Radiodiagnosticul afeciunilor

ficatului i cilor biliare intra si

extrahepatice
FICATUL
In functie de indicatii accesibilitate
Metode principale:
- Ecografia
- Radografia abdominala simpla
- Scintigrafia
- CT
- Colangio-colecistografia
Metode complementare:
Metode cu scop terapeutic
- IRM
- angiografie Drenaj percutan

- Duodenografie hipotona Drenaj biliar extern

Proceduri interventionale
- Colangiografia directa
- ERCP
- Percutana transhepatic
Algoritm de diagnostic radioimagistic in
patologia hepatica
Radiografia simpla
- Deplasarea diafragmului
- Globala in hepatomegalie
- Focala in leziuni nodulare pe fata diafragmatica
- Calcificari - pe aria hepatica
- Prezenta de aer
- Intraparenchimatos
- Biliar
- Portal
Ultrasonografia- uzuala, rapida, accesibila, informativa
- Ideala pentru leziuni focale cu continut fluid
- Tumorile solide mai greu de diferentiat

Scintigrafia
- Da rezultate bune in identificarea leziunilor focale
- Are valoare in aprecierea volumului si configuratiei hepatice
- Slaba specificitate
Radiogarafia pe gol
 Radiografia abdominal simpl
Aspect normal

Ficat Spl

RD RS

Marginile ficatului sunt vizibile pe radiografia abdominal simpl:

superioar delimitat prin intermediul diafragmului de plmn, inferioar n raport
cu stomacul, colonul drept i duodenul; marginea extern: grsimea perihepatic.
 Radiografie abdominal CT

Abces hepatic

Imagine mixt cu nivel orizontal

hidroaeric subfrenic dreapt: abces
Hipertransparene lineare arcuate pe
locul ipotetic de proiecie al VB Colecistit emfizematoas
 Rg abd.simpl CT

Acumulare mixt subfrenic dreapt i

subcapsular hepatic

Acumulare hipertransparent
voluminoas subfrenic dreapt
 Rg abd.simpl

CT

Aerobilie
 Ecografia
- Explorare subcostal/ intercostal (sonde cu frecven de 3,5-5 MHz)

- Normal: ficatul este ecogen, cu ecostructur omogen.

pancreasul ecogenitate ficat rinichiul

- Ecografia Doppler color: sensul de deplasare a sngelui i

vitezele medii de flux.
- Tehnica Doppler pulsat: msurarea vitezelor de flux i a debitelor
sanguine.
- Angio-power Doppler: vascularizaia intratumoral.

- Ecografia cu subst de contrast cuplat cu modul Doppler:

aprecierea vascularizaie intratumorale; detecia metastazelor
hepatice.

- Ecografia intraoperatorie

- Ecoendoscopia
Ecografie 2D

Doppler

Power Doppler
 Hiperecogen Izoecogen/ halou hipoecogen

Hemangiom Tumor hepatic: CHC

Hipoecogen/ Hiperecogen Hipoecogene/ ecogen periferic

Chist hidatic
cu vezicule fiice Abcese hepatice
 Creterea ecogenitii
hepatice
1. Steatoz
2. Ciroz

Descreterea
ecogenitii hepatice
1. Hepatit
2. Infiltraii tumorale: limfom,
leucemie

Leziuni hepatice cu con

de umbr
1. Calcificri
2. Aer n: cile biliare/ vena port
Computer tomografia (CT)
-CT abdominal nativ.
-CT cu produi de contrast iodai
nonionici (PCI) n mod spiral n faze
multiple (arterial; portal i
parenchimatoas- CT multislice).
-Administrarea de ap/ contrast oral
(500 ml) cu 30 min nainte de
examinare.
 Computer Tomografia
Tehnica
sectiuni contigui de 8-10 mm
- 5 mm pentru hil si cai biliare
- Nativ + contrast: cu rol in diferentierea leziunilor de parenchimul
normal
Leziuni focale
- Sunt de regula spontan hipodense
- Incarcare mai mica decat a parenchimului hepatic
Exemple:
Tumori hepatice primitive/ secundare
Chiste
Abcese
Hematoame
Steatoza
 Densitatea spontan normal a parenchimului hepatic:
50-70 UH
Densitatea ficatului este cu 7-12 UH mai mare dect a
splinei. O diferen de densitate mai mare de 20 UH ntre
ficat i splin
este considerat patologic.

