Patologia chirurgical a cilor biliare

Litiaza biliar vezicular

Colecistopatii alitiazice
LITIAZA BILIAR
 ETIOPATOGENIE
Def.: prezena calculilor n vezicula biliar i/sau n cile biliare
Compoziie
80% - colesterol+calciu

20% - precipitare pigmeni biliari (degradare Hb)

Frecven - 10-15% din populaie

Factori risc
vrsta peste 60 ani, sex feminim

sarcina, multiparitatea, anticoncepionale orale

tulb. metabolice: obezitate, dislipidemie, diabet

status post hemicolect. dr. sau enterectomie ileal

hemoliza cronic
 FIZIOPATOLOGIE
Mecanisme de apariie a calculilor
suprasaturarea cu colesterol i lipide a bilei

concentrarea bilei n vezicula biliar

formare cristale de colesterol

perturbri ale motilitii v.b.

Calculi colesterol
transportat prin bil sub form de micelii mixte
(+fosfolipide+sruri biliare)
Litogeneza:
colesterol peste capacitatea de fixare a miceliilor
sruri biliare/lecitin n deficit
tulburri motilitate
Calculi pigmentari - bilirubinat de Ca + colesterol
 ANA PAT - MACRO
Colesterol:
rotunzi/ovalari,

glbui-brun,

netezi, friabili,

Rx -

Pigmentari:
mici (mm),

brun-negri,

supraf. nereg.,

duri, Rx+
 ANA PAT - MICRO
frag: muc. hiperemic, inflam, cu depuneri de colesterol
hidrocolecist (inclavare calcul n infundibul vb): vb n
tensiune, cu coninut seros, albicios, vscos
acut: inflamaia peretelui
flegmonoas - edem perete, bil purulent
piocolecist - coninut franc purulent
gangrenoas - zone brun-verzui, sfaceluri, perforaii
sclero-atrofic: lez degenerativ, pusee repetate de
inflam., perei mulai pe calc.
 FORME CLINICE
COLECISTITA LITIAZIC ASIMPTOMATIC

80% din cazuri - dg. ntmpltor eco, i.o.

ghid practic - supraveghere
indic. colecistectomie profilactic:
calculi>2 cm > colecistit acut
calcificri perete v.b. > carcinom
pac. tineri
temporizare:
vrstnici
comorbiditi imp.
 FORME CLINICE
COLECISTITA CRONIC LITIAZIC

cea mai frecvent afeciune simptomatic

colici biliare repetate = pusee inflamatorii >

scleroz i cicatrici la nivelul peretelui v.b.
 COLECISTITA CRONIC LITIAZIC
DG. CLINIC
Colica biliar: durere colicativ intens n
epig/hipoc dr, irad dorsal, dup ingestie CCK,
t=2-6h
Nu apare icter/ febr
+ grea, vrsturi, balonare

Ex. local:
durere la palpare n hipoc dr
semn Murphy +
 COLECISTITA CRONIC LITIAZIC
DG. BIOLOGIC + IMAGISTIC
Tablou biologic frecvent normal
Eco. abd: sensibilitate+, specificitate+, repetabilitate+
prezena calculilor (con de umbr post.)
absena lichidului pericolecistic
perete colecist N
informaii C.B. (migrare)
informaii parenchim hepatic
alte lez. v.b. (polipi, depozit decliv)
EDS - dg. diferenial
Colecistografie (ieit din uz)
CT/RMN
 COLECISTITA CRONIC LITIAZIC
DG. DIFERENIAL

Dg.+: colic biliar + ecografie

Dg. diferenial:
U.d. - sindrom dispeptic asemntor - EDS
H.H. - asociat frecvent cu litiaza v.b. - clinic RGE,
EDS, Rx. baritat
Pancreatit cronic de etiologie litiazic
Boal cardiac ischemic cu iradiere epig. - EKG, eco
cord
Hepatomegalie (cardiac, boal hep. cr.)
Colic reno-ureteral; apendicular
 COLECISTITA CRONIC LITIAZIC
EVOLUIE I COMPLICAII

Complicaii
colecistita acut
migrare calculi - litiaz secundar CBP

Evoluie natural
colecistita cr. sclero-atrofic
vezicula de porelan - degenerare
fistula biliar (calculi mari)
 COLECISTITA CRONIC LITIAZIC
TRATAMENT

Medical - n colic
antispastice, antiinflamatorii, analgezice, antisecretorii
Chirurgical - de elecie
abord laparo = gold standard
afeciune cronic - programare i pregtire pacient
colecistectomia laparoscopic
 FORME CLINICE
COLECISTITA ACUT LITIAZIC

Cea mai frecvent complicaie a formei cronice (80%)

