare (Bioimpedan)
Presiunea venoas central
Presiunea n capilarul pulmonar
Test terapeutic
Perfuzie iv de lichide n depleia volemic
Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare/hemodializ) n
hipervolemie
36
Diferenierea IAR prerenal IAR renal

Indici diagnostici
IAR IAR renal
prerenal oliguric
Densitate U >1016 <1016
Osm U (mOsm/L) >500 <350
Na U (mEq/L) <20 >40
Ur P/Cr P >60 <60
Osm U/Osm P >1,5 <1,1
Ur U/Ur P >8 <3
Cr U/Cr P >40 <20
EF% Na <1 >2
EF%Na - Fracia de excreie a sodiului (NaU x CrP)/(NaP x CrU)
U urin; P plasm; Cr creatinin; Ur uree; Na Sodiu, Osm
osmolaritate

37
IAR oliguric (<30mL/or)

Identificarea + tratarea cauzelor precipitante

Hipovolemie ?
Da Nu
Corectarea hipovolemiei
soluie fiziologic (500-1000mL/or; 250mL/or insuficien cardiac)
soluii coloidale
snge

Evaluare status volemic


PVC >8cm H2O
semne hiperhidratare

Rspuns Lips rspuns

38
Furosemid 80mg iv (bolus)

Rspuns Lips rspuns

Furosemid 2-4mg/min iv
Dopamin 3mcg/kgc min 4 h

Rspuns Lips rspuns

Oprete furosemid
Tratament substitutiv
Reducere diurez

Reluare furosemid
39
Etapele diagnosticului IAR

Retenie azotat/oligo-anurie

Excludere IAR obstructiv

Difereniere IAR pre-renal IAR renal

Diagnosticul formei patogenice de IAR

NTA NIA GN Boli vasculare

40
Diagosticul formei patogenice a IAR

Sediment urinar Osm U/P CrU/P Na FENa


(mEq/L)
Prerenal normal sau cilindri hialini 1 > 40 < 20 < 1%
Renal
NTA cilindri granuloi i epiteliali 1 < 40 > 20 1%
NI piurie, hematurie, proteinurie 1 < 40 > 20 1%
uoar, cilindri leucocitari
granuloi i epiteliali, eozinofile
GN hematurie, proteinurie 1 < 40 < 20 <1%
marcat, cilindri hematici,
granuloi
Boli normal sau hematurie, 1 < 40 > 20 < 1%
vasculare proteinurie uoar
Postrenal normal sau hematurie, 1 < 40 > 20 1%
cilindri granuloi, piurie

41
Risc nalt Stadiu 1 Stadiu 2 Stadiu 3

Monitorizeaz sCr i diureza


Asigur volemia i presiunea de perfuzie
ntrerupe nefrotoxicele cnd este posibil
Consider monitorizarea hemodinamic
Evit hiperglicemia
Consider alternative la procedurile cu substane de contrast
Evaluare hemodinamic non-invaziv
Eventual, evaluare hemodinamic invaziv
Verific ajustarea dozelor de
medicamente
Consider transferul TI
Eventual, TSFR
Evit catetere subclavie 42