- CT: metod diagnostic de elecie n detecia i

caracterizarea majoritii proceselor focalizate
hepatice, pancreatice i splenice. Puncii biopsie
diagnostic n diferite procese focalizate.

- CT: metod terapeutic aspiraie/ drenaj colecii,

abcese hepatice/ pancreatice; tratament percutanat
(CHH, tumori).
Colangio-CT: achiziia spiral post colangiografie
Lobulatia hepatica 2 lobi:

stang: 3 segmente - 3, 2, 4
drept: 5, 6, 7, 8, 1 caudat
 STEATOZA HEPATICA
( INCARCAREA LIPOMATOASA
A FICATULUI )
 Ciroz alcoolic
-tromboz parietal de port-

CT cu substan de contrast i.v.:

-ficat atrofic, cu contur neregulat; lam
lichidian perihepatic i perivezicular
(ascit)
-la nivelul v. porte se vizualizeaz o
imagine hipodens, endoluminal =
tromboz portal
-splin mrit de volum, omogen; la
nivelul hilului se evideniaz multiple
imagini rotunde ce se ncarc cu
substan de contrast, ce corespund
unor varice perisplenice (derivaii porto-
cave)
-exist deci o hipertensiune portal cu
tromboz parietal a trunchiului v. porte
n cadrul unei ciroze alcoolice
CIROZA
HEPATICA
 Tumori benigne hepatice
cu densitate fluid
CT nativ
Chistul simplu hepatic:
imagine circumscris de form
rotund /ovalar, cu contur net ;
densitate fluid (0-20UH), omogen
neiodofil;
peretele chistului este foarte
subire, uneori invizibil.

Boal polichistic hepatic: mai mult CT cu PCI iv

de 10 chiste hepatice.
Chiste hepatice
 ABCESE HEPATICE

1. Abcesele hepatice
Abcesele hepatice cu germeni
piogeni (E coli, anaerobi) :
aspectul CT al abcesului depinde
de stadiul su evolutiv.
Caracterul septic: prezena
bulelor de gaz.
Abcesele micotice (candidoza,
criptococoza, aspergiloza) apar
la imunodeprimai; sunt mici i
multiple. Diagnosticul de
certitudine: puncie biopsie
intralezional.
Abcesele n parazitoze: Abces hepatic
abcesul amibian (Entamoeba
hystolitica) nu are perete propriu
i nici bule de gaz.
Abces hepatic
Ficatul infecios

2. Parazitozele hepatice
Chistul hidatic (Echinococcus
granulosus) descoperit
ntmpltor
nurma unui examen ecografic de
rutin sau unei explorri CT.

- Aspectul CT al chistului hidatic

variaz cu stadiul su evolutiv.
- Criterii diagnostice CT de
certitudine:
- calcificri parietale
- prezena veziculelor fiice
- membrana proliger
decolat
Chist hidatic hepatic
 Adenom hepatic

Tumora benigna rara

Are potential de transformare maligna
Caracteristici generale:
- leziune unica bine circumscrisa
- numeroase vase arteriale subcapsulare (explica hiper
- uneori poate sangera
 Hemangiom hepatic

o Este cea mai comuna tumora benigna hepatica

o Este de obicei asimptomatic, fiind detectat accidental

o Caracteristici generale:
- mase de diverse marimi ce contin ramuri fine vasculare
- sunt bine circumscrise
- In hemangioamele mari:
o arii fine de fibroza,
o hemoragii
o tromboze
 CT cu PCI iv