Etio-Fiziopat
obstrucia litiazic a zonei infundibulo-cistice > distensie,
inflamaie v.b. > edem, hemoragii perete
infectarea bilei - aerobi G-, anaerobi, aerobi G+

obstrucie + infecie = piocolecistit, ischemie, gangren

 FORME CLINICE
COLECISTITA ACUT LITIAZIC - DIAGNOSTIC

Clinic
durere intens h.d. > 6 ore, iradiere subscapular
febr: 38-38,50C
posibil aprare muscular h.d./iritaie peritoneal=perf.
v.b. palpabil
formaiune pseudotumoral h.d. fixat la per. abd.-
plastron
fr icter - icter+ > colangit
 FORME CLINICE
COLECISTITA ACUT LITIAZIC - DIAGNOSTIC

Biologic
leucocitoz (15.000), sdr. inflamator
uneori citoliz, f. alcalin, bilirubinemie
Imagistic
ecografia abd.
calculi+sludge+puroi
calcul inclavat
perete v.b. ngroat, dublu contur
lichid pericolecistic
CT cu subst. contrast
 FORME CLINICE
COLECISTITA ACUT LITIAZIC
Dg. Diferenial - al durerii h.d.
ulcer gastric/duodenal acut - EDS
P.A. (etio biliar) - biologie, CT
apendicit acut - cec subhepatic - eco
Evoluie/Complicaii
piocolecistit - puroi n int., abcese n perete, febr,
frison, leucocitoz
perforaie
localizat - abces pericolecistic
liber - peritonit biliar generalizat (coleperitoneu)
ntr-un viscer cavitar vecin - fistul
 FORME CLINICE
COLECISTITA ACUT LITIAZIC - TRATAMENT

Medical
reechilibrare biologic (h-e, analgetice)
AB-terapie parenteral spectru digestiv (betalactami,
cefalo, piperacilin)
Chirurgical
colecistectomie - L/Cl
colangiografie intraop. - suspiciune litiaz migrat
colecistostom percutan - risc anestezic f. mare,
comorbiditi severe
 Litiaza vezicular: Complicaii
Mecanice
hidrops VB
icter obstructiv - fistul bilio-biliar, migrare transcistic
fistula bilio-visceral - ileus biliar
Inflamatorii
colecistit acut, piocolecistit, perfor... abces, peritonit
colangit
oddit, pancreatit (colecisto-pancreatita acut)
Degenerative
scleroatrofie VB
vezicula de porelan
cancer VB
COLECISTOPATIILE ALITIAZICE
 COLECISTITA ACUT NELITIAZIC
!!! Obstrucia cisticului n absena calculilor
tumoral (polipi, adenomioze, )
ocluzia a. cistice > ischemie duct > scleroz
infecie bacterian primitiv (hematogen, colonizare
retrograd) E.Colli, Clostridium
parazitoze - fascioloz, lambliaz, ascarioz
Factori de risc
vrsta
stri patologice critice - traume, arsuri
diabet, imunosupresie
nutriie parenteral total ndelungat
 COLECISTITA ACUT NELITIAZIC
CLINIC/DG.
Clinic
debut mascat de simpt. postagresional,
febr/frison,
durere hipoc dr,
iritaie perit,
stare toxic
Diagnostic
semne peritonit,
puncie peritoneal - bil,
leucocitoz
eco - modif parietoVB + colecie
 COLECISTITA ACUT NELITIAZIC
TRATAMENT
Evol:
rapid (24-48h gangren, alter st gen)
cu biliculturi+ (E.coli, clostridii, pseudomonas, klebsiella)
Progn:
grav
50% mortalitate
Tratament
Colecistect clasic/laparoscopic
Colecistostomia clasic/laparoscopic/percutan
AB (lactam/fluorchin + NH2glic + metro)
 COLECISTOPATIILE CRONICE ALITIAZICE

Sindrom clinic sugestiv pentru suferin biliar

durere, migrena, grea/vrs, altern tranzit, febr,
alergie
Tipuri
colesteroloze
leziuni polipoide
tulburri de motilitate (diskinezii)
 COLECISTOPATIILE CRONICE ALITIAZICE
COLESTEROLOZE

Prezena la nivelul submucoasei a unor depuneri de

cristale de colesterol (achene) pe fond eritematos -
vezicula frag
Achenele
reduc motilitatea i elasticitatea per. v.b.

se pot desprinde

eliberare n lumen v.b. - simptome

migrare transcistic -> transpapilar -> P.A. recurent

Indicaie operatorie
 COLECISTOPATIILE CRONICE ALITIAZICE
POLIPI

Pseudopolipi
din colesterol - pediculai, ecogeni, multipli -> calculi
adenomioz - aglomerare de noduli (fundici), sesili, >1 cm
Adenoame
polipi reali pediculai
dg. dif. cu ADK
indicaie operatorie - suspiciune ADK=interv clasic
 COLECISTOPATIILE CRONICE ALITIAZICE
DISKINEZIILE

Tulburri funcionale
! durere
Dg.
scintigrafie v.b. cu ac. iminodiacetic -> acumulare v.b.
-> se msoaro volumul -> colecistokinin -> se
remsoar volumul -> fracie de ejecie
evacuare < 1/3 din volum - colecistectomie