CT nativ

Hemangiom hepatic

CT cu PCI iv tardiv
 Ciroz post-hepatitic
-degenerescen hepato-carcinomatoas-

CT cu substan de contrast
i.v.
- tumor voluminoas la nivelul
segmentului IV, care se ncarc
neomogen i precoce dup
injectarea de substan de
contrast n timpul arterial, cu
contur slab delimitat i centru
aparent hipodens (necroz)
 Tumori benigne hepatice
cu densitate negativ

Lipomul i angiomiolipomul
Examinarea CT nativ: leziune
cu coninut lipomatos cu
densiti negative: - 20 / -80 UH.

Lipoame hepatice
 CT spontan

Tumori benigne HNF

hepatice cu densitate
solid CT cu PCI precoce

Hiperplazia nodular focal

(HNF)
- CT spontan: leziune izodens
cu parenchimul hepatic ce
poate conine o imagine de
cicatrice centrala hipodens.
- CT cu PCI iv precoce : priz de
contrast fugace.
- CT cu PCI n faz portal;
leziune izodens cu
parenchimul hepatic.
- Examinarea CT tardiv :
retenia PCI la nivelul cicatricei.
CT cu PCI tardiv
 Tumori hepatice maligne primitive

1. Cu originea n hepatocit
Carcinomul hepatocelular (CHC)
- Cea mai frecvent tumor hepatic primar.
- 85% din CHC apar pe un ficat cirotic .
- Exist dou forme de CHC:
- nodular (90% din cazuri)- unic sau multipl
- difuz (10% din cazuri).

- CT spontan: frecvent leziune hipodens, cu structur omogen

sau heterogen; rar izodens;
- CTS cu PCI iv n faze multiple: iodofilie intens precoce n zonele
tisulare; timp portal: invazia vascular (port, vv hepatice, VCI;
tardiv: evidenierea capsulei.
 Carcinom hepatocelular

precoce

tardiv

CTS cu PCI iv
 Carcinom hepatocelular
apare la pacientii cu ciroza hepatica, post hepatita B sau
C

<< T1 pre- si postcontrast

T2 postcontrast
 Metastaze hepatice
CT cu substan de contrast i.v. i
oral multiple leziuni focale
intrahepatice, de densitate variabil,
hipo- i izodense, cele volminoase
prezentnd un centru net hipodens,
necrotic = diseminri hepatice ntr-un
adenocarcinom

ECHO imagine focalizata,

intraparenchimatoasa hepatica, n cuib
sau n cocard, cu centru hipoecogen i
inel periferic hiperecogen, foarte
evocatoare pentru leziuni secundare
intrahepatice, deoarece acestea sunt
multiple.
 Traumatismele hepatice
!! CT: metoda de elecie n bilanul
traumatismelor abdominale.
-Hematom intraparenchimatos/
subcapsular: aspectul depinde de
vechimea sngerrii (hiperdens precoce;
heterogen n std subacut; hipodens tardiv)
- Fractura
- Dilacerare: aspect heterogen
hipo/hiperdens
Dilacerare
Fractur

Hematom subcapsular
 Angiografia
Arteriografia. Portografia
Arteriografia: studiul circulaiei
arteriale
prin abord retrograd transfemural.
Indicaii diagnostice restrnse:
- tumori hipervascularizate;
- pseudoanevrisme/ anevrisme de arter
hepatic / splenic;
- bilan pretransplant hepatic (variante
anatomice);
- hemobilia; traumatismele.
Utilizat actualmente n scop
terapeutic prin cateterizare selectiv
a trunchiului celiac i AMS;
- chemoembolizarea tumorilor primitive
hepatice (hepatom)
- injectarea de citostatice supraselectiv
 Angiografia
Arteriografia. Portografia
Portografia indirect:
ncrcarea cu contrast a
circulaiei porte prin
injectarea PCI fie n trunchiul
celiac, n AMS sau n AMI.

Portografia direct pe cale

transhepatic, transsplenic,
transjugular, transombilical,
transparietal abdominal.
Cea mai utilizat este
splenoportografia.
 Rezonanta Magnetica

Folosita complementar, de regula la

pacientii care nu pot sa faca examen
CT cu substanta de contrast

Secventele sunt alese in functie de

patologie, mai uzitate fiind secventele
pentru punerea in evidenta a cailor
biliare (colangio- IRM)
Explorarea radioimagistica
a cailor biliare
1. Anatomia radiologic i fiziologia veziculei
biliare
2. Metode de examinare
3. Litiaza biliar
4. Colecistita acut
5. Colecistita cronic
6. Colesitozele
7. Adenomiomatoza generalizat
8. Adenomiomul
9. Dischineziile cilor biliare
10. Fistulele bilio-digestive
 Anatomie:
Caile biliare se impart in cai biliare intrahepatice si
cai biliare extrahepatice.
Caile biliare intrahepatice sunt colectate in doua
canale biliare intrahepatice, drept si sting .
Cele doua canale biliare intrahepatice se unesc (in
hil) si formeaza canalul hepatic comun.
Dupa deschiderea canalului cistic in el poarta
numele de canal coledoc, ce se deschide in
duodenul II la nivelul ampulei
hepatopancreatice ( ampula Vater)
Sistemul sfincterian de la nivel ampular poarta
numele de sfincetrul lui Odi.
 Cile biliare
- Ci biliare intra- i
extrahepatice.
- Distribuia cilor biliare
intrahepatice se suprapune
distribuiei venei porte.
- Fiecrui pedicul venos
segmentar i sunt acolate
unul sau dou canale
biliare ce se dirijeaz ctre
hilul hepatic pentru a forma
ductul hepatic drept i
stng.
Metode radioimagistice in scop diagnostic

-Radiografia abdominal simpl

-Ecografia
-Tomografia computerizata
-Imagistica prin rezonan magnetic (IRM)/
colangiopancreatografiaRM (CPRM)
-Colangiografia percutanat (transhepatic)
-Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP)
-Colangiografie peroperatorie
-Fistulografia
-Portografia-CT
-Colangio-CT
-Angiografia
-Radioscopia(cale de abord puncii/catetere)
-Tranzitul baritat (deplasri/varice/ulceraii)
-Duodenografia hipoton
-Ecoendoscopia
-Scintigrafia
Radiografia abdominala Calculi radioopaci Vezicula de
portelan
simpla ( pe gol)
calcificari biliare
(~30%)
vezicula de portelan
calcificari pancreatice
aerobilia = prezenta de
aer in caile biliare.
Cauze: anastomoze bilio-
digestive, colecistita
emfizematoasa.

- inlocuita de ecografie
Aerobilie Colecistita
emfizematoasa
Calculi micti VB
 Rg abd.simpl

Opaciti nodulare de intensitate

supracostal conglomerate subfrenic
drept: material radioopac de
chemoembolizare
Rg abd.simpl

CT

Chist hidatic calcificat

Vizualizarea cailor biliare se poate face si spontan, prin reflux al
substantei de contrast in cadrul unui tranzit baritat
gastro-duodenal
 Colecistografia orala
Consta in administrarea orala a
unei substante de contrast cu
absorbtie prin mucoasa intestinala
si excretie biliara.

In general concentratia de iod din

bila este mica, la limita vizibilitatii
radiologice.

Examenul trebuie sa cuprinda

minimum doua incidente si
administrarea unui pranz
colecistochinetic pentru
aprecierea contractiei peretiilor

Este susceptibila de a fi negativa

dintr-o serie de cauze extrinseci
cailor biliare.
Litiaza biliar: 1 calcul biliar solitar, radioopac; 2 calculi biliari
faetai, cu periferia radioopac, 3 @nisip biliar; 4 calcul
radiotransparent cu inel opac marginal; 5 calcul biliar solitar,
mixt, cu centru radioopac i inel opac marginal, realiznd
imagine n cocard
 Calculi biliari radiotranpareni, evideniai cu ajutorul
substanei de contrast: A calcul solitar radiotransparent; B
calculi radiotranspareni multipli; C calculi biliari
radiotranspareni, plutitori ntre dou ape; D calculi
biliari radiotranspareni multipli, realiznd imagine n reea
Calificari diferite intra-abdominale
Prezenta de gaz
Intraparenchimatos: abces hepatic, chist hidatic fisurat,
caviti restante, tumori necrozate.
Rg abd. simpl: n general imagine mixt cu nivel hidroaeric.
Biliar: anastomoze biliodigestive; fistule spontaneAerobilie
Rg. abd. simpl: imagini hipertransparente pe traiectul
ipotetic al cilor biliare mari i/ sau a CBP.
Portal: semn de infarct intestinal; pancreatit necrotico-
hemoragic; abces abdominalPneumoportie
Rg.abd.simpl: imagini hipertransparente lineare n periferia
opacitii hepatice; pneumatoz perete intestinal
!!!CT: detecteaz cantiti mici de aer: imagini aerice lineare
n periferia ficatului; aer n VMS, VMI; aer n vv mezenterice
mici i n peretele lumenelor digestive.
Diagnostic diferenial: pneumobilia- aer n CB mai ales n
poriunea centrohilar i n CBIH stg.
Aer in colecist
 Ecografia
Metoda de electie pentru studiul
neinvaziv al cailor biliare.
Randamentul metodei este mare.
Precizeaza sediul si cauza
obstructiei (in cazul icterului
obstructiv) in peste 90% din cazuri.
Vezicula biliara este un organ
cavitar, ovalar, cu diametrul
longitudinal maxim de 8-9 mm,
Prezinta un perete ecogen de maxim
3 mm grosime. Continutul veziculei Coledocolitiaz
este transonic, omogen. a
Canalul cistic se poate evidentia
uneori ca un canal transonic fin.
Calea biliara principala are un
diametru de maxim 6 mm.
Permite diagnosticul: malformatii,
litiaza, colecistita, tumori veziculare,
patologia biliara cu dilatatii de cai
biliare indica nivelul obstructiei si
tipul de leziune. Colecistolitiaz
a
Material ecogen n co
i n CB
- Calculi
- Aer
- Snge
- Tumori
- Parazii

Colangiografia
intravenoasa
concentrare mai buna a
contrastului in bila.
contraindicatie formala in
icter.
Colangiografia
percutana
transhepatica
metoda invaziva punctie percutana a
unui ram biliar intrahepatic si injectarea
unei substante de contrast
se obtine o opacifiere omogena a
intregului arbore biliar.

reactii adverse frecvente.

Colangiografia
transhepatica
preoperatorie
Prin punctie hepatica directa in timpul laparotomiei
 Coledocopancreatografia
endoscopica retrograda (ERCP)

Presupune reperarea
si cateterizarea
endoscopica a papilei
Vater si injectarea
directa a substantei
de contrast
Permite opacifierea
atat a cailor biliare cat
si a celor pancreatice
Permite inspectia
endoscopica a
stomacului si
duodenului, recoltarea
de biopsii de la nivelul
papilei.
 Calcul radiootransparent (de colesterina) prezent la nivelul
coledocului

In cadrul sindromului
postcolecistectomie, dilatatia
cailor biliare este mai
accentuata > 1,5cm

Dilatatia poate fi cauzata de calculii

biliari restanti sau de hipertrofia
sfincterului lui Oddi (la 1-2 ani
postoperator)
Opacifierea atat a cailor biliare cat si a celor pancreatice
 Colangiografia postoperatorie pe tub
Kehr
(tub in T instalat in calea biliara principala)

de electie pentru
cautarea litiazelor
restante sau a
obstructiilor biliare
acute
postoperatorii.

tub Kehr

litiaza restanta
(imagine lacunara)
 Tomografia computerizata
Complicaia litiazei biliare
Superpozabila ca randament -colecistita acut-
ecografiei
O mai buna vizualizare a
portiunii intrapancreatice a
caii biliare
O mai buna vizualizare a caii
biliare la pacientii obezi
sau cu aerocolie marcata.
Randament mai scazut decat
ecografia in cazul litiazei
biliare litiaz vezicular n partea decliv a
Metoda cu destinatie tintita, veziculei, asociat cu distensie
utilizata numai consecutiv vezicular moderat, dar i cu un
ecografiei epanament al peretelui acesteia care
se ncarc cu substan de contrast
(ceea ce sugereaz o inflamaie a
peretelui vezicular).
 Acumulrile mici aerice sunt
cel mai bine evideniate CT

EPLORARE CT
CT vizualizeaz calculii de CB ( hiperdeni si cu
coninut calcar) ntr-un % ce variaz ntre 75 i 88%.
CALCULI BILIARI INTRA SI
EXTRA HEPATICI
Imagistica prin Rezonana Magnetic
Evaluare neinvaziv a:
- parenchimului hepatic i pancreatic
- arborelui biliar;;
- structurilor vasculare intra/ extrahepatice

Detecia i caracterizarea leziunilor hepatice, de CB, pancreatice,

splenice.

Caracterizarea RM include:
- aspectul morfologic (form, contur, structur, dimensiune,
modificri de vecintate);
- aprecierea componentelor lezionale (ap, grsime, snge,
Fe, proteine)
- comportarea la administrarea contrastului
paramagnetic (precoce/ tardiv)
- funcia celular: utilizarea de contrast specific hepatocitar i
pentru celulele Kupffer.

IRM indicat n cazurile n care CT este neconcludent.

 Rezonanta magnetica

colangioRM

Reconstructie 3D dupa colangioRM

(colangiocarcinom)
 IRM
T2

CPRM

T1 cu contrast
paramagnetic
 COLANGIO-IRM CALCULI IN
CALEA BILIARA PRINCIPALA AI
COLECIST
CPRM: metoda diagnostic de
elecie n litiaza de CBP
 ERCP (colangiopancreatografia
retrograd endoscopic)
Pe cale endoscopic prin
cateterizare papilei i
opacifierea CBP, a CBIH i a
Wirsungului cu contrast iodat.

ERCP este o metod

diagnostic i terapeutic
- drenaj biliar endoscopic,
- extragerea calculilor
coledocieni,
- dilatarea stenozelor biliare
- papilosfincterotomia
endoscopic.
 Colangiografia percutanat
(transhepatic-CTH)

Injectarea de substan de
contrast iodat hidrosolubil
direct n arborele biliar
intrahepatic (reperaj
fluoroscopic/ecografic).

CTH are indicaie n special

n bilanul icterelor
obstructive de CBP proximal
sau n cazurile n care ERCP
nu se poate realiza.

CTH ofer o alternativ

diagnostic si terapeutic
(drenaje biliare externe/interne).
 Calcul biliar
Dischnezia cilor biliare: A vezicula
radioopac, restant n
biliar hiperton; B vezicul biliar
coledocul terminal,
hipoton
post-colecistectomie
Fistul bilio-digestiv cu
substan de contrast
baritat, ptruns din
duoden n arborele biliar
Comunicrile bilio-digestive
Fistula gastro-colic
Fistula gastro-jejuno-colic
Fistula duodeno-colic
Fistula entero-enteral i entero-
colic
Fistula bilio-intestinal
Fistula intestino-urinar
Fistula intestino-vezical
Fistula pielo-intestinal
Fistula uretero-intestinal
Fistula intestino-vaginal
Fistulele intestinale externe